引用本文： 冯斌, 祝青, 白美英, 刘丽霞, 司世同. 早期肠内营养对上消化道溃疡穿孔患者术后营养状态及临床预后的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(10): 1230-1234. doi: 10.7507/1007-9424.20150318 复制
上消化道穿孔为外科常见急腹症之一, 尤其老年人多见，其发病率及误诊率高，患者就诊时间晚, 腹腔污染重, 而且常伴有多种慢性基础疾病、不同程度的营养不良、消化及呼吸功能障碍、免疫功能低下等[1]，从而易导致各种院内感染的发生，大大降低了患者的生活质量，延长了住院时间，给患者及其家属带来沉重的影响。过去经常采用肠外营养，但是不符合生理需要，且花费高，并发症多，因而逐渐被肠内营养代替。肠内营养是用管饲的方法经肠道提供营养素的临床营养支持方法，肠内营养可以改善患者的营养状态，提高其生活质量，延长生存期，降低术后并发症的发生率[2]。肠内营养在胃肠道肿瘤术后患者中已广泛应用，在胃肠道急诊手术后应用仍存在争议，但是国外临床证据[3-6]表明，早期肠内营养对于胃肠道急诊患者术后恢复是有益的。本研究皆在探讨早期肠内营养对上消化道溃疡穿孔患者术后营养状态及临床预后的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2012～2014年期间山东省菏泽市立医院胃肠外科收治的72例急诊上消化道溃疡穿孔手术患者，根据其进行的营养方式的不同分为早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）组和全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）组，各36例。2组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。所有患者术前未接受营养支持治疗，并排除糖尿病、肝硬变、炎症性肠病及其他慢性并存疾病；术后出现肠梗阻、吸收不良、高流量的瘘、肠缺血伴有严重休克的内脏再灌注损伤的患者未纳入研究。
表1
2组患者的一般临床资料比较
1.2 手术及置管方式
2组患者在进行同样的术前准备后行急诊手术。在全麻下取上腹正中切口入腹探查，行穿孔修补术，并用3 000 mL温生理盐水彻底冲洗腹腔并于肝下及盆腔放置腹腔引流管各1根。EEN组患者经鼻腔放置三腔鼻胃管至Treize韧带以远20～30 cm处。于术前30 min和术后48 h应用三代头孢加奥硝唑行抗感染治疗；术后根据患者病情应用静脉镇痛泵止痛48 h。
1.3 营养支持及输注方法
1.3.1
EEN组术后第1天自鼻空肠营养管试滴注温生理盐水500 mL，术后第2天开始通过营养泵自鼻空肠营养管泵入能全力20～30 mL/h，总量为500 mL（500 kcal），其为复方制剂，组分为水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素、微量元素等。术后第3天根据患者的耐受情况逐渐加量至40～60 mL/h，总量为1 000 mL；术后第4天给予70～80 mL/h，总量为1 200～1 500 mL；术后第5～6天逐渐增至全量2 000 mL，泵速100～120 mL/h。EN全量之前不足部分由PN补充（术后第1～5天中心静脉导管输入肠外营养混合制剂, 其中手术当天及术后第1天输入量同TPN组，术后第2天开始逐渐减量至术后4～6 d后停止输入）。能全力泵入时用加热器加热，使营养液温度保持在35～40℃，避免冷刺激引起肠痉挛或肠蠕动加快导致腹痛、腹胀和腹泻。观察患者的耐受情况, 如出现腹胀, 可采取半卧位, 或抬高床头30°～45°, 病情允许可取坐位。输注前后每隔4 h用温生理盐水20 mL冲洗以保持管路畅通。加强护理和消毒, 减少肠内营养的并发症。
