引用本文： 吴恢升, 伍建春, 郑昶, 王先明. 120例肉芽肿性乳腺炎保守治疗的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(2): 225-228. doi: 10.7507/1007-9424.20160059 复制
肉芽肿性乳腺炎是一种非细菌性感染、非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要特征的乳腺慢性炎症性疾病，若治疗不当，极易反复发作，长期不愈，是仅次于乳腺癌的难治性乳腺疾病，对乳房的破坏作用很强，常给患者肉体上和精神上造成很大创伤，大大降低患者的生活质量，所以寻求一种创伤小、治疗效果好的方法是本病治疗的关键[1]。深圳大学第一附属医院乳腺外科门诊2011年1月至2012年12月期间接诊的120例肉芽肿性乳腺炎患者经2～8周药物局部封闭治疗，取得了满意的效果，现将诊治情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
深圳大学第一附属医院乳腺外科门诊2011年1月至2012年12月期间接诊的120例肉芽肿性乳腺炎患者均为非哺乳期女性，年龄24～50岁，中位年龄33.8岁。病程1个月至2年，中位时间4.6个月。有哺乳史99例（82.5%），未哺乳21例（17.5%）。单侧病变者108例（90.0%），其中左侧59例（49.2%），右侧49例（40.8%）；双侧乳房病变12例（10.0%）。单纯肿块型91例（75.8%），合并脓肿形成29例（24.2%）。
1.2 临床表现
患者多表现为不规则乳房肿块，在早期，无皮肤红肿，边界不清，易与乳腺癌混淆[2-3]；在中期，部分患者有局部炎症表现，皮肤红肿，多不涉及乳头乳晕，抗生素治疗无效；在后期，病情快速进展，可形成脓肿、溃疡和窦道且经久不愈，而大部分患者无全身症状。
1.3 辅助检查
乳腺彩超检查发现肉芽肿性乳腺炎表现为不规则低回声块，边界模糊，无包膜，可呈“蟹足样”改变，非均质改变，常见较丰富血流信号，需与乳腺癌鉴别[2-3]。血常规检查未见白细胞及中性粒细胞升高，20例患者取得脓液标本进行常规细菌培养均未见细菌及厌氧菌生长。
1.4 诊断和鉴别诊断
所有患者均彩超定位下空心针穿刺活检病理明确诊断，诊断应该与其他疾病如结核肉芽肿、伯克肉样瘤（sarcoidosis）、真菌感染、Wegener肉芽肿、导管扩张或导管周围炎、脂肪坏死、乳腺癌等进行鉴别[2-4]。
1.5 治疗
1.5.1 主要药物及配制
① 灌洗液由2%利多卡因10 mL、地塞米松10 mg、曲安奈德40 mg加生理盐水配至100 mL混匀。② 封闭液由2%利多卡因5 mL、地塞米松5 mg、曲安奈德40 mg加生理盐水配至10 mL混匀。
1.5.2 方法
① 单纯肿块型：首先，由乳腺外向乳头挤压乳房，通过对乳房病灶局部施加压力间接作用于乳腺导管（图 1），使淤积于导管内的分泌物沿乳腺导管经乳头管孔中排出，可见有大量清亮、黄绿色、白色、黄色黏稠液或干酪样物由乳头管孔中排出，手法疏通排空乳管内积物，将专用乳腺多孔乳管穿刺针放置于有排出物的乳头导管内（图 2），通常3～6孔，用灌洗液进行乳管灌洗疏通 （图 3），拔针后保留当天的灌洗液于乳腺导管内行管壁免疫治疗，每周2次；并采取肿块多点局部药物封闭抗免疫治疗（注意避开血管）（图 4），每周2次。② 肿块合并脓肿形成：先抽出脓液，穿刺点直接选择在脓肿上方皮肤处进针，用灌洗液方法对脓腔进行灌洗（图 5），每天1次，并配合病灶多点药物注射封闭治疗，每周2次，直到脓肿和肿块消失（图 6）。为了避免激素药物的副作用，药物总剂量曲安奈德不超过400 mg，地塞米松不超过80 mg，若治疗过程中肿块未能缩小或有新发脓肿形成，视为疗效不佳，改行手术治疗。
