引用本文： 明英姿, 刘洪, 庄权, 佘兴国, 牛英, 邵明杰, 张朋朋, 曾启洪, 周威, 阳敏, 叶啟发. 肾移植患者再行肝肾联合移植诊疗体会（附3例报道及文献回顾）. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(9): 1036-1041. doi: 10.7507/1007-9424.20150273 复制
中国的器官移植临床是从20世纪70年代开始的，近些年中国肝移植数量每年已超过3 000例，肾移植数量每年超过10 000例。我中心从2010年开始，响应国家的号召，大力开展了公民逝世后器官捐献（donation after citizen death，DCD），使其成为我中心除了亲属供体以外的唯一器官来源[1]。随着免疫学的发展以及移植技术的提高，越来越多的移植患者获得了长期生存。大量的肾移植长期存活患者由于既往有乙肝和（或）丙肝病史、甚至一些代谢性肝病和自身免疫性肝病等，逐渐出现肝功能衰竭；长期大量服用免疫抑制剂也会导致药物性肝损伤，肾移植患者的肿瘤发病率也较普通人群高出约100倍[2]。因此越来越多的移植中心出现了需要再次行肝移植或者肝肾联合移植（combined liver and kidney transplantation，CLKT）的患者。我们知道很多终末期肝病患者由于严重的低蛋白血症、大量的腹水、脾功能亢进、严重贫血、肝脏解毒及代谢功能异常导致移植肾功能快速减退甚至丢失[3]。目前，国内外对于此类患者选择行单纯肝移植手术还是肝肾联合移植手术以及如何选择合适的手术时机一直没有明确的定论。笔者通过总结本单位实施的3例患者的经验并回顾国内外相关的文献，希望能为其他单位提供有效的经验和教训。
1 病例资料
1.1 病例1
青年女性，24岁，体型瘦小（身高不足150 cm，体质量约45 kg），透析史2年，既往有丙肝病史。11年前（2003年）由于慢性肾功能衰竭（具体病因不详），在笔者所在医院行肾移植手术，术后长期服用免疫抑制剂（环孢素A+吗替麦考酚酯胶囊），术后肾功能恢复好，已恢复正常上学及生活。术后第5年（2008年）患者到外地医院治疗丙肝，采用干扰素（具体用法用量不详），再次出现肾功能衰竭，重新进入透析治疗。术后第6年（2009年）再次来笔者所在医院拟行二次肾移植手术，其间实验室检查发现患者同时存在乙型和丙型肝炎病毒感染，乙肝和丙肝病毒均有复制；此外患者的血糖难以控制，开始应用胰岛素；患者透析治疗为3次/周，在此期间，没有停止服用免疫抑制剂，并进行了抗乙肝治疗（拉米夫定和恩替卡韦）。二次肾移植术后应用的免疫抑制剂为FK506+吗替麦考酚酯胶囊+泼尼松，术后恢复良好。从二次肾移植术后第4年（2013年）开始，患者出现腹水、低蛋白血症、转氨酶异常、肌酐升高（>176.8 μmol/L），血糖异常（靠胰岛素维持），环孢素药物浓度不稳定，忽高忽低，并且出现乏力、纳差、消瘦；患者反复住院治疗，无明显改善；肌酐持续升高，于2013年11月肌酐持续>265.2 μmol/L），组织水肿明显（腹水、双下肢水肿、全心扩大），反复出现心衰、不能平卧。患者于二次肾移植术后第5年（2014年初）遂开始予以间断血液透析治疗，8个月后在笔者所在医院行肝移植手术。
1.2 病例2