1.3.2 TPN组
术后第1～5天中心静脉导管输入肠外营养混合制剂，总液体入量为50 ml/kg • d，总热量为125.40 kJ/kg • d，非蛋白热量为107.34 kJ/kg • d，补氮量为0.15 g/kg • d，热氮比为150∶1。氮源为复方氨基酸注射液；非蛋白热量的30%～40%由20%或30%脂肪乳剂供给，60%～70%由10%葡萄糖及5%葡萄糖盐水供给。以上药品均由华瑞公司生产。胰岛素与葡萄糖常规按1∶5配制，配成3L袋，经颈内静脉或锁骨下静脉置管输入。
2组患者术后肛门排气后可开始清流食，第5～7天经口进食流质饮食，第9天改半流质饮食，研究期间2组的其他处理措施相同。
1.4 观察指标
记录术前及术后第7天患者的体质量、体质量指数、前白蛋白及白蛋白水平；记录术后首次肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用和术后并发症；观察胃肠道功能恢复情况、感染并发症（如肺部感染、切口感染、腹腔感染、静脉导管感染等）和营养支持相关并发症（如腹痛、腹胀、腹泻、呕吐等），其中胃肠道功能恢复以患者术后首次排气为证实标准，疑似感染病例常规做痰或引流液细菌培养及药敏。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS 17.0软件分析。计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 营养状况指标比较
术前2组患者的体质量、体质量指数、前白蛋白及白蛋白水平相比差异无统计学意义（P > 0.05）；术后第7天2组患者的上述各项指标均较术前下降（P < 0.05），但术后第7天EEN组上述各项指标高于TPN组，其差异均有统计学意义（P < 0.05）, 见表 2。
表2
2组患者手术前后营养指标观察结果（2.2 术后恢复情况比较
EEN组术后发生感染性并发症2例（5.6%），为切口感染，经切口撑开引流后好转；腹胀、腹痛２例，经减慢营养液滴注速度后症状缓解；恶心、呕吐3例，经调整胃肠减压管后缓解。TPN组术后发生并发症６例（16.7%），其中盆腔脓肿2例，细菌培养为大肠埃希菌感染，经直肠引流后治愈；切口感染2例，换药后好转；肺部感染１例，经积极雾化吸入药物和肺部物理治疗后出院；静脉导管感染1例，予以拔除导管后好转。EEN组术后30 d内无一例死亡，TPN组有2例死于感染性休克所致心肺功能衰竭。EEN组住院费用住院时间明显短于TPN组（P < 0.05），EEN组术后首次肛门排气时间早于TPN组（P < 0.05）见表 3。
表3
2组患者术后其他观察指标结果
3 讨论
上消化道溃疡穿孔患者术前多合并胃及十二指肠溃疡，术前营养较差，能量、脂肪和蛋白质摄入和吸收不足，再加上发病时消化道内容物及大量细菌进入腹腔内，导致继发性弥散性腹膜炎，术后胃肠功能恢复较晚，腹腔残余脓肿以及其他感染性并发症较多发生。虽然手术清除了腹腔内的有害物质，使腹腔内环境相对干净，但是手术对患者造成的损伤，加重抑制了患者的肠道功能，延迟了患者肠道功能的恢复[7]。合理地进行营养支持常是影响患者术后治疗效果的一个重要因素，临床营养不单纯是提供充足的能量和氮源、维护氮平衡和保存瘦肉体，更重要的是对机体的免疫调控，减轻氧化应激，维护胃肠功能与结构，降低炎性反应，从而维护细胞和组织器官的功能，促进患者康复[8]。过去多是进行深静脉插管肠外营养支持治疗，肠外营养几乎对任何不适合经口摄食的消化系统疾病都有积极而有效的辅助治疗作用，这种疗法已经给患有营养不良和胃肠道机能障碍等消化系统疾病患者以巨大的好处。但是肠外营养对消化道腺体的分泌有抑制作用，不符合生理需要，易产生各种并发症，费用较高，不适合长期应用，现在正逐步被肠内营养代替。