引用本文： 文天夫. ALPPS在肝细胞癌治疗中的地位. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(1): 1-4. doi: 10.7507/1007-9424.20160001 复制
对肝细胞癌，特别是中期（BCLC-B期）肝细胞癌（后简称肝癌），肝部分切除或全肝切除肝移植是其明确的可能治愈的手段。虽然肝移植治疗符合选择标准的肝癌，其5年总体生存率和无瘤生存率都比肝部分切除高，但供肝短缺是全世界都存在的巨大问题，大大地限制了肝移植的开展，因此，肝部分切除就成为原发性肝癌可能治愈的常规手段。但是，我国的肝癌多源于慢性乙型肝炎，大约80%的肝癌伴有肝硬化。对伴有肝硬化的肝癌行手术切除，需要保留40%的残余肝体积，这又大大地制约了肝癌肝切除的开展[1-2]。所以，应用各种技术增加肝切除术后残余肝体积、缩小肿瘤体积与负荷以及预防小肝综合征与肝功能不全就成为了肝切除研究的主要问题之一[3-4]。
1 促进残余肝增生以达到切除的手术技术发展历程
增加肝切除术后残余肝体积的第一个突破点是门静脉支栓塞（portal vein embolization，PVE）。1990年由日本学者Makuuchi等[5]首先提出，即需要行大量右肝切除的患者，先行门静脉右支栓塞，促进左肝增生，4～6周后进行评价，待左肝体积长大到足以支撑机体代谢后再行右肝切除。此后该方法广泛应用，特别是提高了结直肠癌肝转移（CRLM）的肿瘤切除率[6]。第二个突破点是法国的Adam等[7]在2000年，首先采用有计划的二步肝切除术治疗初次不可切除的分布在左右肝的肝脏多发肿瘤，部分病例联合了PVE，目的是两次手术之间让残余肝增生。不久后，法国Jaeck等[8]把二步肝切除术用于治疗肝脏的多发肿瘤（主要在右边），第一步常规行右侧PVE，切除左半肝的肿瘤，待左肝明显增生后，第二步行右半肝或扩大右半肝切除术。2007年，瑞士苏黎世的Clavein团队[9]改良了二步肝切除术：第一步手术行左肝癌楔形切除术，并行门静脉右支结扎（portal vein ligation，PVL），8周后行扩大右半肝切除术。显然，与PVE一样，这些二步肝切除术的缺点是：①需要2～4个月才能完成，引用PVL后，也需要4周，都显得太长，因肿瘤可能进展而失去第二步手术的机会。②大部分病例肝脏增生有限，或肿瘤已进展，难以满足二步手术的需要，视为失败。③第一步手术后时间较长，形成较广泛的腹腔内粘连，导致第二步手术难度增加。
2012年，德国Schnitzbauer团队[10]综合德国5家医院资料，发表了题为“联合肝脏原位离断与门静脉支结扎促进左外叶快速增生成就第二步扩大右半肝切除术治疗小肝病例”的文章，经同期编者案[3]简名为ALPPS。这个技术很明显的优点是：①这种快速增生是其他技术不能比拟的，这项新技术比较完美地解决了我们都很害怕的巨量肝切除后的严重并发症即术后肝功能衰竭。被离断的病变右肝，像辅助肝，在残余肝快速增生的关键时期发挥着重要作用。阿根廷的研究[11]显示，术后第6天，从99Tcm-HIDA的摄取反映出右侧病肝占全肝功能的60%。苏黎世团队[3]第一、二步手术前后都测定吲哚氰氯（ICG），反映出第二步手术切除病肝会损失大部分的肝功能。②这种技术导致的肝增生，2周达到高峰，而肿瘤在这么短的时间里，能够进展的可能性很小。③在这么短的时间里进行第二步手术会相对容易，因粘连不会重。因此编者案[3]认为，ALPPS是一项手术技术创新，是肝脏肿瘤外科最值得期待的进展之一，足够很多肝脏外科医生忙碌多年，特别需要去搞清楚这ALPPS怎么用于化疗后或伴肝硬化的肝癌患者。