中年女性，47岁，体型瘦小（身高152 cm，体质量37 kg），有乙肝病史。于7年前（2007年），在笔者所在医院行亲属活体肾脏移植（母亲供肾），术前查群体反应性抗原（PRA）为强阳性，术后给予大量CD3单克隆抗体（OKT3）治疗，患者术后出现肾功能延迟恢复，通过1个月左右的辅助血液透析治疗后最终好转出院（免疫抑制剂为：FK506+吗替麦考酚酯胶囊），此后患者长期在笔者所在医院做术后复查，肾功能恢复良好。近2年患者由于肝肾功能不全（腹水、双下肢水肿、转氨酶及胆红素异常、血肌酐升高最高时超过300 μmol/L），反复数十次在笔者所在医院住院治疗，近1年来住院尤其频繁，病情逐渐加重。遂于2014年10月在笔者所在医院行肝肾联合移植手术。
1.3 病例3
中老年男性，59岁，身高179 cm，体质量不足65 kg，一般情况尚可。于19年前患者因慢性肾功能衰竭（具体病因不详）在外院行肾脏移植手术，术后长期服用免疫抑制剂（环孢素A+吗替麦考酚酯胶囊+泼尼松）。患者既往有乙肝病史，从2014年3月开始出现移植肾功能衰竭，重新进入透析治疗，在此过程中，患者出现肝功能异常，并且多次B超、CT检查提示有肝硬变。2014年11月CT扫描提示肝尾状叶可疑肿块（直径1.2 cm左右），怀疑为肝癌。遂于2015年1月9日在笔者所在医院施行肝肾联合移植手术治疗。
2 结果
2.1 病例1
2.1.1 供体选择
供体来源于8岁的男性DCD患者捐献的器官。器官来源于中国器官移植分配系统，所有程序符合伦理。
2.1.2 术后情况
手术顺利，患者肝功能启动良好，术后1周接近正常，免疫抑制剂应用FK506+吗替麦考酚酯胶囊。但术后患者肾功能出现延迟恢复。表现为少尿（<400 mL/24 h），肌酐>500 μmol/L，从术后第2天开始进行血液滤过治疗，此后在等待肾功能恢复过程中给予规律性血液透析治疗，并在血透的过程中尽量给予营养支持治疗，并根据患者肾功能恢复情况及电解质等检查结果逐渐调整透析间隙。
2.1.3 患者的转归
患者术后1个月内，食欲差、精神差，电解质紊乱，多次通过血透和血滤来改善内环境，由于患者尿量不多，要严格的控制出入液体量，将有限的输液量留给营养支持治疗，鼓励患者加强锻炼，加强营养，树立信心。通过精心的治疗和调整，患者于术后第2个月出院。出院后定期来我院复查。并根据电解质和的情况肾功能的检查结果仍间断辅助于透析治疗，患者肝功能正常（图 1），肾功能逐渐下降，透析间隔时间逐渐延长，至术后6个月已完全脱离血透治疗（图 2），尿素氮逐渐低于20 mmol/L，肌酐<200 μmol/L，停止透析治疗至今。截至目前（术后1年余）肌酐基本维持在100 μmol/L左右。
图1
示病例1术后肝功能情况。1A：总胆红素；1B：谷丙转氨酶 图 2 示病例1术后血清肌酐水平 图 3 示病例2供受体流式细胞交叉配型结果。3A：T细胞；3B：B细胞 图 4 示病例2术前存在抗人类白细胞抗原（HLA）抗体。4A：HLA-Ⅰ；4B：HLA-Ⅱ 图 5 示病例2术后血清肌酐水平 图 6 示病例2术后肝功能情况。6A：总胆红素；6B：谷丙转氨酶
2.2 病例2
2.2.1 供体选择
供体为43岁男性DCD患者捐献的器官，来源于中国器官移植分配系统，所有程序符合伦理原则。由于患者手术前多次复查PRA均为强阳性，我们将受体血清与该供体全血进行流式细胞交叉配型检测，结果为阴性（图 3）。
2.2.2 术后情况
手术过程顺利，术中出血不足400 mL。术后第1天出现尿少、色暗，肌酐上升，烦躁等症状，考虑患者存在高抗人类白细胞抗原（HLA）抗体（图 4），遂予以生物制剂ATG（抗人胸腺细胞抗体） 连用3 d。患者尿量逐渐恢复，到第5天可以达到200 mL/h，肌酐开始下降（图 5）。
2.2.3 患者的转归
