引用本文： 谭秋雯, 吕青. 皮肤无细胞基质材料在乳房假体重建中的运用情况. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 1019-1022. doi: 10.7507/1007-9424.20150267 复制
乳房是女性重要的性器官，完美的乳房形态对于提高女性自信和自我认知有重要的作用。然而，近年来全球女性乳腺癌发病率呈增高趋势，已成为困扰女性最主要的恶性肿瘤之一[1-2]。乳腺癌术后的乳房整形术因能大幅度提高患者的生活质量已成为乳腺癌治疗的重要组成部分。皮肤无细胞基质材料（ADM）是按照组织工程的原理和方法制备而成的生物活性材料，通过去除表皮内角质细胞、朗格汉斯细胞等免疫原性高的细胞成分，ADM保留了如胶原纤维、弹性纤维、糖蛋白等细胞外基质成分，植入人体后有利于自体细胞爬入，促进组织修复重建[3-4]。临床上最早使用的ADM主要来源于人（尸）皮肤，如AlloDerm（LifeCell Corp.，Branchburg，N.J.）、NeoForm（Mentor Corporation，Santa Barbara，Calif.）等。后由于人（尸）皮肤来源有限，一些来源于猪皮肤的ADM，如StratticeTM（LifeCell）、PermacolTM（Covidien，Boulder，Co.）等也相继进入临床运用[3]。自2001年ADM首次被报道用于乳房重建后[5]，已获得广泛的关注。现就ADM在乳房重建领域的运用现况进行综述。
1 ADM与假体重建
假体重建是乳腺癌患者乳房整形最常见的方式。据统计，假体重建占乳腺癌术后乳房重建的37%，超过自体组织重建的比例[6]。传统的假体重建术是通过在胸大肌或胸大肌联合前锯肌后方置入扩张器或假体。根据手术方式不同，传统的假体重建术可以分为一步式假体重建和两步式假体重建术。一步式假体重建仅需一次入院手术，能避免患者反复入院带来的经济和精神压力，适用于植入假体体积较小的女性患者。两步式假体重建术通过植入扩张器扩张皮肤和胸肌，减少由于皮肤及肌肉张力高而引起重建后乳房下极欠丰满的风险，适用于较大体积假体植入患者。扩张器-两步式假体重建术已成为最经典的乳房切除术后的假体重建术式[7]。然而，两步式假体重建需要患者反复门诊扩张器注水扩张皮肤及胸肌，且需二次手术，治疗周期长，影响患者正常社会功能的恢复。
ADM的出现改变了乳房假体重建手术的现状。以胸大肌和ADM共同构成包裹假体的囊袋，使较大体积的假体重建患者获得了一步式重建的机会。与传统一步式假体重建相比，ADM辅助的一步式假体重建在假体体积选择上更加自由。同时，ADM在重建乳房下极给予假体包被和支撑，可有效避免假体与皮肤的直接接触而产生皮肤缺血坏死、假体外露、假体轮廓显示等并发症，减少假体向上移位风险[8-9]。更重要的是，与传统的一步式假体重建相比，ADM辅助的假体重建可精确控制乳房下皱襞位置，使重建的乳房下极更为饱满，形态更为自然，有利于获得满意的乳房外形[3, 8-9]。
ADM也可用于两步式假体重建术。部分要求重建乳房体积大且下垂明显的患者可选择ADM辅助的两步重建术。另外，针对行乳腺癌术后需行放疗的患者，同样推荐两步式假体重建术。与ADM辅助的一步式假体重建类似，ADM用于两步式假体重建同样具有精确控制乳房下皱襞、改善乳房下极扩张等优点；同时还可能具备加快组织扩张，减少因组织扩张引起的疼痛等优势[8-9]。
胸大肌下假体植入术是假体重建最常见的手术方式。然而，松解胸大肌以提供假体植入腔隙可能引起持续的术后疼痛。部分患者术后需行理疗恢复肩部功能[10-11]。随着多种生物材料进入临床运用，近来有文献[12]报道了一种保留肌肉的假体重建术，在该术式中，使用一种预成型的ADM生物材料——Braxon®（Medical Biomaterial Products GmbH，Neustadt-Glewe，Germany）包裹假体后固定于胸大肌表面，在这19例的小样本研究中，无术后疼痛报道，且术后12个月随访见双乳美容效果佳，获得较好的对称度及下垂度。当然，该术式仍需要大样本及长期随访数据以证明其安全性及有效性。