临床试验[9]表明，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动功能在术后4～8 h即恢复正常，且小肠在术后6～12 h就有消化和吸收功能[10]，并且能够接受营养物质的输入[11]。另有研究[12]表明，术后胃肠动力恢复的判断标准应取决于胃肠移行性复合运动波（MMC）的出现，腹部中等手术后6 h即可测到MMC，并通过临床实验证实在术后6～24 h内开始肠内营养是可行而安全的，有助于改善患者术后的营养状态。早期肠内营养被证明对胃肠消化道肿瘤术后患者的恢复是很有帮助的，有利于保持肠黏膜结构与功能的完整，维持肠黏膜屏障功能，调节肠道正常菌群防止肠道细菌移位，也避免了长期肠外营养潜在的代谢不良反应及置管所致并发症[13]。但是在胃肠急诊手术患者的研究报道不多。有研究[14]表明，急诊胃肠手术后48 h内的早期营养对在没有严重休克或不稳定的肠吻合术后患者是有益和可行的，在没有肠梗阻、吸收不良、高流量的多发瘘管、肠缺血伴有严重休克的内脏再灌注损伤、暴发性脓毒症等禁忌条件下可以实施早期肠内营养。从理论上讲，对存在营养不良患者实施早期肠内营养，不仅提供营养物质与肠黏膜接触，维持肠黏膜的活性和屏障功能，减少肠道菌群易位；而且促进门静脉循环，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成代谢[15-16]。血清白蛋白和前白蛋白均在肝脏合成，可以客观反映上消化道溃疡患者营养状况。本研究回顾性分析了笔者所在医院上消化道溃疡穿孔患者术后行早期肠内营养及肠外营养2组患者的营养状态指标，发现早期肠内营养组术后第7天患者的体质量、体质量指数、前白蛋白及白蛋白水平均高于肠外营养组，差异有统计学意义（P < 0.05），这与国内赵桂彬等[17]的报道一致。提示术后早期肠内营养支持治疗可以加速患者肝脏合成蛋白的速度，减少蛋白分解，改善上消化道溃疡穿孔患者的营养状况。
国外研究[3]报道，术后早期在消化道穿孔引起的腹膜炎患者进行空肠营养可降低感染性死亡率。且有临床荟萃分析[18]表明，肠内营养与传统术后营养方法相比其总并发症显著减少, 且对死亡率、吻合口漏、肠功能恢复及住院时间方面不会产生负面影响。更有研究[19]显示，早期肠内营养更能降低术后感染性并发症的发生率、提高葡萄糖耐受性以及促进伤口的愈合。这与本研究结果一致：TPN组有2例患者因感染性休克致心肺功能衰竭死亡，而EEN组的感染死亡率为0，EEN组的感染性并发症发生率低于TPN组，2组比较有统计学意义（P < 0.05)，并且不会出现静脉导管感染；2组患者都有2例发生切口感染，经采取切口撑开引流后EEN组感染愈合时间明显短于TPN组。国外研究[3]表明，早期肠内营养减少了经鼻肠管抽吸胃液的量，缩短了术后肠梗阻的持续时间，降低了严重并发症的风险，提高了能量和蛋白质的摄入。本研究实施EEN的治疗组患者肛门排气时间早于TPN组患者，差异有统计学意义（P < 0.05），说明肠内营养能促使手术患者术后胃肠功能的恢复，对加速术后的康复，提高患者的生活质量具有重要的意义。国外研究[20-23]报道，腹膜炎患者围手术期的早期营养支持治疗能够有效地改善患者的营养状态，降低患者的并发症发生率及死亡率，减少肺部并发症的发生，同时缩短患者的住院时间，减少住院费用[24]。本研究结果显示，EEN和TPN在术后短期内均能改善患者的营养状态，但EEN组肛门恢复排气时间较TPN组平均短17 h，且营养治疗费用比TPN组平均少5 000元，EEN组住院平均时间比TPN组少2 d多。这一结果与国内冯立[25]在胃癌患者根治术后早期肠内营养治疗方面得出的结论也是一致的。因此，早期肠内营养越来越受重视, 有许多地方优于肠外营养。