图1
手法疏通 图 2 放置专用乳腺乳管多孔穿刺针 图 3 乳管灌洗 图 4 病灶多点注射封闭治疗 图 5 肉芽肿性乳腺炎伴多发脓肿形成 图 6 肉芽肿性乳腺炎经治疗后脓肿和肿块消失
2 结果
120例肉芽肿性乳腺炎经2～8周封闭治疗后，有101例（84.2%）痊愈，其中单纯肿块型痊愈78例（85.7%），合并脓肿形成痊愈23例（79.3%）；有19例（15.8%）封闭治疗效果不佳而进行手术治疗，其中单纯肿块型13例（14.3%），合并脓肿形成6例（20.7%）。120例患者均对药物耐受良好，无过敏及库欣综合征，如表现为向心型肥胖、满月面容、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。101例痊愈患者均经门诊随访和复查，每半年查体及复查乳腺彩超，随访时间30～42个月，中位随访时间为38.6个月，共有9例（8.9%）患者在随访12个月后出现复发，其中肿块型有6例（7.7%），肿块合并脓肿形成有3例（13.0%）。
3 讨论
3.1 肉芽肿性乳腺炎的病因
肉芽肿性乳腺炎是发生在乳腺小叶的一种少见的乳腺炎性疾病，其发病率约占乳腺良性疾病的1.8% [5]，好发于育龄期的经产妇女，多在产后1.5～2年内发病，具体病因尚不明确[1, 4-5]。目前，多认为肉芽肿性乳腺炎是一种自身免疫性疾病或对自身乳汁的超敏反应[2-3, 6]，可合并膝关节炎、皮肤结节性红斑[7-8]；也有认为肉芽肿性乳腺炎与创伤、感染、口服避孕药、种族因素、泌乳素增高有关[9]，其刺激和破坏乳管，致腺腔分泌物、乳汁及角化上皮外逸于小叶间质而引起炎症反应有关[10]。
3.2 肉芽肿性乳腺炎的形态
肉芽肿性乳腺炎诊断主要依赖病理学检查[2, 11-12]，大体标本的切面上可见边界不清肿块，质硬灰白，有时可见有脓肿或窦道形成[13]；光镜下其病变以小叶为中心，多发散在，或相互融合，早期病灶局限在小叶内，晚期可破坏小叶结构而侵犯到小叶间隙、皮下或乳腺后间隙的脂肪组织，肉芽肿结节由组织细胞、少量单核细胞、多核异物巨细胞组成、小叶的末梢导管或腺泡大部分消失，并常见嗜中性粒细胞形成的微小脓肿[14]。
3.3 肉芽肿性乳腺炎的治疗
Donn等[15]于1994年提出用皮质类固醇激素治疗肉芽肿性乳腺炎可使肿块缩小，手术范围局限，从而缩短治疗时间。目前临床上主要采用激素或加手术的综合治疗[1-4, 16-18]。通常诊断为肉芽肿性乳腺炎后，先用激素治疗，常用是泼尼松口服，但其用药剂量、疗程尚无统一标准，通常起始剂量为30～60 mg/d，至少维持治疗2周[17]，出现临床症状缓解后开始逐渐减量，达到完全缓解的时间因人而异（6周～1年）[16-18]，但长期服用激素药物会有较大副反应的风险；或缩小病灶后择机手术，但手术后仍有较高（14.8%～50%）的复发率[19-22]。
3.3.1 基于肉芽肿性乳腺炎是一种自身免疫性疾病或对自身乳汁的超敏反应的治疗
本研究中对其主要针对病灶进行多点局部注射并封闭药物行抗免疫治疗，边进针边回抽，注意有无血液及脓液抽出，注意避开血管，每周1～2次；封闭药物同时应用长效皮质激素类药物曲安奈德、短效的地塞米松及利多卡因，激素具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等多种药理作用，抑制细胞免疫反应，减轻急性炎症期毛细血管扩张、渗出和水肿；利多卡因可迅速止痛，还可具有抗组胺、抗胆碱的作用。
3.3.2 针对肉芽肿性乳腺炎的病理特点
