引用本文： 李东冰, 谢振年, 杨士斌, 王芳丽, 曹威崴, 仪秀丽. 非环形PPH术联合外痔切除术治疗混合痔环形脱出的疗效评价. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(3): 339-341. doi: 10.7507/1007-9424.20160089 复制
混合痔严重时需手术治疗，伴或不伴出血的内痔区环形脱出是其主要症状，且是治疗的重点之一。齿线上痔及直肠黏膜部分切除钉合术（PPH术）适用于此类疾病，并且在临床已经得到了广泛应用[1]，但是术后出现吻合口狭窄、继发出血、直肠黏膜下脓肿、术后吻合钉残留导致的长期刺激性疼痛等诸多并发症，进而受到诟病[2-3]。笔者在经肛门吻合器直肠部分切除吻合术（STAPRE术）的启发下[4]，采用非环形PPH术（non-ring PPH）+外痔切除术治疗以内痔环形脱出为主要症状的混合痔患者245例（154例合并痔出血），取得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 有外痔，内痔Ⅱ度以上且为环形脱出；② 年龄20～98岁；③ 能遵循医嘱，定期复诊；④ 签署知情同意书。排除标准：① 过敏体质；② 合并有恶性肿瘤，肠结核，克罗恩病及严重心、肺、脑病；③ 妊娠或哺乳期妇女；④ 有严重未控制的疾病或全身急性感染。前瞻性收集2014年1月至2014年12月期间由中国中医科学院西苑医院、中国航天科工集团731医院及内蒙科尔沁右翼中旗医院收治的以内痔环形脱出为主要症状的混合痔患者469例，随机（随机数字表法）分为观察组和对照组。观察组245例，行非环形PPH术+外痔切除术，其中男163例，女82例；年龄21～98岁、 （52.2±5.3） 岁；病程2～35年、 （9.4±3.9） 年；内痔脱出程度为Ⅱ度131例，Ⅲ度108例，Ⅳ度6例；154例伴有近期便血，17例形成嵌顿，41例合并肛裂；59例合并糖尿病或高血压。对照组224例，行普通PPH术+外痔切除术，男149例，女75例；年龄26～74岁、 （43.6±6.2） 岁；病程3～11年、（5.7±4.2） 年；内痔脱出程度为Ⅱ度132例，Ⅲ度88例，Ⅳ度4例；132例伴有近期便血，12例形成嵌顿，35例合并肛裂；52例合并高血压或糖尿病。2组患者的年龄、性别、内痔脱出严重程度、病程、近期出血、嵌顿、合并肛裂及合并糖尿病或高血压情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3家医院的患者均由以笔者为核心的同一医生团队实施手术。本研究内容获得中国中医科学院西苑医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 手术
3家医院依据各自招标条件，分别使用了天津瑞奇手术器械厂、常州康迪手术器械厂及苏州法兰克曼手术器械厂生产的直径为34 mm的PPH手术吻合器（同一医院的患者使用同一厂家器械）。患者行蹲位检查以明确脱出的位置及程度，并完成术前常规检查。手术当天灌肠2次。手术时患者取截石位，采用骶管麻醉或蛛网膜下腔麻醉。用碘伏消毒后，首先用电刀切除肛缘以外外痔。在合并肛裂时，于6点位用电刀切开皮肤、皮下及内括约肌下缘以处理肛裂。用0号丝线（1-0）分2处或3处固定扩肛器。
1.2.1 观察组
