引用本文： 贡钰霞, 周在龙, 李国年. 肛周坏死性筋膜炎12例诊治体会. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1370-1371. doi: 10.7507/1007-9424.20150357 复制
肛周坏死性筋膜炎（PNF）是一种由多种细菌协同作用引起的，以肛周和会阴三角区筋膜进行性坏死为特征的重症感染性疾病。本病发病急骤，进展迅速，若不及时诊治，常可引起中毒性休克而危及生命。我院2008年11月至2015年3月期间收治PNF患者12例，现对其临床特点及诊治方法进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例患者中男9例，女3例；年龄37～75岁，平均55.82岁。病史3～15 d。发病部位均位于肛周，伴有会阴生殖器感染者5例，合并糖尿病者6例。
1.2 诊断[1 ]
①临床表现：有4例患者为肛周脓肿术后发生，其余均首发于肛周，早期无特异性表现，与其他肛周感染性疾病极为相似，为局部红肿、热痛等炎症表现，其后表现为进行性皮下筋膜和脂肪组织坏死，触压痛明显，边界不清，沿筋膜向周围组织侵袭。有5例累及前侧会阴，4例肛周皮肤破溃处有脓液溢出，臭秽难闻，5例伴有皮下捻发音。所有患者均有不同程度体温升高，4例出现寒战高热，体温最高达41℃，其中2例在术中出现感染性休克。②实验室及影像检查：白细胞总数（11.4～41.8）×109/L，中性粒细胞70.7%～94.2%。4例患者彩超显示肛周大面积脓肿，不均匀低回声团，内可见强气体回声。3例患者全腹CT提示不对称的筋膜增厚，深筋膜气体影，局部皮下可见气体。术中取脓液细菌培养及药敏试验，术后回报结果多为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌等细菌的混合感染。
1.3 治疗方法
患者一经确诊，尽快完善术前检查，立即急诊行清创引流术。在肛周行减张切口，可见大量黑褐色坏死组织，有恶臭，彻底清除坏死组织，包括皮下脂肪和筋膜，直至所切组织中可见鲜血。术中给予3%过氧化氢、0.5%稀碘伏及生理盐水反复冲洗创面后用橡皮筋做对口引流，保护肛门及会阴功能。术后先经验性给予3代或4代头孢及奥硝唑抗感染，再根据药敏结果调整抗生素。术后每日以中药煎汤（鱼腥草、生大黄、五倍子、苦参、荔枝草、防风、虎杖），坐浴10～15 min，用以清热解毒、祛腐生肌。换药时坏死组织要及时清除，早期用3%过氧化氢冲洗创面，同时用甲硝唑冲洗，充分换药，油砂条填塞，保持引流通畅。术后监测患者生命体征、血常规、肝肾功能及血糖水平，及时纠正水电解质紊乱，保持血糖正常平稳，积极给予营养支持。
1.4 结果
有2例患者术后1周创面引流不畅再次清创，有1例患者术中发现肛周外括约肌全部溃烂，术后肛门完全失禁，再次手术行永久性乙状结肠造瘘。12例患者均痊愈出院，住院23～68 d，平均住院35.6 d，术后随访3个月，均无复发。
2 讨论
PNF的常见病因为直肠肛管或泌尿生殖区感染及会阴生殖区皮肤损伤[2]。当存在易感因素（如糖尿病、长期类固醇类药物的治疗、肿瘤、免疫抑制及乙醇滥用等）的患者出现胃肠道、尿道和皮肤的侵袭性损伤时，这些部位的细菌就会变成致病菌，协同产生极强的毒性和破坏力[3]。直肠肛管感染是一个主要的独立因素，包括直肠肛管的原发感染及其术后的继发感染[4]，其中最主要的感染原因为肛管直肠周围脓肿（50%），其次为泌尿生殖器感染（20%～40%），再次为皮肤损伤（20%）[5]。本组有4例继发于肛周脓肿术后，考虑与脓肿引流不畅而再次感染或合并强致病菌有关。此病的易感因素中，糖尿病是最常见的，文献[6-9]报道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病，其死亡率明显升高。本组中有6例患者合并糖尿病，与文献报道相符，且病情严重，术中2例患者出现感染性休克，经积极抢救后苏醒。
