引用本文： 宋彬, 杜娟, 邢健鹏. 经胃肠梗阻导管排列小肠造口术治疗转移性恶性肠梗阻的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 992-994. doi: 10.7507/1007-9424.20150258 复制
恶性肠梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠梗阻，是晚期肿瘤患者的常见并发症和死亡原因[1]。其中转移性恶性肿瘤引起的肠梗阻往往是腹腔多发转移引起的梗阻，手术后易复发，保守治疗很难缓解梗阻，是目前晚期肿瘤治疗的一个难点问题。根据肠梗阻导管在保守治疗和复杂性肠梗阻的排列手术治疗[2-3]的基础上，2007年6月至2014年8月期间我院采用经胃肠梗阻导管排列小肠造口术治疗转移性恶性肠梗阻，取得了一定临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例纳入标准
转移性恶性肠梗阻患者多数是晚期，生存时间有限，考虑到患者受益及减少并发症，选择以下患者入组：①无恶液质及严重营养不良；②无心、肺、肾功能衰竭；③近3个月无手术史；④患者不排斥肠造口，经口进食欲望强烈；⑤肝、肺、脑等主要功能器官无转移；⑥排除单发肿瘤引起的消化道梗阻；⑦经鼻留置肠梗阻导管等保守治疗无缓解；⑧无重度贫血、腹膜炎、发热、严重感染。
1.2 一般资料
本组12例均术前诊断，符合入组标准。其中男4例，女8例；发病年龄45～67岁，中位年龄53.4岁。出现肠梗阻症状至手术时间5 d～1个月。9例（卵巢癌根治术4例，胃癌根治术3例，结直肠癌根治术2例）曾开腹行原发肿瘤切除并术后行化疗，1例皮肤癌局部切除术后，2例为初发病例（卵巢癌腹腔广泛转移1例，结肠癌腹腔广泛转移1例）。术前中度贫血5例，轻度贫血4例。术前白蛋白28～36 g/L。常规行腹部超声、全腹CT、胃镜、结肠镜，女性行妇科超声检查，并经鼻留置肠梗阻导管行小肠造影。肠梗阻导管采用日本CREATE MEDIC公司生产的三腔两囊（前气囊、后气囊）肠梗阻导管。
1.3 方法
1.3.1 术前基础治疗
术前给予补液、纠正贫血、纠正低蛋白血症、营养支持、灌肠、纠正酸碱失衡及离子紊乱，手术前所有病例均纠正至血红蛋白> 90 g/L，白蛋白> 35 g/L。入院后即给予留置肠梗阻导管后对小肠减压，10例肠梗阻导管通过顺畅，进入2.3～2.7 m；2例肠梗阻导管分别进入60 cm和65 cm。12例患者减压后腹胀、腹痛症状缓解，保守治疗时间为5～9 d，经肠梗阻导管进行泛影葡胺造影发现远端仍不通畅。手术当日，拔出肠梗阻导管，强力碘消毒备用。
1.3.2 术中操作
所有病例均为全身麻醉，均经胃大弯戳口，将肠梗阻导管排列至小肠造口处，要求保留无明显狭窄、肠梗阻导管10 mL水囊可通过的小肠长度超过2 m。①无幽门、十二指肠狭窄的处理。经胃壁大弯侧切开直径约0.5 cm，经腹壁将肠梗阻导管头部放入胃腔。将肠梗阻导管经幽门、十二指肠导入小肠至完全梗阻部位，并同时经负压吸引肠液。若梗阻近端肠管长度超过2 m，则将梗阻上方10 cm正常小肠经侧腹壁提出造口，同时肠梗阻导管留置肠腔内。若梗阻近端肠管长度不足2 m，将完全狭窄部位肠管切除行吻合或旷置梗阻部位行短路手术，再行小肠造口。最后将胃切口处双荷包包埋，并于腹腔内和腹壁皮肤分别固定。②有幽门、十二指肠狭窄的处理。首先行胃肠吻合，将肠梗阻导管经胃肠吻合口导入小肠至完全梗阻部位，余处理同无幽门、十二指肠狭窄的处理。
1.3.3 结果判定标准