2 ADM与乳房调整术
乳腺癌术后乳房重建常伴有双乳对称性欠佳、假体移位、包膜挛缩等并发症，患者常需要多次手术才能达到较好的美容效果。根据Allergan core study 10年随访数据[13]显示，71.5%的假体重建患者在10年的随访中接受过二次手术调整重建乳房的外形。乳房调整术主要的手术方式包括包膜外假体置入、包膜切除术、包膜内固定术、自体脂肪移植或换用其他类型假体等。鉴于ADM在乳房假体重建应用中的各种优势，有研究[14-16]开始探索ADM在乳房调整术的应用价值。
ADM可以通过精确控制包裹假体的包囊腔，增加对假体的控制力，达到良好的乳房调整和整形效果。大量研究证实，通过使用ADM增强假体周围薄弱组织对假体的控制是非常有效且安全的方法。其中，对乳房局部不平整及表面波纹的患者，使用ADM衬垫于受影响部位皮下，以提供平整光滑的假体外覆盖；对假体移位患者，可用悬吊法将ADM固定于组织薄弱处；为了提供更好的乳房下皱襞控制，可将ADM与胸大肌在预定乳房下皱襞部位缝合加固。Pozner等[14]通过对93例行乳房调整术的患者（179例）进行回顾性分析认为，ADM辅助的乳房调整术美容效果好，且并发症少。Maxwell等[15]通过回顾性分析197例ADM辅助的乳房调整术，发现行乳房调整术最常见的原因为包膜挛缩（61.8%），而在平均3年的随访中发现，ADM辅助的乳房调整术具有术后并发症少（4.8%）、成功率高（98%）且整形效果确切等多种优势。ADM类生物材料在乳房整形术具有较高的应用价值。
3 ADM与术后并发症
包膜挛缩是假体重建最常见的并发症，假体重建后包膜挛缩发生率约为10%～30% [16]。关于包膜挛缩形成的机制已有多种理论提出，其中接受最为广泛的理论认为包膜挛缩是由硅胶假体引起的非特异性炎症反应及假体周围细菌污染引起的特异性炎症反应[16]。有回顾性研究[8, 17]提示，ADM可能显著降低假体重建后包膜挛缩率（约为1%～2%），分析其原因可能为胶原成分能调节肉芽组织及纤维化形成，从而减少瘢痕挛缩的形成[18-19]。Basu等[20]通过对20例接受ADM辅助的假体移植患者取材活检（平均随访时间为4.38个月）行组织学观察发现，ADM能显著降低假体周围炎症反应。同时，动物实验[21]证实，通过将包裹ADM的硅胶假体或单纯硅胶假体分别移植入兔体内，术后12周包裹ADM的假体周围纤维母细胞数量及包膜厚度均明显低于单纯硅胶假体植入。同时，Orenstein等[22]观察到ADM能显著降低由单核细胞和巨噬细胞分泌的炎症介质，包括IL-1、IL-6、IL-8等，降低炎症反应。综合以上体内外实验结果，我们可以认为，以胶原为主要成分的ADM覆盖于假体表面，可能通过调节肉芽组织及纤维化形成，减少炎症反应及减缓包膜形成速度以降低包膜挛缩发生率。
假体重建其他主要的并发症包括血清肿、感染、皮肤缺血坏死、假体移位变形、重建失败等[23]。探讨ADM是否会增加假体重建术后并发症是有价值的。然而，目前的研究尚未得到统一的结论。部分研究认为ADM辅助的假体重建美容效果佳，且不会增加术后并发症[11, 24-26]。Ibrahim等[27]回顾了19 100例（其中ADM辅助的假体重建3 301例）假体重建患者并发症发生率，发现ADM并未增加假体重建并发症（5.3%比4.9%，P=0.396）。同时也有回顾性研究及meta分析[28-32]认为，使用ADM会增加术后并发症。
在分析这些结果时，我们必须认识到回顾性研究证据等级低，报道的并发症发生率为3%～50%，考虑到研究之间的异质性，meta分析结果的可靠性还有待考量。我们还需要高质量的前瞻性研究及长时间的随访数据来证实ADM辅助假体重建的安全性和有效性。