术后3周后开始出现低热、纳差、精神欠佳，但肝肾功能基本已恢复正常，血培养提示鲍曼不动杆菌，故给予敏感抗生素治疗。患者一般状况仍然较差，出现持续发热，难以控制；多次血培养、痰培养及尿培养均显示败血症（表 1）；患者于术后1个月死于严重感染。在患者整个治疗过程中，肝功能均在正常范围（图 6）。
表1
病例2术后细菌培养结果
2.3 患者3
2.3.1 供体选择
供体来源于26岁男性DCD患者器官捐献，器官来源于中国器官移植分配系统，所有操作均符合伦理。患者与该供体行流式交叉配型结果为阴性。
2.3.2 术后情况
手术顺利，患者恢复良好，没有出现移植肾功能延迟恢复。肝肾功能在术后1周内基本达到了正常。
2.3.3 患者的转归
患者于术后1个月出院。出院后1月余因发热再次入院，通过各项检查提示肺部真菌感染，给予抗真菌治疗及其他相关辅助性治疗，患者于1个月后再次出院，回家调养。 患者随访肝功能尚好（图 7），肾功能明显受到影响肌酐持续>200 μmol/L（图 8）。
图2
示病例3术后肝功能情况。7A：总胆红素；7B：谷丙转氨酶 图 8 示病例3术后血清肌酐水平
3 讨论
肾移植术后多年患者再次出现肝肾功能不全的病情是有其独特性的，与我们单纯因为急性或慢性肝功能衰竭所导致的肝肾综合征是不同的。单纯的肝肾综合征是可逆的，在肝移植术后肾功能有可能恢复。肝肾综合征本身并不是CLKT的手术适应证[4-5]。在目前这个器官短缺的时代，成千上万的患者在等待器官移植。最重要的是器官分配应该非常严谨，使得真正需要的人尽早的行CLKT。因为，如果患者伴有进展性的肾脏疾病而仅仅只接受肝移植，将会大大降低他们的生存率。所以，对于那些需要肝移植且伴有肾脏疾病的患者，在考虑提高此类患者术后生存率及避免器官浪费的双重因素下，是否进行CLKT以及行CLKT的时机抉择显得十分重要。
肾移植术后多年的患者一旦出现肝功能衰竭将面临着许多的问题如：①免疫抑制剂药物吸收障碍及药物浓度难以调整；②移植肾功能迅速减退或甚至丢失；③凝血功能障碍；④血糖不稳定甚至出现继发性的糖尿病；⑤肝源性肾病；⑥肾功能衰竭需要血液透析，但由于低蛋白血症及凝血功能障碍，难以达到治疗效果；⑦反复感染[6-9]，全身一般状况越来越差等。这些情况都是导致此类患者救治困难、死亡率升高的原因。
笔者根据本中心多年的临床经验，结合新实施的3例CLKT患者的情况，并仔细研习国内外CLKT最新的文献，对此类患者行CLKT进行如下分析。
3.1 肾移植后进行肝肾联合移植手术风险较高
由于该类患者接受过一次肾移植手术，并长期服用免疫抑制剂，抵抗力较弱，感染的风险极高[10]。患者再次承受肝肾功能衰竭的打击，一般状况均较差，如贫血、纳差、营养不良导致严重的消瘦（大多数患者的BMI值很低），往往存在有内环境紊乱、凝血功能障碍、高血压、高血脂、高血糖等严重并发症。且此类患者其他各个器官的功能也较差，如伴有心功能不全、肺功能不全、全身血管条件差等。手术困难较大、风险较高，再由于施行过移植手术，此类患者大多体内存在有抗HLA抗体，术后排斥反应的风险增加[11-13]。
3.2 国际上对于CLKT目前的共识
欧美的移植专家们分别于2006年3月和2007年9月召开了两次会议并达成了对于实施CLKT的学术共识[14-16]，认为符合以下标准即可考虑实施CLKT：①终末期肝病（ESLD）和有症状的门静脉高压或门静脉楔压≥10 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；②ESLD伴有肾小球滤过率（GFR）≤30 mL/min；③肝肾综合征或急性肾功能衰竭，肌酐>167.8 μmol/L），并且血液透析治疗超过8周；④ESLD以及有证据的慢性肾病并且病检证实肾小球硬化超过30%或纤维化超过30%。