2 伴肝硬化肝癌的手术切除在争议中艰难前行
伴肝硬化的肝癌是否行手术切除，东西方肝病学者一直存在争议[1, 2]，特别是在BCLC肝癌分期与治疗指南[12]提出之后。争议焦点主要是肿瘤的大小与个数（或早、中、晚期）与推荐治疗方式间的合理性，及其超推荐治疗方式者而积极手术的近、远期预后。早在1979年，肝癌研究的先行者汤钊猷等[13]就报道了30例小肝癌（单个肿瘤直径≤5 cm，或2个肿瘤直径之和≤5 cm），其中83.3%伴肝硬化，22例行手术切除预后较好，1、2、3年生存率分别达到83.3%、70.5%和70.5%，而非切除组（6例冷冻、2例放疗）分别是63.8%、26.6%和7.1%；其中8例行肝癌局部切除, 以减少肝组织的丢失、防止肝衰竭；还提到小肝癌切除组微血管癌栓（MVI）仅27.2%，而超过小肝癌标准的切除组MVI达56.5%。这个标准经改进后，成为肝癌肝移植选择标准的Milan标准[14]（单个肿瘤直径≤5 cm；肿瘤≤3个，3个肿瘤其直径≤3 cm），后又作为BCLC肝癌分期与治疗指南[12]的A期标准（BCLC-A）。BCLC-A期中，单个肿瘤直径≤5 cm同时无门静脉高压及胆红素升高才推荐行肝切除，并可获得75%左右的5年总体生存率。而伴有门静脉高压或胆红素升高则推荐行肝移植（不伴全身疾病者）或射频及无水乙醇注射（伴全身疾病者）；单个肿瘤直径> 5 cm或超过Milan标准的多个属于BCLC-B期，推荐行TACE。伴有门静脉和（或）肝静脉癌栓或淋巴结转移即归入BCLC-C期，推荐用索那非尼治疗。显然，其中伴肝硬化门静脉高压和BCLC-B期就不考虑手术切除，很不符合亚洲特别是中国的实际情况[15-16]。BCLC肝癌分期及治疗指南，主要由肝病医师制定，虽有一些循证医学证据，但过于严格。近10～15年东西方肝癌外科医师一直在进行挑战，特别是东方肝癌外科医师，也找到一些证据证明：东方肝癌外科医师积极手术策略是正确的，让患者有更好的生存获益尤其是BCLC-B期患者[17-20]。
3 伴肝硬化肝癌的ALPPS
Schnitzbauer团队[10]报道的25例ALPPS中有3例是伴肝硬化的肝癌，亚洲及中国首例ALPPS也是肝癌，不伴肝硬化，由周俭等[21]完成。香港大学[22]报道13例肝癌的ALPPS, 其中5例伴肝硬化。笔者所在团队[23]报道15例肝癌的ALPPS, 其中11例伴肝硬化。最近，D' Haese等[24]利用ALPPS登记网资料，研究ALPPS可否用于治疗中期肝癌，结果显示，获得肝组织切片的13例中，3例伴肝硬化。因此，肝癌患者可行ALPPS，伴肝硬化的肝癌患者也可以接受ALPPS，但其中有很多问题值得深入探讨。
3.1 硬化肝的增生情况和增生潜力