多种因素影响ADM辅助的假体重建术后并发症发生率。首先，合适的患者选择对降低术后并发症有积极意义。多项研究[9, 33]证实，肥胖、吸烟史、高龄、乳房体积大、放疗等是增加假体重建术后并发症的高危因素，在进行ADM辅助的假体重建时也应该充分考虑患者自身条件。特别地，ADM移植区域的良好血供也可能影响术后并发症。ADM虽然为组织相容性佳的生物材料，在实现ADM血管化及与宿主有效整合前均被机体识别为异物，可发生积液、感染等并发症[34]。因此，对有潜在血供不好的患者（吸烟、血管疾病）或免疫受损的患者（糖尿病、结缔组织病等）应尽量避免选用ADM辅助的假体重建。其次，值得一提的是，外科医生的手术经验也直接影响假体植入术术后并发症发生率[9, 35-36]。Lardi等[36]通过对比2008～2010年与2011～2012年间实施ADM辅助的假体重建术后并发症，发现2011～2012年期间并发症发生率较2008～2010年期间明显降低（26%比39.6%，P=0.049）。Colwell等[25]也同样发现，该手术开展初期并发症发生率明显高于后期经验丰富时期（21.4%比10.9%，P < 0.02）。基于以上有研究，为减少ADM辅助的假体重建术后并发症，除外科医生资历及手术技巧外，术前应对患者进行全面评估并选择合适的患者。
4 总结
目前尚无大样本前瞻性随机对照试验证实ADM在辅助乳房重建中的效果。不过现有研究认为，ADM辅助的假体重建可精确地控制乳房下皱襞，使重建乳房保持一定的下垂度；同时，在假体下方及外侧强化加固，减少假体移位风险。理论上，使用ADM辅助的假体重建能取得更好的重建效果。但是，在获得较好重建效果的同时，ADM是否会增加假体重建并发症发生率是困扰乳腺外科医生的重要问题。现有的动物实验及临床研究提示，ADM能显著减少假体重建后包膜挛缩率，同时，多项研究就ADM与术后并发症这一问题并未获得统一的结论。在分析相关研究过程中我们必须认识到现有的研究证据等级低，且结论不一，亟需前瞻性随机对照试验验证ADM在乳房重建中的地位和价值。
乳房是女性重要的性器官，完美的乳房形态对于提高女性自信和自我认知有重要的作用。然而，近年来全球女性乳腺癌发病率呈增高趋势，已成为困扰女性最主要的恶性肿瘤之一[1-2]。乳腺癌术后的乳房整形术因能大幅度提高患者的生活质量已成为乳腺癌治疗的重要组成部分。皮肤无细胞基质材料（ADM）是按照组织工程的原理和方法制备而成的生物活性材料，通过去除表皮内角质细胞、朗格汉斯细胞等免疫原性高的细胞成分，ADM保留了如胶原纤维、弹性纤维、糖蛋白等细胞外基质成分，植入人体后有利于自体细胞爬入，促进组织修复重建[3-4]。临床上最早使用的ADM主要来源于人（尸）皮肤，如AlloDerm（LifeCell Corp.，Branchburg，N.J.）、NeoForm（Mentor Corporation，Santa Barbara，Calif.）等。后由于人（尸）皮肤来源有限，一些来源于猪皮肤的ADM，如StratticeTM（LifeCell）、PermacolTM（Covidien，Boulder，Co.）等也相继进入临床运用[3]。自2001年ADM首次被报道用于乳房重建后[5]，已获得广泛的关注。现就ADM在乳房重建领域的运用现况进行综述。
1 ADM与假体重建
假体重建是乳腺癌患者乳房整形最常见的方式。据统计，假体重建占乳腺癌术后乳房重建的37%，超过自体组织重建的比例[6]。传统的假体重建术是通过在胸大肌或胸大肌联合前锯肌后方置入扩张器或假体。根据手术方式不同，传统的假体重建术可以分为一步式假体重建和两步式假体重建术。一步式假体重建仅需一次入院手术，能避免患者反复入院带来的经济和精神压力，适用于植入假体体积较小的女性患者。两步式假体重建术通过植入扩张器扩张皮肤和胸肌，减少由于皮肤及肌肉张力高而引起重建后乳房下极欠丰满的风险，适用于较大体积假体植入患者。扩张器-两步式假体重建术已成为最经典的乳房切除术后的假体重建术式[7]。然而，两步式假体重建需要患者反复门诊扩张器注水扩张皮肤及胸肌，且需二次手术，治疗周期长，影响患者正常社会功能的恢复。
