引用本文： 马春阳, 朱峰, 肖光勤, 张航, 郭兴军, 高恒毅, 王贺彬, 任玉奇, 王敏, 秦仁义. 植入式胰管空肠吻合术在全腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用研究. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(4): 388-392. doi: 10.7507/1007-9424.20160104 复制
随着微创技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）逐渐被人们所接受。由于LPD的消化道重建十分复杂，包括胰-肠吻合、胆-肠吻合及胃-空肠吻合，因此其被认为是难度最大的微创手术[1]。胰瘘是胰十二指肠切除术最常见也是最严重的术后并发症[2]，发生率为5%～30% [3-4]。胰-肠吻合技术被认为是影响胰瘘发生的关键因素之一。受腹腔镜技术的限制，当前腹腔镜下胰肠吻合术主要采用胰管对空肠黏膜的吻合方式。但临床实践表明，腹腔镜下胰管空肠黏膜吻合方式对细胰管的处理极为困难，术后胰瘘发生率也比较高。因此，寻找一种更加符合微创治疗的胰肠吻合方式显得极为迫切。笔者在长期的LPD的探索中建立了一种新胰肠吻合方式——植入式胰管空肠吻合术，现将对该手术方式和传统方式进行综合比较，并探讨该吻合方式在LPD中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2014年5月至2015年12月期间笔者所在医院85例LPD患者的资料，依据纳入和排除标准入选78例患者，改良组36例，对照组42例。纳入标准：①术前影像及术后病理均诊断为胰头肿瘤或壶腹周围癌，无肿瘤远处转移迹象；③肿瘤未侵犯门静脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉等，无需联合血管和（或）器官切除；③无严重的心、肺、肾、脑等器官功能不全。排除标准：①依从性差难以严格遵医嘱者；②术后放弃继续于笔者所在医院住院治疗转入当地医院致使围手术期资料不完整者；③存在严重合并症经积极调整后手术耐受性仍较差者；④术中中转开腹手术者。具体见图 1。
图1
患者纳入流程图
1.2 手术及治疗方法
1.2.1 LPD手术操作
患者取仰卧位，采用5孔法置入Trocar：脐下10 mm Trocar放置腹腔镜作为观察孔，左锁骨中线脐上12 mm Trocar作为主操作孔，右侧锁骨中线脐上12 mm位置处及左右侧肋缘下腋前线位置处3个5 mm Trocar均作为辅助操作孔。术中探查未见远处脏器、腹膜等转移灶后，用超声刀打开胃结肠韧带，探查肿瘤可切除后，行全腹腔镜下根治性胰十二指肠切除术，消化道重建顺序均采用Child法，分别于胰肠及胆肠吻合口旁放置腹腔引流管，结束手术。所有患者的手术入路、手术切除范围以及淋巴结清扫范围相同，手术均由相同的术者及助手完成。
1.2.2 胰管对空肠黏膜吻合术
平门静脉左缘离断胰颈时保留胰管约0.2～0.5 cm长，适当游离胰腺残端，断面充分止血，胰管内置入带有侧孔的硅胶管作为胰管支撑管，以4-0可吸收缝线将硅胶管固定于胰腺断面，距胰腺断面1.0～1.5 cm处将背面胰腺组织与空肠浆肌层做水平褥式缝合，再在对应胰腺断端部位切开空肠浆肌层，切口与胰腺残端大小相当，将空肠浆肌层向两侧稍加游离，显露与胰腺断面相当的一片黏膜层，将胰腺断端后缘与空肠浆肌层间断缝合, 用超声刀在空肠黏膜打开一小孔，胰管与空肠黏膜后壁间断缝合2～3针后，将胰管支撑引流管插入空肠，胰管与空肠黏膜前壁间断缝合2～3针，再将胰断端前缘与空肠浆肌层间断缝合。
1.2.3 植入式胰管空肠吻合术