根据内痔区域在齿线上2 cm处自 5点半至6点半用0号丝线做1个黏膜下次环形荷包缝合，荷包应包括部分内痔组织。然后在9点、12点及3点处各用0号丝线做1个黏膜下“8”字牵引缝合。完成缝合后，在5点半至6点半的次环形缝合空白区域放入宽刀柄以起到切割阻隔作用。插入吻合器时，头端不要超过宽刀柄上端。在旋紧吻合器时，同时牵拉荷包及“8”字牵引缝线。击发后应该即刻取出吻合器，随即用血管钳挑开5点半至6点半的黏膜切除阻隔区，有活动性出血时，可用电刀止血，同时用3-0可吸收线在5点半和6点半的吻合游离区做“8”字缝合，检查其他区域有出血时用同样方法处理。最后放入以油纱包裹的排气管后取出扩肛器。
1.2.2 对照组
根据内痔区域在观察组同样位置、深度做1个环形荷包缝合（不留空白区）和同样的3个“8”字牵引缝合。后续吻合器操作和处理同观察组。
1.2.3 术后处理
2组患者术后均每隔1～3天换药1次，直至肛缘创面愈合（一般换药2周）。术后2周时，以食指检查吻合口狭窄情况。
1.3 疗效评价
术后对全部469例患者进行了术后2周、1个月、3个月及6个月的门诊随访和1年时的电话随访。① 内痔脱出[5]。治愈：内痔脱出消失并经1年随访无复发；显效：痔脱出基本消失，仍存留部分皮赘，随访1年无变化；有效：痔脱出消失，但随访1年内复发；无效：痔仍旧脱出（内痔脱出标准以蹲位检查时有无内痔外翻为准）。② 痔出血[6]。痊愈：创面愈合后便血消失，随访1年无复发；有效：随访1年内复发；无效：症状及体征均无改善。同时记录：并发症发生情况（包括需要二次手术止血的出血、术后持续大于30 d的疼痛、需要二次手术处理的狭窄及患者坚决要求拔出吻合钉而被迫二次手术）、住院时间及限制外出时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.1软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
1.5 结果
观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、限制外出时间、轻微并发症发生率和需二次手术的并发症发生率均低于对照组（P＜0.01），见表 1。随访期间，所有患者的痔出血均无复发，但观察组有2例痔脱出复发（术后1个月和术后5个月），对照组有1例痔脱出复发（术后3个月），2组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。痔脱出复发患者均接受铜离子电化学疗法+外痔切除术后痊愈。
表1
2组患者的临床疗效比较
2 讨论
传统大范围损伤肛门皮肤的痔结扎手术被戏称为最疼痛的手术[7]。PPH手术是使用吻合器在感觉神经末梢缺乏的齿线上区域环状切除直肠下端黏膜，故该手术适用于内痔环形脱出的患者。对混合痔的内痔环形脱出使用PPH术+外痔切除后，较好地解决了术后早期疼痛这一问题[8]。但随着该项技术的广泛应用，在临床上也遇到了一系列问题[9]，笔者为此在STAPRE术[10]的基础上提出了非环形PPH的概念。
2.1 PPH术的定义
PPH术在切除部分内痔的基础上部分阻断痔供血，起到治疗痔脱出的作用。如果不切除痔区，势必残留过多脱垂痔体而导致近期就出现的复发[11]。西苑医院在开展PPH手术的早期未认识到这一特点，术后痔复发者占手术治疗的36.4% [12]。改变手术方法以后，这一问题得到了解决。因此，对该手术应重新定义为“齿线上痔及直肠黏膜部分切除钉合术”。
2.2 非环形PPH术的优势
2.2.1 非环形PPH术实施的必要性与可行性