综上所述，EEN对上消化道溃疡穿孔患者可改善患者的营养状态，促进胃肠道功能早期恢复，减少感染性并发症的发生，缩短了住院时间，降低了住院费用，加速了患者的康复。
上消化道穿孔为外科常见急腹症之一, 尤其老年人多见，其发病率及误诊率高，患者就诊时间晚, 腹腔污染重, 而且常伴有多种慢性基础疾病、不同程度的营养不良、消化及呼吸功能障碍、免疫功能低下等[1]，从而易导致各种院内感染的发生，大大降低了患者的生活质量，延长了住院时间，给患者及其家属带来沉重的影响。过去经常采用肠外营养，但是不符合生理需要，且花费高，并发症多，因而逐渐被肠内营养代替。肠内营养是用管饲的方法经肠道提供营养素的临床营养支持方法，肠内营养可以改善患者的营养状态，提高其生活质量，延长生存期，降低术后并发症的发生率[2]。肠内营养在胃肠道肿瘤术后患者中已广泛应用，在胃肠道急诊手术后应用仍存在争议，但是国外临床证据[3-6]表明，早期肠内营养对于胃肠道急诊患者术后恢复是有益的。本研究皆在探讨早期肠内营养对上消化道溃疡穿孔患者术后营养状态及临床预后的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2012～2014年期间山东省菏泽市立医院胃肠外科收治的72例急诊上消化道溃疡穿孔手术患者，根据其进行的营养方式的不同分为早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）组和全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）组，各36例。2组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。所有患者术前未接受营养支持治疗，并排除糖尿病、肝硬变、炎症性肠病及其他慢性并存疾病；术后出现肠梗阻、吸收不良、高流量的瘘、肠缺血伴有严重休克的内脏再灌注损伤的患者未纳入研究。
表1
2组患者的一般临床资料比较
1.2 手术及置管方式
2组患者在进行同样的术前准备后行急诊手术。在全麻下取上腹正中切口入腹探查，行穿孔修补术，并用3 000 mL温生理盐水彻底冲洗腹腔并于肝下及盆腔放置腹腔引流管各1根。EEN组患者经鼻腔放置三腔鼻胃管至Treize韧带以远20～30 cm处。于术前30 min和术后48 h应用三代头孢加奥硝唑行抗感染治疗；术后根据患者病情应用静脉镇痛泵止痛48 h。
1.3 营养支持及输注方法
1.3.1
EEN组术后第1天自鼻空肠营养管试滴注温生理盐水500 mL，术后第2天开始通过营养泵自鼻空肠营养管泵入能全力20～30 mL/h，总量为500 mL（500 kcal），其为复方制剂，组分为水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素、微量元素等。术后第3天根据患者的耐受情况逐渐加量至40～60 mL/h，总量为1 000 mL；术后第4天给予70～80 mL/h，总量为1 200～1 500 mL；术后第5～6天逐渐增至全量2 000 mL，泵速100～120 mL/h。EN全量之前不足部分由PN补充（术后第1～5天中心静脉导管输入肠外营养混合制剂, 其中手术当天及术后第1天输入量同TPN组，术后第2天开始逐渐减量至术后4～6 d后停止输入）。能全力泵入时用加热器加热，使营养液温度保持在35～40℃，避免冷刺激引起肠痉挛或肠蠕动加快导致腹痛、腹胀和腹泻。观察患者的耐受情况, 如出现腹胀, 可采取半卧位, 或抬高床头30°～45°, 病情允许可取坐位。输注前后每隔4 h用温生理盐水20 mL冲洗以保持管路畅通。加强护理和消毒, 减少肠内营养的并发症。
1.3.2 TPN组
