引用本文： 马立斌, 柴琛, 曹农. 不同胰-空肠吻合方式对胰十二指肠切除术后胰瘘发生的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(6): 729-731. doi: 10.7507/1007-9424.20150188 复制
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是临床治疗胆总管下段癌、胰头恶性肿瘤、壶腹部癌及十二指肠恶性肿瘤最有效的手术方式。尽管各方面技术都在不断提高，但胰瘘仍是PD后最严重及最常见的并发症之一。有资料显示，国外PD后胰瘘的发生率为14.3%～26.7%[1]，国内为5%～25%[2]。胰肠吻合有多种吻合方式，但目前为止还没有哪一种方式可以完全避免胰瘘的发生。笔者回顾性分析了2009年1月到2014年1月期间兰州大学第一医院普外科收治的115例行PD患者的临床资料，比较了3种胰-空肠吻合方式的胰瘘发生率，以期为PD后胰瘘的防治提供线索。
1 临床资料
1.1 一般资料
115例患者中男55例，女60例；年龄20～69岁，平均52.7岁；肿瘤类型：胆总管下段癌32例，胰头癌43例，十二指肠乳头癌25例，壶腹癌10例，慢性胰腺炎2例，炎症性肌纤维母细胞瘤2例，胰腺实性假乳头瘤1例；术前白蛋白水平正常92例，低下23例；发生黄疸93例，未发生黄疸22例。根据胰肠吻合方式将患者分为3组：套入吻合组45例，行胰-空肠套入式吻合；黏膜吻合组54例，行胰管-空肠黏膜吻合；浆肌层吻合组16例，行胰管-空肠浆肌层吻合。手术时间280～380 min、（333.96±26.13）min；术中出血300～560 mL、（443.21±72.66）mL。3组患者的年龄、性别、白蛋白水平异常情况、黄疸发生情况、疾病类型、手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3组患者的临床特征比较
1.2 手术方法
115例患者均按标准化过程成功完成PD（Child法）。套入吻合组：行胰腺断端与空肠断端的套入式吻合，将胰腺断端（游离2 cm左右）完全套入空肠腔内，并将胰腺被膜与空肠浆肌层缝合2层。黏膜吻合组：将胰管和空肠的黏膜用5-0普里灵线间断或连续缝合，再用4-0普里灵线间断缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层。浆肌层吻合组：将胰管和空肠的浆肌层用4-0普里灵线间断或连续缝合。所有病例均常规放置胰管支撑管。
1.3 胰瘘的判断标准
单纯性胰瘘的诊断标准：腹腔引流液的淀粉酶浓度超过血浆中的4倍并持续3 d [3]。国际胰瘘研究组（ISGPF）于2005年制定的胰瘘诊断标准：术后胰周引流液多于30 mL/d，且胰淀粉酶含量超过血清正常值的3倍以上[4]。本组患者胰瘘的诊断采用ISGPF的诊断标准。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
1.5 结果
115例PD患者术后发生胰瘘20例（17.4%），其中套入吻合组10例（22.2%），黏膜吻合组4例（7.4%），浆肌层吻合组6例（37.5%）。3组患者的胰瘘发生率比较不全相同（P=0.011），其中套入吻合组和浆肌层吻合组的胰瘘发生率均高于黏膜吻合组（P < 0.017），而前2组间的差异无统计学意义（P > 0.017）。所有胰瘘患者均经非手术治疗（如抑酶治疗和腹腔引流）3周后痊愈出院。术后82例患者通过电话或定期复查获访，随访时间为3～9个月，中位数为6个月。随访期间均未出现远期并发症。
2 讨论
PD是较复杂的外科手术之一，消化道重建包括胰肠吻合、胆肠吻合及胃肠吻合，术后最容易发生的并发症是胰瘘。其中，胰肠吻合的技术和方式是导致胰瘘发生的最为重要的因素。目前临床常用的胰肠吻合方法有经典套入式吻合、胰肠端侧U型套入式吻合、套入捆绑式吻合、胰管-空肠黏膜吻合、胰管-空肠浆肌层吻合和胰胃吻合。①经典的套入式吻合后主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管，其操作相对简单且容易推广，但容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血，而且端端套入可能出现系膜侧空肠受压缺血。吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力使得缝线能轻易割裂小胰管而造成胰瘘。②与经典的套入式吻合相比，胰肠端侧U型套入式吻合可有效地避免缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。