断胰过程同前，胰管内仍置入胰管支撑管，不引出体外，以同样方法固定。植入式胰管空肠吻合在胰腺残端与空肠袢之间共做4层缝合。①第1层缝合：缝合胰腺全层和空肠后壁浆肌层，先于胰腺上缘距胰腺残端0.5～1.0 cm处用4-0 Proline线将胰腺全层与空肠浆肌层做水平褥式缝合，暂不打结；同法于胰腺下缘做褥式缝合，缝线于空肠浆肌层内相互交锁，2针分别打结（缝合针数依胰管直径不同而多少不一，一般为2～4针）；于胰管对应的空肠处全层切开空肠，切口大小与胰管直径相当，将胰管支撑管远端插入空肠切口，开始第2层缝合。②第2层缝合：缝合胰腺后壁全层和空肠切口后壁，第2层的缝合大致同第1层缝合，不同之处是，在空肠切口处，缝线贯穿空肠壁后壁全层，一般缝合2～4针。③第3层缝合：缝合胰腺残端前壁和空肠切口前壁，方法同第2层，但缝线于胰腺残端仅贯穿半层。④第4层缝合：缝合胰腺残端前壁和空肠前壁浆肌层，方法同第1层，但未贯穿胰腺全层。最后，将空肠前壁浆膜层与胰腺前壁被膜加缝间断缝合，以封闭吻合口上下缘的缝隙，并强化吻合口前壁。
1.3 观察指标
观察指标包括术后胰瘘、腹腔感染/脓肿、胆漏、胃排空延迟、出血、肺部感染和切口感染的发生率以及平均住院时间和手术时间。
1.4 术后主要并发症诊断标准
①早期并发症是指术后1个月以内发生的手术相关并发症。②胰瘘的诊断标准：术后3 d以后，腹腔引流液大于50 mL/d且引流液淀粉酶>血清淀粉酶正常值上限3倍；本研究采用国际胰瘘研究组（ISGPF）2005年标准[3, 5-6]。③腹腔感染/脓肿诊断标准：有腹腔感染的临床症状且腹腔引流管含脓性成分者。④胆漏的诊断标准：腹腔引流管持续引流出含大量胆汁的引流液大于10 mL/d，持续超过5 d者。⑤腹腔或消化道出血的诊断标准：腹腔引流管引流液颜色鲜红或大便带血（大便隐血阳性或黑便或血便），血红蛋白浓度持续下降并低于80 g/L或24 h内降低超过20 g/L，需最少2单位血补充失血量。⑥胃瘫判断标准参照文献[7-8]。
1.5 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术前资料比较
本组患者共78例，其中男44例，女34例，年龄（59.7±6.3）岁。对照组42例，男23例，女19例，年龄（59.8±8.7）岁；胰头肿瘤23例（含胰头癌18例、胰腺导管内乳头状黏液瘤3例、胰腺实性假乳头状瘤2例），壶腹周围癌19例（含胆总管下端癌7例，壶腹部癌7例，十二指肠乳头癌5例）。改良组36例，男21例，女15例，年龄（58.2±3.2）岁；胰头肿瘤21例（含胰头癌18例、胰腺导管内乳头状黏液瘤3例），壶腹周围癌15例（含胆总管下端癌7例，壶腹部癌5例，十二指肠乳头癌3例）。所有病例都有不同程度的腹痛、腰背部疼痛、黄疸、消瘦、食欲减退、乏力等症状，所有患者均经过CT、MRI等影像学检查，临床诊断高度怀疑恶性（或交界性）肿瘤，均符合纳入标准。改良组与对照组患者在性别、年龄、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）评分分级[9]、体重质量指数（body mass index，BMI）、疾病种类、胰管直径及血生化指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
2组患者术前及术中资料比较结果
2.2 术中资料比较
2组患者的消化道重建顺序均采用Child法，改良组与对照组相比较，总手术时间以及胰肠吻合时间均缩短，其差异均有统计学意义（P < 0.05），术中出血量2组间的差异无统计学意义（P > 0.05）。具体见表 1。
2.3 术后资料比较
所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。改良组有7例术后出现并发症，总并发症发生率为19.4%（7/36），其中A级胰瘘4例（胰管直径2例> 3 mm，2例< 3 mm），B～C级胰瘘3例（1例发生于胰管直径> 3 mm者，2例发生于胰管直径< 3 mm者）；对照组有17例术后出现并发症，总并发症发生率为40.5%（17/42），A级胰瘘2例（胰管直径1例> 3 mm，1例< 3 mm），B～C级胰瘘13例（胰管直径4例> 3 mm，9例< 3 mm）；1例单纯肺部感染经抗感染治疗后治愈，1例单纯切口感染，经加强换药处理后治愈。