术后第1～5天中心静脉导管输入肠外营养混合制剂，总液体入量为50 ml/kg • d，总热量为125.40 kJ/kg • d，非蛋白热量为107.34 kJ/kg • d，补氮量为0.15 g/kg • d，热氮比为150∶1。氮源为复方氨基酸注射液；非蛋白热量的30%～40%由20%或30%脂肪乳剂供给，60%～70%由10%葡萄糖及5%葡萄糖盐水供给。以上药品均由华瑞公司生产。胰岛素与葡萄糖常规按1∶5配制，配成3L袋，经颈内静脉或锁骨下静脉置管输入。
2组患者术后肛门排气后可开始清流食，第5～7天经口进食流质饮食，第9天改半流质饮食，研究期间2组的其他处理措施相同。
1.4 观察指标
记录术前及术后第7天患者的体质量、体质量指数、前白蛋白及白蛋白水平；记录术后首次肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用和术后并发症；观察胃肠道功能恢复情况、感染并发症（如肺部感染、切口感染、腹腔感染、静脉导管感染等）和营养支持相关并发症（如腹痛、腹胀、腹泻、呕吐等），其中胃肠道功能恢复以患者术后首次排气为证实标准，疑似感染病例常规做痰或引流液细菌培养及药敏。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS 17.0软件分析。计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 营养状况指标比较
术前2组患者的体质量、体质量指数、前白蛋白及白蛋白水平相比差异无统计学意义（P > 0.05）；术后第7天2组患者的上述各项指标均较术前下降（P < 0.05），但术后第7天EEN组上述各项指标高于TPN组，其差异均有统计学意义（P < 0.05）, 见表 2。
表2
2组患者手术前后营养指标观察结果（2.2 术后恢复情况比较
EEN组术后发生感染性并发症2例（5.6%），为切口感染，经切口撑开引流后好转；腹胀、腹痛２例，经减慢营养液滴注速度后症状缓解；恶心、呕吐3例，经调整胃肠减压管后缓解。TPN组术后发生并发症６例（16.7%），其中盆腔脓肿2例，细菌培养为大肠埃希菌感染，经直肠引流后治愈；切口感染2例，换药后好转；肺部感染１例，经积极雾化吸入药物和肺部物理治疗后出院；静脉导管感染1例，予以拔除导管后好转。EEN组术后30 d内无一例死亡，TPN组有2例死于感染性休克所致心肺功能衰竭。EEN组住院费用住院时间明显短于TPN组（P < 0.05），EEN组术后首次肛门排气时间早于TPN组（P < 0.05）见表 3。
表3
2组患者术后其他观察指标结果
3 讨论
上消化道溃疡穿孔患者术前多合并胃及十二指肠溃疡，术前营养较差，能量、脂肪和蛋白质摄入和吸收不足，再加上发病时消化道内容物及大量细菌进入腹腔内，导致继发性弥散性腹膜炎，术后胃肠功能恢复较晚，腹腔残余脓肿以及其他感染性并发症较多发生。虽然手术清除了腹腔内的有害物质，使腹腔内环境相对干净，但是手术对患者造成的损伤，加重抑制了患者的肠道功能，延迟了患者肠道功能的恢复[7]。合理地进行营养支持常是影响患者术后治疗效果的一个重要因素，临床营养不单纯是提供充足的能量和氮源、维护氮平衡和保存瘦肉体，更重要的是对机体的免疫调控，减轻氧化应激，维护胃肠功能与结构，降低炎性反应，从而维护细胞和组织器官的功能，促进患者康复[8]。过去多是进行深静脉插管肠外营养支持治疗，肠外营养几乎对任何不适合经口摄食的消化系统疾病都有积极而有效的辅助治疗作用，这种疗法已经给患有营养不良和胃肠道机能障碍等消化系统疾病患者以巨大的好处。但是肠外营养对消化道腺体的分泌有抑制作用，不符合生理需要，易产生各种并发症，费用较高，不适合长期应用，现在正逐步被肠内营养代替。