然而，随后因机体差异导致的吻合口狭窄却又变得十分棘手[13]，放射状切开的手术固然可以当时解决部分问题，但随着时间的推移，狭窄区域又会在1个月左右呈现戒指样缩窄，这种排便通道阻力增大与患者关注度提高后的情绪紧张相互作用，使得排便障碍凸显。针对这一金属钉+瘢痕形成的戒指样狭窄环，笔者开展了非环形PPH术+外痔切除术，也就是给戒指样狭窄环预留出了扩展的正常组织，既可以解决肛门的保护问题，又避免了吻合钉连续成环形成的炎症刺激导致的瘢痕和金属密集导致的钢筋效应，从而解决了困扰我们的戒指样狭窄的问题。这段非环形切除保留的区域黏膜成为生长和扩展的基础，既破坏了狭窄形成的条件又不至于出现部分手术方式（如选择性痔切除术的3孔方式[14]）过多保留痔区后出现的痔脱出或复发。非环形PPH术针对性地消除了PPH术的环形戒指样狭窄弊端，故简称为non-ring PPH术。本研究结果表明，观察组无一例发生吻合口狭窄，证明了其可行性。但是，术后2周的指检和手指扩张仍是必要的（以对抗可以通过物理扩张消除的狭窄倾向）。
2.2.2 非环形PPH术继发出血减少的原因
非环形PPH术由于避免了吻合口闭环牵拉，使其应力降低，从而去除了创面的不均匀闭合，进而大幅度地降低了术中和术后崩裂性出血的概率，使得术中一般不再需要缝合止血，只需要电刀止血即可。术中和术后都变得安全。本研究结果显示：观察组的住院时间和限制外出时间都短于对照组，而且没有发生术后需要上台止血的情况。这就对手术者的技术和器械的质量要求大幅降低，带动了成本和价格的下降，减轻了患者和医保的负担。
2.2.3 非环形PPH术消除了术后拔钉的隐患
PPH 术后因为吻合钉对6点及其附近区域的刺激作用明显，常常出现严重的痉挛性疼痛而促使患者再次就医。观察组因为在6点周围区域没有置钉，术后不易引起括约肌痉挛，从而较好地解决了术后的痉挛性疼痛等问题。正因为症状的减轻，拔钉的诉求也随之消失。在临床工作中，实施完全、有效地拔钉经常是十分困难和耗费各方精力、财力的。本研究结果显示，观察组患者无一例患者要求拔钉，拔钉率低于对照组。
2.3 非环形PPH术的适用范围
非环形PPH术适用于以混合痔内痔环状脱出或单纯内痔环状脱出为主要症状的患者。合并肛裂时可一并处理而不会影响疗效。痔嵌顿不影响手术的进行，手术可以迅速缓解症状。对合并严重全身疾患时如能得到纠正仍可以使用，否则应该用铜离子电化学疗法治疗以保证安全[15]。国产可重复用吻合器的价格低廉，总体花费小于传统外剥内扎手术，但安装较麻烦，只要正确安装，可靠性是有保障的，这就为医保承受度提供了依托。
痔术后的出血是必须关注的问题[16]，观察组共有13例（5.3%）术后7～10 d出现明显出血，均经局部压迫治疗痊愈。其发生的主要原因可能与排便时怒张和吻合钉脱落有关，行肛门镜观察此种出血，发现出血主要来自切除空白区的两侧。这种情况的发生率低，但应有警惕，经油纱等局部压迫止血可迅速恢复。为慎重起见，可以在术中用可吸收线在5点半和6点半的吻合游离区做保护性缝合。笔者采用这项措施的近1年多来再无明显出血发生。相对来说，PPH术后7～10 d也会出现明显出血[17]，对照组出血患者中的18例（8.0%）经局部压迫治疗痊愈，另外的11例（占术后出血的37.9%，11/29）则必须上台止血。这种差异与非环形PPH术吻合口应力较PPH术大幅降低直接相关，也说明非环形PPH术的安全性较PPH术高，因此使得患者在术后5～7 d承受工作成为可能。
2.4 围手术期处理
围手术期需注意：手术当日早晨灌肠1～2次。不宜术后当日排便，提倡48 h后排便，但术后次日的失控性排便也是安全的。术后可以不预防性使用抗生素静脉滴注。术后1 h观察肛门有无出血即可，因为本组病例均无3 d内出血发生。