由于乳汁在乳腺内的淤积，使脂质类物质分解的产物发生超敏反应或免疫反应，创伤、感染等刺激和破坏乳管而致腺腔分泌物的治疗。本研究中有27例患者配合手法疏通及乳管灌洗治疗，通过手法挤压乳房后，对乳房病灶局部施加压力而间接作用于乳腺导管，使淤积于导管内的分泌物沿乳腺导管经由乳头管孔中排出，可见有大量的清亮、黄绿色、白色、黄色黏稠液或干酪样物由乳头管孔中排出，手法疏通排空乳管内积物，通过乳头管孔放置专用乳腺乳管多孔穿刺针，通常3～6孔，用灌洗液进行乳管灌洗疏通，保留当天的灌洗液于乳腺导管内行管壁抗免疫治疗，每周2次。肿块型有91例经2～8周治疗后肿块消失，痊愈78例（85.7%），随访发现6例出现复发，占7.7%，高于文献[2-3, 20, 22]报道口服激素治疗后71%～80%的有效率及采取乳房区段切除的治愈率（79%） [23]，低于文献[19, 24]报道5%～67%的复发率，取得了很好的疗效。
3.3.3 肿块伴有脓肿形成者的治疗
有文献[24]报道，在组织中找到棒状杆菌，对于合并脓肿者慎用激素或与抗生素联合应用。本研究中对29例伴有脓肿形成的肉芽肿性乳腺炎20例患者取得脓液标本进行常规细菌培养未见细菌及厌氧菌生长，与文献[4, 9]报道的一致，考虑脓肿形成与炎性感染关系不大，治疗上采取先抽取脓液，穿刺点直接选择在脓肿上方皮肤处进针，用灌洗液方法对脓腔进行灌洗，每天1次，并配合病灶多点注射封闭治疗，经2～8周治疗后脓肿和肿块消失，痊愈23例（79.3%），随访发现，仅3例（13.0%）出现复发，低于文献[19]报道的20%复发率，取得了很好的疗效。
总之，本研究对肉芽肿性乳腺炎主要针对病灶进行多点注射并封闭药物行抗免疫治疗，部分患者配合手法疏通及乳管灌洗治疗，使药物作用直接、迅速被病灶吸收，同时全身吸收少，减少了全身用药所产生的副作用，降低了复发率，减轻了患者治疗中的痛苦，无创伤，保全了乳房，提高了患者的生活质量。本治疗方法操作简单，治疗费用较低。
肉芽肿性乳腺炎是一种非细菌性感染、非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要特征的乳腺慢性炎症性疾病，若治疗不当，极易反复发作，长期不愈，是仅次于乳腺癌的难治性乳腺疾病，对乳房的破坏作用很强，常给患者肉体上和精神上造成很大创伤，大大降低患者的生活质量，所以寻求一种创伤小、治疗效果好的方法是本病治疗的关键[1]。深圳大学第一附属医院乳腺外科门诊2011年1月至2012年12月期间接诊的120例肉芽肿性乳腺炎患者经2～8周药物局部封闭治疗，取得了满意的效果，现将诊治情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
深圳大学第一附属医院乳腺外科门诊2011年1月至2012年12月期间接诊的120例肉芽肿性乳腺炎患者均为非哺乳期女性，年龄24～50岁，中位年龄33.8岁。病程1个月至2年，中位时间4.6个月。有哺乳史99例（82.5%），未哺乳21例（17.5%）。单侧病变者108例（90.0%），其中左侧59例（49.2%），右侧49例（40.8%）；双侧乳房病变12例（10.0%）。单纯肿块型91例（75.8%），合并脓肿形成29例（24.2%）。
1.2 临床表现
患者多表现为不规则乳房肿块，在早期，无皮肤红肿，边界不清，易与乳腺癌混淆[2-3]；在中期，部分患者有局部炎症表现，皮肤红肿，多不涉及乳头乳晕，抗生素治疗无效；在后期，病情快速进展，可形成脓肿、溃疡和窦道且经久不愈，而大部分患者无全身症状。
1.3 辅助检查