PNF的早期诊断主要建立在临床表现的基础上，同时结合必要的实验室检查。实验室检查结果与单纯的肛周脓肿明显不同，如白细胞计数升高明显，本组有1例患者术前查血常规示白细胞计数41.8×109/L，术后2 d复查白细胞计数降至13.5×109/L；另常伴有血小板减少、高糖血症、低蛋白血症等。肛周超声检查能在疾病早期阶段发现软组织内存在充满气体的囊泡状改变，是PNF局部特征性表现。本组4例患者肛周彩超提示不均匀低回声团，内可见强气体回声，有助于临床鉴别诊断。CT检查在诊断PNF中亦有较大帮助，敏感性可达80%[10]，其可发现不对称的筋膜增厚、皮下气肿、坏死组织，有助于了解病变侵犯的范围。本组中有4例患者查全腹部CT，3例显示阳性体征，1例未见异常体征，与患者病情轻及病变范围小有关。患者肛周坏死区域存在捻发音，亦是PNF的特征性表现。本组中5例患者初诊时即发现皮下捻发音有助于诊断，立即收住入院尽早安排手术治疗。
PNF的治疗原则为积极早期彻底清创，足量广谱抗生素抗炎，术后局部创面换药联合治疗，其中是否及时广泛清创引流是决定预后的关键[11-12]。有研究[7, 13]表明，清创治疗的及时程度与死亡率明显相关。手术时在病变部位多处纵深切开达固有筋膜层，将创面尽量敞开，以利充分引流；由于皮下软组织病变的范围往往大于皮肤病变的范围，清创范围应大于病变皮肤边缘2.0 cm以保证清创彻底；尽量保留未病变皮桥，帮助术后健康皮肤爬行生长；切口与切口之间留置橡皮筋做对口引流，便于术后换药冲洗；术中尽可能保留正常的神经血管及括约肌组织，对未完全坏死的括约肌亦尽量保留，术后观察其存活状态，若坏死再去除。同时尽早经验性应用广谱抗生素治疗，术后可根据脓液和血液培养结果及时调整用药。一旦感染控制，体温、白细胞计数恢复正常，应停用抗生素，以防二重感染的发生。术后创面每日应用中药坐浴，早期换药时需反复清创去除坏死组织，用甲硝唑液冲洗创面，促进创面愈合。术后密切监测患者各器官功能，根据病情变化及时调整全身支持治疗，对合并糖尿病者，积极加强对血糖的监测，保持血糖正常平稳尤为重要。有文献[14-18]报道，高压氧是有效的辅助治疗，有助于改善预后情况、降低PNF患者的死亡率，在有条件的医院可辅助行高压氧治疗。
总之，PNF是一种发病率低却能严重威胁患者生命的外科急症，早诊断早治疗是治愈PNF、降低死亡率的关键。
肛周坏死性筋膜炎（PNF）是一种由多种细菌协同作用引起的，以肛周和会阴三角区筋膜进行性坏死为特征的重症感染性疾病。本病发病急骤，进展迅速，若不及时诊治，常可引起中毒性休克而危及生命。我院2008年11月至2015年3月期间收治PNF患者12例，现对其临床特点及诊治方法进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例患者中男9例，女3例；年龄37～75岁，平均55.82岁。病史3～15 d。发病部位均位于肛周，伴有会阴生殖器感染者5例，合并糖尿病者6例。
1.2 诊断[1 ]
①临床表现：有4例患者为肛周脓肿术后发生，其余均首发于肛周，早期无特异性表现，与其他肛周感染性疾病极为相似，为局部红肿、热痛等炎症表现，其后表现为进行性皮下筋膜和脂肪组织坏死，触压痛明显，边界不清，沿筋膜向周围组织侵袭。有5例累及前侧会阴，4例肛周皮肤破溃处有脓液溢出，臭秽难闻，5例伴有皮下捻发音。所有患者均有不同程度体温升高，4例出现寒战高热，体温最高达41℃，其中2例在术中出现感染性休克。②实验室及影像检查：白细胞总数（11.4～41.8）×109/L，中性粒细胞70.7%～94.2%。4例患者彩超显示肛周大面积脓肿，不均匀低回声团，内可见强气体回声。3例患者全腹CT提示不对称的筋膜增厚，深筋膜气体影，局部皮下可见气体。术中取脓液细菌培养及药敏试验，术后回报结果多为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌等细菌的混合感染。
1.3 治疗方法