然而，此类标准对于肾移植术后的患者再行肝肾联合移植有可能并不一定完全适用，有可能导致某些仅需要肝移植的患者却选择做了肝肾联合移植，从而造成了肾脏的浪费及患者的风险。
3.3 手术技术不存在问题，但感染是导致术后死亡的主要原因
从国内外的各项数据显示，肝肾联合移植术后感染的风险较单纯的肝移植或肾移植明显增高。移植术后长期服用免疫抑制剂导致患者抵抗力低下，感染风险高，且容易发生继发性感染和多重耐药性感染[17]，真菌感染亦较为常见[18]。患者由于抗体增高，移植术后出现排斥的概率和肾功能延迟恢复的概率均较高，运用生物制剂虽然可以较快逆转，但无疑又增加了感染的风险。手术中及手术后大量的激素及抗排斥药物也可能导致感染发生或隐匿性感染爆发[19-20]。
3.4 肾移植患者再行肝肾联合移植时供体选择尤为重要
大多数接受过肾移植的患者体内会预存有抗HLA抗体，因此供体的选择尤为重要。术前用Luminex（单抗原磁珠法）方法来进行HLA抗体的定性与定量判定，对我们的手术以及患者术后的排斥反应的预测及治疗以及术后的转归均有一定的指导作用[21-22]。术前行供受体流式细胞交叉配型对于选择合适的供体也是必不可少的，这对于肝移植患者术后肾功能的恢复尤为重要[23]。如果CLKT后出现肾功能的延迟恢复（delayed graft function，DGF），无疑会导致患者的治疗及恢复困难[24]。我们不得不面临容量的限制、药物运用、感染的风险以及辅助血液透析治疗时的凝血功能的维护，内环境的稳定，以及营养支持治疗的补充等问题，任何一个环节的不足都可以使机体进入恶性循环，增加死亡的风险。
同时，DCD的供体往往存在有外伤史、监护室治疗史、插管史、抢救史或手术史，这些都可能导致使用DCD供体的CLKT患者感染的隐患增加[25-26]。因此，术前供者的感染排除工作尤为重要。
3.5 肝肾联合移植有一定的免疫保护作用，比单纯肾移植排斥率低
肾移植术后患者即使存在高抗HLA抗体，行肝肾联合移植后排斥反应会较单纯性肾移植明显降低，而且即使出现，也比较容易逆转。本组3例患者中2例术前反复复查均发现体内预存有非常高的抗HLA抗体，但手术后均未出现明显的排斥反应迹象，从笔者的定期随访来看，术后再出现排斥反应的风险概率也不高，这比单纯的高抗体的肾移植要好得多。
3.6 肾移植受者再行肝肾联合移植的手术指征有待进一步探讨
大多数肾移植术后出现肝功能衰竭的患者如果不及时治疗往往会导致移植肾功能减退甚至丢失，此功能不全往往是功能性的，而非器质性的。由于我们的病理检查做得不到位，所以不能完全断定CLKT术前移植肾是否存在器质性损伤情况。国外文献[27]推荐最好还是在行肝肾联合移植前能行移植肾病理检查，以排除移植肾器质性的病变。但此类检查对于肝功能衰竭的患者存在着极大的风险，往往介入科医生和移植科医生都会回避此风险，避免穿刺。本组的第1例患者术前的透析时间远大于国际共识所提到的8周，按标准应该实施CLKT，但在2次肾移植后先行了单纯肝移植，术后肾功能虽然经过了一段损伤修复期，但最终还是脱离了血液透析治疗，恢复新生。本组的第2例患者，现在看来如果先做肝移植，观察后续肝肾功能情况，也许患者肾功能可以恢复，同时有可能降低患者感染的风险。因为肾移植患者出现肝肾功能衰竭时，往往肾功能是可逆的，他们并不存在移植肾器质性的病变，因此选择移植手术的时间尤为重要[28]，不要等到肾功能已经完全无法恢复时才行手术治疗。能够仅作肝移植比行CLKT要安全，既节约了供体又减少了患者的风险。由此可见，重新界定一个肾移植受者再行肝肾联合移植的标准将是我们以后面临的一个不可回避的问题。
