引用本文： 李雪松, 夏锋. 肝血管瘤手术血流阻断方法的选择. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(2): 164-166. doi: 10.7507/1007-9424.20160044 复制
肝血管瘤是良性疾病，进展缓慢，无症状的血管瘤可保守观察，但部分血管瘤体积持续增长或生长在特殊部位，因导致相应的临床症状或并发症而需要进一步处理。虽然目前肝血管瘤的治疗手段日益增多以及介入及射频治疗也有了长足的发展，但肝脏切除或沿瘤体剥除仍然是肝血管瘤最为彻底的治疗方法。尽管外科手术技术越来越成熟，但术中面临的最大问题仍然是术中出血量控制的问题，肝血管瘤手术的成败与其他的肝切除手术一样，不仅与医生的临床经验相关，而且与术中的出血、输血量密切相关[1]。因此，肝血管瘤切除，尤其是巨大或特殊部位的肝血管瘤，术中根据个体情况选择合适的血流控制方法，对入肝及出肝血流实施精细、安全、可靠的控制，是避免对患者造成不必要的伤害并保障手术安全、促进患者顺利恢复的必要措施[2]。
1 肝血管瘤的手术指征
随着对肝血管瘤认识的加深以及手术可能带来的较大创伤，现在对肝血管瘤手术指征的把握越来越严格。建议如下情况可选择手术治疗：①肝血管瘤并发自发破裂出血或意外情况，有明确肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明显临床症状，如腹痛、腹部肿块或合并消耗性凝血病（血管瘤-血小板减少综合征）；③伴包膜下大血管瘤的计划怀孕妇女，建议行预防性手术切除，可避免怀孕期间肿瘤破裂出血的风险；④急症需紧急处理的救命处置；⑤无法区别良恶性的病变，特别是合并乙型肝炎和肝硬化者；⑥对于无症状或肿瘤直径小于5 cm但强烈要求手术治疗的患者不推荐手术[3-4]。
2 术中血流阻断的方法
肝血管瘤在临床上以海绵状血管瘤最多见，主要由大量血管组织构成，与正常肝实质间仅由一层纤维鞘分隔，主要由来源于肝动脉的供血支供血，而门静脉分支供血较少，血管瘤大小和部位、肝组织切除量、术中失血、输血情况等是影响术后并发症发生的危险因素，但手术风险主要与术中失血量及输血情况有关。随着肝脏外科技术的发展，术中精细的结构解剖，许多的肝血流阻断技术应用于临床，以保障手术的安全，并尽量减少术中失血量，促进患者尽快康复，避免术中、术后出现不必要的并发症。目前常用的血流阻断的方式有如下几种。
2.1 无入肝血流阻断
既往肝切除术后的主要死亡原因之一是肝功能衰竭，尤其是合并肝硬化且肝功能较差的患者，术中对失血或缺血的耐受性较差，长时间的阻断入肝血流，易使处于功能代偿边缘的肝脏无法顺利恢复，术后易出现严重的肝功能不全或衰竭的表现。因此，对肝功能较差或小儿巨大肝血管瘤患者，为避免缺血时间过长对肝功能的影响，对能严格掌控失血量、肿瘤直径较小、未紧邻肝门或毗邻肝内大血管结构的部分患者，也可在不阻断血流的情况下实行部分肝脏切除或血管瘤剥除[5-6]。但术前要精确评估，对于出血风险较高、预估出血量较多的情况，应预先设计血流阻断方式；术中操作要求精细，多以超声刀或Cusa或钳夹法逐步离断肝实质，对于直径2 mm以上的管道均予以结扎或缝扎后离断，减少术中的失血量。由于肝血管瘤患者较少合并肝硬化等肝脏的基础疾病，对缺血的耐受相对较好，但无证据支持此方法比血流阻断更具优势，应慎重选择。
2.2 Pringle法阻断