首先，硬化肝可否增生?增生潜力如何?真正搞清楚这两个前提才能有效开展伴肝硬化肝癌的ALPPS。对于CRLM不伴肝背景病变的患者，在7～14 d的二步手术间期，剩余肝脏体积迅速增长40%～160% [24]。而对伴肝硬化患者，PVE的研究资料[25]显示，肝硬化可降低50%的肝增生。D' Haese等[25]利用ALPPS登记网资料的研究显示，伴肝炎的肝脏增生速度是（30.94±10.95）mL/d，伴一级纤维化是（12.34±4.38）mL/d，伴二级纤维化是（4.74±0.59）mL/d，伴三级纤维化为（2.98±0.65）mL/d，伴肝硬化为（1.52±0.40）mL/d。很明显，随着肝纤维化的加重，肝脏增生能力明显减弱。在均相距11 d的两步手术时间，CRLM组增生76%，HCC组增生47%，其差异有统计学意义。笔者所在团队的资料[23]显示，15例患者的二步手术平均间隔时间为（14.7）d，剩余肝脏体积平均增长率仅为56.5%（-1.89%～134.74%）；Ishak评分为0分及3分患者增长率分别为60.57%和134.74%，Ishak评分同为6分的9例患者平均增长率为37.1%（29.34%～56.42%），可以看出，评分为0分和3分患者其增长率明显高于评分为6分的患者；但同为Ishak 6分的患者, 其增长率也明显不同，极差达到27.08%。笔者所收治的Ishak评分为6分的患者第二步手术前的残余肝重与体质量比的最低值是0.81，术后恢复较顺利（待发表资料）；且1例患者术前评估及术后治疗与其余患者无异，而发生术后剩余肝脏体积不增长未能完成第二步手术，其原因可能并不能单纯地由肝硬化程度来解释。影响肝脏增生的除了纤维化程度外还有其他很多因素，如年龄、患者对麻醉与手术的应激反应、肝离断程度、慢性乙肝感染患者伴随的慢性炎症程度、HBV-DNA水平、门静脉高压等情况。因此笔者认为，术前肝功能Child A级、肝脏形态无明显缩小、无明显门静脉高压及血小板减少、ICGR15≤10%等都达到才预示着残余肝脏有较好的增生潜力[22-23]。
3.2 肝细胞癌行ALPPS的手术安全性
众所周知，较多伴肝硬化的肝癌经评估后是可以手术的，也积累了丰富的经验。但对ALPPS这种复杂手术下的极限量肝切除，问题就复杂得多。笔者所在团队报道的15例肝癌ALPPS资料[23]显示，肝功能衰竭发生率和围手术期死亡率均6.7%，Ⅲb级以上并发症发生率为13.4%；14例完成二步手术的患者，平均随访10个月后仍有10例无复发生存。D' Haese等[24]利用ALPPS登记网资料的研究显示，HCC组的90 d死亡率（31%）明显高与CRLM组（7%），P < 0.000 1；且60岁以上HCC组90 d死亡率（40%）明显高于60岁以下HCC组（20%），多死于围手术期；而2组间的30 d死亡率没有差别；术后肝功能衰竭的发生率，HCC组高达40%，而CRLM组为18.7%（P=0.004）；HCC组的住院时间明显长（47 d/25 d）；但总体并发症发生率和Ⅲb级以上并发症发生率无差别。其分析认为，肝脏的炎症、纤维化和硬化是引起肝癌患者肝衰竭发生率高和死亡率高的主要原因。因此，与CRLM行ALPPS相比较，HCC行ALPPS的安全性降低，术后2年内生存率下降。对中期肝癌患者，可能根治的另一种选择是肝脏移植，但任然是肿瘤不宜太大。有资料[26-27]显示，其近、远期预后并不是很好。如不能选择肝移植，经过充分评估与选择，进行ALPPS这种巨创手术也是可行的。
3.3 肝癌行ALPPS手术怎么做?