改良组有1例出血患者，经止血、输血及介入治疗无效后，经二次手术探查止血并获痊愈。对照组2例C级胰瘘者，1例合并出血，另1例合并重度感染、坏死，经保守治疗无效后，均行二次手术并治愈；其余患者经相应保守处理后均痊愈。改良组与对照组相比，胰瘘尤其是需积极临床处理的B～C级胰瘘发生率明显下降（改良组的8.3%比对照组的31.0%），术后总并发症发生率也明显降低（改良组的19.4%比对照组的40.5%），其差异均具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。2组患者术后腹腔感染/脓肿、胆漏、胃排空延迟、术后出血、切口感染、二次手术的发生率、引流管拔除时间、术后引流量及术后总住院时间和ICU停留时间均无明显差异（P > 0.05）。2组患者术后引流量之间无明显差异而淀粉酶浓度存在明显差异，提示在同样的手术创伤下，对照组的胰瘘更严重。
表2
2组患者术后住院时间及近期并发症的比较
3 讨论
胰腺位于腹膜后且具有特殊的复杂解剖结构，胰腺手术成为腹部外科手术最复杂的手术之一。最初的LPD手术由于术后并发症发生率、二次手术率、病死率等问题导致其在有效性和安全性方面备受争议[10]。随着微创技术的不断发展[11-13]，LPD术的安全性和有效性正逐渐被接受[14-16]。与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD因其创伤小、术后切口愈合快、切口感染率低以及胃肠道功能恢复快而表现出明显的微创优势[17-18]。LPD的应用和开展也日趋广泛。胰瘘是OPD和LPD最严重的并发症之一，一旦出现，容易继发腹腔出血和感染，成为围手术期死亡的重要原因[19]。而胰肠吻合方式是胰瘘发生的最重要的影响因素之一，所以LPD术者除了关注如何改进肿物切除技术外，更应该关注切除后的消化道重建，关注如何改进胰肠吻合技术，减少甚至避免胰瘘的发生。
国内外许多学者对胰肠吻合方式进行了改进，现今已有30多种[20]。目前较为常用的吻合方式包括改良Child吻合、彭氏捆绑式胰肠吻合、胰管对空肠黏膜吻合等[21]，但很多吻合方式如捆绑式等无法于腹腔镜下开展，LPD术中哪一种吻合方式效果最好，目前尚无统一的意见[22]。笔者认为，没有任何一种吻合方式对于所有患者都是最好的，手术医师应当依据患者的具体情况，选择较为合适的胰肠吻合方式。比如对于胰管扩张、胰腺纤维化、胰腺残端肥大者可行胰管对空肠黏膜对端吻合或胰腺空肠端侧吻合，而对胰管较细、质地柔软者则采用经典套入式或彭氏套入式吻合具有优势[23-25]。
分析本组胰瘘发生情况，改良组较对照组B～C级胰瘘发生率明显下降（P < 0.05），对照组术后胰瘘多发生于胰管直径< 3 mm者，与周新红等[26]认为胰管直径< 3 mm是胰管空肠黏膜吻合术后胰瘘发生的危险因素的结论[19]相一致；同时改良组总并发症发生率低于对照组（P < 0.05），可能与改良组B～C级胰瘘发生率下降后，由其引起的继发性并发症发生率也下降有关致。
植入式胰管空肠吻合，胰腺断面被充分缝扎，避免其与小肠液接触，减少了出血机会，并不是单纯地被空肠浆肌层包埋，减少胰腺断面胰液渗漏[27]；由于存在胰管支撑管，胰管开口不易狭窄，胰液引流通畅，避免胰液集聚腐蚀吻合口，从而减少了胰瘘的发生，同时也可减少消化吸收障碍的发生。Proline线光滑无创，且针尾直径与缝线直径相同，避免了丝线对胰腺组织的损伤，也避免了针尾部过粗导致的针眼渗漏问题，进一步减少胰瘘的发生。改良组的吻合方式与对照组相比，其优点在于：①吻合时缝合胰腺组织多，固定牢靠，不易造成胰腺组织撕裂伤；②对胰腺的缝合次数少，缩短吻合时间，也减少胰腺组织损伤；③对胰管直径的要求相对较低。胰管对空肠黏膜吻合时，胰管与胰腺被膜之间环形的胰腺实质被包埋于空肠浆肌层内，由这部分胰腺实质渗出的胰液集聚于包埋形成胰腺断面与空肠浆肌层之间的空隙内，易造成吻合口腐蚀后破裂，继发严重胰瘘；而在植入式胰管空肠吻合时，胰腺断面与空肠袢的切口缝合的同时，胰管与胰腺被膜之间环形的胰腺实质被充分缝扎，该部分胰腺组织可实现零渗漏，避免上述问题的出现。所以植入式胰管空肠吻合术在LPD术中能够明显降低术后B～C级胰瘘的发生率，缩短胰肠吻合时间进而缩短总手术时间。该术式在LPD中具有良好的临床推广应用价值。