与其他疾病行肝切除类似，Pringle法阻断是目前肝切除术中应用最广泛的入肝血流控制手段，与非血流阻断法行肝切除术比较，其能有效地减少术中出血量及术中输血量，可分为持续性Pringle法阻断和间歇性Pringle法阻断。术中先游离肝十二指肠韧带，以束带或橡皮管束紧后达到完全阻断入肝血流。有文献[7]报道持续性Pringle法阻断最长时间可达120 min，但缺点是其对全身的血流动力学影响明显，受时间的限制，并可能对肝脏造成缺血再灌注损伤；而改良的间歇性Pringle法血流控制则相对安全，常用的阻断或松弛时间为15 min或5 min。随机前瞻性研究[7-8]结果显示，间歇性Pringle法阻断及阻断前行预阻断均较Pringle法连续阻断有效且安全。
2.3 选择性半肝血流阻断
选择性半肝血流阻断避免了保留侧肝脏的缺血再灌注损伤，切除范围界线清晰，术中血流动力学平稳，可以允许更长时间的肝血流阻断，使术者有充分的时间对断面进行精细的处理，尤其是肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流入体循环，不会发生因肝门阻断造成的肠内细菌及内毒素易位和肠黏膜损伤。术后并发症发生率低，肝功能损害轻，恢复快，特别适用于半肝切除或扩大肝叶切除，可以有效减少切除对侧半肝的缺血再灌注损伤。
Pringle法与选择性半肝血流阻断方法均可应用在肝血管瘤肝切除术中。两种方法的比较研究[9]表明，选择性半肝血流阻断的确可以减少肝血管瘤术中的失血量和缩短手术时间，其术中对患者的血流动力学的干扰较Pringle法阻断明显小。术后ALT、AST、总胆红素等在选择性半肝血流阻断组较Pringle法组明显降低，表明Pringle法组缺血再灌注损伤较轻，选择性半肝血流阻断时间可超过60 min，患者可以得到更好的恢复。尽管目前选择性半肝血流阻断对外科医生的经验及肝门部的解剖技术要求较高，但对巨大肝血管瘤（直径大于4 cm），需行半肝或超半肝切除的患者，术中行选择性半肝血流阻断比Pringle法阻断对患者有更多的益处，且是安全有效的。
2.4 连续肝动脉阻断+间歇Pringle法阻断
肝脏有两套供血系统，其中70%的血供来源于门静脉系统，暂时性肝动脉阻断对肝脏血流及术后肝功能的影响较小。我们中心行肝血管瘤切除术中，采取持续的肝动脉阻断+间断的Pringle法阻断方法，术中先行游离肝十二指肠韧带，预置阻断带，若血管瘤分离困难，预估出血较多，术者根据情况游离肝固有动脉，以动脉夹夹闭，Pringle法阻断及间隔时间为15 min和5 min，结果肝固有动脉的持续阻断时间可达到1 h都是安全的，与不阻断肝动脉组相比，可以明显减少术中失血量和术中输血量，2组间在术后的转氨酶、胆红素及其他肝功能相关指标、术后并发症方面比较差异均无统计学意义[10]。因此，间歇Pringle法阻断联合持续肝固有动脉阻断，对实施巨大肝血管瘤的剥除或切除可明显减少术中失血量，且是安全和有效的。对于此方法与选择性半肝血流阻方法的相关比较，也值得我们更进一步去深入研究和探讨。
2.5 全肝(入肝及出肝)血流阻断
