引用本文： 李晓萍, 孟金, 殷志韬, 张铁辉, 赵岫, 贺迟. 超前平衡镇痛在混合痔术中的临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 1001-1002. doi: 10.7507/1007-9424.20150263 复制
术后疼痛在临床中最为常见并需要妥善处理[1]。Baliki等[2]的研究表明，术后疼痛控制不佳是术后急性疼痛转变为慢性疼痛的高危因素。因此，如何降低术后疼痛是临床研究的重要课题。混合痔是一种常见病和多发病，手术治疗是比较有效的方法，但术后的剧烈疼痛能给患者带来极大的身心痛苦，延缓创面愈合，影响手术治疗效果。因此，本研究对肛肠手术后的镇痛措施进行了研究。
1 临床资料
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：符合混合痔诊断标准[3]及手术适应证；首次行混合痔外剥内扎术；患者能接受并理解疼痛视觉模拟量表（VAS）评分法。排除标准：合并心血管及其他系统的严重原发疾病患者；妊娠期及月经期女性患者；直肠癌、直肠息肉患者。
1.2 一般资料
搜集2012～2014年期间于我院行混合痔外剥内扎术治疗且符合纳入标准的混合痔患者400例，分为超前平衡镇痛组和自控泵镇痛组。超前平衡镇痛组男99例，女101例；年龄24～60岁，（45.32±2.61）岁。自控泵镇痛组男87例，女113例；年龄23～60岁，（44.21±3.52）岁。2组患者的性别、年龄、痔疮严重程度比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
患者均采用骶管麻醉，行传统混合痔外剥内扎手术。超前平衡镇痛组采用超前平衡镇痛法，手术开始前1 h患者口服氨酚曲马多2片，手术结束时先进行局部注射复方盐酸利多卡因注射液，而后将自控镇痛泵的一次性导管置于肛管内（泵内含有浓度为2.39 g/L的甲磺酸罗呱卡因100 mL溶液）[4]。自控泵镇痛组手术结束后仅给予患者自控镇痛泵。
1.4 疗效观察
采用国际通行的疼痛VAS评分法[5]。显效：术后创面完全不痛，排便、换药时亦无疼痛（0分< VAS≤2分）；有效：术后创面基本不痛，排便、换药时稍有不适感（2分< VAS≤4分）；无效：术后创面仍有疼痛，排便、换药时则疼痛更甚，需服镇痛药或肌注杜冷丁类药方能止痛（VAS > 4分）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料采用
1.6 结果
1.6.1 2组患者术后每日排便前静息状态下及术后首次排便后疼痛VAS评分情况
术后第1、3、5、7 d时排便前静息状态下及术后首次排便后疼痛VAS评分在超前平衡镇痛组均明显低于自控泵镇痛组（P < 0.05）。见表 1。
表1
2组患者术后不同时间未排便静息状态下VAS评分比较（分，1.6.2 2组术后疼痛出现时间和消失时间比较
超前平衡镇痛组和自控泵镇痛组术后首次疼痛出现时间分别为（9.06±2.38）h和（6.76±2.58）h，末次疼痛消失时间分别（151.53±22.26）h和（173.25±21.35）h，超前平衡镇痛组的术后首次疼痛出现时间明显晚于自控泵镇痛组（t=9.267，P < 0.01），而末次疼痛消失时间明显早于自控泵镇痛组（t=9.959，P < 0.01）。
2 讨论
混合痔术后疼痛可以导致患者机体产生一系列的病理生理改变，影响手术疗效和患者的生活质量。一方面，肛门部齿状线以下组织痛觉敏感性强，术后疼痛能够引起括约肌的痉挛，从而加重疼痛[6]。另一方面，手术后肛周末梢神经受到炎性介质刺激，亦能导致疼痛[7]。
国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛的定义是：“组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[8]”。疼痛存在个体差异，受多种因素的影响[9]。Crile等[10]首先提出超前镇痛这一概念，后经Woolf [11]发展完善。超前镇痛是一种预防性镇痛，通过降低中枢和外周神经疼痛阈值达到镇痛目的[12]，但其临床疗效仍然有一定争议。McCartney等[13]的荟萃分析发现，N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂具有良好的超前镇痛的作用。Bong等[14]的meta分析也显示硬膜外给药具有良好的镇痛作用，然而Møiniche等[15]的研究结果未显示其有任何镇痛作用。
平衡镇痛是一种通过药物之间的相互作用，通过不同的作用途径协同降低外周和中枢神经的敏感性而达到理想的镇痛效果[16-17]。De Cosmo等[18]研究显示，平衡镇痛能够减轻患者术后的疼痛程度。Fassoulaki等[19]研究结果显示，平衡镇痛在乳腺癌术后患者中能达到理想的镇痛效果。Bilir等[20]和Reuben等[21]对骨科手术的研究结果均显示平衡镇痛具有良好的镇痛作用。超前平衡镇痛是近年来结合超前镇痛和平衡镇痛的原理而提出的新概念。李廷江等[22]的研究结果显示，超前平衡镇痛在肛肠手术镇痛中能够达到理想的镇痛效果。