非环形PPH术可以在痛苦很小的情况下解决内痔环形脱出问题，在注意执行以上操作要求的前提下可以同时保证疗效和安全性，但绝不应将其应用于单纯痔出血和痔非环形脱出的患者[18]，因为其他疗法会相对简单、方便。
混合痔严重时需手术治疗，伴或不伴出血的内痔区环形脱出是其主要症状，且是治疗的重点之一。齿线上痔及直肠黏膜部分切除钉合术（PPH术）适用于此类疾病，并且在临床已经得到了广泛应用[1]，但是术后出现吻合口狭窄、继发出血、直肠黏膜下脓肿、术后吻合钉残留导致的长期刺激性疼痛等诸多并发症，进而受到诟病[2-3]。笔者在经肛门吻合器直肠部分切除吻合术（STAPRE术）的启发下[4]，采用非环形PPH术（non-ring PPH）+外痔切除术治疗以内痔环形脱出为主要症状的混合痔患者245例（154例合并痔出血），取得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 有外痔，内痔Ⅱ度以上且为环形脱出；② 年龄20～98岁；③ 能遵循医嘱，定期复诊；④ 签署知情同意书。排除标准：① 过敏体质；② 合并有恶性肿瘤，肠结核，克罗恩病及严重心、肺、脑病；③ 妊娠或哺乳期妇女；④ 有严重未控制的疾病或全身急性感染。前瞻性收集2014年1月至2014年12月期间由中国中医科学院西苑医院、中国航天科工集团731医院及内蒙科尔沁右翼中旗医院收治的以内痔环形脱出为主要症状的混合痔患者469例，随机（随机数字表法）分为观察组和对照组。观察组245例，行非环形PPH术+外痔切除术，其中男163例，女82例；年龄21～98岁、 （52.2±5.3） 岁；病程2～35年、 （9.4±3.9） 年；内痔脱出程度为Ⅱ度131例，Ⅲ度108例，Ⅳ度6例；154例伴有近期便血，17例形成嵌顿，41例合并肛裂；59例合并糖尿病或高血压。对照组224例，行普通PPH术+外痔切除术，男149例，女75例；年龄26～74岁、 （43.6±6.2） 岁；病程3～11年、（5.7±4.2） 年；内痔脱出程度为Ⅱ度132例，Ⅲ度88例，Ⅳ度4例；132例伴有近期便血，12例形成嵌顿，35例合并肛裂；52例合并高血压或糖尿病。2组患者的年龄、性别、内痔脱出严重程度、病程、近期出血、嵌顿、合并肛裂及合并糖尿病或高血压情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3家医院的患者均由以笔者为核心的同一医生团队实施手术。本研究内容获得中国中医科学院西苑医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 手术
3家医院依据各自招标条件，分别使用了天津瑞奇手术器械厂、常州康迪手术器械厂及苏州法兰克曼手术器械厂生产的直径为34 mm的PPH手术吻合器（同一医院的患者使用同一厂家器械）。患者行蹲位检查以明确脱出的位置及程度，并完成术前常规检查。手术当天灌肠2次。手术时患者取截石位，采用骶管麻醉或蛛网膜下腔麻醉。用碘伏消毒后，首先用电刀切除肛缘以外外痔。在合并肛裂时，于6点位用电刀切开皮肤、皮下及内括约肌下缘以处理肛裂。用0号丝线（1-0）分2处或3处固定扩肛器。
1.2.1 观察组
根据内痔区域在齿线上2 cm处自 5点半至6点半用0号丝线做1个黏膜下次环形荷包缝合，荷包应包括部分内痔组织。然后在9点、12点及3点处各用0号丝线做1个黏膜下“8”字牵引缝合。完成缝合后，在5点半至6点半的次环形缝合空白区域放入宽刀柄以起到切割阻隔作用。插入吻合器时，头端不要超过宽刀柄上端。在旋紧吻合器时，同时牵拉荷包及“8”字牵引缝线。击发后应该即刻取出吻合器，随即用血管钳挑开5点半至6点半的黏膜切除阻隔区，有活动性出血时，可用电刀止血，同时用3-0可吸收线在5点半和6点半的吻合游离区做“8”字缝合，检查其他区域有出血时用同样方法处理。最后放入以油纱包裹的排气管后取出扩肛器。
