引用本文： 彭驰涵, 李川, 文天夫, 严律南, 李波, 杨家印, 王文涛, 徐明清. 原发性肝癌行ALPPS的适应证与禁忌证初探(附15例报道). 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(10): 1183-1186. doi: 10.7507/1007-9424.20150308 复制
原发性肝癌在全世界范围内居男性恶性肿瘤第5位，居女性恶性肿瘤第7位，同时在全球范围内恶性肿瘤导致死亡的原因中，原发性肝癌居第2位。完整的肿瘤切除是肝癌的根治性治疗措施之一。但是较大范围的肝脏切除，患者可能因剩余肝脏组织过少而致术后出现肝功能衰竭，成为限制根治性肝切除的主要原因[1]。目前认为，剩余肝脏体积/标准肝脏体积< 25%（正常肝肝脏）、< 40%（肝硬变肝脏）或剩余肝脏体积/体重（GRWR）< 0.5%（正常肝肝脏）、0.8%（肝硬变肝脏），则术后发生肝功能衰竭的风险性较大[2]。在临床工作中，许多合并肝硬变的巨大肝癌患者，由于肿瘤较大，一次性切除肿瘤后患者往往因为剩余肝组织过少而出现肝功能衰竭，因此足够的剩余肝脏组织是必需的。
近年来出现的联合肝脏离断和门静脉分支结扎的二步肝切除术（ALPPS）[3]因其残肝能在短期内快速增长，提高了巨大肝癌的切除率，而在世界范围内引起热议和推广。现就笔者所在医院科室实施的15例ALPPS报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料与评估
15例患者于2014年8月至2015年3月期间在四川大学华西医院诊断为乙肝相关性原发性肝癌并接受了ALPPS，其中男14例，女1例；年龄32～62岁，平均年龄47.4岁。患者术前均行相关血液学检测及影像检查以评估肝脏功能及计算剩余肝脏体积。第一、二步手术后患者行血液学检测监测肝肾功，采用国际肝脏外科研究组（LSGLS）评判肝切除术后肝脏功能衰竭分级评判标准[4]。第一步手术后每周至少1次影像学评估，运用EDDA软件计算剩余肝脏体积。15例患者中1例为第一肝门附近有约3.3 cm×3.2 cm大占位，其余14例为右肝单个或局限于右肝的多发肿瘤（Ⅳ～Ⅷ段），肿瘤直径为7～16.5 cm，平均10.9 cm；其中2例合并门静脉右支癌栓。
1.2 手术方法
1.2.1 ALPPS第一步手术
患者取仰卧位；右侧肋缘下切口逐层入腹；探查腹腔，术中彩超再次评估肿瘤部位、大小、数目等，并留置预劈离线（右半肝或扩大右三肝）；切除胆囊；解剖第一肝门，游离出门静脉右支予以结扎；前入路方式，采用活体肝移植技术予以CUSA离断肝脏至腔静脉平面；创面止血、止胆，于劈离面留置引流管，关腹。
1.2.2 ALPPS第二步手术
待评估剩余肝脏足够时进行第二步手术。原切口入腹；探查腹腔；分离粘连；切除病肝；创面止血、止胆；残肝切取活检；安置引流管，关腹。
2 结果
15例患者中完整实施ALPPS手术14例，1例因剩余肝脏体积增长情况不佳，未行ALPPS第二步手术，改行TACE加药物治疗。
2.1 剩余肝脏体积
本组患者术前平均标准肝脏体积为1184.6 cm3（1 044.3～1 420.3 cm3），经计算术前平均剩余肝脏体积为404.3 cm3（233.0～575.6 cm3），术前平均GRWR为0.64%（0.4%～1.0%），术前平均SLV/TLV为33.1%（22.2%～42.1%）。经计算术后平均剩余肝脏体积为602.4 cm3（410.6～744.5 cm3），术后平均GRWR为0.97%（0.59%～1.68%），术后平均SLV/TIV为52.08%（33.24%～65.37%），平均增长体积为205.5 cm3（-7.92～270.6 cm3），平均增长百分率为56.5%（-1.89%～134.74%）。