以能正常经口进食，肠梗阻未复发，生存时间大于60 d为缓解受益的标准。
1.4 结果
1.4.1 术中情况
手术时间90～120 min（平均113.6 min）。4例行单纯小肠造口术，4例行小肠切除、吻合小肠造口术，2例行小肠旷置、侧侧吻合小肠造口术，2例卵巢癌合并十二指肠及空肠近端狭窄患者行胃肠吻合小肠造口术。
1.4.2 术后恢复情况
本组患者胃肠功能恢复时间为2～5 d，中位时间2.8 d；住院时间为9～32 d，中位住院时间18.4 d。
1.4.3 死亡及并发症情况
1例因术后小肠瘘、切口裂开于术后21 d死亡；5例切口感染；1例胃造口处感染，有胃液渗出，经反复换药后缓解；1例腹腔脓肿，经引流、抗感染后缓解。
1.4.4 术后随访结果
术后通过1、2、3、6、12、24和36个月分别通过门诊和电话随访，除1例于术后21 d死亡外，11例均进行了随访，随访时间3～36个月（平均19.6个月）。生存时间3～36个月，中位生存期14.8个月。随访期内1例死亡，原因为再次梗阻。本组11例受益缓解，受益缓解率为91.7%。
2 讨论
恶性肠梗阻是恶性肿瘤晚期的常见并发症，包括原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠梗阻。不同于原发性恶性肠梗阻，转移性恶性肠梗阻患者病灶多发，往往散在于整个腹腔，梗阻部位多为小肠，常见于卵巢癌、结直肠癌、胃癌等肿瘤的终末期，是目前晚期肿瘤治疗的一个难点问题。
目前治疗方式主要包括传统手术、置入可扩式的支架、药物治疗、经皮内镜下胃造口、鼻胃管引流及完全肠外营养[4]。传统手术多选择一期肠切除吻合术、旁路手术，保守观点认为手术仅适用于机械性梗阻和（或）肿瘤局限、部位单一的梗阻，并且对进一步化疗及抗肿瘤治疗有可能获益的患者[5]。可扩式支架治疗多用于幽门、近端小肠和结肠梗阻的治疗，但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，属于支架治疗禁忌[6]。长期静脉营养，费用昂贵，感染、血糖紊乱等并发症高，仅能保证营养，不能解除梗阻问题。抗分泌药、止吐药、糖皮质激素等药物的应用，只能轻度缓解腹胀、减少部分消化液[7]，无法进食，同时必须配合胃肠减压和静脉营养。
本研究术前应用肠梗阻导管经鼻行小肠减压，减轻患者腹胀，避免急诊手术，术前调整状态时间为5～9 d，为纠正低蛋白血症赢得了时间。本组术前白蛋白水平维持在35 g/L以上，同时合理补充营养，纠正贫血及电解质紊乱，有助于改善梗阻引起的全身生理功能紊乱。有研究[8-9]表明，白蛋白水平低于35 g/L可作为恶性肠梗阻患者的不良预后因素，提示白蛋白低于35 g/L的恶性肠梗阻患者应及早给予针对性治疗，有可能使患者的总体预后得到改善。
本组11例随访患者，10例至死亡未再次出现肠梗阻，可见肠梗阻导管留置肠腔内具有支架作用，一定程度上减缓了肿瘤向腔内生长，保持近端肠道基本通畅，延缓再次狭窄的时间。文献[10]报道，经鼻留置导管带来的咽喉部不适、疼痛等并发症比例高达98.1%，部分患者反应严重，不能耐受。我们采用经胃造口留置导管，避免了这类影响患者生活质量的并发症，可长期携带，同时可以避免导管的脱落。肠梗阻导管采用柔软的硅胶材料制成，长期留置于肠道内，无需更换，腹部不适症状轻，本组病例中无因导管引起腹腔不适的并发症。选择小肠造口，患者胃肠功能恢复中位时间为2.8 d，进流食早，费用低，营养状态恢复快，同时避免远端肠壁及盆腔转移肿瘤引起再次梗阻。