1.2.2 对照组
根据内痔区域在观察组同样位置、深度做1个环形荷包缝合（不留空白区）和同样的3个“8”字牵引缝合。后续吻合器操作和处理同观察组。
1.2.3 术后处理
2组患者术后均每隔1～3天换药1次，直至肛缘创面愈合（一般换药2周）。术后2周时，以食指检查吻合口狭窄情况。
1.3 疗效评价
术后对全部469例患者进行了术后2周、1个月、3个月及6个月的门诊随访和1年时的电话随访。① 内痔脱出[5]。治愈：内痔脱出消失并经1年随访无复发；显效：痔脱出基本消失，仍存留部分皮赘，随访1年无变化；有效：痔脱出消失，但随访1年内复发；无效：痔仍旧脱出（内痔脱出标准以蹲位检查时有无内痔外翻为准）。② 痔出血[6]。痊愈：创面愈合后便血消失，随访1年无复发；有效：随访1年内复发；无效：症状及体征均无改善。同时记录：并发症发生情况（包括需要二次手术止血的出血、术后持续大于30 d的疼痛、需要二次手术处理的狭窄及患者坚决要求拔出吻合钉而被迫二次手术）、住院时间及限制外出时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.1软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
1.5 结果
观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、限制外出时间、轻微并发症发生率和需二次手术的并发症发生率均低于对照组（P＜0.01），见表 1。随访期间，所有患者的痔出血均无复发，但观察组有2例痔脱出复发（术后1个月和术后5个月），对照组有1例痔脱出复发（术后3个月），2组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。痔脱出复发患者均接受铜离子电化学疗法+外痔切除术后痊愈。
表1
2组患者的临床疗效比较
2 讨论
传统大范围损伤肛门皮肤的痔结扎手术被戏称为最疼痛的手术[7]。PPH手术是使用吻合器在感觉神经末梢缺乏的齿线上区域环状切除直肠下端黏膜，故该手术适用于内痔环形脱出的患者。对混合痔的内痔环形脱出使用PPH术+外痔切除后，较好地解决了术后早期疼痛这一问题[8]。但随着该项技术的广泛应用，在临床上也遇到了一系列问题[9]，笔者为此在STAPRE术[10]的基础上提出了非环形PPH的概念。
2.1 PPH术的定义
PPH术在切除部分内痔的基础上部分阻断痔供血，起到治疗痔脱出的作用。如果不切除痔区，势必残留过多脱垂痔体而导致近期就出现的复发[11]。西苑医院在开展PPH手术的早期未认识到这一特点，术后痔复发者占手术治疗的36.4% [12]。改变手术方法以后，这一问题得到了解决。因此，对该手术应重新定义为“齿线上痔及直肠黏膜部分切除钉合术”。
2.2 非环形PPH术的优势
2.2.1 非环形PPH术实施的必要性与可行性