对于一些直径超过10 cm的巨大肝血管瘤，肿瘤可能压迫第一肝门、肝静脉及下腔静脉，手术分离困难，出血风险较高，此时可考虑行全肝血流阻断。Choi等[3]对平均直径14.5 cm、均行大范围肝切除(大于3个肝段)的巨大肝血管瘤的外科处理分析认为，所有患者使用Pringle法和肝脏悬吊法对血流早期阻断，以及预备的肝上、肝下的下腔静脉全血流阻断，对肝血管瘤的切除是安全有效的，其具体方式为游离Glission鞘及左右肝蒂，分别预置阻断带，建立肝后下腔静脉前通道，将肝脏悬吊，以15 min控制、5 min放松的规律，以前入路的方法切肝，肝上、肝下下腔静脉预置阻断带，主要防止在出现较大的出血时及时控制出血以减少失血量。推荐全肝（入肝及出肝）血流阻断顺序是：先阻断第一肝门，后阻断肝下下腔静脉，再阻断肝上下腔静脉。在完成全肝（入肝及出肝）血流阻断后，开放时逆序放钳，阻断的时间不宜超过30 min [11]。
2.6 选择性肝静脉血流阻断
选择性肝静脉血流阻断是在阻断入肝血流的基础上，再在肝外阻断肝右、肝中静脉或肝左静脉，避免干扰下腔静脉的血流动力学。选择性肝静脉血流阻断的操作方法为：先游离肝十二指肠韧带，预置阻断带，再分别游离出肝右、肝左及肝中静脉，分别绕以止血带或以Satinsky钳夹阻断，术中先阻断第一肝门，再阻断肝静脉。有研究[12-13]应用选择性肝静脉血流阻断和Pringle法对232例肿瘤位于肝静脉及肝下腔静脉结合部、至少压迫1支主肝静脉的患者行肝血管瘤切除，结果选择性肝静脉血流阻断在控制因肝静脉撕裂导致的大出血、预防术后并发症等方面具有一定优势，能明显减少术中出血量及降低术后并发症的发生率。Yang等[14]对589例肝血管瘤行肝切除术的患者分析结果表明，若巨大肝血管瘤伴某一支肝静脉压迫，行选择性肝静脉血流阻断较Pringle法阻断能明显减少术中失血量，预防术中大量出血及空气栓塞，并有效减少术后肝功能衰竭及术后并发症的发生。
3 小结
肝血管瘤是良性疾病，虽然随着精准肝脏外科理念的发展，肝脏的结构解剖日益清晰，肝切除手术的并发症发生率逐渐降低，但是由于肝血管瘤的直径、数量、生长部位等对手术的风险及手术的难度均有相当大的影响，外科医师应当根据术前的评估及术中的情况，个体化选择合适的血流阻断方法，以减少术中出血为最大的目的，使患者获益，避免手术加重患者的创伤。
肝血管瘤是良性疾病，进展缓慢，无症状的血管瘤可保守观察，但部分血管瘤体积持续增长或生长在特殊部位，因导致相应的临床症状或并发症而需要进一步处理。虽然目前肝血管瘤的治疗手段日益增多以及介入及射频治疗也有了长足的发展，但肝脏切除或沿瘤体剥除仍然是肝血管瘤最为彻底的治疗方法。尽管外科手术技术越来越成熟，但术中面临的最大问题仍然是术中出血量控制的问题，肝血管瘤手术的成败与其他的肝切除手术一样，不仅与医生的临床经验相关，而且与术中的出血、输血量密切相关[1]。因此，肝血管瘤切除，尤其是巨大或特殊部位的肝血管瘤，术中根据个体情况选择合适的血流控制方法，对入肝及出肝血流实施精细、安全、可靠的控制，是避免对患者造成不必要的伤害并保障手术安全、促进患者顺利恢复的必要措施[2]。
1 肝血管瘤的手术指征
随着对肝血管瘤认识的加深以及手术可能带来的较大创伤，现在对肝血管瘤手术指征的把握越来越严格。建议如下情况可选择手术治疗：①肝血管瘤并发自发破裂出血或意外情况，有明确肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明显临床症状，如腹痛、腹部肿块或合并消耗性凝血病（血管瘤-血小板减少综合征）；③伴包膜下大血管瘤的计划怀孕妇女，建议行预防性手术切除，可避免怀孕期间肿瘤破裂出血的风险；④急症需紧急处理的救命处置；⑤无法区别良恶性的病变，特别是合并乙型肝炎和肝硬化者；⑥对于无症状或肿瘤直径小于5 cm但强烈要求手术治疗的患者不推荐手术[3-4]。
2 术中血流阻断的方法