③套入捆绑式吻合时浆膜面没有针眼，空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴，再加上捆绑，有效地预防了肠内积液的渗出；但当胰腺残端过大时则套入困难，而且捆绑的松紧度不易把握，一旦捆绑处发生坏死将导致严重的胰瘘。④胰管-空肠黏膜吻合不仅保证了胰管和空肠黏膜的通畅和连续，能较好地保持吻合口的通畅和胰腺外分泌功能，吻合口容易愈合，而且空肠浆膜覆盖胰腺断端表面的方法能起到保护创面的作用。但胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端胰液潴留，严重者可导致术后吻合口裂开。对于胰管细小而壁薄的病例，胰管黏膜吻合操作困难。⑤胰胃吻合替代胰肠吻合的优势表现在以下3个方面：胰腺和胃的位置毗邻，有利于无张力吻合；胃壁厚且血管丰富，为吻合口提供了充分的血供；由于酸性的胃液和肠激酶活性缺乏使得胰酶不完全激活，降低了对吻合口的侵蚀作用。有学者[5]认为，对于胰管扩张、胰腺纤维化及胰腺残端肥大者行胰管-空肠黏膜吻合或胰腺-空肠端侧吻合，对胰管较细（直径< 3 mm）、质地柔软者采用经典套入式吻合。也有研究[6]显示，胰胃吻合相对于胰肠吻合能更有效地预防胰瘘的发生，与2006年Mckay等[7]的研究结果一致。
较早的研究[8]显示，胰管-空肠黏膜吻合与胰腺-空肠套入式吻合相比，在胰瘘发生率上并无显著性差异。此后有学者[9]对上述2种吻合方法进行了回顾性分析，结果显示，胰管-空肠黏膜吻合后的胰瘘发生率明显低于胰腺-空肠套入式吻合。近年来，有学者[10]通过临床研究显示，胰管-空肠黏膜吻合后的胰瘘发生率明显低于胰腺-空肠套入式吻合。此外，有文献[11-12]报道，胰管-空肠黏膜吻合比胰腺-空肠套入式吻合能更有效地防止胰瘘的发生。Wojcicki等[13]报道，PD中行胰管-空肠黏膜吻合后的胰瘘发生率非常低；Oida等[14]也报道，黏膜吻合组的胰瘘发生率低于套入吻合组及浆肌层吻合组。本组资料结果显示，3组的胰瘘发生率不全相同（P=0.011），套入吻合组和浆肌层吻合组的胰瘘发生率均高于黏膜吻合组，而前2组间比较差异无统计学意义，提示胰管-空肠黏膜吻合的效果较好，但本组病例数较少，仍待进一步大样本研究。
目前为止，尚无法完全明确胰管-空肠黏膜吻合、胰腺-空肠套入式吻合与胰管-空肠浆肌层吻合三者在预防胰瘘方面谁更具有优势。但在临床实践中发现，胰管-空肠黏膜吻合的胰瘘发生率低，术后胰管通畅性良好，应是一种较理想的胰肠吻合方法。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是临床治疗胆总管下段癌、胰头恶性肿瘤、壶腹部癌及十二指肠恶性肿瘤最有效的手术方式。尽管各方面技术都在不断提高，但胰瘘仍是PD后最严重及最常见的并发症之一。有资料显示，国外PD后胰瘘的发生率为14.3%～26.7%[1]，国内为5%～25%[2]。胰肠吻合有多种吻合方式，但目前为止还没有哪一种方式可以完全避免胰瘘的发生。笔者回顾性分析了2009年1月到2014年1月期间兰州大学第一医院普外科收治的115例行PD患者的临床资料，比较了3种胰-空肠吻合方式的胰瘘发生率，以期为PD后胰瘘的防治提供线索。
1 临床资料
1.1 一般资料
115例患者中男55例，女60例；年龄20～69岁，平均52.7岁；肿瘤类型：胆总管下段癌32例，胰头癌43例，十二指肠乳头癌25例，壶腹癌10例，慢性胰腺炎2例，炎症性肌纤维母细胞瘤2例，胰腺实性假乳头瘤1例；术前白蛋白水平正常92例，低下23例；发生黄疸93例，未发生黄疸22例。根据胰肠吻合方式将患者分为3组：套入吻合组45例，行胰-空肠套入式吻合；黏膜吻合组54例，行胰管-空肠黏膜吻合；浆肌层吻合组16例，行胰管-空肠浆肌层吻合。手术时间280～380 min、（333.96±26.13）min；术中出血300～560 mL、（443.21±72.66）mL。3组患者的年龄、性别、白蛋白水平异常情况、黄疸发生情况、疾病类型、手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3组患者的临床特征比较
1.2 手术方法
115例患者均按标准化过程成功完成PD（Child法）。套入吻合组：行胰腺断端与空肠断端的套入式吻合，将胰腺断端（游离2 cm左右）完全套入空肠腔内，并将胰腺被膜与空肠浆肌层缝合2层。黏膜吻合组：将胰管和空肠的黏膜用5-0普里灵线间断或连续缝合，再用4-0普里灵线间断缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层。浆肌层吻合组：将胰管和空肠的浆肌层用4-0普里灵线间断或连续缝合。所有病例均常规放置胰管支撑管。
