引用本文： 吴红伟, 沈丰, 孙少华, 胡洪生, 周文波. 全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术治疗多灶性甲状腺乳头状癌103例临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(3): 324-326. doi: 10.7507/1007-9424.20160086 复制
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理学类型。甲状腺癌存在多中心性，临床资料[1]显示，淋巴结转移、甲状腺外侵犯和肿瘤复发是多灶性甲状腺癌的主要临床特点，但该临床特点与肿瘤部位及体积却无关联。多发病灶中常含微小癌灶，或均为微小癌，并且早期容易发生淋巴结转移。目前国内对多灶性甲状腺乳头状癌行全甲状腺切除已成共识，但对是否行预防性中央区淋巴结清扫仍存在各种顾虑[2-3]，主要是担心甲状旁腺的永久性功能低下和喉返神经的永久损伤。笔者回顾性分析了2011年6月至2015年2月期间于湖北医药学院附属东风医院甲状腺外科接受甲状腺全切除+预防性中央区淋巴结清扫术治疗的103例多灶性甲状腺乳头状癌患者的病例资料，总结多灶性甲状腺乳头状癌的临床病理学特点，同时评估全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术的手术安全性及其对治疗多灶性甲状腺乳头状癌的临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组103例多灶性甲状腺乳头状癌患者均经术后病理学检查确诊，均行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术（2011年6月至2014年1月期间为双侧中央区淋巴结清扫，2014年2月至2015年2月期间为患侧中央区淋巴结清扫），其中男46例，女57例；年龄18～76岁、（54.0±2.3）岁。术前超声检查显示中央区和侧颈区均无淋巴结肿大及转移，且检出至少1个病灶。术前均高度怀疑甲状腺癌。所有患者术前常规行血清钙和血清甲状旁腺激素（PTH）水平检测，均正常。术前常规行喉镜检查以了解咽喉部有无炎症情况及声带活动情况。
1.2 手术
所有患者均行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术。手术采用精细被膜解剖技术[4-5]，逐一结扎进入甲状腺的三级血管分支，术中务必保留双侧上甲状旁腺及其血供。常规暴露喉返神经至入喉处，注意保护喉外分支，同时注意保护神经鞘膜，术中寻找喉返神经困难时警惕喉不返神经。下甲状旁腺位置较高时，或剥离甲状腺后被膜导致甲状旁腺血供破坏较严重时，常规切除甲状旁腺，置于盐水纱布上，用刀片切碎，立即移植甲状旁腺于胸锁乳突肌内。术中常规应用超声刀和双极电凝[6]。所有患者术后常规安置负压引流管，留置1～2 d后拔出。术中甲状腺标本常规送冷冻切片病理学检查，证实为多灶性甲状腺乳头状癌后行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术。术后中央区淋巴结送病理学检查。术后常规行131Ⅰ内照射治疗后，口服甲状腺素片行促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，并每3个月复查游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、TSH、甲状腺球蛋白及降钙素水平，同时复查颈部淋巴结彩超及胸部CT，必要时行131Ⅰ全身显象检查以进一步排除复发及转移。
1.3 随访
术后采用电话、门诊及住院复查3种方式进行随访。随访内容包括并发症、甲状腺功能、转移、复发、死亡等情况，随访截止时间为2015年2月1日。
2 结果
所有患者的手术均顺利完成，无手术死亡。单侧多发病灶55例（53.40%），双侧多发病灶48例（46.60%）。TNM分期：T1N0M0期72例（69.90%），T1N1M0期31例，即发生中央区淋巴结转移31例（30.10%）。单侧多发病灶者中央区淋巴结转移16例（29.10%），均为患侧中央区淋巴结转移；双侧多发病灶者中央区淋巴结转移15例（31.25%），其中双侧中央区淋巴结均有转移7例，单侧转移8例。术后第2～21天有13例（12.62%）患者出现轻度的低钙血症，表现为口周、颜面部及指端麻木感，测血清钙水平为（1.85±0.14） mmol/L，监测血清PTH水平为（7.10±0.35） pg/mL，经补钙治疗后症状消失，1～3周后（平均2个周）恢复正常，3个月后复查血清钙和PTH水平均恢复正常。