引用本文： 朱磊, 胡松, 徐华, 牟春露, 赵阳, 闻梓君. 术前营养风险筛查对结肠癌患者围手术期营养支持的临床意义. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(6): 700-704. doi: 10.7507/1007-9424.20150179 复制
结肠肿瘤患者容易出现营养不良现象，这与手术治疗、综合药物治疗、术后并发症、患者远期生存康复等因素都有不同程度的关系[1]。营养不良不仅仅损害患者机体组织/器官的生理功能，降低自身免疫功能，同时亦能大大增加术后并发症发生率和死亡率，延长住院时间，是影响患者预后的重要因素。因此，对于伴有营养不良的结肠癌患者围手术期给予相应的营养支持可以改善其临床结局。笔者以欧洲肠外肠内营养学会（ESEPN）推荐的营养风险筛查2002 （NRS 2002）为标准，筛选出存在或不存在营养风险的结肠癌患者，回顾性分析围手术期营养支持对其临床结局的影响，从而为临床营养支持的合理实施提供临床依据。
1 资料和方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：年龄18～80岁；术前影像学检查未发现远处转移，择期行结肠癌根治术，术中证实无腹腔内转移或肝转移，术后病理学检查确诊为结肠癌；术前循环和呼吸系统无重大疾病，可耐受手术；术前未行放化疗。排除标准：年龄小于18岁或大于80岁以上者；术中探查有腹腔内多发转移或肝脏转移者；无法完成根治性切除者；缺乏围手术期相关研究指标者；其他脏器存在严重基础疾病者；随访时间不足3个月者。
1.2 研究对象
回顾性收集辽河油田总医院2012年7月至2014 年7月期间收治的95例行结肠癌根治术的结肠癌患者的临床资料。经NRS 2002评分明确存在营养风险53例（≥3分），其中行营养支持29例（营养支持组），未行营养支持24例（未行营养支持组）；不存在营养风险42例（<3分），其中行营养支持19例（营养支持组），未行营养支持23例（未行营养支持组）。所有患者的手术均由辽河油田总医院普通外科具备熟练胃肠外科手术技术经验的医生完成，术前给予常规肠道准备；且对于术后第1天白蛋白（Alb）水平低于15 g/L者，常规给予人血Alb 10 g输注、 连续3～5 d；而对于血红蛋白水平低于70 g/L者，给予对应输注红细胞治疗。无论是在存在营养风险还是在不存在营养风险的患者中，营养支持组和未行营养支持组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、TNM分期、术前血红蛋白水平、术前Alb水平、术前前白蛋白（PA）水平、术前转铁蛋白（Tf）水平、手术时间、术中失血量及术后输注红细胞情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）；在存在营养风险患者中，未行营养支持组患者术后输注人血Alb的比例较高（P<0.05），但在不存在营养风险患者中，2组患者术后输注人血Alb的比例比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表 1。
表1
2组患者的临床特征比较
1.3 营养风险筛查和营养支持治疗方法
全部患者均应用NRS 2002评分进行营养风险筛查，在患者住院24 h内向患者询问病史，填写营养风险筛查表并检测患者的血清PA、Alb及Tf水平；于患者住院第2天按照规范流程使用超声波身高体质量测定仪计算患者的BMI值。行营养支持患者均采用肠内营养，每日给予肠内营养乳剂（瑞先，富含大量膳食纤维）1 000 mL，热卡约42 kJ/（kg·d），持续时间为术前1周。
1.4 效果指标
效果指标包括：术后排气时间、术后排便时间、住院时间、术后并发症发生情况（包括吻合口漏、吻合口出血、切口感染等）、术后复发/转移及死亡情况；术后1 d和7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用两独立样本比较的t检验，计数资料比较采用成组χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