其中，Ishak评分[5]为0分及3分患者增长率分别为60.57%和134.74%，Ishak评分同为6分的9例患者平均增长率为37.1%（29.34%～56.42%）。
2.2 手术信息
第一步手术平均手术时间为306.6 min（240～373 min），平均出血量为360 mL（200～800 mL）。第二步手术平均手术时间为186.4 min（162～210 min），平均出血量为110 mL（50～200 mL）。术中未出现麻醉意外及手术意外，未输血，均行R0切除术。两步手术时间间隔平均为14.7 d（8～26 d）。
2.3 术后病理
15例患者中14例病理学检查证实为肝细胞肝癌，1例患者因未行手术切除而无最终病理学诊断。14例手术患者中1例患者的Ishak评分为0分，1例为4分，1例为3分，2例为5分，9例为6分。2例患者门静脉右支癌栓，6例患者查见微血管癌栓，6例患者查见癌栓。14例患者均未查见淋巴结转移、卫星灶，切缘未见癌累及
2.4 术后肝功能与并发症
根据SGLS标准[6]，第一步手术后14例患者未发生肝功能衰竭，属于A级；1例患者发生肝功能衰竭，为B级。第二步手术后13例患者未发生肝功能衰竭，为A级；1例患者发生严重的肝、肾功能衰竭、呼吸衰竭，于第二步手术后20 d死亡。
术后并发症分级根据Dino-Clavien标准[7]，第一次手术后有10例患者为Ⅰ级，4例患者为Ⅱ级，1例患者为Ⅲ级（术后腹腔出血再手术）；第二次手术后11例患者为Ⅰ级，2例患者为Ⅱ级，1例患者为Ⅴ级（死亡）。围手术期并发症发生率及死亡率分别为53.3%（8/15）和6.7%（1/15）。
2.5 术后随访
除围手术期死亡1例外，完成ALPPS的13例患者均获随访，平均随访时间为6.8个月（3～11个月）。随访期间，2例患者死亡，其中1例患者于术后1个月发现肺部转移，于术后3个月死亡；1例患者术后2个月发现肿瘤复发，于术后4个月死亡。1例患者术后6个月发现AFP升高，但无影像学证据表明复发。其余10例患者随访至今未发现肿瘤复发和转移。1例患者（未行第二步手术）至今评估，其剩余肝脏体积增长仍不理想，带瘤生存至今（已4个月）。
3 讨论
肝癌的根治性切除是治疗肝癌的主要手段之一。对于肿瘤直径较大的患者，切除后剩余肝脏体积与肝功能是影响切除的主要因素。一般国际上认为：无肝硬变的患者、剩余肝脏体积大于25%，肝纤维化的患者、剩余肝脏体积大于30%，以及肝硬变患者、剩余肝脏体积大于40%时，术后发生肝功能衰竭可能性较小[2]。故此，为了提高切除率，20世纪80年代，日本的Makuuchi等[8]提出了门静脉右支栓塞促进肝左叶增生的技术，用于切除右肝巨大肝癌。在过去的十几年中，该项技术被广泛用于各种右肝巨大肝癌的切除治疗之中。但经过长期的观察与经验积累，该技术的缺点也日渐清晰[9]：①栓塞后至可实行根治性切除的间隔时间较长，一般在4～8周左右，部分患者在此期间发生肿瘤进展而失去第二阶段手术机会。②行栓塞治疗之后，使剩余肝脏体积增长在20%～46%，部分患者仍然达不到安全切除的标准，并且存在剩余肝脏形态与预想不一致。③对于本身有门静脉右支癌栓的患者，该项技术无法实施。