ADM的出现改变了乳房假体重建手术的现状。以胸大肌和ADM共同构成包裹假体的囊袋，使较大体积的假体重建患者获得了一步式重建的机会。与传统一步式假体重建相比，ADM辅助的一步式假体重建在假体体积选择上更加自由。同时，ADM在重建乳房下极给予假体包被和支撑，可有效避免假体与皮肤的直接接触而产生皮肤缺血坏死、假体外露、假体轮廓显示等并发症，减少假体向上移位风险[8-9]。更重要的是，与传统的一步式假体重建相比，ADM辅助的假体重建可精确控制乳房下皱襞位置，使重建的乳房下极更为饱满，形态更为自然，有利于获得满意的乳房外形[3, 8-9]。
ADM也可用于两步式假体重建术。部分要求重建乳房体积大且下垂明显的患者可选择ADM辅助的两步重建术。另外，针对行乳腺癌术后需行放疗的患者，同样推荐两步式假体重建术。与ADM辅助的一步式假体重建类似，ADM用于两步式假体重建同样具有精确控制乳房下皱襞、改善乳房下极扩张等优点；同时还可能具备加快组织扩张，减少因组织扩张引起的疼痛等优势[8-9]。
胸大肌下假体植入术是假体重建最常见的手术方式。然而，松解胸大肌以提供假体植入腔隙可能引起持续的术后疼痛。部分患者术后需行理疗恢复肩部功能[10-11]。随着多种生物材料进入临床运用，近来有文献[12]报道了一种保留肌肉的假体重建术，在该术式中，使用一种预成型的ADM生物材料——Braxon®（Medical Biomaterial Products GmbH，Neustadt-Glewe，Germany）包裹假体后固定于胸大肌表面，在这19例的小样本研究中，无术后疼痛报道，且术后12个月随访见双乳美容效果佳，获得较好的对称度及下垂度。当然，该术式仍需要大样本及长期随访数据以证明其安全性及有效性。
2 ADM与乳房调整术
乳腺癌术后乳房重建常伴有双乳对称性欠佳、假体移位、包膜挛缩等并发症，患者常需要多次手术才能达到较好的美容效果。根据Allergan core study 10年随访数据[13]显示，71.5%的假体重建患者在10年的随访中接受过二次手术调整重建乳房的外形。乳房调整术主要的手术方式包括包膜外假体置入、包膜切除术、包膜内固定术、自体脂肪移植或换用其他类型假体等。鉴于ADM在乳房假体重建应用中的各种优势，有研究[14-16]开始探索ADM在乳房调整术的应用价值。
ADM可以通过精确控制包裹假体的包囊腔，增加对假体的控制力，达到良好的乳房调整和整形效果。大量研究证实，通过使用ADM增强假体周围薄弱组织对假体的控制是非常有效且安全的方法。其中，对乳房局部不平整及表面波纹的患者，使用ADM衬垫于受影响部位皮下，以提供平整光滑的假体外覆盖；对假体移位患者，可用悬吊法将ADM固定于组织薄弱处；为了提供更好的乳房下皱襞控制，可将ADM与胸大肌在预定乳房下皱襞部位缝合加固。Pozner等[14]通过对93例行乳房调整术的患者（179例）进行回顾性分析认为，ADM辅助的乳房调整术美容效果好，且并发症少。Maxwell等[15]通过回顾性分析197例ADM辅助的乳房调整术，发现行乳房调整术最常见的原因为包膜挛缩（61.8%），而在平均3年的随访中发现，ADM辅助的乳房调整术具有术后并发症少（4.8%）、成功率高（98%）且整形效果确切等多种优势。ADM类生物材料在乳房整形术具有较高的应用价值。
3 ADM与术后并发症