中国的器官移植临床是从20世纪70年代开始的，近些年中国肝移植数量每年已超过3 000例，肾移植数量每年超过10 000例。我中心从2010年开始，响应国家的号召，大力开展了公民逝世后器官捐献（donation after citizen death，DCD），使其成为我中心除了亲属供体以外的唯一器官来源[1]。随着免疫学的发展以及移植技术的提高，越来越多的移植患者获得了长期生存。大量的肾移植长期存活患者由于既往有乙肝和（或）丙肝病史、甚至一些代谢性肝病和自身免疫性肝病等，逐渐出现肝功能衰竭；长期大量服用免疫抑制剂也会导致药物性肝损伤，肾移植患者的肿瘤发病率也较普通人群高出约100倍[2]。因此越来越多的移植中心出现了需要再次行肝移植或者肝肾联合移植（combined liver and kidney transplantation，CLKT）的患者。我们知道很多终末期肝病患者由于严重的低蛋白血症、大量的腹水、脾功能亢进、严重贫血、肝脏解毒及代谢功能异常导致移植肾功能快速减退甚至丢失[3]。目前，国内外对于此类患者选择行单纯肝移植手术还是肝肾联合移植手术以及如何选择合适的手术时机一直没有明确的定论。笔者通过总结本单位实施的3例患者的经验并回顾国内外相关的文献，希望能为其他单位提供有效的经验和教训。
1 病例资料
1.1 病例1
青年女性，24岁，体型瘦小（身高不足150 cm，体质量约45 kg），透析史2年，既往有丙肝病史。11年前（2003年）由于慢性肾功能衰竭（具体病因不详），在笔者所在医院行肾移植手术，术后长期服用免疫抑制剂（环孢素A+吗替麦考酚酯胶囊），术后肾功能恢复好，已恢复正常上学及生活。术后第5年（2008年）患者到外地医院治疗丙肝，采用干扰素（具体用法用量不详），再次出现肾功能衰竭，重新进入透析治疗。术后第6年（2009年）再次来笔者所在医院拟行二次肾移植手术，其间实验室检查发现患者同时存在乙型和丙型肝炎病毒感染，乙肝和丙肝病毒均有复制；此外患者的血糖难以控制，开始应用胰岛素；患者透析治疗为3次/周，在此期间，没有停止服用免疫抑制剂，并进行了抗乙肝治疗（拉米夫定和恩替卡韦）。二次肾移植术后应用的免疫抑制剂为FK506+吗替麦考酚酯胶囊+泼尼松，术后恢复良好。从二次肾移植术后第4年（2013年）开始，患者出现腹水、低蛋白血症、转氨酶异常、肌酐升高（>176.8 μmol/L），血糖异常（靠胰岛素维持），环孢素药物浓度不稳定，忽高忽低，并且出现乏力、纳差、消瘦；患者反复住院治疗，无明显改善；肌酐持续升高，于2013年11月肌酐持续>265.2 μmol/L），组织水肿明显（腹水、双下肢水肿、全心扩大），反复出现心衰、不能平卧。患者于二次肾移植术后第5年（2014年初）遂开始予以间断血液透析治疗，8个月后在笔者所在医院行肝移植手术。
1.2 病例2
中年女性，47岁，体型瘦小（身高152 cm，体质量37 kg），有乙肝病史。于7年前（2007年），在笔者所在医院行亲属活体肾脏移植（母亲供肾），术前查群体反应性抗原（PRA）为强阳性，术后给予大量CD3单克隆抗体（OKT3）治疗，患者术后出现肾功能延迟恢复，通过1个月左右的辅助血液透析治疗后最终好转出院（免疫抑制剂为：FK506+吗替麦考酚酯胶囊），此后患者长期在笔者所在医院做术后复查，肾功能恢复良好。近2年患者由于肝肾功能不全（腹水、双下肢水肿、转氨酶及胆红素异常、血肌酐升高最高时超过300 μmol/L），反复数十次在笔者所在医院住院治疗，近1年来住院尤其频繁，病情逐渐加重。遂于2014年10月在笔者所在医院行肝肾联合移植手术。