然而，随后因机体差异导致的吻合口狭窄却又变得十分棘手[13]，放射状切开的手术固然可以当时解决部分问题，但随着时间的推移，狭窄区域又会在1个月左右呈现戒指样缩窄，这种排便通道阻力增大与患者关注度提高后的情绪紧张相互作用，使得排便障碍凸显。针对这一金属钉+瘢痕形成的戒指样狭窄环，笔者开展了非环形PPH术+外痔切除术，也就是给戒指样狭窄环预留出了扩展的正常组织，既可以解决肛门的保护问题，又避免了吻合钉连续成环形成的炎症刺激导致的瘢痕和金属密集导致的钢筋效应，从而解决了困扰我们的戒指样狭窄的问题。这段非环形切除保留的区域黏膜成为生长和扩展的基础，既破坏了狭窄形成的条件又不至于出现部分手术方式（如选择性痔切除术的3孔方式[14]）过多保留痔区后出现的痔脱出或复发。非环形PPH术针对性地消除了PPH术的环形戒指样狭窄弊端，故简称为non-ring PPH术。本研究结果表明，观察组无一例发生吻合口狭窄，证明了其可行性。但是，术后2周的指检和手指扩张仍是必要的（以对抗可以通过物理扩张消除的狭窄倾向）。
2.2.2 非环形PPH术继发出血减少的原因
非环形PPH术由于避免了吻合口闭环牵拉，使其应力降低，从而去除了创面的不均匀闭合，进而大幅度地降低了术中和术后崩裂性出血的概率，使得术中一般不再需要缝合止血，只需要电刀止血即可。术中和术后都变得安全。本研究结果显示：观察组的住院时间和限制外出时间都短于对照组，而且没有发生术后需要上台止血的情况。这就对手术者的技术和器械的质量要求大幅降低，带动了成本和价格的下降，减轻了患者和医保的负担。
2.2.3 非环形PPH术消除了术后拔钉的隐患
PPH 术后因为吻合钉对6点及其附近区域的刺激作用明显，常常出现严重的痉挛性疼痛而促使患者再次就医。观察组因为在6点周围区域没有置钉，术后不易引起括约肌痉挛，从而较好地解决了术后的痉挛性疼痛等问题。正因为症状的减轻，拔钉的诉求也随之消失。在临床工作中，实施完全、有效地拔钉经常是十分困难和耗费各方精力、财力的。本研究结果显示，观察组患者无一例患者要求拔钉，拔钉率低于对照组。
2.3 非环形PPH术的适用范围
非环形PPH术适用于以混合痔内痔环状脱出或单纯内痔环状脱出为主要症状的患者。合并肛裂时可一并处理而不会影响疗效。痔嵌顿不影响手术的进行，手术可以迅速缓解症状。对合并严重全身疾患时如能得到纠正仍可以使用，否则应该用铜离子电化学疗法治疗以保证安全[15]。国产可重复用吻合器的价格低廉，总体花费小于传统外剥内扎手术，但安装较麻烦，只要正确安装，可靠性是有保障的，这就为医保承受度提供了依托。
痔术后的出血是必须关注的问题[16]，观察组共有13例（5.3%）术后7～10 d出现明显出血，均经局部压迫治疗痊愈。其发生的主要原因可能与排便时怒张和吻合钉脱落有关，行肛门镜观察此种出血，发现出血主要来自切除空白区的两侧。这种情况的发生率低，但应有警惕，经油纱等局部压迫止血可迅速恢复。为慎重起见，可以在术中用可吸收线在5点半和6点半的吻合游离区做保护性缝合。笔者采用这项措施的近1年多来再无明显出血发生。相对来说，PPH术后7～10 d也会出现明显出血[17]，对照组出血患者中的18例（8.0%）经局部压迫治疗痊愈，另外的11例（占术后出血的37.9%，11/29）则必须上台止血。这种差异与非环形PPH术吻合口应力较PPH术大幅降低直接相关，也说明非环形PPH术的安全性较PPH术高，因此使得患者在术后5～7 d承受工作成为可能。
2.4 围手术期处理
围手术期需注意：手术当日早晨灌肠1～2次。不宜术后当日排便，提倡48 h后排便，但术后次日的失控性排便也是安全的。术后可以不预防性使用抗生素静脉滴注。术后1 h观察肛门有无出血即可，因为本组病例均无3 d内出血发生。
非环形PPH术可以在痛苦很小的情况下解决内痔环形脱出问题，在注意执行以上操作要求的前提下可以同时保证疗效和安全性，但绝不应将其应用于单纯痔出血和痔非环形脱出的患者[18]，因为其他疗法会相对简单、方便。
