引用本文： 王小林, 马任远, 李冠雄, 张哲, 杨中民. 胃癌术后罗哌卡因持续切口浸润麻醉对患者镇痛及早期康复的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1359-1362. doi: 10.7507/1007-9424.20150353 复制
开腹胃癌根治手术创伤大，术后持续性疼痛会使患者焦虑、失眠，甚至影响咳嗽、排痰导致肺内感染、活动受限而引起肠功能恢复延迟及下肢静脉血栓，有效的术后镇痛可以减少这些并发症的发生[1]。目前，阿片类仍然是术后镇痛使用最广泛同时也是最有效的药物，但其恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制、抑制胃肠蠕动等潜在的不良反应发生率较高[2]。因此，提倡联合应用不同作用机制的药物和镇痛方法，以求达到理想的镇痛效果并尽可能减少药物副作用。局部麻醉药物切口浸润麻醉作为术后多模式镇痛的有效方法之一，已经被证实是安全、有效的[3]，但其对于上腹部正中切口的手术，尤其是在开腹胃癌根治术后应用的镇痛效果、不良反应等方面报道较少。因此，我们通过回顾性分析评价罗哌卡因持续切口浸润麻醉联合静脉自控镇痛对开腹胃癌根治术后患者镇痛的有效性及对早期康复的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年6月至2014年10月期间榆林市第二医院普通外科确诊为胃癌并进行开腹胃癌根治术的50例患者为研究对象，男28例，女22例；年龄49～74岁，（61±5.3）岁。所有患者术前经胃镜及病理学确诊为原发性胃癌，具有手术切除适应证。根据镇痛方法将50例患者分为罗哌卡因组和对照组，每组均为25例。按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准分级Ⅰ～Ⅱ级，无严重心脏及呼吸系统疾病。排除酰胺类局麻药物过敏、慢性疼痛、长期服用阿片类药物、拒绝使用静脉麻醉镇痛泵患者。
1.2 方法
术前1 d向患者讲述视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和舒适度评分法（Bruggrmann comfort scale，BCS）的操作方法并让患者理解。所有患者均采用气管插管全身麻醉，常规麻醉诱导及维持，手术采用上腹部正中切口，根据肿瘤位置的不同行根治性近端胃、远端胃或者全胃切除术。手术结束缝合切口前，罗哌卡因组于切口两侧用0.5%罗哌卡因40 mL逐层浸润壁层腹膜、筋膜层及皮下组织。关闭腹膜后，将一次性使用术后局部麻醉镇痛系统(TJPS120-2-250-5，北京同济恒远医学技术公司)的两根渗透导管分别置于腹膜前和切口皮下组织内，渗透导管与装有0.2%罗哌卡因储药输注泵相连，采用2 mL/h的灌注剂量，给药时间为48 h。对照组于相同位置注射等量0.9%氯化钠注射液。2组患者术后均给予静脉自控镇痛泵，镇痛药物配方：舒芬太尼150μg加入生理盐水共150 mL，参数设置为背景输注1 mL/h，单次静脉自控镇痛泵计量2 mL，锁定时间为15 min。
1.3 观察指标及判断标准
1.3.1 VAS评分[4 ]
分别于术后4、8、16、24、48 h记录患者VAS评分，VAS评分为0～10分。0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛，可以忍受，睡眠不受影响；4～6分：中度疼痛不能忍受，影响睡眠，要求使用镇痛药物；7～10分：重度疼痛，难以忍受，迫切要求使用镇痛药物。
1.3.2 BCS评分[5 ]
分别于术后4、8、16、24、48 h记录患者BCS评分，BCS评分为0～4分。0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时加重；2分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分：深呼吸也无痛；4分：咳嗽也无痛。