至少要从外科学和肿瘤学去考虑其操作的规范性。在外科学上，患者选择严格、手术指征明确、手术有效性保障、术中损伤控制和安全性措施保障、并发症的有效预防等都值得反复强调[23]。笔者认为，经过充分评估可考虑一期切除的肝癌就绝不能进行ALPPS，因会增加患者的风险与痛苦，还会涉嫌为了ALPPS而ALPPS。伴门静脉癌栓、伴明确淋巴结转移和残余肝会伴病灶残留的肝癌不宜行ALPPS，这可从肝癌肝移植的选择标准去理解，已有很多资料显示预后不良。术前及术中需明确门静脉分支的分型及病肝侧门静脉支的有效结扎。离断肝脏时应考虑使用入肝血流阻断以尽量减少出血。笔者离断肝脏时都使用活体供肝切取技术，即两边断面任何管道都行精细处理，在最后还经胆囊管注入美蓝或脂肪乳检查肝断面确无胆漏。因ALPPS中，胆漏及其引起的腹腔感染是严重并发症之一，可导致死亡。笔者至今20例肝癌ALPPS中，仅1例发生少量胆漏，未发生不良后果。还要暂不损伤病肝侧的胆管与肝动脉（笔者未发表资料）。欧洲最先的报道[10]，是游离右肝后再断肝，术毕用塑料袋兜住右肝，并放置引流管于袋子里引流积液、预防感染。塑料袋是异物，时间稍长是感染的诱因，万一患者不能完成第二步手术还会很尴尬。笔者也未曾采用。这游离右肝，还违背了肿瘤学的“no touch”原则及可能导致肿瘤破裂的风险[22-23]。有作者[28]一开始都遵守前入路的原则断离肝脏，不接触和按压肿瘤，而且尽量断离左、右肝至下腔静脉平面，也许完全离断左、右肝的联系能够带来更多的肝增生从而增加二步手术的可能性与安全性。虽然有ALTPS [29, 30]、PALPPS [31]和腹腔镜下ALPPS [29-32]等达到同样的目的，但还需深入研究和评估。
4 展望
虽然ALPPS能导致伴有肝纤维化甚至一部分肝硬化患者残余肝较快增生，能够给不能选择肝脏移植的BCLC-B期患者带来生存获益，但手术并发症和术后短期死亡率较高，需严格选择患者，并在有丰富经验的肝脏外科中心开展。以后需进一步进行相关肝增生的研究，并总结经验，吸取教训，改进手术技术，进一步总结、评价和应用ALTPS、PALPPS、腹腔镜下ALPPS等改良技术，以达到减小患者损伤和获得优良预后的目的。
对肝细胞癌，特别是中期（BCLC-B期）肝细胞癌（后简称肝癌），肝部分切除或全肝切除肝移植是其明确的可能治愈的手段。虽然肝移植治疗符合选择标准的肝癌，其5年总体生存率和无瘤生存率都比肝部分切除高，但供肝短缺是全世界都存在的巨大问题，大大地限制了肝移植的开展，因此，肝部分切除就成为原发性肝癌可能治愈的常规手段。但是，我国的肝癌多源于慢性乙型肝炎，大约80%的肝癌伴有肝硬化。对伴有肝硬化的肝癌行手术切除，需要保留40%的残余肝体积，这又大大地制约了肝癌肝切除的开展[1-2]。所以，应用各种技术增加肝切除术后残余肝体积、缩小肿瘤体积与负荷以及预防小肝综合征与肝功能不全就成为了肝切除研究的主要问题之一[3-4]。
1 促进残余肝增生以达到切除的手术技术发展历程
增加肝切除术后残余肝体积的第一个突破点是门静脉支栓塞（portal vein embolization，PVE）。1990年由日本学者Makuuchi等[5]首先提出，即需要行大量右肝切除的患者，先行门静脉右支栓塞，促进左肝增生，4～6周后进行评价，待左肝体积长大到足以支撑机体代谢后再行右肝切除。此后该方法广泛应用，特别是提高了结直肠癌肝转移（CRLM）的肿瘤切除率[6]。