而对于实行ALPPS手术的患者，目前国际上报道其两步手术间隔时间在7～14 d，本组15例患者的平均间隔时间为14.7 d，大大缩短了两次手术的间隔期。并且剩余肝脏体积迅速增长40%～160% [3, 10-12]，本组病例结果平均增长百分率为56.5%（-1.89%～134.74%）。但是目前国际上主要的ALPPS报道大部分为肠癌肝转移患者，鲜有肝硬变背景的原发性肝癌患者实施ALPPS的疗效评价。本组15例患者均为乙肝相关或伴肝硬变背景下的原发性肝细胞肝癌。以目前笔者的经验及国内外其他医院现有的报道[13-15]，ALPPS适用于乙肝背景下的肝细胞肝癌。
3.1 剩余肝脏再生情况
ALPPS手术最令人感兴趣的是在如此短的时间内（7～14 d），剩余肝脏体积的再生十分显著。对于肠癌肝转移患者，其肝脏本身大多无脂肪肝、肝硬变等，其剩余肝体积增长达到40%～160%。而对于合并有肝硬变的原发性肝癌患者，虽然肝硬变的影响使得其剩余肝脏体积增长率明显下降，但是仍能达到56.5%（-1.89%～134.74%），无论从时间或增长率都优于PVE。而ALPPS促进肝脏短时间内再生的机理仍不清楚。目前主要的猜想认为：①虽然进行肝脏的离断与门静脉的结扎，但是保留了右肝动脉，保证了离断肝的基本营养供给，使其能够发挥部分肝脏功能，不至于造成肝功能衰竭与小肝综合征。②离断肝脏和结扎门静脉右支后，使得主要供养肝脏的门静脉血流全部汇入剩余肝脏。并且由于离断肝脏，离断肝与剩余肝脏无血流交通，剩余肝脏能够完全拥有原来整个肝脏的营养，从而代偿性地增生。③门静脉结扎与肝脏的离断使得炎症反应加重，释放的炎症因子促进肝脏的再生[16]。但各种假说均缺乏理论和实验的支持，这方面今后会成为研究的方向。
此外，众所周知，有肝硬变的肝脏，其功能与再生能力均低于正常肝脏。本组15例患者的剩余肝脏体积平均增长率为56.5%（-1.89%～134.74%），低于国际上报道的40%～160%；从患者的Ishak评分看出，评分为0分和3分的患者其增长率明显高于其余为5分和6分评分的患者，但是同为Ishak 6分的患者，其增长率却明显不同，极差达到27.08%。且1例患者术前评估及术后治疗与其余患者无异，而发生术后剩余肝脏体积不增长，其原因并不能单纯地由肝硬变程度来解释，影响肝脏增生的除了纤维化程度外还可能有其他因素。而目前的Ishak评分是否能够有效地提示术后肝脏增生情况，是否需要进一步进行详细评价还有待分析。而准确地评估剩余肝脏的再生情况对ALPPS手术的实施至关重要。
3.2 ALPPS安全性
就目前文献报道及本组病例的经验，ALPPS提高了巨大肝肿瘤的切除率，有效地避免了术后肝功能衰竭、小肝综合征等的风险。本组病例的随访结果显示，14例患者存活12例，其中复发死亡的2例均有门静脉右支癌栓；1例发现AFP升高但无影像学证据。1例患者至今剩余肝脏体积增长不佳，带瘤生存。其余10例患者复查结果均显示正常，无明显复发征象。对于门静脉癌栓患者，其术后复发转移风险高，本组病例的经验显示，ALPPS并未改善其预后，对于远期复发风险还有待进一步验证。对于肠癌肝转移的患者，实行ALPPS后，Schnitzbauer等[3]与Knoefel等[17]认为其复发风险呈下降趋势，而Oldhafer等[18]报道的7例患者发现其在实行ALPPS后复发风险升高，但这7例患者分期为T3N+，本身就是属于复发风险高的人群；而Schnitzbauer等[3]与Knoefel等[17]的报道并未提及其分期。故肠癌肝转移患者实行ALPPS术后的复发风险还有待进一步验证。