1例（0.97%）发生永久性的甲状旁腺损伤（1年内血钙和PTH水平能够恢复者为暂时性甲状旁腺功能低下，术后1年不能恢复者为永久性甲状旁腺功能低下），术后长期口周、指端麻木，术后第1年监测血清钙水平为1.54～1.71 mmol/L，血清PTH值为2.1～4.6 pg/mL，需口服+静脉滴注钙剂治疗，同时坚持口服阿法骨化三醇；术后第2年监测血清PTH水平逐渐升高，测血清钙水平为1.89～2.01 mmol/L，测血清PTH值为8.5～11.1 pg/mL；2年后症状改善明显，仅需口服钙剂治疗，现仍在随访中。18例（17.48%）患者出现喉返神经短暂性麻痹，表现为轻度声嘶，最长随访至术后2个月恢复正常，没有发生永久性喉返神经损伤的病例。3例（2.91%）患者术后出现轻度饮水呛咳，1周后均恢复正常。
术后所有患者均获访，随访时间为5个月～4年，中位数为28个月。随访期间无死亡病例，3例（2.91%）出现侧颈区淋巴结转移（2例于术后第2年发生，1例于术后第3年发生），行患侧颈区改良淋巴结清扫术，术后病理学检查证实为甲状腺癌颈淋巴结转移，其余患者均未复发、转移及死亡。
3 讨论
甲状腺癌的人群发病率逐年攀升，甲状腺癌已成为头颈部最常见的恶性肿瘤、最常见的内分泌恶性肿瘤[7]。甲状腺癌存在多中心性，国内文献[8-9]报道，多灶性甲状腺癌的发病率为15%～32%，其中70%～88%位于双侧。多发癌灶的来源可能为多克隆病变所致[10]，也可能为单克隆病变在甲状腺内转移，具体有待进一步的基础研究证实。临床资料[9]显示，多灶性甲状腺癌早期易出现淋巴结转移，而同侧中央区是分化型甲状腺癌的最常见的淋巴结转移部位[11]。目前国内对多灶性甲状腺乳头状癌行双侧甲状腺全切除术已基本达成共识，而对是否行预防性中央区淋巴结清扫，2011年由中华医学会牵头编撰的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[12]中对分化型甲状腺癌行预防性患侧中央区淋巴结清扫为强烈推荐条款，建议术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。2009年美国甲状腺学会（ATA） [13]、2011年美国国家综合癌症网（NCCN） [14]和2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO） [15]关于分化型甲状腺癌的临床指南均推荐清扫中央区淋巴结（包括治疗性或预防性）。但是由于担心喉返神经和甲状旁腺相关并发症，目前国内大多数医院的普外科医师仍有很大的顾虑[16]，真正开展预防性中央区淋巴结清扫的医院并不多。中央区淋巴结直径小，位置深，术前超声难定位、难识别，术前诊断淋巴结转移的敏感性低（10.5%） [17-19]，依靠术中肉眼评估更不可靠[20]。本组103例多灶性甲状腺乳头状癌中央区淋巴结的转移率高达30.10%，而术前均未发现中央区淋巴结转移。因此多灶性甲状腺乳头状癌行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术的临床意义不言而喻。预防性颈淋巴结清扫能够明显降低疾病的复发风险，避免远期再次施行手术清扫中央区淋巴结。
行中央区淋巴结清扫术时喉返神经及甲状旁腺损伤的风险可能会增加，本组有13例（12.62%）患者术后出现轻度的低钙血症，平均2周恢复正常；1例（0.97%）发生永久性的甲状旁腺损伤，需长期口服+静脉滴注钙剂治疗；18例（17.48%）患者出现短暂性喉返神经损伤，表现为轻度的声嘶，最长2个月恢复正常，没有发生永久性喉返神经损伤的病例；3例（2.91%）患者术后出现轻度饮水呛咳，1周后恢复正常。有研究[21]表明，双侧甲状腺全切除如果由有经验的专科医生施行，则喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率只有1%～2%。本组资料结果表明，甲状腺癌手术由熟练的甲状腺专科医师施行，则术后并发症发生率较低，尤其是永久性喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率不到1.00%。
综上所述，笔者认为：多灶性甲状腺乳头状癌早期中央区淋巴结转移率高，行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术能明显降低远期肿瘤复发及转移概率，减少远期再次手术清扫中央区淋巴结。本组病例术后远期随访期间仅有3例（2.91%）发生侧颈区淋巴结转移。笔者在临床实践中观察发现，全甲状腺切除术后再次手术清扫中央区淋巴结时的甲状旁腺误切率极高，因此多灶性甲状腺乳头状癌行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术的临床意义重大。甲状腺外科的发展必须走专科化、规范化的道路，建议需行中央区淋巴结清扫术的患者尽量选择到大的甲状腺治疗中心接受手术，则手术安全性高，并发症少。随着我国甲状腺外科专科化的发展，相信甲状腺癌的临床诊断及治疗将更加准确和规范。