第二个突破点是法国的Adam等[7]在2000年，首先采用有计划的二步肝切除术治疗初次不可切除的分布在左右肝的肝脏多发肿瘤，部分病例联合了PVE，目的是两次手术之间让残余肝增生。不久后，法国Jaeck等[8]把二步肝切除术用于治疗肝脏的多发肿瘤（主要在右边），第一步常规行右侧PVE，切除左半肝的肿瘤，待左肝明显增生后，第二步行右半肝或扩大右半肝切除术。2007年，瑞士苏黎世的Clavein团队[9]改良了二步肝切除术：第一步手术行左肝癌楔形切除术，并行门静脉右支结扎（portal vein ligation，PVL），8周后行扩大右半肝切除术。显然，与PVE一样，这些二步肝切除术的缺点是：①需要2～4个月才能完成，引用PVL后，也需要4周，都显得太长，因肿瘤可能进展而失去第二步手术的机会。②大部分病例肝脏增生有限，或肿瘤已进展，难以满足二步手术的需要，视为失败。③第一步手术后时间较长，形成较广泛的腹腔内粘连，导致第二步手术难度增加。
2012年，德国Schnitzbauer团队[10]综合德国5家医院资料，发表了题为“联合肝脏原位离断与门静脉支结扎促进左外叶快速增生成就第二步扩大右半肝切除术治疗小肝病例”的文章，经同期编者案[3]简名为ALPPS。这个技术很明显的优点是：①这种快速增生是其他技术不能比拟的，这项新技术比较完美地解决了我们都很害怕的巨量肝切除后的严重并发症即术后肝功能衰竭。被离断的病变右肝，像辅助肝，在残余肝快速增生的关键时期发挥着重要作用。阿根廷的研究[11]显示，术后第6天，从99Tcm-HIDA的摄取反映出右侧病肝占全肝功能的60%。苏黎世团队[3]第一、二步手术前后都测定吲哚氰氯（ICG），反映出第二步手术切除病肝会损失大部分的肝功能。②这种技术导致的肝增生，2周达到高峰，而肿瘤在这么短的时间里，能够进展的可能性很小。③在这么短的时间里进行第二步手术会相对容易，因粘连不会重。因此编者案[3]认为，ALPPS是一项手术技术创新，是肝脏肿瘤外科最值得期待的进展之一，足够很多肝脏外科医生忙碌多年，特别需要去搞清楚这ALPPS怎么用于化疗后或伴肝硬化的肝癌患者。
2 伴肝硬化肝癌的手术切除在争议中艰难前行
伴肝硬化的肝癌是否行手术切除，东西方肝病学者一直存在争议[1, 2]，特别是在BCLC肝癌分期与治疗指南[12]提出之后。争议焦点主要是肿瘤的大小与个数（或早、中、晚期）与推荐治疗方式间的合理性，及其超推荐治疗方式者而积极手术的近、远期预后。早在1979年，肝癌研究的先行者汤钊猷等[13]就报道了30例小肝癌（单个肿瘤直径≤5 cm，或2个肿瘤直径之和≤5 cm），其中83.3%伴肝硬化，22例行手术切除预后较好，1、2、3年生存率分别达到83.3%、70.5%和70.5%，而非切除组（6例冷冻、2例放疗）分别是63.8%、26.6%和7.1%；其中8例行肝癌局部切除, 以减少肝组织的丢失、防止肝衰竭；还提到小肝癌切除组微血管癌栓（MVI）仅27.2%，而超过小肝癌标准的切除组MVI达56.5%。这个标准经改进后，成为肝癌肝移植选择标准的Milan标准[14]（单个肿瘤直径≤5 cm；肿瘤≤3个，3个肿瘤其直径≤3 cm），后又作为BCLC肝癌分期与治疗指南[12]的A期标准（BCLC-A）。BCLC-A期中，单个肿瘤直径≤5 cm同时无门静脉高压及胆红素升高才推荐行肝切除，并可获得75%左右的5年总体生存率。而伴有门静脉高压或胆红素升高则推荐行肝移植（不伴全身疾病者）或射频及无水乙醇注射（伴全身疾病者）；单个肿瘤直径> 5 cm或超过Milan标准的多个属于BCLC-B期，推荐行TACE。