术后所有患者均获随访，随访时间7～31个月，中位数为16.4个月。随访期间，复发/转移17例，死亡3例。对术前存在营养风险者，营养支持组患者的术后排气时间、术后排便时间、住院时间、术后并发症发生率及术后复发/转移率均短于/低于未行营养支持组（P<0.05），但2组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P≥0.05）；营养支持组患者术后7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平均高于未行营养支持组（P<0.05），但2组患者术后1 d的Alb水平、PA水平及Tf水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。对术前不存在营养风险者，2组患者的术后排气时间、术后排便时间、住院时间、术后并发症发生率和术后复发/转移率，以及术后1 d和7 d的Alb水平、PA水平和Tf水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
2组患者的效果指标比较
3 讨论
3.1 营养风险和风险筛查
营养风险是指因目前营养状况和（或）因应激代谢等临床情况导致的营养需求增加而影响临床结局的风险。术前进行营养风险筛查和评估的目的在于让患者抵御手术应激和减少手术风险。2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）颁布的《营养风险筛查指南》 [2]指出，NRS 2002评分是基于128个循证医学结果得出的营养风险筛查工具，对NRS 2002评分大于或等于3分的胃肠手术患者和肿瘤患者进行营养支持治疗最为受益，其对术前制定合理的营养支持方案和术后临床结局的预测均具有良好的指导意义[3-4]。大量循证医学证据证实，NRS 2002评分具有良好的预测效度[5]，通过NRS 2002评分早期筛查，可以发现那些确实存在营养风险的患者，并给以积极干预。
NRS 2002评分作为一种筛查工具，其意义和价值不仅在于评估患者的营养风险，为营养支持的实施提供循证依据，其还在患者肿瘤分期、术后并发症及营养支持疗效的预测方面均发挥着重要作用[6]。结肠癌患者由于原发肿瘤自身较长时间的消耗，以及手术带来的创伤、应激状态、术后较长时间禁食等诸多因素而导致患者营养不良和免疫功能持续下降，进而患者术后发生并发症和肿瘤复发的机会大大增加[7-8]。术前营养不良表现为进行性的体质量减轻及肌肉消耗，继而出现机体代谢异常、较早产生饱胀感、疲劳、厌食、注意力减退、免疫功能下降等，将严重影响患者的生活质量[9-10]。因此，通过营养风险筛查评估患者的营养状态，及时选择适当合理的营养支持非常关键。现有研究[11-13]认为，对已有营养不良或具有潜在营养风险者，适当的营养支持可以改善大部分患者的临床结局。营养支持不仅能补充必要的热量和促进正氮平衡，还具有一定的机体免疫调节功能，从而降低患者术后并发症的发生率。此外，营养支持除了为机体提供必备的营养物质外，更为重要的是可以使机体自身能够进行正常或接近正常的代谢，改善组织器官的功能和结构，使机体自身保持一种良好的生理状态。
3.2 营养指标的选择
实验室检查是评价营养状况的一种重要方法。PA是能最快反映患者营养状态的指标，其半衰期仅为2.5 d，动态观察其水平变化可作为调整能量及蛋白供给量的依据，但因其容易受到急性炎症的影响，故不能用于对患者疾病急性期的评估[14-15]。Tf也能较敏感地反映内脏蛋白的消耗，其半衰期为8～10 d，但因其与体内铁的贮备有关，在贫血的状态下会升高，同时其也受到患者感染、肝肾功能状态等因素的影响，故也存在一定的局限性[14]。Alb是最早应用于营养评估的指标[16]，但因其半衰期长（20 d），对蛋白贮存的反映欠灵敏，不能及时反映患者的营养状态，并且受肝肾功能的影响。因此，有学者[17]认为，Alb虽能有效预测手术风险程度及反映疾病的严重程度，但不是评价营养状况的良好指标。在评价营养状况方面，血清学营养指标有较多的缺陷，均不能全面评价营养状况，不适合单独应用[14-16]，但当Alb、PA及Tf三者共同用于评估患者的营养状态时，可取得较好的效果，故笔者同时选择了该3项指标。
3.3 NRS 2002评分对围手术期营养支持的意义