1.3 病例3
中老年男性，59岁，身高179 cm，体质量不足65 kg，一般情况尚可。于19年前患者因慢性肾功能衰竭（具体病因不详）在外院行肾脏移植手术，术后长期服用免疫抑制剂（环孢素A+吗替麦考酚酯胶囊+泼尼松）。患者既往有乙肝病史，从2014年3月开始出现移植肾功能衰竭，重新进入透析治疗，在此过程中，患者出现肝功能异常，并且多次B超、CT检查提示有肝硬变。2014年11月CT扫描提示肝尾状叶可疑肿块（直径1.2 cm左右），怀疑为肝癌。遂于2015年1月9日在笔者所在医院施行肝肾联合移植手术治疗。
2 结果
2.1 病例1
2.1.1 供体选择
供体来源于8岁的男性DCD患者捐献的器官。器官来源于中国器官移植分配系统，所有程序符合伦理。
2.1.2 术后情况
手术顺利，患者肝功能启动良好，术后1周接近正常，免疫抑制剂应用FK506+吗替麦考酚酯胶囊。但术后患者肾功能出现延迟恢复。表现为少尿（<400 mL/24 h），肌酐>500 μmol/L，从术后第2天开始进行血液滤过治疗，此后在等待肾功能恢复过程中给予规律性血液透析治疗，并在血透的过程中尽量给予营养支持治疗，并根据患者肾功能恢复情况及电解质等检查结果逐渐调整透析间隙。
2.1.3 患者的转归
患者术后1个月内，食欲差、精神差，电解质紊乱，多次通过血透和血滤来改善内环境，由于患者尿量不多，要严格的控制出入液体量，将有限的输液量留给营养支持治疗，鼓励患者加强锻炼，加强营养，树立信心。通过精心的治疗和调整，患者于术后第2个月出院。出院后定期来我院复查。并根据电解质和的情况肾功能的检查结果仍间断辅助于透析治疗，患者肝功能正常（图 1），肾功能逐渐下降，透析间隔时间逐渐延长，至术后6个月已完全脱离血透治疗（图 2），尿素氮逐渐低于20 mmol/L，肌酐<200 μmol/L，停止透析治疗至今。截至目前（术后1年余）肌酐基本维持在100 μmol/L左右。
图1
示病例1术后肝功能情况。1A：总胆红素；1B：谷丙转氨酶 图 2 示病例1术后血清肌酐水平 图 3 示病例2供受体流式细胞交叉配型结果。3A：T细胞；3B：B细胞 图 4 示病例2术前存在抗人类白细胞抗原（HLA）抗体。4A：HLA-Ⅰ；4B：HLA-Ⅱ 图 5 示病例2术后血清肌酐水平 图 6 示病例2术后肝功能情况。6A：总胆红素；6B：谷丙转氨酶
2.2 病例2
2.2.1 供体选择
供体为43岁男性DCD患者捐献的器官，来源于中国器官移植分配系统，所有程序符合伦理原则。由于患者手术前多次复查PRA均为强阳性，我们将受体血清与该供体全血进行流式细胞交叉配型检测，结果为阴性（图 3）。
2.2.2 术后情况
手术过程顺利，术中出血不足400 mL。术后第1天出现尿少、色暗，肌酐上升，烦躁等症状，考虑患者存在高抗人类白细胞抗原（HLA）抗体（图 4），遂予以生物制剂ATG（抗人胸腺细胞抗体） 连用3 d。患者尿量逐渐恢复，到第5天可以达到200 mL/h，肌酐开始下降（图 5）。
2.2.3 患者的转归
术后3周后开始出现低热、纳差、精神欠佳，但肝肾功能基本已恢复正常，血培养提示鲍曼不动杆菌，故给予敏感抗生素治疗。患者一般状况仍然较差，出现持续发热，难以控制；多次血培养、痰培养及尿培养均显示败血症（表 1）；患者于术后1个月死于严重感染。在患者整个治疗过程中，肝功能均在正常范围（图 6）。