1.3.3 临床评价指标
记录48 h内累计静脉自控镇痛药物使用量、患者首次下床活动时间、肠功能恢复时间（以首次排气时间计算）、术后住院时间及切口感染发生率。
1.3.4 不良反应
记录患者术后恶心、呕吐评分，0分：无任何恶心、呕吐；1分：仅有轻度恶心，无呕吐；2分：轻微呕吐；3分：剧烈呕吐。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件包对数据进行统计分析。率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料数据以均数±标准差(
2 结果
2.1 2组患者一般资料比较
罗哌卡因组和对照组患者在年龄、性别构成比、体质量指数、ASA分级、手术方式及手术时间方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表1
2组患者一般情况比较
2组患者不同时间点VAS评分及BCS评分比较
罗哌卡因组在术后4、8、16、24、48 h各时间点VAS评分均明显低于对照组（P < 0.05），BCS评分均明显高于对照组（P < 0.05），见表 2。
表2
2组患者VAS、BCS评分比较（分，2.3 2组患者临床评价指标及不良反应比较
罗哌卡因组48 h舒芬太尼用药量低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组相比，罗哌卡因组患者肠功能恢复时间、首次下床活动时间、术后住院时间明显缩短（P < 0.05），恶心呕吐评分明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组切口感染发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表3
2组患者临床评价指标比较
3 讨论
术后疼痛主要来源于外科手术切口。在手术的伤害性刺激下，局部组织细胞损伤，生成和释放缓激肽、钾离子、P物质等直接兴奋伤害性感受器末梢，通过外周神经敏感化和中枢神经敏感化机制来调节神经系统反应性[6]，还可以引起组织水肿、血管舒张、缓激肽的积累，从而造成伤害刺激停止后的持续性疼痛[7]。剧烈的疼痛刺激可影响内分泌、心血管、呼吸、消化等多个系统的生理功能，在很大程度上增加了术后并发症的发生率，不利于患者的康复。及时有效的术后镇痛可以抑制机体应激反应，减少术后并发症的发生，提高手术疗效和患者的生活质量，降低死亡率[8]。
阿片类药物仍然是术后镇痛最有效的药物，但其恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制、尿潴留、抑制胃肠蠕动等潜在的不良反应发生率较高[9]。目前，临床上提倡联合应用不同作用机制的镇痛药物和不同的镇痛方法的多模式镇痛，其意义不仅在于能够达到理想的镇痛效果，还可以极大地降低药物不良反应，阻滞疼痛对机体各个系统稳定运转的干扰，有利于患者术后恢复。局部麻醉药物手术切口浸润麻醉作为多模式镇痛的最有效方法之一，在提高镇痛效果的同时还可以减轻阿片类药物的不良反应，已经在包括胸部手术[10]、胆囊切除[11]、剖宫产[12]、膝关节置换术[13]、肾切除[14]等多种手术的应用中取得了良好的临床效果。