有研究[18-19]报道了NRS 2002评分评定的营养风险与胃肠肿瘤术后并发症的关系，结果显示，与无营养风险者相比，有营养风险者的并发症发生明显增多。刘洪等[20]通过总结641例行直肠癌前切除患者的临床资料后发现，术前NRS 2002评分有助于预测直肠癌前切除术后吻合口漏单种严重并发症的发生风险。因此，NRS 2002评分可以作为一项独立的因素来预测直肠癌患者术后并发症的发生[11]。本组资料结果显示，对术前存在营养风险的结肠癌患者，营养支持组患者的术后排气时间、术后排便时间、术后并发症发生率、住院时间和术后复发/转移率均短于/低于未行营养支持组（P<0.05），术后7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平均高于未行营养支持组（P<0.05）；对术前不存在营养风险的结肠癌患者，2组患者的术后排气时间、术后排便时间、术后并发症发生率、住院时间和术后复发/转移率，以及术后1 d和7 d的Alb水平、PA水平和Tf水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。该结果提示，对存在营养风险的结肠癌患者给予营养支持可以减少术后并发症的发生，进而缩短患者的住院时间[21-22]，减轻患者的经济负担，为患者术后尽早行化疗等其他治疗方案提供机会；而那些存在营养风险而又未给予营养支持的患者的术后住院时间长、恢复差，其化疗等后续辅助治疗方案必然被推迟[23]，但二者的差别是否能够影响患者的远期生存率尚需进一步研究[24]。对无营养风险患者，营养支持并不能减少结肠癌术后并发症的发生。由此表明，对于无营养风险的结肠癌患者不推荐应用营养支持。但需要说明的是，本组结果受到样本量小、单中心等因素的限制，相关结论尚需更多的研究加以检验。
总之，术前对于结肠癌手术患者进行营养风险筛查十分必要[25]，对于存在营养风险的患者及时合理地应用营养支持能够有效改善预后[26]；但对于无营养风险者，围手术期的营养支持并无必要，因而并不推荐使用。
结肠肿瘤患者容易出现营养不良现象，这与手术治疗、综合药物治疗、术后并发症、患者远期生存康复等因素都有不同程度的关系[1]。营养不良不仅仅损害患者机体组织/器官的生理功能，降低自身免疫功能，同时亦能大大增加术后并发症发生率和死亡率，延长住院时间，是影响患者预后的重要因素。因此，对于伴有营养不良的结肠癌患者围手术期给予相应的营养支持可以改善其临床结局。笔者以欧洲肠外肠内营养学会（ESEPN）推荐的营养风险筛查2002 （NRS 2002）为标准，筛选出存在或不存在营养风险的结肠癌患者，回顾性分析围手术期营养支持对其临床结局的影响，从而为临床营养支持的合理实施提供临床依据。
1 资料和方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：年龄18～80岁；术前影像学检查未发现远处转移，择期行结肠癌根治术，术中证实无腹腔内转移或肝转移，术后病理学检查确诊为结肠癌；术前循环和呼吸系统无重大疾病，可耐受手术；术前未行放化疗。排除标准：年龄小于18岁或大于80岁以上者；术中探查有腹腔内多发转移或肝脏转移者；无法完成根治性切除者；缺乏围手术期相关研究指标者；其他脏器存在严重基础疾病者；随访时间不足3个月者。
1.2 研究对象
回顾性收集辽河油田总医院2012年7月至2014 年7月期间收治的95例行结肠癌根治术的结肠癌患者的临床资料。经NRS 2002评分明确存在营养风险53例（≥3分），其中行营养支持29例（营养支持组），未行营养支持24例（未行营养支持组）；不存在营养风险42例（<3分），其中行营养支持19例（营养支持组），未行营养支持23例（未行营养支持组）。所有患者的手术均由辽河油田总医院普通外科具备熟练胃肠外科手术技术经验的医生完成，术前给予常规肠道准备；且对于术后第1天白蛋白（Alb）水平低于15 g/L者，常规给予人血Alb 10 g输注、 连续3～5 d；而对于血红蛋白水平低于70 g/L者，给予对应输注红细胞治疗。无论是在存在营养风险还是在不存在营养风险的患者中，营养支持组和未行营养支持组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、TNM分期、术前血红蛋白水平、术前Alb水平、术前前白蛋白（PA）水平、术前转铁蛋白（Tf）水平、手术时间、术中失血量及术后输注红细胞情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）；在存在营养风险患者中，未行营养支持组患者术后输注人血Alb的比例较高（P<0.05），但在不存在营养风险患者中，2组患者术后输注人血Alb的比例比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表 1。