随着微创技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）逐渐被人们所接受。由于LPD的消化道重建十分复杂，包括胰-肠吻合、胆-肠吻合及胃-空肠吻合，因此其被认为是难度最大的微创手术[1]。胰瘘是胰十二指肠切除术最常见也是最严重的术后并发症[2]，发生率为5%～30% [3-4]。胰-肠吻合技术被认为是影响胰瘘发生的关键因素之一。受腹腔镜技术的限制，当前腹腔镜下胰肠吻合术主要采用胰管对空肠黏膜的吻合方式。但临床实践表明，腹腔镜下胰管空肠黏膜吻合方式对细胰管的处理极为困难，术后胰瘘发生率也比较高。因此，寻找一种更加符合微创治疗的胰肠吻合方式显得极为迫切。笔者在长期的LPD的探索中建立了一种新胰肠吻合方式——植入式胰管空肠吻合术，现将对该手术方式和传统方式进行综合比较，并探讨该吻合方式在LPD中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2014年5月至2015年12月期间笔者所在医院85例LPD患者的资料，依据纳入和排除标准入选78例患者，改良组36例，对照组42例。纳入标准：①术前影像及术后病理均诊断为胰头肿瘤或壶腹周围癌，无肿瘤远处转移迹象；③肿瘤未侵犯门静脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉等，无需联合血管和（或）器官切除；③无严重的心、肺、肾、脑等器官功能不全。排除标准：①依从性差难以严格遵医嘱者；②术后放弃继续于笔者所在医院住院治疗转入当地医院致使围手术期资料不完整者；③存在严重合并症经积极调整后手术耐受性仍较差者；④术中中转开腹手术者。具体见图 1。
图1
患者纳入流程图
1.2 手术及治疗方法
1.2.1 LPD手术操作
患者取仰卧位，采用5孔法置入Trocar：脐下10 mm Trocar放置腹腔镜作为观察孔，左锁骨中线脐上12 mm Trocar作为主操作孔，右侧锁骨中线脐上12 mm位置处及左右侧肋缘下腋前线位置处3个5 mm Trocar均作为辅助操作孔。术中探查未见远处脏器、腹膜等转移灶后，用超声刀打开胃结肠韧带，探查肿瘤可切除后，行全腹腔镜下根治性胰十二指肠切除术，消化道重建顺序均采用Child法，分别于胰肠及胆肠吻合口旁放置腹腔引流管，结束手术。所有患者的手术入路、手术切除范围以及淋巴结清扫范围相同，手术均由相同的术者及助手完成。
1.2.2 胰管对空肠黏膜吻合术
平门静脉左缘离断胰颈时保留胰管约0.2～0.5 cm长，适当游离胰腺残端，断面充分止血，胰管内置入带有侧孔的硅胶管作为胰管支撑管，以4-0可吸收缝线将硅胶管固定于胰腺断面，距胰腺断面1.0～1.5 cm处将背面胰腺组织与空肠浆肌层做水平褥式缝合，再在对应胰腺断端部位切开空肠浆肌层，切口与胰腺残端大小相当，将空肠浆肌层向两侧稍加游离，显露与胰腺断面相当的一片黏膜层，将胰腺断端后缘与空肠浆肌层间断缝合, 用超声刀在空肠黏膜打开一小孔，胰管与空肠黏膜后壁间断缝合2～3针后，将胰管支撑引流管插入空肠，胰管与空肠黏膜前壁间断缝合2～3针，再将胰断端前缘与空肠浆肌层间断缝合。
1.2.3 植入式胰管空肠吻合术
断胰过程同前，胰管内仍置入胰管支撑管，不引出体外，以同样方法固定。植入式胰管空肠吻合在胰腺残端与空肠袢之间共做4层缝合。①第1层缝合：缝合胰腺全层和空肠后壁浆肌层，先于胰腺上缘距胰腺残端0.5～1.0 cm处用4-0 Proline线将胰腺全层与空肠浆肌层做水平褥式缝合，暂不打结；同法于胰腺下缘做褥式缝合，缝线于空肠浆肌层内相互交锁，2针分别打结（缝合针数依胰管直径不同而多少不一，一般为2～4针）；于胰管对应的空肠处全层切开空肠，切口大小与胰管直径相当，将胰管支撑管远端插入空肠切口，开始第2层缝合。②第2层缝合：缝合胰腺后壁全层和空肠切口后壁，第2层的缝合大致同第1层缝合，不同之处是，在空肠切口处，缝线贯穿空肠壁后壁全层，一般缝合2～4针。③第3层缝合：缝合胰腺残端前壁和空肠切口前壁，方法同第2层，但缝线于胰腺残端仅贯穿半层。④第4层缝合：缝合胰腺残端前壁和空肠前壁浆肌层，方法同第1层，但未贯穿胰腺全层。最后，将空肠前壁浆膜层与胰腺前壁被膜加缝间断缝合，以封闭吻合口上下缘的缝隙，并强化吻合口前壁。