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理学类型。甲状腺癌存在多中心性，临床资料[1]显示，淋巴结转移、甲状腺外侵犯和肿瘤复发是多灶性甲状腺癌的主要临床特点，但该临床特点与肿瘤部位及体积却无关联。多发病灶中常含微小癌灶，或均为微小癌，并且早期容易发生淋巴结转移。目前国内对多灶性甲状腺乳头状癌行全甲状腺切除已成共识，但对是否行预防性中央区淋巴结清扫仍存在各种顾虑[2-3]，主要是担心甲状旁腺的永久性功能低下和喉返神经的永久损伤。笔者回顾性分析了2011年6月至2015年2月期间于湖北医药学院附属东风医院甲状腺外科接受甲状腺全切除+预防性中央区淋巴结清扫术治疗的103例多灶性甲状腺乳头状癌患者的病例资料，总结多灶性甲状腺乳头状癌的临床病理学特点，同时评估全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术的手术安全性及其对治疗多灶性甲状腺乳头状癌的临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组103例多灶性甲状腺乳头状癌患者均经术后病理学检查确诊，均行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术（2011年6月至2014年1月期间为双侧中央区淋巴结清扫，2014年2月至2015年2月期间为患侧中央区淋巴结清扫），其中男46例，女57例；年龄18～76岁、（54.0±2.3）岁。术前超声检查显示中央区和侧颈区均无淋巴结肿大及转移，且检出至少1个病灶。术前均高度怀疑甲状腺癌。所有患者术前常规行血清钙和血清甲状旁腺激素（PTH）水平检测，均正常。术前常规行喉镜检查以了解咽喉部有无炎症情况及声带活动情况。
1.2 手术
所有患者均行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术。手术采用精细被膜解剖技术[4-5]，逐一结扎进入甲状腺的三级血管分支，术中务必保留双侧上甲状旁腺及其血供。常规暴露喉返神经至入喉处，注意保护喉外分支，同时注意保护神经鞘膜，术中寻找喉返神经困难时警惕喉不返神经。下甲状旁腺位置较高时，或剥离甲状腺后被膜导致甲状旁腺血供破坏较严重时，常规切除甲状旁腺，置于盐水纱布上，用刀片切碎，立即移植甲状旁腺于胸锁乳突肌内。术中常规应用超声刀和双极电凝[6]。所有患者术后常规安置负压引流管，留置1～2 d后拔出。术中甲状腺标本常规送冷冻切片病理学检查，证实为多灶性甲状腺乳头状癌后行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术。术后中央区淋巴结送病理学检查。术后常规行131Ⅰ内照射治疗后，口服甲状腺素片行促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，并每3个月复查游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、TSH、甲状腺球蛋白及降钙素水平，同时复查颈部淋巴结彩超及胸部CT，必要时行131Ⅰ全身显象检查以进一步排除复发及转移。
1.3 随访
术后采用电话、门诊及住院复查3种方式进行随访。随访内容包括并发症、甲状腺功能、转移、复发、死亡等情况，随访截止时间为2015年2月1日。
2 结果
所有患者的手术均顺利完成，无手术死亡。单侧多发病灶55例（53.40%），双侧多发病灶48例（46.60%）。TNM分期：T1N0M0期72例（69.90%），T1N1M0期31例，即发生中央区淋巴结转移31例（30.10%）。单侧多发病灶者中央区淋巴结转移16例（29.10%），均为患侧中央区淋巴结转移；双侧多发病灶者中央区淋巴结转移15例（31.25%），其中双侧中央区淋巴结均有转移7例，单侧转移8例。术后第2～21天有13例（12.62%）患者出现轻度的低钙血症，表现为口周、颜面部及指端麻木感，测血清钙水平为（1.85±0.14） mmol/L，监测血清PTH水平为（7.10±0.35） pg/mL，经补钙治疗后症状消失，1～3周后（平均2个周）恢复正常，3个月后复查血清钙和PTH水平均恢复正常。1例（0.97%）发生永久性的甲状旁腺损伤（1年内血钙和PTH水平能够恢复者为暂时性甲状旁腺功能低下，术后1年不能恢复者为永久性甲状旁腺功能低下），术后长期口周、指端麻木，术后第1年监测血清钙水平为1.54～1.71 mmol/L，血清PTH值为2.1～4.6 pg/mL，需口服+静脉滴注钙剂治疗，同时坚持口服阿法骨化三醇；术后第2年监测血清PTH水平逐渐升高，测血清钙水平为1.89～2.01 mmol/L，测血清PTH值为8.5～11.1 pg/mL；2年后症状改善明显，仅需口服钙剂治疗，现仍在随访中。18例（17.48%）患者出现喉返神经短暂性麻痹，表现为轻度声嘶，最长随访至术后2个月恢复正常，没有发生永久性喉返神经损伤的病例。3例（2.91%）患者术后出现轻度饮水呛咳，1周后均恢复正常。