对于ALPPS，文献报道常见的并发症是胆瘘及其继发的感染和出血，也是最常见的死亡原因[3, 19-22]，从早期报道可以看出，ALPPS围手术期的并发症发生率（64%）与死亡率(12%)似乎较高[11, 22-23]。早期报道中，其围手术期并发症发生率及死亡率分别为64%和12% [22]。这可能与新技术的开展与掌握处于探索阶段，手术医生对于手术的处理及术后管理的理念不同有关。而随着技术的逐步开展与完善，近期报道的围手术期并发症发生率与死亡率分别为40%和0 [19-20]，与本组病例围手术期并发症率及死亡率（33.3%和6.7%）接近。可以看出，其围手术期的并发症与死亡率呈逐渐下降趋势，并趋于稳定，相信经过后期的研究可以得出更准确的数据。
3.3 肝癌行ALPPS的适应证与禁忌证
ALPPS作为目前炙手可热的新技术，国内外都争相发表相应的文章，但对于其适应证与禁忌证并没有一个标准。根据本组患者资料及相关文献，笔者试探性提出对于乙肝相关性原发性肝癌行ALLPS手术的适应证与禁忌证。
3.3.1 ALLPS手术适应证
①适用于乙肝相关性原发性肝脏巨大肿瘤且影像学评估正常剩余肝脏体积< 40%或GWRR < 0.8%，肿瘤不能一次性切除者；②肿瘤单个或多个，但局限于肝脏一侧，即在左三肝或右三肝范围内者；③无门静脉主支或主要分支癌栓；④无肝外转移者。
3.3.2 ALPPS手术禁忌证
①左右肝脏均存在肿瘤者；②肝功能Child-Pugh C级者；③存在门静脉和（或）肝静脉癌栓者；④无法获得根治性切除的肿瘤；⑤伴有严重基础疾病，无法承受麻醉者。
对于肝门胆管癌患者，有学者[12, 24]认为，ALPPS术后的并发症发率与死亡率均较高，因此肝门胆管癌作为ALPPS的相对禁忌证，但仍值得深入研究。另外，对于良性的肝脏疾病，比如过大的肝包虫或血管瘤，ALPPS应该同样适用。
本组病例资料显示ALPPS手术的结果是振奋人心的，但新事物的出现总伴随着各种各样的问题。比如剩余肝脏的代偿性增长不是无限的，因此剩余肝脏体积多少时进行ALPPS手术是安全的？其增长与肝硬变程度或其他因素有无关联？肝脏增长的生物分子机理如何？远期的生存率、复发率，与传统的根治性切除的比较等，这些问题将是我们以后研究的方向。
原发性肝癌在全世界范围内居男性恶性肿瘤第5位，居女性恶性肿瘤第7位，同时在全球范围内恶性肿瘤导致死亡的原因中，原发性肝癌居第2位。完整的肿瘤切除是肝癌的根治性治疗措施之一。但是较大范围的肝脏切除，患者可能因剩余肝脏组织过少而致术后出现肝功能衰竭，成为限制根治性肝切除的主要原因[1]。目前认为，剩余肝脏体积/标准肝脏体积< 25%（正常肝肝脏）、< 40%（肝硬变肝脏）或剩余肝脏体积/体重（GRWR）< 0.5%（正常肝肝脏）、0.8%（肝硬变肝脏），则术后发生肝功能衰竭的风险性较大[2]。在临床工作中，许多合并肝硬变的巨大肝癌患者，由于肿瘤较大，一次性切除肿瘤后患者往往因为剩余肝组织过少而出现肝功能衰竭，因此足够的剩余肝脏组织是必需的。
近年来出现的联合肝脏离断和门静脉分支结扎的二步肝切除术（ALPPS）[3]因其残肝能在短期内快速增长，提高了巨大肝癌的切除率，而在世界范围内引起热议和推广。现就笔者所在医院科室实施的15例ALPPS报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料与评估
15例患者于2014年8月至2015年3月期间在四川大学华西医院诊断为乙肝相关性原发性肝癌并接受了ALPPS，其中男14例，女1例；年龄32～62岁，平均年龄47.4岁。患者术前均行相关血液学检测及影像检查以评估肝脏功能及计算剩余肝脏体积。第一、二步手术后患者行血液学检测监测肝肾功，采用国际肝脏外科研究组（LSGLS）评判肝切除术后肝脏功能衰竭分级评判标准[4]。第一步手术后每周至少1次影像学评估，运用EDDA软件计算剩余肝脏体积。15例患者中1例为第一肝门附近有约3.3 cm×3.2 cm大占位，其余14例为右肝单个或局限于右肝的多发肿瘤（Ⅳ～Ⅷ段），肿瘤直径为7～16.5 cm，平均10.9 cm；其中2例合并门静脉右支癌栓。