总之，转移性恶性肠梗阻是临床上的治疗难点，需结合患者实际情况，严格把握适应证，合理选择应用经胃肠梗阻导管排列小肠造口术，可使部分患者解除梗阻，经口进食，同时延缓再次梗阻的时间，延长生存期，改善生存质量。
恶性肠梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠梗阻，是晚期肿瘤患者的常见并发症和死亡原因[1]。其中转移性恶性肿瘤引起的肠梗阻往往是腹腔多发转移引起的梗阻，手术后易复发，保守治疗很难缓解梗阻，是目前晚期肿瘤治疗的一个难点问题。根据肠梗阻导管在保守治疗和复杂性肠梗阻的排列手术治疗[2-3]的基础上，2007年6月至2014年8月期间我院采用经胃肠梗阻导管排列小肠造口术治疗转移性恶性肠梗阻，取得了一定临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例纳入标准
转移性恶性肠梗阻患者多数是晚期，生存时间有限，考虑到患者受益及减少并发症，选择以下患者入组：①无恶液质及严重营养不良；②无心、肺、肾功能衰竭；③近3个月无手术史；④患者不排斥肠造口，经口进食欲望强烈；⑤肝、肺、脑等主要功能器官无转移；⑥排除单发肿瘤引起的消化道梗阻；⑦经鼻留置肠梗阻导管等保守治疗无缓解；⑧无重度贫血、腹膜炎、发热、严重感染。
1.2 一般资料
本组12例均术前诊断，符合入组标准。其中男4例，女8例；发病年龄45～67岁，中位年龄53.4岁。出现肠梗阻症状至手术时间5 d～1个月。9例（卵巢癌根治术4例，胃癌根治术3例，结直肠癌根治术2例）曾开腹行原发肿瘤切除并术后行化疗，1例皮肤癌局部切除术后，2例为初发病例（卵巢癌腹腔广泛转移1例，结肠癌腹腔广泛转移1例）。术前中度贫血5例，轻度贫血4例。术前白蛋白28～36 g/L。常规行腹部超声、全腹CT、胃镜、结肠镜，女性行妇科超声检查，并经鼻留置肠梗阻导管行小肠造影。肠梗阻导管采用日本CREATE MEDIC公司生产的三腔两囊（前气囊、后气囊）肠梗阻导管。
1.3 方法
1.3.1 术前基础治疗
术前给予补液、纠正贫血、纠正低蛋白血症、营养支持、灌肠、纠正酸碱失衡及离子紊乱，手术前所有病例均纠正至血红蛋白> 90 g/L，白蛋白> 35 g/L。入院后即给予留置肠梗阻导管后对小肠减压，10例肠梗阻导管通过顺畅，进入2.3～2.7 m；2例肠梗阻导管分别进入60 cm和65 cm。12例患者减压后腹胀、腹痛症状缓解，保守治疗时间为5～9 d，经肠梗阻导管进行泛影葡胺造影发现远端仍不通畅。手术当日，拔出肠梗阻导管，强力碘消毒备用。
1.3.2 术中操作
所有病例均为全身麻醉，均经胃大弯戳口，将肠梗阻导管排列至小肠造口处，要求保留无明显狭窄、肠梗阻导管10 mL水囊可通过的小肠长度超过2 m。①无幽门、十二指肠狭窄的处理。经胃壁大弯侧切开直径约0.5 cm，经腹壁将肠梗阻导管头部放入胃腔。将肠梗阻导管经幽门、十二指肠导入小肠至完全梗阻部位，并同时经负压吸引肠液。若梗阻近端肠管长度超过2 m，则将梗阻上方10 cm正常小肠经侧腹壁提出造口，同时肠梗阻导管留置肠腔内。若梗阻近端肠管长度不足2 m，将完全狭窄部位肠管切除行吻合或旷置梗阻部位行短路手术，再行小肠造口。最后将胃切口处双荷包包埋，并于腹腔内和腹壁皮肤分别固定。②有幽门、十二指肠狭窄的处理。首先行胃肠吻合，将肠梗阻导管经胃肠吻合口导入小肠至完全梗阻部位，余处理同无幽门、十二指肠狭窄的处理。
1.3.3 结果判定标准
以能正常经口进食，肠梗阻未复发，生存时间大于60 d为缓解受益的标准。
1.4 结果
1.4.1 术中情况