患者一经确诊，尽快完善术前检查，立即急诊行清创引流术。在肛周行减张切口，可见大量黑褐色坏死组织，有恶臭，彻底清除坏死组织，包括皮下脂肪和筋膜，直至所切组织中可见鲜血。术中给予3%过氧化氢、0.5%稀碘伏及生理盐水反复冲洗创面后用橡皮筋做对口引流，保护肛门及会阴功能。术后先经验性给予3代或4代头孢及奥硝唑抗感染，再根据药敏结果调整抗生素。术后每日以中药煎汤（鱼腥草、生大黄、五倍子、苦参、荔枝草、防风、虎杖），坐浴10～15 min，用以清热解毒、祛腐生肌。换药时坏死组织要及时清除，早期用3%过氧化氢冲洗创面，同时用甲硝唑冲洗，充分换药，油砂条填塞，保持引流通畅。术后监测患者生命体征、血常规、肝肾功能及血糖水平，及时纠正水电解质紊乱，保持血糖正常平稳，积极给予营养支持。
1.4 结果
有2例患者术后1周创面引流不畅再次清创，有1例患者术中发现肛周外括约肌全部溃烂，术后肛门完全失禁，再次手术行永久性乙状结肠造瘘。12例患者均痊愈出院，住院23～68 d，平均住院35.6 d，术后随访3个月，均无复发。
2 讨论
PNF的常见病因为直肠肛管或泌尿生殖区感染及会阴生殖区皮肤损伤[2]。当存在易感因素（如糖尿病、长期类固醇类药物的治疗、肿瘤、免疫抑制及乙醇滥用等）的患者出现胃肠道、尿道和皮肤的侵袭性损伤时，这些部位的细菌就会变成致病菌，协同产生极强的毒性和破坏力[3]。直肠肛管感染是一个主要的独立因素，包括直肠肛管的原发感染及其术后的继发感染[4]，其中最主要的感染原因为肛管直肠周围脓肿（50%），其次为泌尿生殖器感染（20%～40%），再次为皮肤损伤（20%）[5]。本组有4例继发于肛周脓肿术后，考虑与脓肿引流不畅而再次感染或合并强致病菌有关。此病的易感因素中，糖尿病是最常见的，文献[6-9]报道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病，其死亡率明显升高。本组中有6例患者合并糖尿病，与文献报道相符，且病情严重，术中2例患者出现感染性休克，经积极抢救后苏醒。
PNF的早期诊断主要建立在临床表现的基础上，同时结合必要的实验室检查。实验室检查结果与单纯的肛周脓肿明显不同，如白细胞计数升高明显，本组有1例患者术前查血常规示白细胞计数41.8×109/L，术后2 d复查白细胞计数降至13.5×109/L；另常伴有血小板减少、高糖血症、低蛋白血症等。肛周超声检查能在疾病早期阶段发现软组织内存在充满气体的囊泡状改变，是PNF局部特征性表现。本组4例患者肛周彩超提示不均匀低回声团，内可见强气体回声，有助于临床鉴别诊断。CT检查在诊断PNF中亦有较大帮助，敏感性可达80%[10]，其可发现不对称的筋膜增厚、皮下气肿、坏死组织，有助于了解病变侵犯的范围。本组中有4例患者查全腹部CT，3例显示阳性体征，1例未见异常体征，与患者病情轻及病变范围小有关。患者肛周坏死区域存在捻发音，亦是PNF的特征性表现。本组中5例患者初诊时即发现皮下捻发音有助于诊断，立即收住入院尽早安排手术治疗。
PNF的治疗原则为积极早期彻底清创，足量广谱抗生素抗炎，术后局部创面换药联合治疗，其中是否及时广泛清创引流是决定预后的关键[11-12]。有研究[7, 13]表明，清创治疗的及时程度与死亡率明显相关。手术时在病变部位多处纵深切开达固有筋膜层，将创面尽量敞开，以利充分引流；由于皮下软组织病变的范围往往大于皮肤病变的范围，清创范围应大于病变皮肤边缘2.0 cm以保证清创彻底；尽量保留未病变皮桥，帮助术后健康皮肤爬行生长；切口与切口之间留置橡皮筋做对口引流，便于术后换药冲洗；术中尽可能保留正常的神经血管及括约肌组织，对未完全坏死的括约肌亦尽量保留，术后观察其存活状态，若坏死再去除。同时尽早经验性应用广谱抗生素治疗，术后可根据脓液和血液培养结果及时调整用药。一旦感染控制，体温、白细胞计数恢复正常，应停用抗生素，以防二重感染的发生。术后创面每日应用中药坐浴，早期换药时需反复清创去除坏死组织，用甲硝唑液冲洗创面，促进创面愈合。术后密切监测患者各器官功能，根据病情变化及时调整全身支持治疗，对合并糖尿病者，积极加强对血糖的监测，保持血糖正常平稳尤为重要。有文献[14-18]报道，高压氧是有效的辅助治疗，有助于改善预后情况、降低PNF患者的死亡率，在有条件的医院可辅助行高压氧治疗。
总之，PNF是一种发病率低却能严重威胁患者生命的外科急症，早诊断早治疗是治愈PNF、降低死亡率的关键。