1.2 手术方法
1.2.1 ALPPS第一步手术
患者取仰卧位；右侧肋缘下切口逐层入腹；探查腹腔，术中彩超再次评估肿瘤部位、大小、数目等，并留置预劈离线（右半肝或扩大右三肝）；切除胆囊；解剖第一肝门，游离出门静脉右支予以结扎；前入路方式，采用活体肝移植技术予以CUSA离断肝脏至腔静脉平面；创面止血、止胆，于劈离面留置引流管，关腹。
1.2.2 ALPPS第二步手术
待评估剩余肝脏足够时进行第二步手术。原切口入腹；探查腹腔；分离粘连；切除病肝；创面止血、止胆；残肝切取活检；安置引流管，关腹。
2 结果
15例患者中完整实施ALPPS手术14例，1例因剩余肝脏体积增长情况不佳，未行ALPPS第二步手术，改行TACE加药物治疗。
2.1 剩余肝脏体积
本组患者术前平均标准肝脏体积为1184.6 cm3（1 044.3～1 420.3 cm3），经计算术前平均剩余肝脏体积为404.3 cm3（233.0～575.6 cm3），术前平均GRWR为0.64%（0.4%～1.0%），术前平均SLV/TLV为33.1%（22.2%～42.1%）。经计算术后平均剩余肝脏体积为602.4 cm3（410.6～744.5 cm3），术后平均GRWR为0.97%（0.59%～1.68%），术后平均SLV/TIV为52.08%（33.24%～65.37%），平均增长体积为205.5 cm3（-7.92～270.6 cm3），平均增长百分率为56.5%（-1.89%～134.74%）。
其中，Ishak评分[5]为0分及3分患者增长率分别为60.57%和134.74%，Ishak评分同为6分的9例患者平均增长率为37.1%（29.34%～56.42%）。
2.2 手术信息
第一步手术平均手术时间为306.6 min（240～373 min），平均出血量为360 mL（200～800 mL）。第二步手术平均手术时间为186.4 min（162～210 min），平均出血量为110 mL（50～200 mL）。术中未出现麻醉意外及手术意外，未输血，均行R0切除术。两步手术时间间隔平均为14.7 d（8～26 d）。
2.3 术后病理
15例患者中14例病理学检查证实为肝细胞肝癌，1例患者因未行手术切除而无最终病理学诊断。14例手术患者中1例患者的Ishak评分为0分，1例为4分，1例为3分，2例为5分，9例为6分。2例患者门静脉右支癌栓，6例患者查见微血管癌栓，6例患者查见癌栓。14例患者均未查见淋巴结转移、卫星灶，切缘未见癌累及
2.4 术后肝功能与并发症
根据SGLS标准[6]，第一步手术后14例患者未发生肝功能衰竭，属于A级；1例患者发生肝功能衰竭，为B级。第二步手术后13例患者未发生肝功能衰竭，为A级；1例患者发生严重的肝、肾功能衰竭、呼吸衰竭，于第二步手术后20 d死亡。
术后并发症分级根据Dino-Clavien标准[7]，第一次手术后有10例患者为Ⅰ级，4例患者为Ⅱ级，1例患者为Ⅲ级（术后腹腔出血再手术）；第二次手术后11例患者为Ⅰ级，2例患者为Ⅱ级，1例患者为Ⅴ级（死亡）。围手术期并发症发生率及死亡率分别为53.3%（8/15）和6.7%（1/15）。
2.5 术后随访