表1
病例2术后细菌培养结果
2.3 患者3
2.3.1 供体选择
供体来源于26岁男性DCD患者器官捐献，器官来源于中国器官移植分配系统，所有操作均符合伦理。患者与该供体行流式交叉配型结果为阴性。
2.3.2 术后情况
手术顺利，患者恢复良好，没有出现移植肾功能延迟恢复。肝肾功能在术后1周内基本达到了正常。
2.3.3 患者的转归
患者于术后1个月出院。出院后1月余因发热再次入院，通过各项检查提示肺部真菌感染，给予抗真菌治疗及其他相关辅助性治疗，患者于1个月后再次出院，回家调养。 患者随访肝功能尚好（图 7），肾功能明显受到影响肌酐持续>200 μmol/L（图 8）。
图2
示病例3术后肝功能情况。7A：总胆红素；7B：谷丙转氨酶 图 8 示病例3术后血清肌酐水平
3 讨论
肾移植术后多年患者再次出现肝肾功能不全的病情是有其独特性的，与我们单纯因为急性或慢性肝功能衰竭所导致的肝肾综合征是不同的。单纯的肝肾综合征是可逆的，在肝移植术后肾功能有可能恢复。肝肾综合征本身并不是CLKT的手术适应证[4-5]。在目前这个器官短缺的时代，成千上万的患者在等待器官移植。最重要的是器官分配应该非常严谨，使得真正需要的人尽早的行CLKT。因为，如果患者伴有进展性的肾脏疾病而仅仅只接受肝移植，将会大大降低他们的生存率。所以，对于那些需要肝移植且伴有肾脏疾病的患者，在考虑提高此类患者术后生存率及避免器官浪费的双重因素下，是否进行CLKT以及行CLKT的时机抉择显得十分重要。
肾移植术后多年的患者一旦出现肝功能衰竭将面临着许多的问题如：①免疫抑制剂药物吸收障碍及药物浓度难以调整；②移植肾功能迅速减退或甚至丢失；③凝血功能障碍；④血糖不稳定甚至出现继发性的糖尿病；⑤肝源性肾病；⑥肾功能衰竭需要血液透析，但由于低蛋白血症及凝血功能障碍，难以达到治疗效果；⑦反复感染[6-9]，全身一般状况越来越差等。这些情况都是导致此类患者救治困难、死亡率升高的原因。
笔者根据本中心多年的临床经验，结合新实施的3例CLKT患者的情况，并仔细研习国内外CLKT最新的文献，对此类患者行CLKT进行如下分析。
3.1 肾移植后进行肝肾联合移植手术风险较高
由于该类患者接受过一次肾移植手术，并长期服用免疫抑制剂，抵抗力较弱，感染的风险极高[10]。患者再次承受肝肾功能衰竭的打击，一般状况均较差，如贫血、纳差、营养不良导致严重的消瘦（大多数患者的BMI值很低），往往存在有内环境紊乱、凝血功能障碍、高血压、高血脂、高血糖等严重并发症。且此类患者其他各个器官的功能也较差，如伴有心功能不全、肺功能不全、全身血管条件差等。手术困难较大、风险较高，再由于施行过移植手术，此类患者大多体内存在有抗HLA抗体，术后排斥反应的风险增加[11-13]。
3.2 国际上对于CLKT目前的共识
欧美的移植专家们分别于2006年3月和2007年9月召开了两次会议并达成了对于实施CLKT的学术共识[14-16]，认为符合以下标准即可考虑实施CLKT：①终末期肝病（ESLD）和有症状的门静脉高压或门静脉楔压≥10 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；②ESLD伴有肾小球滤过率（GFR）≤30 mL/min；③肝肾综合征或急性肾功能衰竭，肌酐>167.8 μmol/L），并且血液透析治疗超过8周；④ESLD以及有证据的慢性肾病并且病检证实肾小球硬化超过30%或纤维化超过30%。