伴有门静脉和（或）肝静脉癌栓或淋巴结转移即归入BCLC-C期，推荐用索那非尼治疗。显然，其中伴肝硬化门静脉高压和BCLC-B期就不考虑手术切除，很不符合亚洲特别是中国的实际情况[15-16]。BCLC肝癌分期及治疗指南，主要由肝病医师制定，虽有一些循证医学证据，但过于严格。近10～15年东西方肝癌外科医师一直在进行挑战，特别是东方肝癌外科医师，也找到一些证据证明：东方肝癌外科医师积极手术策略是正确的，让患者有更好的生存获益尤其是BCLC-B期患者[17-20]。
3 伴肝硬化肝癌的ALPPS
Schnitzbauer团队[10]报道的25例ALPPS中有3例是伴肝硬化的肝癌，亚洲及中国首例ALPPS也是肝癌，不伴肝硬化，由周俭等[21]完成。香港大学[22]报道13例肝癌的ALPPS, 其中5例伴肝硬化。笔者所在团队[23]报道15例肝癌的ALPPS, 其中11例伴肝硬化。最近，D' Haese等[24]利用ALPPS登记网资料，研究ALPPS可否用于治疗中期肝癌，结果显示，获得肝组织切片的13例中，3例伴肝硬化。因此，肝癌患者可行ALPPS，伴肝硬化的肝癌患者也可以接受ALPPS，但其中有很多问题值得深入探讨。
3.1 硬化肝的增生情况和增生潜力
首先，硬化肝可否增生?增生潜力如何?真正搞清楚这两个前提才能有效开展伴肝硬化肝癌的ALPPS。对于CRLM不伴肝背景病变的患者，在7～14 d的二步手术间期，剩余肝脏体积迅速增长40%～160% [24]。而对伴肝硬化患者，PVE的研究资料[25]显示，肝硬化可降低50%的肝增生。D' Haese等[25]利用ALPPS登记网资料的研究显示，伴肝炎的肝脏增生速度是（30.94±10.95）mL/d，伴一级纤维化是（12.34±4.38）mL/d，伴二级纤维化是（4.74±0.59）mL/d，伴三级纤维化为（2.98±0.65）mL/d，伴肝硬化为（1.52±0.40）mL/d。很明显，随着肝纤维化的加重，肝脏增生能力明显减弱。在均相距11 d的两步手术时间，CRLM组增生76%，HCC组增生47%，其差异有统计学意义。笔者所在团队的资料[23]显示，15例患者的二步手术平均间隔时间为（14.7）d，剩余肝脏体积平均增长率仅为56.5%（-1.89%～134.74%）；Ishak评分为0分及3分患者增长率分别为60.57%和134.74%，Ishak评分同为6分的9例患者平均增长率为37.1%（29.34%～56.42%），可以看出，评分为0分和3分患者其增长率明显高于评分为6分的患者；但同为Ishak 6分的患者, 其增长率也明显不同，极差达到27.08%。笔者所收治的Ishak评分为6分的患者第二步手术前的残余肝重与体质量比的最低值是0.81，术后恢复较顺利（待发表资料）；且1例患者术前评估及术后治疗与其余患者无异，而发生术后剩余肝脏体积不增长未能完成第二步手术，其原因可能并不能单纯地由肝硬化程度来解释。影响肝脏增生的除了纤维化程度外还有其他很多因素，如年龄、患者对麻醉与手术的应激反应、肝离断程度、慢性乙肝感染患者伴随的慢性炎症程度、HBV-DNA水平、门静脉高压等情况。因此笔者认为，术前肝功能Child A级、肝脏形态无明显缩小、无明显门静脉高压及血小板减少、ICGR15≤10%等都达到才预示着残余肝脏有较好的增生潜力[22-23]。
3.2 肝细胞癌行ALPPS的手术安全性