除围手术期死亡1例外，完成ALPPS的13例患者均获随访，平均随访时间为6.8个月（3～11个月）。随访期间，2例患者死亡，其中1例患者于术后1个月发现肺部转移，于术后3个月死亡；1例患者术后2个月发现肿瘤复发，于术后4个月死亡。1例患者术后6个月发现AFP升高，但无影像学证据表明复发。其余10例患者随访至今未发现肿瘤复发和转移。1例患者（未行第二步手术）至今评估，其剩余肝脏体积增长仍不理想，带瘤生存至今（已4个月）。
3 讨论
肝癌的根治性切除是治疗肝癌的主要手段之一。对于肿瘤直径较大的患者，切除后剩余肝脏体积与肝功能是影响切除的主要因素。一般国际上认为：无肝硬变的患者、剩余肝脏体积大于25%，肝纤维化的患者、剩余肝脏体积大于30%，以及肝硬变患者、剩余肝脏体积大于40%时，术后发生肝功能衰竭可能性较小[2]。故此，为了提高切除率，20世纪80年代，日本的Makuuchi等[8]提出了门静脉右支栓塞促进肝左叶增生的技术，用于切除右肝巨大肝癌。在过去的十几年中，该项技术被广泛用于各种右肝巨大肝癌的切除治疗之中。但经过长期的观察与经验积累，该技术的缺点也日渐清晰[9]：①栓塞后至可实行根治性切除的间隔时间较长，一般在4～8周左右，部分患者在此期间发生肿瘤进展而失去第二阶段手术机会。②行栓塞治疗之后，使剩余肝脏体积增长在20%～46%，部分患者仍然达不到安全切除的标准，并且存在剩余肝脏形态与预想不一致。③对于本身有门静脉右支癌栓的患者，该项技术无法实施。
而对于实行ALPPS手术的患者，目前国际上报道其两步手术间隔时间在7～14 d，本组15例患者的平均间隔时间为14.7 d，大大缩短了两次手术的间隔期。并且剩余肝脏体积迅速增长40%～160% [3, 10-12]，本组病例结果平均增长百分率为56.5%（-1.89%～134.74%）。但是目前国际上主要的ALPPS报道大部分为肠癌肝转移患者，鲜有肝硬变背景的原发性肝癌患者实施ALPPS的疗效评价。本组15例患者均为乙肝相关或伴肝硬变背景下的原发性肝细胞肝癌。以目前笔者的经验及国内外其他医院现有的报道[13-15]，ALPPS适用于乙肝背景下的肝细胞肝癌。
3.1 剩余肝脏再生情况
ALPPS手术最令人感兴趣的是在如此短的时间内（7～14 d），剩余肝脏体积的再生十分显著。对于肠癌肝转移患者，其肝脏本身大多无脂肪肝、肝硬变等，其剩余肝体积增长达到40%～160%。而对于合并有肝硬变的原发性肝癌患者，虽然肝硬变的影响使得其剩余肝脏体积增长率明显下降，但是仍能达到56.5%（-1.89%～134.74%），无论从时间或增长率都优于PVE。而ALPPS促进肝脏短时间内再生的机理仍不清楚。目前主要的猜想认为：①虽然进行肝脏的离断与门静脉的结扎，但是保留了右肝动脉，保证了离断肝的基本营养供给，使其能够发挥部分肝脏功能，不至于造成肝功能衰竭与小肝综合征。②离断肝脏和结扎门静脉右支后，使得主要供养肝脏的门静脉血流全部汇入剩余肝脏。并且由于离断肝脏，离断肝与剩余肝脏无血流交通，剩余肝脏能够完全拥有原来整个肝脏的营养，从而代偿性地增生。③门静脉结扎与肝脏的离断使得炎症反应加重，释放的炎症因子促进肝脏的再生[16]。但各种假说均缺乏理论和实验的支持，这方面今后会成为研究的方向。
此外，众所周知，有肝硬变的肝脏，其功能与再生能力均低于正常肝脏。本组15例患者的剩余肝脏体积平均增长率为56.5%（-1.89%～134.74%），低于国际上报道的40%～160%；从患者的Ishak评分看出，评分为0分和3分的患者其增长率明显高于其余为5分和6分评分的患者，但是同为Ishak 6分的患者，其增长率却明显不同，极差达到27.08%。且1例患者术前评估及术后治疗与其余患者无异，而发生术后剩余肝脏体积不增长，其原因并不能单纯地由肝硬变程度来解释，影响肝脏增生的除了纤维化程度外还可能有其他因素。而目前的Ishak评分是否能够有效地提示术后肝脏增生情况，是否需要进一步进行详细评价还有待分析。而准确地评估剩余肝脏的再生情况对ALPPS手术的实施至关重要。