1.3 观察指标
观察指标包括术后胰瘘、腹腔感染/脓肿、胆漏、胃排空延迟、出血、肺部感染和切口感染的发生率以及平均住院时间和手术时间。
1.4 术后主要并发症诊断标准
①早期并发症是指术后1个月以内发生的手术相关并发症。②胰瘘的诊断标准：术后3 d以后，腹腔引流液大于50 mL/d且引流液淀粉酶>血清淀粉酶正常值上限3倍；本研究采用国际胰瘘研究组（ISGPF）2005年标准[3, 5-6]。③腹腔感染/脓肿诊断标准：有腹腔感染的临床症状且腹腔引流管含脓性成分者。④胆漏的诊断标准：腹腔引流管持续引流出含大量胆汁的引流液大于10 mL/d，持续超过5 d者。⑤腹腔或消化道出血的诊断标准：腹腔引流管引流液颜色鲜红或大便带血（大便隐血阳性或黑便或血便），血红蛋白浓度持续下降并低于80 g/L或24 h内降低超过20 g/L，需最少2单位血补充失血量。⑥胃瘫判断标准参照文献[7-8]。
1.5 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术前资料比较
本组患者共78例，其中男44例，女34例，年龄（59.7±6.3）岁。对照组42例，男23例，女19例，年龄（59.8±8.7）岁；胰头肿瘤23例（含胰头癌18例、胰腺导管内乳头状黏液瘤3例、胰腺实性假乳头状瘤2例），壶腹周围癌19例（含胆总管下端癌7例，壶腹部癌7例，十二指肠乳头癌5例）。改良组36例，男21例，女15例，年龄（58.2±3.2）岁；胰头肿瘤21例（含胰头癌18例、胰腺导管内乳头状黏液瘤3例），壶腹周围癌15例（含胆总管下端癌7例，壶腹部癌5例，十二指肠乳头癌3例）。所有病例都有不同程度的腹痛、腰背部疼痛、黄疸、消瘦、食欲减退、乏力等症状，所有患者均经过CT、MRI等影像学检查，临床诊断高度怀疑恶性（或交界性）肿瘤，均符合纳入标准。改良组与对照组患者在性别、年龄、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）评分分级[9]、体重质量指数（body mass index，BMI）、疾病种类、胰管直径及血生化指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
2组患者术前及术中资料比较结果
2.2 术中资料比较
2组患者的消化道重建顺序均采用Child法，改良组与对照组相比较，总手术时间以及胰肠吻合时间均缩短，其差异均有统计学意义（P < 0.05），术中出血量2组间的差异无统计学意义（P > 0.05）。具体见表 1。
2.3 术后资料比较
所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。改良组有7例术后出现并发症，总并发症发生率为19.4%（7/36），其中A级胰瘘4例（胰管直径2例> 3 mm，2例< 3 mm），B～C级胰瘘3例（1例发生于胰管直径> 3 mm者，2例发生于胰管直径< 3 mm者）；对照组有17例术后出现并发症，总并发症发生率为40.5%（17/42），A级胰瘘2例（胰管直径1例> 3 mm，1例< 3 mm），B～C级胰瘘13例（胰管直径4例> 3 mm，9例< 3 mm）；1例单纯肺部感染经抗感染治疗后治愈，1例单纯切口感染，经加强换药处理后治愈。改良组有1例出血患者，经止血、输血及介入治疗无效后，经二次手术探查止血并获痊愈。对照组2例C级胰瘘者，1例合并出血，另1例合并重度感染、坏死，经保守治疗无效后，均行二次手术并治愈；其余患者经相应保守处理后均痊愈。