罗哌卡因是一种新型的左旋体长效酰胺类局部麻醉药，主要通过抑制钾离子通道对神经纤维的冲动传导产生可逆阻滞以达到缓解疼痛的目的[15]。罗哌卡因起效迅速，最快平均起效时间为51 s，作用时间长，最长镇痛时间超过12 h [16]；麻醉效果好，其效能是利多卡因的4倍[17]；此外，还具有中枢神经系统和心血管系统毒性低、局部血管收缩等优点[18]。手术切口局部麻醉药物浸润麻醉的优势是因为药物可直接作用于神经分布较多的皮肤、皮下组织、肌肉及腹膜，对躯体疼痛的镇痛作用高效、迅速，对胃肠道及全身其他组织器官影响小，更符合现代快速康复外科理念[19]。本研究结果发现，在开腹行胃癌根治术后使用罗哌卡因持续切口浸润局部麻醉与单纯使用静脉自控镇痛相比较，可明显降低手术后疼痛程度，提高患者的舒适度，减少阿片类药物用量，降低恶心、呕吐的发生率，使患者能够尽早下床活动，肠功能恢复时间早，缩短住院时间。罗哌卡因组患者肠功能恢复时间短一方面得益于术后疼痛控制理想、能够尽早下床活动，另一方面由于阿片类药物使用减少、抑制胃肠道蠕动作用较小。也有文献[20]报道，经腹膜吸收进入血液循环的罗哌卡因可以通过抑制炎症反应促进胃肠道蠕动。虞洪等[21]报道了在开腹肝切除手术后使用罗哌卡因持续切口浸润麻醉，与单纯使用静脉麻醉自控泵相比，镇痛效果更好，肠道功能恢复快，住院时间短。吕赤等[22]的研究结果显示，胃肠道手术后使用罗哌卡因切口浸润麻醉与静脉自控镇痛相比，镇痛效果未见明显差异，但后者嗜睡等不良反应明显增加。
手术切口局部浸润麻醉技术操作安全、简便，术后易于管理及随访，不需要专业仪器及设备，但需要注意的是在进行持续浸润麻醉时的切口渗液现象。我们的经验是，给药导管置于腹膜前和较厚的皮下脂肪层中时药液不易外渗而且吸收完全。对于肌肉及皮下脂肪较薄的患者，药液容易外渗，需要及时更换切口敷料。对于外科医生关心的切口放置导管可能引起手术切口感染问题，Lluis等[23]研究发现，在腹部手术切口内部放置多孔导管进行持续浸润麻醉48 h并不会增加切口感染的发生率。本研究中罗哌卡因组25例患者无一例因为留置导管或者药液外渗发生切口感染，与上述结论类似，说明了该项技术安全、有效，并不会增加切口感染风险。
有效的术后镇痛作为现代快速康复外科理念中关键的一个环节，需要多学科的配合，包括手术前患者的评估和教育，术中应用微创技术降低手术应激，术后及时镇痛，患者尽早下床活动等多个方面[24]。因此，对于术后镇痛的研究不应该局限于方法的选择和疼痛效果评价，更需要关注患者的生活质量、术后恢复时间、心理健康等多方面，逐步实现现代化舒适医疗的目标。
开腹胃癌根治手术创伤大，术后持续性疼痛会使患者焦虑、失眠，甚至影响咳嗽、排痰导致肺内感染、活动受限而引起肠功能恢复延迟及下肢静脉血栓，有效的术后镇痛可以减少这些并发症的发生[1]。目前，阿片类仍然是术后镇痛使用最广泛同时也是最有效的药物，但其恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制、抑制胃肠蠕动等潜在的不良反应发生率较高[2]。因此，提倡联合应用不同作用机制的药物和镇痛方法，以求达到理想的镇痛效果并尽可能减少药物副作用。局部麻醉药物切口浸润麻醉作为术后多模式镇痛的有效方法之一，已经被证实是安全、有效的[3]，但其对于上腹部正中切口的手术，尤其是在开腹胃癌根治术后应用的镇痛效果、不良反应等方面报道较少。因此，我们通过回顾性分析评价罗哌卡因持续切口浸润麻醉联合静脉自控镇痛对开腹胃癌根治术后患者镇痛的有效性及对早期康复的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年6月至2014年10月期间榆林市第二医院普通外科确诊为胃癌并进行开腹胃癌根治术的50例患者为研究对象，男28例，女22例；年龄49～74岁，（61±5.3）岁。所有患者术前经胃镜及病理学确诊为原发性胃癌，具有手术切除适应证。根据镇痛方法将50例患者分为罗哌卡因组和对照组，每组均为25例。按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准分级Ⅰ～Ⅱ级，无严重心脏及呼吸系统疾病。排除酰胺类局麻药物过敏、慢性疼痛、长期服用阿片类药物、拒绝使用静脉麻醉镇痛泵患者。
1.2 方法