本研究结果显示，超前平衡镇痛在混合痔手术中的镇痛效果明显优于传统的单一自控泵镇痛，超前平衡镇痛对控制混合痔术后疼痛有显著的疗效，能达到肛肠科患者术后无痛或微痛的效果，大大减轻肛肠科患者术后的痛苦。
术后疼痛在临床中最为常见并需要妥善处理[1]。Baliki等[2]的研究表明，术后疼痛控制不佳是术后急性疼痛转变为慢性疼痛的高危因素。因此，如何降低术后疼痛是临床研究的重要课题。混合痔是一种常见病和多发病，手术治疗是比较有效的方法，但术后的剧烈疼痛能给患者带来极大的身心痛苦，延缓创面愈合，影响手术治疗效果。因此，本研究对肛肠手术后的镇痛措施进行了研究。
1 临床资料
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：符合混合痔诊断标准[3]及手术适应证；首次行混合痔外剥内扎术；患者能接受并理解疼痛视觉模拟量表（VAS）评分法。排除标准：合并心血管及其他系统的严重原发疾病患者；妊娠期及月经期女性患者；直肠癌、直肠息肉患者。
1.2 一般资料
搜集2012～2014年期间于我院行混合痔外剥内扎术治疗且符合纳入标准的混合痔患者400例，分为超前平衡镇痛组和自控泵镇痛组。超前平衡镇痛组男99例，女101例；年龄24～60岁，（45.32±2.61）岁。自控泵镇痛组男87例，女113例；年龄23～60岁，（44.21±3.52）岁。2组患者的性别、年龄、痔疮严重程度比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
患者均采用骶管麻醉，行传统混合痔外剥内扎手术。超前平衡镇痛组采用超前平衡镇痛法，手术开始前1 h患者口服氨酚曲马多2片，手术结束时先进行局部注射复方盐酸利多卡因注射液，而后将自控镇痛泵的一次性导管置于肛管内（泵内含有浓度为2.39 g/L的甲磺酸罗呱卡因100 mL溶液）[4]。自控泵镇痛组手术结束后仅给予患者自控镇痛泵。
1.4 疗效观察
采用国际通行的疼痛VAS评分法[5]。显效：术后创面完全不痛，排便、换药时亦无疼痛（0分< VAS≤2分）；有效：术后创面基本不痛，排便、换药时稍有不适感（2分< VAS≤4分）；无效：术后创面仍有疼痛，排便、换药时则疼痛更甚，需服镇痛药或肌注杜冷丁类药方能止痛（VAS > 4分）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料采用
1.6 结果
1.6.1 2组患者术后每日排便前静息状态下及术后首次排便后疼痛VAS评分情况
术后第1、3、5、7 d时排便前静息状态下及术后首次排便后疼痛VAS评分在超前平衡镇痛组均明显低于自控泵镇痛组（P < 0.05）。见表 1。
表1
2组患者术后不同时间未排便静息状态下VAS评分比较（分，1.6.2 2组术后疼痛出现时间和消失时间比较
超前平衡镇痛组和自控泵镇痛组术后首次疼痛出现时间分别为（9.06±2.38）h和（6.76±2.58）h，末次疼痛消失时间分别（151.53±22.26）h和（173.25±21.35）h，超前平衡镇痛组的术后首次疼痛出现时间明显晚于自控泵镇痛组（t=9.267，P < 0.01），而末次疼痛消失时间明显早于自控泵镇痛组（t=9.959，P < 0.01）。
2 讨论
混合痔术后疼痛可以导致患者机体产生一系列的病理生理改变，影响手术疗效和患者的生活质量。一方面，肛门部齿状线以下组织痛觉敏感性强，术后疼痛能够引起括约肌的痉挛，从而加重疼痛[6]。另一方面，手术后肛周末梢神经受到炎性介质刺激，亦能导致疼痛[7]。
国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛的定义是：“组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[8]”。疼痛存在个体差异，受多种因素的影响[9]。Crile等[10]首先提出超前镇痛这一概念，后经Woolf [11]发展完善。超前镇痛是一种预防性镇痛，通过降低中枢和外周神经疼痛阈值达到镇痛目的[12]，但其临床疗效仍然有一定争议。McCartney等[13]的荟萃分析发现，N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂具有良好的超前镇痛的作用。Bong等[14]的meta分析也显示硬膜外给药具有良好的镇痛作用，然而Møiniche等[15]的研究结果未显示其有任何镇痛作用。
平衡镇痛是一种通过药物之间的相互作用，通过不同的作用途径协同降低外周和中枢神经的敏感性而达到理想的镇痛效果[16-17]。De Cosmo等[18]研究显示，平衡镇痛能够减轻患者术后的疼痛程度。Fassoulaki等[19]研究结果显示，平衡镇痛在乳腺癌术后患者中能达到理想的镇痛效果。Bilir等[20]和Reuben等[21]对骨科手术的研究结果均显示平衡镇痛具有良好的镇痛作用。超前平衡镇痛是近年来结合超前镇痛和平衡镇痛的原理而提出的新概念。李廷江等[22]的研究结果显示，超前平衡镇痛在肛肠手术镇痛中能够达到理想的镇痛效果。
本研究结果显示，超前平衡镇痛在混合痔手术中的镇痛效果明显优于传统的单一自控泵镇痛，超前平衡镇痛对控制混合痔术后疼痛有显著的疗效，能达到肛肠科患者术后无痛或微痛的效果，大大减轻肛肠科患者术后的痛苦。