改良组与对照组相比，胰瘘尤其是需积极临床处理的B～C级胰瘘发生率明显下降（改良组的8.3%比对照组的31.0%），术后总并发症发生率也明显降低（改良组的19.4%比对照组的40.5%），其差异均具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。2组患者术后腹腔感染/脓肿、胆漏、胃排空延迟、术后出血、切口感染、二次手术的发生率、引流管拔除时间、术后引流量及术后总住院时间和ICU停留时间均无明显差异（P > 0.05）。2组患者术后引流量之间无明显差异而淀粉酶浓度存在明显差异，提示在同样的手术创伤下，对照组的胰瘘更严重。
表2
2组患者术后住院时间及近期并发症的比较
3 讨论
胰腺位于腹膜后且具有特殊的复杂解剖结构，胰腺手术成为腹部外科手术最复杂的手术之一。最初的LPD手术由于术后并发症发生率、二次手术率、病死率等问题导致其在有效性和安全性方面备受争议[10]。随着微创技术的不断发展[11-13]，LPD术的安全性和有效性正逐渐被接受[14-16]。与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD因其创伤小、术后切口愈合快、切口感染率低以及胃肠道功能恢复快而表现出明显的微创优势[17-18]。LPD的应用和开展也日趋广泛。胰瘘是OPD和LPD最严重的并发症之一，一旦出现，容易继发腹腔出血和感染，成为围手术期死亡的重要原因[19]。而胰肠吻合方式是胰瘘发生的最重要的影响因素之一，所以LPD术者除了关注如何改进肿物切除技术外，更应该关注切除后的消化道重建，关注如何改进胰肠吻合技术，减少甚至避免胰瘘的发生。
国内外许多学者对胰肠吻合方式进行了改进，现今已有30多种[20]。目前较为常用的吻合方式包括改良Child吻合、彭氏捆绑式胰肠吻合、胰管对空肠黏膜吻合等[21]，但很多吻合方式如捆绑式等无法于腹腔镜下开展，LPD术中哪一种吻合方式效果最好，目前尚无统一的意见[22]。笔者认为，没有任何一种吻合方式对于所有患者都是最好的，手术医师应当依据患者的具体情况，选择较为合适的胰肠吻合方式。比如对于胰管扩张、胰腺纤维化、胰腺残端肥大者可行胰管对空肠黏膜对端吻合或胰腺空肠端侧吻合，而对胰管较细、质地柔软者则采用经典套入式或彭氏套入式吻合具有优势[23-25]。
分析本组胰瘘发生情况，改良组较对照组B～C级胰瘘发生率明显下降（P < 0.05），对照组术后胰瘘多发生于胰管直径< 3 mm者，与周新红等[26]认为胰管直径< 3 mm是胰管空肠黏膜吻合术后胰瘘发生的危险因素的结论[19]相一致；同时改良组总并发症发生率低于对照组（P < 0.05），可能与改良组B～C级胰瘘发生率下降后，由其引起的继发性并发症发生率也下降有关致。
植入式胰管空肠吻合，胰腺断面被充分缝扎，避免其与小肠液接触，减少了出血机会，并不是单纯地被空肠浆肌层包埋，减少胰腺断面胰液渗漏[27]；由于存在胰管支撑管，胰管开口不易狭窄，胰液引流通畅，避免胰液集聚腐蚀吻合口，从而减少了胰瘘的发生，同时也可减少消化吸收障碍的发生。Proline线光滑无创，且针尾直径与缝线直径相同，避免了丝线对胰腺组织的损伤，也避免了针尾部过粗导致的针眼渗漏问题，进一步减少胰瘘的发生。改良组的吻合方式与对照组相比，其优点在于：①吻合时缝合胰腺组织多，固定牢靠，不易造成胰腺组织撕裂伤；②对胰腺的缝合次数少，缩短吻合时间，也减少胰腺组织损伤；③对胰管直径的要求相对较低。胰管对空肠黏膜吻合时，胰管与胰腺被膜之间环形的胰腺实质被包埋于空肠浆肌层内，由这部分胰腺实质渗出的胰液集聚于包埋形成胰腺断面与空肠浆肌层之间的空隙内，易造成吻合口腐蚀后破裂，继发严重胰瘘；而在植入式胰管空肠吻合时，胰腺断面与空肠袢的切口缝合的同时，胰管与胰腺被膜之间环形的胰腺实质被充分缝扎，该部分胰腺组织可实现零渗漏，避免上述问题的出现。所以植入式胰管空肠吻合术在LPD术中能够明显降低术后B～C级胰瘘的发生率，缩短胰肠吻合时间进而缩短总手术时间。该术式在LPD中具有良好的临床推广应用价值。