术前1 d向患者讲述视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和舒适度评分法（Bruggrmann comfort scale，BCS）的操作方法并让患者理解。所有患者均采用气管插管全身麻醉，常规麻醉诱导及维持，手术采用上腹部正中切口，根据肿瘤位置的不同行根治性近端胃、远端胃或者全胃切除术。手术结束缝合切口前，罗哌卡因组于切口两侧用0.5%罗哌卡因40 mL逐层浸润壁层腹膜、筋膜层及皮下组织。关闭腹膜后，将一次性使用术后局部麻醉镇痛系统(TJPS120-2-250-5，北京同济恒远医学技术公司)的两根渗透导管分别置于腹膜前和切口皮下组织内，渗透导管与装有0.2%罗哌卡因储药输注泵相连，采用2 mL/h的灌注剂量，给药时间为48 h。对照组于相同位置注射等量0.9%氯化钠注射液。2组患者术后均给予静脉自控镇痛泵，镇痛药物配方：舒芬太尼150μg加入生理盐水共150 mL，参数设置为背景输注1 mL/h，单次静脉自控镇痛泵计量2 mL，锁定时间为15 min。
1.3 观察指标及判断标准
1.3.1 VAS评分[4 ]
分别于术后4、8、16、24、48 h记录患者VAS评分，VAS评分为0～10分。0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛，可以忍受，睡眠不受影响；4～6分：中度疼痛不能忍受，影响睡眠，要求使用镇痛药物；7～10分：重度疼痛，难以忍受，迫切要求使用镇痛药物。
1.3.2 BCS评分[5 ]
分别于术后4、8、16、24、48 h记录患者BCS评分，BCS评分为0～4分。0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时加重；2分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分：深呼吸也无痛；4分：咳嗽也无痛。
1.3.3 临床评价指标
记录48 h内累计静脉自控镇痛药物使用量、患者首次下床活动时间、肠功能恢复时间（以首次排气时间计算）、术后住院时间及切口感染发生率。
1.3.4 不良反应
记录患者术后恶心、呕吐评分，0分：无任何恶心、呕吐；1分：仅有轻度恶心，无呕吐；2分：轻微呕吐；3分：剧烈呕吐。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件包对数据进行统计分析。率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料数据以均数±标准差(
2 结果
2.1 2组患者一般资料比较
罗哌卡因组和对照组患者在年龄、性别构成比、体质量指数、ASA分级、手术方式及手术时间方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表1
2组患者一般情况比较
2组患者不同时间点VAS评分及BCS评分比较
罗哌卡因组在术后4、8、16、24、48 h各时间点VAS评分均明显低于对照组（P < 0.05），BCS评分均明显高于对照组（P < 0.05），见表 2。
表2
2组患者VAS、BCS评分比较（分，2.3 2组患者临床评价指标及不良反应比较
罗哌卡因组48 h舒芬太尼用药量低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组相比，罗哌卡因组患者肠功能恢复时间、首次下床活动时间、术后住院时间明显缩短（P < 0.05），恶心呕吐评分明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组切口感染发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表3
2组患者临床评价指标比较
3 讨论