3.2 ALPPS安全性
就目前文献报道及本组病例的经验，ALPPS提高了巨大肝肿瘤的切除率，有效地避免了术后肝功能衰竭、小肝综合征等的风险。本组病例的随访结果显示，14例患者存活12例，其中复发死亡的2例均有门静脉右支癌栓；1例发现AFP升高但无影像学证据。1例患者至今剩余肝脏体积增长不佳，带瘤生存。其余10例患者复查结果均显示正常，无明显复发征象。对于门静脉癌栓患者，其术后复发转移风险高，本组病例的经验显示，ALPPS并未改善其预后，对于远期复发风险还有待进一步验证。对于肠癌肝转移的患者，实行ALPPS后，Schnitzbauer等[3]与Knoefel等[17]认为其复发风险呈下降趋势，而Oldhafer等[18]报道的7例患者发现其在实行ALPPS后复发风险升高，但这7例患者分期为T3N+，本身就是属于复发风险高的人群；而Schnitzbauer等[3]与Knoefel等[17]的报道并未提及其分期。故肠癌肝转移患者实行ALPPS术后的复发风险还有待进一步验证。
对于ALPPS，文献报道常见的并发症是胆瘘及其继发的感染和出血，也是最常见的死亡原因[3, 19-22]，从早期报道可以看出，ALPPS围手术期的并发症发生率（64%）与死亡率(12%)似乎较高[11, 22-23]。早期报道中，其围手术期并发症发生率及死亡率分别为64%和12% [22]。这可能与新技术的开展与掌握处于探索阶段，手术医生对于手术的处理及术后管理的理念不同有关。而随着技术的逐步开展与完善，近期报道的围手术期并发症发生率与死亡率分别为40%和0 [19-20]，与本组病例围手术期并发症率及死亡率（33.3%和6.7%）接近。可以看出，其围手术期的并发症与死亡率呈逐渐下降趋势，并趋于稳定，相信经过后期的研究可以得出更准确的数据。
3.3 肝癌行ALPPS的适应证与禁忌证
ALPPS作为目前炙手可热的新技术，国内外都争相发表相应的文章，但对于其适应证与禁忌证并没有一个标准。根据本组患者资料及相关文献，笔者试探性提出对于乙肝相关性原发性肝癌行ALLPS手术的适应证与禁忌证。
3.3.1 ALLPS手术适应证
①适用于乙肝相关性原发性肝脏巨大肿瘤且影像学评估正常剩余肝脏体积< 40%或GWRR < 0.8%，肿瘤不能一次性切除者；②肿瘤单个或多个，但局限于肝脏一侧，即在左三肝或右三肝范围内者；③无门静脉主支或主要分支癌栓；④无肝外转移者。
3.3.2 ALPPS手术禁忌证
①左右肝脏均存在肿瘤者；②肝功能Child-Pugh C级者；③存在门静脉和（或）肝静脉癌栓者；④无法获得根治性切除的肿瘤；⑤伴有严重基础疾病，无法承受麻醉者。
对于肝门胆管癌患者，有学者[12, 24]认为，ALPPS术后的并发症发率与死亡率均较高，因此肝门胆管癌作为ALPPS的相对禁忌证，但仍值得深入研究。另外，对于良性的肝脏疾病，比如过大的肝包虫或血管瘤，ALPPS应该同样适用。
本组病例资料显示ALPPS手术的结果是振奋人心的，但新事物的出现总伴随着各种各样的问题。比如剩余肝脏的代偿性增长不是无限的，因此剩余肝脏体积多少时进行ALPPS手术是安全的？其增长与肝硬变程度或其他因素有无关联？肝脏增长的生物分子机理如何？远期的生存率、复发率，与传统的根治性切除的比较等，这些问题将是我们以后研究的方向。