乳腺彩超检查发现肉芽肿性乳腺炎表现为不规则低回声块，边界模糊，无包膜，可呈“蟹足样”改变，非均质改变，常见较丰富血流信号，需与乳腺癌鉴别[2-3]。血常规检查未见白细胞及中性粒细胞升高，20例患者取得脓液标本进行常规细菌培养均未见细菌及厌氧菌生长。
1.4 诊断和鉴别诊断
所有患者均彩超定位下空心针穿刺活检病理明确诊断，诊断应该与其他疾病如结核肉芽肿、伯克肉样瘤（sarcoidosis）、真菌感染、Wegener肉芽肿、导管扩张或导管周围炎、脂肪坏死、乳腺癌等进行鉴别[2-4]。
1.5 治疗
1.5.1 主要药物及配制
① 灌洗液由2%利多卡因10 mL、地塞米松10 mg、曲安奈德40 mg加生理盐水配至100 mL混匀。② 封闭液由2%利多卡因5 mL、地塞米松5 mg、曲安奈德40 mg加生理盐水配至10 mL混匀。
1.5.2 方法
① 单纯肿块型：首先，由乳腺外向乳头挤压乳房，通过对乳房病灶局部施加压力间接作用于乳腺导管（图 1），使淤积于导管内的分泌物沿乳腺导管经乳头管孔中排出，可见有大量清亮、黄绿色、白色、黄色黏稠液或干酪样物由乳头管孔中排出，手法疏通排空乳管内积物，将专用乳腺多孔乳管穿刺针放置于有排出物的乳头导管内（图 2），通常3～6孔，用灌洗液进行乳管灌洗疏通 （图 3），拔针后保留当天的灌洗液于乳腺导管内行管壁免疫治疗，每周2次；并采取肿块多点局部药物封闭抗免疫治疗（注意避开血管）（图 4），每周2次。② 肿块合并脓肿形成：先抽出脓液，穿刺点直接选择在脓肿上方皮肤处进针，用灌洗液方法对脓腔进行灌洗（图 5），每天1次，并配合病灶多点药物注射封闭治疗，每周2次，直到脓肿和肿块消失（图 6）。为了避免激素药物的副作用，药物总剂量曲安奈德不超过400 mg，地塞米松不超过80 mg，若治疗过程中肿块未能缩小或有新发脓肿形成，视为疗效不佳，改行手术治疗。
图1
手法疏通 图 2 放置专用乳腺乳管多孔穿刺针 图 3 乳管灌洗 图 4 病灶多点注射封闭治疗 图 5 肉芽肿性乳腺炎伴多发脓肿形成 图 6 肉芽肿性乳腺炎经治疗后脓肿和肿块消失
2 结果
120例肉芽肿性乳腺炎经2～8周封闭治疗后，有101例（84.2%）痊愈，其中单纯肿块型痊愈78例（85.7%），合并脓肿形成痊愈23例（79.3%）；有19例（15.8%）封闭治疗效果不佳而进行手术治疗，其中单纯肿块型13例（14.3%），合并脓肿形成6例（20.7%）。120例患者均对药物耐受良好，无过敏及库欣综合征，如表现为向心型肥胖、满月面容、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。101例痊愈患者均经门诊随访和复查，每半年查体及复查乳腺彩超，随访时间30～42个月，中位随访时间为38.6个月，共有9例（8.9%）患者在随访12个月后出现复发，其中肿块型有6例（7.7%），肿块合并脓肿形成有3例（13.0%）。
3 讨论
3.1 肉芽肿性乳腺炎的病因
肉芽肿性乳腺炎是发生在乳腺小叶的一种少见的乳腺炎性疾病，其发病率约占乳腺良性疾病的1.8% [5]，好发于育龄期的经产妇女，多在产后1.5～2年内发病，具体病因尚不明确[1, 4-5]。目前，多认为肉芽肿性乳腺炎是一种自身免疫性疾病或对自身乳汁的超敏反应[2-3, 6]，可合并膝关节炎、皮肤结节性红斑[7-8]；也有认为肉芽肿性乳腺炎与创伤、感染、口服避孕药、种族因素、泌乳素增高有关[9]，其刺激和破坏乳管，致腺腔分泌物、乳汁及角化上皮外逸于小叶间质而引起炎症反应有关[10]。
3.2 肉芽肿性乳腺炎的形态