包膜挛缩是假体重建最常见的并发症，假体重建后包膜挛缩发生率约为10%～30% [16]。关于包膜挛缩形成的机制已有多种理论提出，其中接受最为广泛的理论认为包膜挛缩是由硅胶假体引起的非特异性炎症反应及假体周围细菌污染引起的特异性炎症反应[16]。有回顾性研究[8, 17]提示，ADM可能显著降低假体重建后包膜挛缩率（约为1%～2%），分析其原因可能为胶原成分能调节肉芽组织及纤维化形成，从而减少瘢痕挛缩的形成[18-19]。Basu等[20]通过对20例接受ADM辅助的假体移植患者取材活检（平均随访时间为4.38个月）行组织学观察发现，ADM能显著降低假体周围炎症反应。同时，动物实验[21]证实，通过将包裹ADM的硅胶假体或单纯硅胶假体分别移植入兔体内，术后12周包裹ADM的假体周围纤维母细胞数量及包膜厚度均明显低于单纯硅胶假体植入。同时，Orenstein等[22]观察到ADM能显著降低由单核细胞和巨噬细胞分泌的炎症介质，包括IL-1、IL-6、IL-8等，降低炎症反应。综合以上体内外实验结果，我们可以认为，以胶原为主要成分的ADM覆盖于假体表面，可能通过调节肉芽组织及纤维化形成，减少炎症反应及减缓包膜形成速度以降低包膜挛缩发生率。
假体重建其他主要的并发症包括血清肿、感染、皮肤缺血坏死、假体移位变形、重建失败等[23]。探讨ADM是否会增加假体重建术后并发症是有价值的。然而，目前的研究尚未得到统一的结论。部分研究认为ADM辅助的假体重建美容效果佳，且不会增加术后并发症[11, 24-26]。Ibrahim等[27]回顾了19 100例（其中ADM辅助的假体重建3 301例）假体重建患者并发症发生率，发现ADM并未增加假体重建并发症（5.3%比4.9%，P=0.396）。同时也有回顾性研究及meta分析[28-32]认为，使用ADM会增加术后并发症。
在分析这些结果时，我们必须认识到回顾性研究证据等级低，报道的并发症发生率为3%～50%，考虑到研究之间的异质性，meta分析结果的可靠性还有待考量。我们还需要高质量的前瞻性研究及长时间的随访数据来证实ADM辅助假体重建的安全性和有效性。
多种因素影响ADM辅助的假体重建术后并发症发生率。首先，合适的患者选择对降低术后并发症有积极意义。多项研究[9, 33]证实，肥胖、吸烟史、高龄、乳房体积大、放疗等是增加假体重建术后并发症的高危因素，在进行ADM辅助的假体重建时也应该充分考虑患者自身条件。特别地，ADM移植区域的良好血供也可能影响术后并发症。ADM虽然为组织相容性佳的生物材料，在实现ADM血管化及与宿主有效整合前均被机体识别为异物，可发生积液、感染等并发症[34]。因此，对有潜在血供不好的患者（吸烟、血管疾病）或免疫受损的患者（糖尿病、结缔组织病等）应尽量避免选用ADM辅助的假体重建。其次，值得一提的是，外科医生的手术经验也直接影响假体植入术术后并发症发生率[9, 35-36]。Lardi等[36]通过对比2008～2010年与2011～2012年间实施ADM辅助的假体重建术后并发症，发现2011～2012年期间并发症发生率较2008～2010年期间明显降低（26%比39.6%，P=0.049）。Colwell等[25]也同样发现，该手术开展初期并发症发生率明显高于后期经验丰富时期（21.4%比10.9%，P < 0.02）。基于以上有研究，为减少ADM辅助的假体重建术后并发症，除外科医生资历及手术技巧外，术前应对患者进行全面评估并选择合适的患者。
4 总结
目前尚无大样本前瞻性随机对照试验证实ADM在辅助乳房重建中的效果。不过现有研究认为，ADM辅助的假体重建可精确地控制乳房下皱襞，使重建乳房保持一定的下垂度；同时，在假体下方及外侧强化加固，减少假体移位风险。理论上，使用ADM辅助的假体重建能取得更好的重建效果。但是，在获得较好重建效果的同时，ADM是否会增加假体重建并发症发生率是困扰乳腺外科医生的重要问题。现有的动物实验及临床研究提示，ADM能显著减少假体重建后包膜挛缩率，同时，多项研究就ADM与术后并发症这一问题并未获得统一的结论。在分析相关研究过程中我们必须认识到现有的研究证据等级低，且结论不一，亟需前瞻性随机对照试验验证ADM在乳房重建中的地位和价值。