1.3 胰瘘的判断标准
单纯性胰瘘的诊断标准：腹腔引流液的淀粉酶浓度超过血浆中的4倍并持续3 d [3]。国际胰瘘研究组（ISGPF）于2005年制定的胰瘘诊断标准：术后胰周引流液多于30 mL/d，且胰淀粉酶含量超过血清正常值的3倍以上[4]。本组患者胰瘘的诊断采用ISGPF的诊断标准。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
1.5 结果
115例PD患者术后发生胰瘘20例（17.4%），其中套入吻合组10例（22.2%），黏膜吻合组4例（7.4%），浆肌层吻合组6例（37.5%）。3组患者的胰瘘发生率比较不全相同（P=0.011），其中套入吻合组和浆肌层吻合组的胰瘘发生率均高于黏膜吻合组（P < 0.017），而前2组间的差异无统计学意义（P > 0.017）。所有胰瘘患者均经非手术治疗（如抑酶治疗和腹腔引流）3周后痊愈出院。术后82例患者通过电话或定期复查获访，随访时间为3～9个月，中位数为6个月。随访期间均未出现远期并发症。
2 讨论
PD是较复杂的外科手术之一，消化道重建包括胰肠吻合、胆肠吻合及胃肠吻合，术后最容易发生的并发症是胰瘘。其中，胰肠吻合的技术和方式是导致胰瘘发生的最为重要的因素。目前临床常用的胰肠吻合方法有经典套入式吻合、胰肠端侧U型套入式吻合、套入捆绑式吻合、胰管-空肠黏膜吻合、胰管-空肠浆肌层吻合和胰胃吻合。①经典的套入式吻合后主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管，其操作相对简单且容易推广，但容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血，而且端端套入可能出现系膜侧空肠受压缺血。吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力使得缝线能轻易割裂小胰管而造成胰瘘。②与经典的套入式吻合相比，胰肠端侧U型套入式吻合可有效地避免缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。③套入捆绑式吻合时浆膜面没有针眼，空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴，再加上捆绑，有效地预防了肠内积液的渗出；但当胰腺残端过大时则套入困难，而且捆绑的松紧度不易把握，一旦捆绑处发生坏死将导致严重的胰瘘。④胰管-空肠黏膜吻合不仅保证了胰管和空肠黏膜的通畅和连续，能较好地保持吻合口的通畅和胰腺外分泌功能，吻合口容易愈合，而且空肠浆膜覆盖胰腺断端表面的方法能起到保护创面的作用。但胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端胰液潴留，严重者可导致术后吻合口裂开。对于胰管细小而壁薄的病例，胰管黏膜吻合操作困难。⑤胰胃吻合替代胰肠吻合的优势表现在以下3个方面：胰腺和胃的位置毗邻，有利于无张力吻合；胃壁厚且血管丰富，为吻合口提供了充分的血供；由于酸性的胃液和肠激酶活性缺乏使得胰酶不完全激活，降低了对吻合口的侵蚀作用。有学者[5]认为，对于胰管扩张、胰腺纤维化及胰腺残端肥大者行胰管-空肠黏膜吻合或胰腺-空肠端侧吻合，对胰管较细（直径< 3 mm）、质地柔软者采用经典套入式吻合。也有研究[6]显示，胰胃吻合相对于胰肠吻合能更有效地预防胰瘘的发生，与2006年Mckay等[7]的研究结果一致。
较早的研究[8]显示，胰管-空肠黏膜吻合与胰腺-空肠套入式吻合相比，在胰瘘发生率上并无显著性差异。此后有学者[9]对上述2种吻合方法进行了回顾性分析，结果显示，胰管-空肠黏膜吻合后的胰瘘发生率明显低于胰腺-空肠套入式吻合。近年来，有学者[10]通过临床研究显示，胰管-空肠黏膜吻合后的胰瘘发生率明显低于胰腺-空肠套入式吻合。此外，有文献[11-12]报道，胰管-空肠黏膜吻合比胰腺-空肠套入式吻合能更有效地防止胰瘘的发生。Wojcicki等[13]报道，PD中行胰管-空肠黏膜吻合后的胰瘘发生率非常低；Oida等[14]也报道，黏膜吻合组的胰瘘发生率低于套入吻合组及浆肌层吻合组。本组资料结果显示，3组的胰瘘发生率不全相同（P=0.011），套入吻合组和浆肌层吻合组的胰瘘发生率均高于黏膜吻合组，而前2组间比较差异无统计学意义，提示胰管-空肠黏膜吻合的效果较好，但本组病例数较少，仍待进一步大样本研究。
目前为止，尚无法完全明确胰管-空肠黏膜吻合、胰腺-空肠套入式吻合与胰管-空肠浆肌层吻合三者在预防胰瘘方面谁更具有优势。但在临床实践中发现，胰管-空肠黏膜吻合的胰瘘发生率低，术后胰管通畅性良好，应是一种较理想的胰肠吻合方法。