手术时间90～120 min（平均113.6 min）。4例行单纯小肠造口术，4例行小肠切除、吻合小肠造口术，2例行小肠旷置、侧侧吻合小肠造口术，2例卵巢癌合并十二指肠及空肠近端狭窄患者行胃肠吻合小肠造口术。
1.4.2 术后恢复情况
本组患者胃肠功能恢复时间为2～5 d，中位时间2.8 d；住院时间为9～32 d，中位住院时间18.4 d。
1.4.3 死亡及并发症情况
1例因术后小肠瘘、切口裂开于术后21 d死亡；5例切口感染；1例胃造口处感染，有胃液渗出，经反复换药后缓解；1例腹腔脓肿，经引流、抗感染后缓解。
1.4.4 术后随访结果
术后通过1、2、3、6、12、24和36个月分别通过门诊和电话随访，除1例于术后21 d死亡外，11例均进行了随访，随访时间3～36个月（平均19.6个月）。生存时间3～36个月，中位生存期14.8个月。随访期内1例死亡，原因为再次梗阻。本组11例受益缓解，受益缓解率为91.7%。
2 讨论
恶性肠梗阻是恶性肿瘤晚期的常见并发症，包括原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠梗阻。不同于原发性恶性肠梗阻，转移性恶性肠梗阻患者病灶多发，往往散在于整个腹腔，梗阻部位多为小肠，常见于卵巢癌、结直肠癌、胃癌等肿瘤的终末期，是目前晚期肿瘤治疗的一个难点问题。
目前治疗方式主要包括传统手术、置入可扩式的支架、药物治疗、经皮内镜下胃造口、鼻胃管引流及完全肠外营养[4]。传统手术多选择一期肠切除吻合术、旁路手术，保守观点认为手术仅适用于机械性梗阻和（或）肿瘤局限、部位单一的梗阻，并且对进一步化疗及抗肿瘤治疗有可能获益的患者[5]。可扩式支架治疗多用于幽门、近端小肠和结肠梗阻的治疗，但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，属于支架治疗禁忌[6]。长期静脉营养，费用昂贵，感染、血糖紊乱等并发症高，仅能保证营养，不能解除梗阻问题。抗分泌药、止吐药、糖皮质激素等药物的应用，只能轻度缓解腹胀、减少部分消化液[7]，无法进食，同时必须配合胃肠减压和静脉营养。
本研究术前应用肠梗阻导管经鼻行小肠减压，减轻患者腹胀，避免急诊手术，术前调整状态时间为5～9 d，为纠正低蛋白血症赢得了时间。本组术前白蛋白水平维持在35 g/L以上，同时合理补充营养，纠正贫血及电解质紊乱，有助于改善梗阻引起的全身生理功能紊乱。有研究[8-9]表明，白蛋白水平低于35 g/L可作为恶性肠梗阻患者的不良预后因素，提示白蛋白低于35 g/L的恶性肠梗阻患者应及早给予针对性治疗，有可能使患者的总体预后得到改善。
本组11例随访患者，10例至死亡未再次出现肠梗阻，可见肠梗阻导管留置肠腔内具有支架作用，一定程度上减缓了肿瘤向腔内生长，保持近端肠道基本通畅，延缓再次狭窄的时间。文献[10]报道，经鼻留置导管带来的咽喉部不适、疼痛等并发症比例高达98.1%，部分患者反应严重，不能耐受。我们采用经胃造口留置导管，避免了这类影响患者生活质量的并发症，可长期携带，同时可以避免导管的脱落。肠梗阻导管采用柔软的硅胶材料制成，长期留置于肠道内，无需更换，腹部不适症状轻，本组病例中无因导管引起腹腔不适的并发症。选择小肠造口，患者胃肠功能恢复中位时间为2.8 d，进流食早，费用低，营养状态恢复快，同时避免远端肠壁及盆腔转移肿瘤引起再次梗阻。
总之，转移性恶性肠梗阻是临床上的治疗难点，需结合患者实际情况，严格把握适应证，合理选择应用经胃肠梗阻导管排列小肠造口术，可使部分患者解除梗阻，经口进食，同时延缓再次梗阻的时间，延长生存期，改善生存质量。