肉芽肿性乳腺炎诊断主要依赖病理学检查[2, 11-12]，大体标本的切面上可见边界不清肿块，质硬灰白，有时可见有脓肿或窦道形成[13]；光镜下其病变以小叶为中心，多发散在，或相互融合，早期病灶局限在小叶内，晚期可破坏小叶结构而侵犯到小叶间隙、皮下或乳腺后间隙的脂肪组织，肉芽肿结节由组织细胞、少量单核细胞、多核异物巨细胞组成、小叶的末梢导管或腺泡大部分消失，并常见嗜中性粒细胞形成的微小脓肿[14]。
3.3 肉芽肿性乳腺炎的治疗
Donn等[15]于1994年提出用皮质类固醇激素治疗肉芽肿性乳腺炎可使肿块缩小，手术范围局限，从而缩短治疗时间。目前临床上主要采用激素或加手术的综合治疗[1-4, 16-18]。通常诊断为肉芽肿性乳腺炎后，先用激素治疗，常用是泼尼松口服，但其用药剂量、疗程尚无统一标准，通常起始剂量为30～60 mg/d，至少维持治疗2周[17]，出现临床症状缓解后开始逐渐减量，达到完全缓解的时间因人而异（6周～1年）[16-18]，但长期服用激素药物会有较大副反应的风险；或缩小病灶后择机手术，但手术后仍有较高（14.8%～50%）的复发率[19-22]。
3.3.1 基于肉芽肿性乳腺炎是一种自身免疫性疾病或对自身乳汁的超敏反应的治疗
本研究中对其主要针对病灶进行多点局部注射并封闭药物行抗免疫治疗，边进针边回抽，注意有无血液及脓液抽出，注意避开血管，每周1～2次；封闭药物同时应用长效皮质激素类药物曲安奈德、短效的地塞米松及利多卡因，激素具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等多种药理作用，抑制细胞免疫反应，减轻急性炎症期毛细血管扩张、渗出和水肿；利多卡因可迅速止痛，还可具有抗组胺、抗胆碱的作用。
3.3.2 针对肉芽肿性乳腺炎的病理特点
由于乳汁在乳腺内的淤积，使脂质类物质分解的产物发生超敏反应或免疫反应，创伤、感染等刺激和破坏乳管而致腺腔分泌物的治疗。本研究中有27例患者配合手法疏通及乳管灌洗治疗，通过手法挤压乳房后，对乳房病灶局部施加压力而间接作用于乳腺导管，使淤积于导管内的分泌物沿乳腺导管经由乳头管孔中排出，可见有大量的清亮、黄绿色、白色、黄色黏稠液或干酪样物由乳头管孔中排出，手法疏通排空乳管内积物，通过乳头管孔放置专用乳腺乳管多孔穿刺针，通常3～6孔，用灌洗液进行乳管灌洗疏通，保留当天的灌洗液于乳腺导管内行管壁抗免疫治疗，每周2次。肿块型有91例经2～8周治疗后肿块消失，痊愈78例（85.7%），随访发现6例出现复发，占7.7%，高于文献[2-3, 20, 22]报道口服激素治疗后71%～80%的有效率及采取乳房区段切除的治愈率（79%） [23]，低于文献[19, 24]报道5%～67%的复发率，取得了很好的疗效。
3.3.3 肿块伴有脓肿形成者的治疗
有文献[24]报道，在组织中找到棒状杆菌，对于合并脓肿者慎用激素或与抗生素联合应用。本研究中对29例伴有脓肿形成的肉芽肿性乳腺炎20例患者取得脓液标本进行常规细菌培养未见细菌及厌氧菌生长，与文献[4, 9]报道的一致，考虑脓肿形成与炎性感染关系不大，治疗上采取先抽取脓液，穿刺点直接选择在脓肿上方皮肤处进针，用灌洗液方法对脓腔进行灌洗，每天1次，并配合病灶多点注射封闭治疗，经2～8周治疗后脓肿和肿块消失，痊愈23例（79.3%），随访发现，仅3例（13.0%）出现复发，低于文献[19]报道的20%复发率，取得了很好的疗效。
总之，本研究对肉芽肿性乳腺炎主要针对病灶进行多点注射并封闭药物行抗免疫治疗，部分患者配合手法疏通及乳管灌洗治疗，使药物作用直接、迅速被病灶吸收，同时全身吸收少，减少了全身用药所产生的副作用，降低了复发率，减轻了患者治疗中的痛苦，无创伤，保全了乳房，提高了患者的生活质量。本治疗方法操作简单，治疗费用较低。