肝血管瘤在临床上以海绵状血管瘤最多见，主要由大量血管组织构成，与正常肝实质间仅由一层纤维鞘分隔，主要由来源于肝动脉的供血支供血，而门静脉分支供血较少，血管瘤大小和部位、肝组织切除量、术中失血、输血情况等是影响术后并发症发生的危险因素，但手术风险主要与术中失血量及输血情况有关。随着肝脏外科技术的发展，术中精细的结构解剖，许多的肝血流阻断技术应用于临床，以保障手术的安全，并尽量减少术中失血量，促进患者尽快康复，避免术中、术后出现不必要的并发症。目前常用的血流阻断的方式有如下几种。
2.1 无入肝血流阻断
既往肝切除术后的主要死亡原因之一是肝功能衰竭，尤其是合并肝硬化且肝功能较差的患者，术中对失血或缺血的耐受性较差，长时间的阻断入肝血流，易使处于功能代偿边缘的肝脏无法顺利恢复，术后易出现严重的肝功能不全或衰竭的表现。因此，对肝功能较差或小儿巨大肝血管瘤患者，为避免缺血时间过长对肝功能的影响，对能严格掌控失血量、肿瘤直径较小、未紧邻肝门或毗邻肝内大血管结构的部分患者，也可在不阻断血流的情况下实行部分肝脏切除或血管瘤剥除[5-6]。但术前要精确评估，对于出血风险较高、预估出血量较多的情况，应预先设计血流阻断方式；术中操作要求精细，多以超声刀或Cusa或钳夹法逐步离断肝实质，对于直径2 mm以上的管道均予以结扎或缝扎后离断，减少术中的失血量。由于肝血管瘤患者较少合并肝硬化等肝脏的基础疾病，对缺血的耐受相对较好，但无证据支持此方法比血流阻断更具优势，应慎重选择。
2.2 Pringle法阻断
与其他疾病行肝切除类似，Pringle法阻断是目前肝切除术中应用最广泛的入肝血流控制手段，与非血流阻断法行肝切除术比较，其能有效地减少术中出血量及术中输血量，可分为持续性Pringle法阻断和间歇性Pringle法阻断。术中先游离肝十二指肠韧带，以束带或橡皮管束紧后达到完全阻断入肝血流。有文献[7]报道持续性Pringle法阻断最长时间可达120 min，但缺点是其对全身的血流动力学影响明显，受时间的限制，并可能对肝脏造成缺血再灌注损伤；而改良的间歇性Pringle法血流控制则相对安全，常用的阻断或松弛时间为15 min或5 min。随机前瞻性研究[7-8]结果显示，间歇性Pringle法阻断及阻断前行预阻断均较Pringle法连续阻断有效且安全。
2.3 选择性半肝血流阻断
选择性半肝血流阻断避免了保留侧肝脏的缺血再灌注损伤，切除范围界线清晰，术中血流动力学平稳，可以允许更长时间的肝血流阻断，使术者有充分的时间对断面进行精细的处理，尤其是肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流入体循环，不会发生因肝门阻断造成的肠内细菌及内毒素易位和肠黏膜损伤。术后并发症发生率低，肝功能损害轻，恢复快，特别适用于半肝切除或扩大肝叶切除，可以有效减少切除对侧半肝的缺血再灌注损伤。
Pringle法与选择性半肝血流阻断方法均可应用在肝血管瘤肝切除术中。两种方法的比较研究[9]表明，选择性半肝血流阻断的确可以减少肝血管瘤术中的失血量和缩短手术时间，其术中对患者的血流动力学的干扰较Pringle法阻断明显小。术后ALT、AST、总胆红素等在选择性半肝血流阻断组较Pringle法组明显降低，表明Pringle法组缺血再灌注损伤较轻，选择性半肝血流阻断时间可超过60 min，患者可以得到更好的恢复。尽管目前选择性半肝血流阻断对外科医生的经验及肝门部的解剖技术要求较高，但对巨大肝血管瘤（直径大于4 cm），需行半肝或超半肝切除的患者，术中行选择性半肝血流阻断比Pringle法阻断对患者有更多的益处，且是安全有效的。