术后所有患者均获访，随访时间为5个月～4年，中位数为28个月。随访期间无死亡病例，3例（2.91%）出现侧颈区淋巴结转移（2例于术后第2年发生，1例于术后第3年发生），行患侧颈区改良淋巴结清扫术，术后病理学检查证实为甲状腺癌颈淋巴结转移，其余患者均未复发、转移及死亡。
3 讨论
甲状腺癌的人群发病率逐年攀升，甲状腺癌已成为头颈部最常见的恶性肿瘤、最常见的内分泌恶性肿瘤[7]。甲状腺癌存在多中心性，国内文献[8-9]报道，多灶性甲状腺癌的发病率为15%～32%，其中70%～88%位于双侧。多发癌灶的来源可能为多克隆病变所致[10]，也可能为单克隆病变在甲状腺内转移，具体有待进一步的基础研究证实。临床资料[9]显示，多灶性甲状腺癌早期易出现淋巴结转移，而同侧中央区是分化型甲状腺癌的最常见的淋巴结转移部位[11]。目前国内对多灶性甲状腺乳头状癌行双侧甲状腺全切除术已基本达成共识，而对是否行预防性中央区淋巴结清扫，2011年由中华医学会牵头编撰的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[12]中对分化型甲状腺癌行预防性患侧中央区淋巴结清扫为强烈推荐条款，建议术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。2009年美国甲状腺学会（ATA） [13]、2011年美国国家综合癌症网（NCCN） [14]和2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO） [15]关于分化型甲状腺癌的临床指南均推荐清扫中央区淋巴结（包括治疗性或预防性）。但是由于担心喉返神经和甲状旁腺相关并发症，目前国内大多数医院的普外科医师仍有很大的顾虑[16]，真正开展预防性中央区淋巴结清扫的医院并不多。中央区淋巴结直径小，位置深，术前超声难定位、难识别，术前诊断淋巴结转移的敏感性低（10.5%） [17-19]，依靠术中肉眼评估更不可靠[20]。本组103例多灶性甲状腺乳头状癌中央区淋巴结的转移率高达30.10%，而术前均未发现中央区淋巴结转移。因此多灶性甲状腺乳头状癌行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术的临床意义不言而喻。预防性颈淋巴结清扫能够明显降低疾病的复发风险，避免远期再次施行手术清扫中央区淋巴结。
行中央区淋巴结清扫术时喉返神经及甲状旁腺损伤的风险可能会增加，本组有13例（12.62%）患者术后出现轻度的低钙血症，平均2周恢复正常；1例（0.97%）发生永久性的甲状旁腺损伤，需长期口服+静脉滴注钙剂治疗；18例（17.48%）患者出现短暂性喉返神经损伤，表现为轻度的声嘶，最长2个月恢复正常，没有发生永久性喉返神经损伤的病例；3例（2.91%）患者术后出现轻度饮水呛咳，1周后恢复正常。有研究[21]表明，双侧甲状腺全切除如果由有经验的专科医生施行，则喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率只有1%～2%。本组资料结果表明，甲状腺癌手术由熟练的甲状腺专科医师施行，则术后并发症发生率较低，尤其是永久性喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率不到1.00%。
综上所述，笔者认为：多灶性甲状腺乳头状癌早期中央区淋巴结转移率高，行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术能明显降低远期肿瘤复发及转移概率，减少远期再次手术清扫中央区淋巴结。本组病例术后远期随访期间仅有3例（2.91%）发生侧颈区淋巴结转移。笔者在临床实践中观察发现，全甲状腺切除术后再次手术清扫中央区淋巴结时的甲状旁腺误切率极高，因此多灶性甲状腺乳头状癌行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫术的临床意义重大。甲状腺外科的发展必须走专科化、规范化的道路，建议需行中央区淋巴结清扫术的患者尽量选择到大的甲状腺治疗中心接受手术，则手术安全性高，并发症少。随着我国甲状腺外科专科化的发展，相信甲状腺癌的临床诊断及治疗将更加准确和规范。