术后疼痛主要来源于外科手术切口。在手术的伤害性刺激下，局部组织细胞损伤，生成和释放缓激肽、钾离子、P物质等直接兴奋伤害性感受器末梢，通过外周神经敏感化和中枢神经敏感化机制来调节神经系统反应性[6]，还可以引起组织水肿、血管舒张、缓激肽的积累，从而造成伤害刺激停止后的持续性疼痛[7]。剧烈的疼痛刺激可影响内分泌、心血管、呼吸、消化等多个系统的生理功能，在很大程度上增加了术后并发症的发生率，不利于患者的康复。及时有效的术后镇痛可以抑制机体应激反应，减少术后并发症的发生，提高手术疗效和患者的生活质量，降低死亡率[8]。
阿片类药物仍然是术后镇痛最有效的药物，但其恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制、尿潴留、抑制胃肠蠕动等潜在的不良反应发生率较高[9]。目前，临床上提倡联合应用不同作用机制的镇痛药物和不同的镇痛方法的多模式镇痛，其意义不仅在于能够达到理想的镇痛效果，还可以极大地降低药物不良反应，阻滞疼痛对机体各个系统稳定运转的干扰，有利于患者术后恢复。局部麻醉药物手术切口浸润麻醉作为多模式镇痛的最有效方法之一，在提高镇痛效果的同时还可以减轻阿片类药物的不良反应，已经在包括胸部手术[10]、胆囊切除[11]、剖宫产[12]、膝关节置换术[13]、肾切除[14]等多种手术的应用中取得了良好的临床效果。
罗哌卡因是一种新型的左旋体长效酰胺类局部麻醉药，主要通过抑制钾离子通道对神经纤维的冲动传导产生可逆阻滞以达到缓解疼痛的目的[15]。罗哌卡因起效迅速，最快平均起效时间为51 s，作用时间长，最长镇痛时间超过12 h [16]；麻醉效果好，其效能是利多卡因的4倍[17]；此外，还具有中枢神经系统和心血管系统毒性低、局部血管收缩等优点[18]。手术切口局部麻醉药物浸润麻醉的优势是因为药物可直接作用于神经分布较多的皮肤、皮下组织、肌肉及腹膜，对躯体疼痛的镇痛作用高效、迅速，对胃肠道及全身其他组织器官影响小，更符合现代快速康复外科理念[19]。本研究结果发现，在开腹行胃癌根治术后使用罗哌卡因持续切口浸润局部麻醉与单纯使用静脉自控镇痛相比较，可明显降低手术后疼痛程度，提高患者的舒适度，减少阿片类药物用量，降低恶心、呕吐的发生率，使患者能够尽早下床活动，肠功能恢复时间早，缩短住院时间。罗哌卡因组患者肠功能恢复时间短一方面得益于术后疼痛控制理想、能够尽早下床活动，另一方面由于阿片类药物使用减少、抑制胃肠道蠕动作用较小。也有文献[20]报道，经腹膜吸收进入血液循环的罗哌卡因可以通过抑制炎症反应促进胃肠道蠕动。虞洪等[21]报道了在开腹肝切除手术后使用罗哌卡因持续切口浸润麻醉，与单纯使用静脉麻醉自控泵相比，镇痛效果更好，肠道功能恢复快，住院时间短。吕赤等[22]的研究结果显示，胃肠道手术后使用罗哌卡因切口浸润麻醉与静脉自控镇痛相比，镇痛效果未见明显差异，但后者嗜睡等不良反应明显增加。
手术切口局部浸润麻醉技术操作安全、简便，术后易于管理及随访，不需要专业仪器及设备，但需要注意的是在进行持续浸润麻醉时的切口渗液现象。我们的经验是，给药导管置于腹膜前和较厚的皮下脂肪层中时药液不易外渗而且吸收完全。对于肌肉及皮下脂肪较薄的患者，药液容易外渗，需要及时更换切口敷料。对于外科医生关心的切口放置导管可能引起手术切口感染问题，Lluis等[23]研究发现，在腹部手术切口内部放置多孔导管进行持续浸润麻醉48 h并不会增加切口感染的发生率。本研究中罗哌卡因组25例患者无一例因为留置导管或者药液外渗发生切口感染，与上述结论类似，说明了该项技术安全、有效，并不会增加切口感染风险。
有效的术后镇痛作为现代快速康复外科理念中关键的一个环节，需要多学科的配合，包括手术前患者的评估和教育，术中应用微创技术降低手术应激，术后及时镇痛，患者尽早下床活动等多个方面[24]。因此，对于术后镇痛的研究不应该局限于方法的选择和疼痛效果评价，更需要关注患者的生活质量、术后恢复时间、心理健康等多方面，逐步实现现代化舒适医疗的目标。