临床试验[9]表明，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动功能在术后4～8 h即恢复正常，且小肠在术后6～12 h就有消化和吸收功能[10]，并且能够接受营养物质的输入[11]。另有研究[12]表明，术后胃肠动力恢复的判断标准应取决于胃肠移行性复合运动波（MMC）的出现，腹部中等手术后6 h即可测到MMC，并通过临床实验证实在术后6～24 h内开始肠内营养是可行而安全的，有助于改善患者术后的营养状态。早期肠内营养被证明对胃肠消化道肿瘤术后患者的恢复是很有帮助的，有利于保持肠黏膜结构与功能的完整，维持肠黏膜屏障功能，调节肠道正常菌群防止肠道细菌移位，也避免了长期肠外营养潜在的代谢不良反应及置管所致并发症[13]。但是在胃肠急诊手术患者的研究报道不多。有研究[14]表明，急诊胃肠手术后48 h内的早期营养对在没有严重休克或不稳定的肠吻合术后患者是有益和可行的，在没有肠梗阻、吸收不良、高流量的多发瘘管、肠缺血伴有严重休克的内脏再灌注损伤、暴发性脓毒症等禁忌条件下可以实施早期肠内营养。从理论上讲，对存在营养不良患者实施早期肠内营养，不仅提供营养物质与肠黏膜接触，维持肠黏膜的活性和屏障功能，减少肠道菌群易位；而且促进门静脉循环，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成代谢[15-16]。血清白蛋白和前白蛋白均在肝脏合成，可以客观反映上消化道溃疡患者营养状况。本研究回顾性分析了笔者所在医院上消化道溃疡穿孔患者术后行早期肠内营养及肠外营养2组患者的营养状态指标，发现早期肠内营养组术后第7天患者的体质量、体质量指数、前白蛋白及白蛋白水平均高于肠外营养组，差异有统计学意义（P < 0.05），这与国内赵桂彬等[17]的报道一致。提示术后早期肠内营养支持治疗可以加速患者肝脏合成蛋白的速度，减少蛋白分解，改善上消化道溃疡穿孔患者的营养状况。
国外研究[3]报道，术后早期在消化道穿孔引起的腹膜炎患者进行空肠营养可降低感染性死亡率。且有临床荟萃分析[18]表明，肠内营养与传统术后营养方法相比其总并发症显著减少, 且对死亡率、吻合口漏、肠功能恢复及住院时间方面不会产生负面影响。更有研究[19]显示，早期肠内营养更能降低术后感染性并发症的发生率、提高葡萄糖耐受性以及促进伤口的愈合。这与本研究结果一致：TPN组有2例患者因感染性休克致心肺功能衰竭死亡，而EEN组的感染死亡率为0，EEN组的感染性并发症发生率低于TPN组，2组比较有统计学意义（P < 0.05)，并且不会出现静脉导管感染；2组患者都有2例发生切口感染，经采取切口撑开引流后EEN组感染愈合时间明显短于TPN组。国外研究[3]表明，早期肠内营养减少了经鼻肠管抽吸胃液的量，缩短了术后肠梗阻的持续时间，降低了严重并发症的风险，提高了能量和蛋白质的摄入。本研究实施EEN的治疗组患者肛门排气时间早于TPN组患者，差异有统计学意义（P < 0.05），说明肠内营养能促使手术患者术后胃肠功能的恢复，对加速术后的康复，提高患者的生活质量具有重要的意义。国外研究[20-23]报道，腹膜炎患者围手术期的早期营养支持治疗能够有效地改善患者的营养状态，降低患者的并发症发生率及死亡率，减少肺部并发症的发生，同时缩短患者的住院时间，减少住院费用[24]。本研究结果显示，EEN和TPN在术后短期内均能改善患者的营养状态，但EEN组肛门恢复排气时间较TPN组平均短17 h，且营养治疗费用比TPN组平均少5 000元，EEN组住院平均时间比TPN组少2 d多。这一结果与国内冯立[25]在胃癌患者根治术后早期肠内营养治疗方面得出的结论也是一致的。因此，早期肠内营养越来越受重视, 有许多地方优于肠外营养。
综上所述，EEN对上消化道溃疡穿孔患者可改善患者的营养状态，促进胃肠道功能早期恢复，减少感染性并发症的发生，缩短了住院时间，降低了住院费用，加速了患者的康复。