然而，此类标准对于肾移植术后的患者再行肝肾联合移植有可能并不一定完全适用，有可能导致某些仅需要肝移植的患者却选择做了肝肾联合移植，从而造成了肾脏的浪费及患者的风险。
3.3 手术技术不存在问题，但感染是导致术后死亡的主要原因
从国内外的各项数据显示，肝肾联合移植术后感染的风险较单纯的肝移植或肾移植明显增高。移植术后长期服用免疫抑制剂导致患者抵抗力低下，感染风险高，且容易发生继发性感染和多重耐药性感染[17]，真菌感染亦较为常见[18]。患者由于抗体增高，移植术后出现排斥的概率和肾功能延迟恢复的概率均较高，运用生物制剂虽然可以较快逆转，但无疑又增加了感染的风险。手术中及手术后大量的激素及抗排斥药物也可能导致感染发生或隐匿性感染爆发[19-20]。
3.4 肾移植患者再行肝肾联合移植时供体选择尤为重要
大多数接受过肾移植的患者体内会预存有抗HLA抗体，因此供体的选择尤为重要。术前用Luminex（单抗原磁珠法）方法来进行HLA抗体的定性与定量判定，对我们的手术以及患者术后的排斥反应的预测及治疗以及术后的转归均有一定的指导作用[21-22]。术前行供受体流式细胞交叉配型对于选择合适的供体也是必不可少的，这对于肝移植患者术后肾功能的恢复尤为重要[23]。如果CLKT后出现肾功能的延迟恢复（delayed graft function，DGF），无疑会导致患者的治疗及恢复困难[24]。我们不得不面临容量的限制、药物运用、感染的风险以及辅助血液透析治疗时的凝血功能的维护，内环境的稳定，以及营养支持治疗的补充等问题，任何一个环节的不足都可以使机体进入恶性循环，增加死亡的风险。
同时，DCD的供体往往存在有外伤史、监护室治疗史、插管史、抢救史或手术史，这些都可能导致使用DCD供体的CLKT患者感染的隐患增加[25-26]。因此，术前供者的感染排除工作尤为重要。
3.5 肝肾联合移植有一定的免疫保护作用，比单纯肾移植排斥率低
肾移植术后患者即使存在高抗HLA抗体，行肝肾联合移植后排斥反应会较单纯性肾移植明显降低，而且即使出现，也比较容易逆转。本组3例患者中2例术前反复复查均发现体内预存有非常高的抗HLA抗体，但手术后均未出现明显的排斥反应迹象，从笔者的定期随访来看，术后再出现排斥反应的风险概率也不高，这比单纯的高抗体的肾移植要好得多。
3.6 肾移植受者再行肝肾联合移植的手术指征有待进一步探讨
大多数肾移植术后出现肝功能衰竭的患者如果不及时治疗往往会导致移植肾功能减退甚至丢失，此功能不全往往是功能性的，而非器质性的。由于我们的病理检查做得不到位，所以不能完全断定CLKT术前移植肾是否存在器质性损伤情况。国外文献[27]推荐最好还是在行肝肾联合移植前能行移植肾病理检查，以排除移植肾器质性的病变。但此类检查对于肝功能衰竭的患者存在着极大的风险，往往介入科医生和移植科医生都会回避此风险，避免穿刺。本组的第1例患者术前的透析时间远大于国际共识所提到的8周，按标准应该实施CLKT，但在2次肾移植后先行了单纯肝移植，术后肾功能虽然经过了一段损伤修复期，但最终还是脱离了血液透析治疗，恢复新生。本组的第2例患者，现在看来如果先做肝移植，观察后续肝肾功能情况，也许患者肾功能可以恢复，同时有可能降低患者感染的风险。因为肾移植患者出现肝肾功能衰竭时，往往肾功能是可逆的，他们并不存在移植肾器质性的病变，因此选择移植手术的时间尤为重要[28]，不要等到肾功能已经完全无法恢复时才行手术治疗。能够仅作肝移植比行CLKT要安全，既节约了供体又减少了患者的风险。由此可见，重新界定一个肾移植受者再行肝肾联合移植的标准将是我们以后面临的一个不可回避的问题。