众所周知，较多伴肝硬化的肝癌经评估后是可以手术的，也积累了丰富的经验。但对ALPPS这种复杂手术下的极限量肝切除，问题就复杂得多。笔者所在团队报道的15例肝癌ALPPS资料[23]显示，肝功能衰竭发生率和围手术期死亡率均6.7%，Ⅲb级以上并发症发生率为13.4%；14例完成二步手术的患者，平均随访10个月后仍有10例无复发生存。D' Haese等[24]利用ALPPS登记网资料的研究显示，HCC组的90 d死亡率（31%）明显高与CRLM组（7%），P < 0.000 1；且60岁以上HCC组90 d死亡率（40%）明显高于60岁以下HCC组（20%），多死于围手术期；而2组间的30 d死亡率没有差别；术后肝功能衰竭的发生率，HCC组高达40%，而CRLM组为18.7%（P=0.004）；HCC组的住院时间明显长（47 d/25 d）；但总体并发症发生率和Ⅲb级以上并发症发生率无差别。其分析认为，肝脏的炎症、纤维化和硬化是引起肝癌患者肝衰竭发生率高和死亡率高的主要原因。因此，与CRLM行ALPPS相比较，HCC行ALPPS的安全性降低，术后2年内生存率下降。对中期肝癌患者，可能根治的另一种选择是肝脏移植，但任然是肿瘤不宜太大。有资料[26-27]显示，其近、远期预后并不是很好。如不能选择肝移植，经过充分评估与选择，进行ALPPS这种巨创手术也是可行的。
3.3 肝癌行ALPPS手术怎么做?
至少要从外科学和肿瘤学去考虑其操作的规范性。在外科学上，患者选择严格、手术指征明确、手术有效性保障、术中损伤控制和安全性措施保障、并发症的有效预防等都值得反复强调[23]。笔者认为，经过充分评估可考虑一期切除的肝癌就绝不能进行ALPPS，因会增加患者的风险与痛苦，还会涉嫌为了ALPPS而ALPPS。伴门静脉癌栓、伴明确淋巴结转移和残余肝会伴病灶残留的肝癌不宜行ALPPS，这可从肝癌肝移植的选择标准去理解，已有很多资料显示预后不良。术前及术中需明确门静脉分支的分型及病肝侧门静脉支的有效结扎。离断肝脏时应考虑使用入肝血流阻断以尽量减少出血。笔者离断肝脏时都使用活体供肝切取技术，即两边断面任何管道都行精细处理，在最后还经胆囊管注入美蓝或脂肪乳检查肝断面确无胆漏。因ALPPS中，胆漏及其引起的腹腔感染是严重并发症之一，可导致死亡。笔者至今20例肝癌ALPPS中，仅1例发生少量胆漏，未发生不良后果。还要暂不损伤病肝侧的胆管与肝动脉（笔者未发表资料）。欧洲最先的报道[10]，是游离右肝后再断肝，术毕用塑料袋兜住右肝，并放置引流管于袋子里引流积液、预防感染。塑料袋是异物，时间稍长是感染的诱因，万一患者不能完成第二步手术还会很尴尬。笔者也未曾采用。这游离右肝，还违背了肿瘤学的“no touch”原则及可能导致肿瘤破裂的风险[22-23]。有作者[28]一开始都遵守前入路的原则断离肝脏，不接触和按压肿瘤，而且尽量断离左、右肝至下腔静脉平面，也许完全离断左、右肝的联系能够带来更多的肝增生从而增加二步手术的可能性与安全性。虽然有ALTPS [29, 30]、PALPPS [31]和腹腔镜下ALPPS [29-32]等达到同样的目的，但还需深入研究和评估。
4 展望
虽然ALPPS能导致伴有肝纤维化甚至一部分肝硬化患者残余肝较快增生，能够给不能选择肝脏移植的BCLC-B期患者带来生存获益，但手术并发症和术后短期死亡率较高，需严格选择患者，并在有丰富经验的肝脏外科中心开展。以后需进一步进行相关肝增生的研究，并总结经验，吸取教训，改进手术技术，进一步总结、评价和应用ALTPS、PALPPS、腹腔镜下ALPPS等改良技术，以达到减小患者损伤和获得优良预后的目的。