2.4 连续肝动脉阻断+间歇Pringle法阻断
肝脏有两套供血系统，其中70%的血供来源于门静脉系统，暂时性肝动脉阻断对肝脏血流及术后肝功能的影响较小。我们中心行肝血管瘤切除术中，采取持续的肝动脉阻断+间断的Pringle法阻断方法，术中先行游离肝十二指肠韧带，预置阻断带，若血管瘤分离困难，预估出血较多，术者根据情况游离肝固有动脉，以动脉夹夹闭，Pringle法阻断及间隔时间为15 min和5 min，结果肝固有动脉的持续阻断时间可达到1 h都是安全的，与不阻断肝动脉组相比，可以明显减少术中失血量和术中输血量，2组间在术后的转氨酶、胆红素及其他肝功能相关指标、术后并发症方面比较差异均无统计学意义[10]。因此，间歇Pringle法阻断联合持续肝固有动脉阻断，对实施巨大肝血管瘤的剥除或切除可明显减少术中失血量，且是安全和有效的。对于此方法与选择性半肝血流阻方法的相关比较，也值得我们更进一步去深入研究和探讨。
2.5 全肝(入肝及出肝)血流阻断
对于一些直径超过10 cm的巨大肝血管瘤，肿瘤可能压迫第一肝门、肝静脉及下腔静脉，手术分离困难，出血风险较高，此时可考虑行全肝血流阻断。Choi等[3]对平均直径14.5 cm、均行大范围肝切除(大于3个肝段)的巨大肝血管瘤的外科处理分析认为，所有患者使用Pringle法和肝脏悬吊法对血流早期阻断，以及预备的肝上、肝下的下腔静脉全血流阻断，对肝血管瘤的切除是安全有效的，其具体方式为游离Glission鞘及左右肝蒂，分别预置阻断带，建立肝后下腔静脉前通道，将肝脏悬吊，以15 min控制、5 min放松的规律，以前入路的方法切肝，肝上、肝下下腔静脉预置阻断带，主要防止在出现较大的出血时及时控制出血以减少失血量。推荐全肝（入肝及出肝）血流阻断顺序是：先阻断第一肝门，后阻断肝下下腔静脉，再阻断肝上下腔静脉。在完成全肝（入肝及出肝）血流阻断后，开放时逆序放钳，阻断的时间不宜超过30 min [11]。
2.6 选择性肝静脉血流阻断
选择性肝静脉血流阻断是在阻断入肝血流的基础上，再在肝外阻断肝右、肝中静脉或肝左静脉，避免干扰下腔静脉的血流动力学。选择性肝静脉血流阻断的操作方法为：先游离肝十二指肠韧带，预置阻断带，再分别游离出肝右、肝左及肝中静脉，分别绕以止血带或以Satinsky钳夹阻断，术中先阻断第一肝门，再阻断肝静脉。有研究[12-13]应用选择性肝静脉血流阻断和Pringle法对232例肿瘤位于肝静脉及肝下腔静脉结合部、至少压迫1支主肝静脉的患者行肝血管瘤切除，结果选择性肝静脉血流阻断在控制因肝静脉撕裂导致的大出血、预防术后并发症等方面具有一定优势，能明显减少术中出血量及降低术后并发症的发生率。Yang等[14]对589例肝血管瘤行肝切除术的患者分析结果表明，若巨大肝血管瘤伴某一支肝静脉压迫，行选择性肝静脉血流阻断较Pringle法阻断能明显减少术中失血量，预防术中大量出血及空气栓塞，并有效减少术后肝功能衰竭及术后并发症的发生。
3 小结
肝血管瘤是良性疾病，虽然随着精准肝脏外科理念的发展，肝脏的结构解剖日益清晰，肝切除手术的并发症发生率逐渐降低，但是由于肝血管瘤的直径、数量、生长部位等对手术的风险及手术的难度均有相当大的影响，外科医师应当根据术前的评估及术中的情况，个体化选择合适的血流阻断方法，以减少术中出血为最大的目的，使患者获益，避免手术加重患者的创伤。