表1
2组患者的临床特征比较
1.3 营养风险筛查和营养支持治疗方法
全部患者均应用NRS 2002评分进行营养风险筛查，在患者住院24 h内向患者询问病史，填写营养风险筛查表并检测患者的血清PA、Alb及Tf水平；于患者住院第2天按照规范流程使用超声波身高体质量测定仪计算患者的BMI值。行营养支持患者均采用肠内营养，每日给予肠内营养乳剂（瑞先，富含大量膳食纤维）1 000 mL，热卡约42 kJ/（kg·d），持续时间为术前1周。
1.4 效果指标
效果指标包括：术后排气时间、术后排便时间、住院时间、术后并发症发生情况（包括吻合口漏、吻合口出血、切口感染等）、术后复发/转移及死亡情况；术后1 d和7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用两独立样本比较的t检验，计数资料比较采用成组χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
术后所有患者均获随访，随访时间7～31个月，中位数为16.4个月。随访期间，复发/转移17例，死亡3例。对术前存在营养风险者，营养支持组患者的术后排气时间、术后排便时间、住院时间、术后并发症发生率及术后复发/转移率均短于/低于未行营养支持组（P<0.05），但2组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P≥0.05）；营养支持组患者术后7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平均高于未行营养支持组（P<0.05），但2组患者术后1 d的Alb水平、PA水平及Tf水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。对术前不存在营养风险者，2组患者的术后排气时间、术后排便时间、住院时间、术后并发症发生率和术后复发/转移率，以及术后1 d和7 d的Alb水平、PA水平和Tf水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
2组患者的效果指标比较
3 讨论
3.1 营养风险和风险筛查
营养风险是指因目前营养状况和（或）因应激代谢等临床情况导致的营养需求增加而影响临床结局的风险。术前进行营养风险筛查和评估的目的在于让患者抵御手术应激和减少手术风险。2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）颁布的《营养风险筛查指南》 [2]指出，NRS 2002评分是基于128个循证医学结果得出的营养风险筛查工具，对NRS 2002评分大于或等于3分的胃肠手术患者和肿瘤患者进行营养支持治疗最为受益，其对术前制定合理的营养支持方案和术后临床结局的预测均具有良好的指导意义[3-4]。大量循证医学证据证实，NRS 2002评分具有良好的预测效度[5]，通过NRS 2002评分早期筛查，可以发现那些确实存在营养风险的患者，并给以积极干预。
NRS 2002评分作为一种筛查工具，其意义和价值不仅在于评估患者的营养风险，为营养支持的实施提供循证依据，其还在患者肿瘤分期、术后并发症及营养支持疗效的预测方面均发挥着重要作用[6]。结肠癌患者由于原发肿瘤自身较长时间的消耗，以及手术带来的创伤、应激状态、术后较长时间禁食等诸多因素而导致患者营养不良和免疫功能持续下降，进而患者术后发生并发症和肿瘤复发的机会大大增加[7-8]。术前营养不良表现为进行性的体质量减轻及肌肉消耗，继而出现机体代谢异常、较早产生饱胀感、疲劳、厌食、注意力减退、免疫功能下降等，将严重影响患者的生活质量[9-10]。因此，通过营养风险筛查评估患者的营养状态，及时选择适当合理的营养支持非常关键。现有研究[11-13]认为，对已有营养不良或具有潜在营养风险者，适当的营养支持可以改善大部分患者的临床结局。营养支持不仅能补充必要的热量和促进正氮平衡，还具有一定的机体免疫调节功能，从而降低患者术后并发症的发生率。此外，营养支持除了为机体提供必备的营养物质外，更为重要的是可以使机体自身能够进行正常或接近正常的代谢，改善组织器官的功能和结构，使机体自身保持一种良好的生理状态。
3.2 营养指标的选择
实验室检查是评价营养状况的一种重要方法。PA是能最快反映患者营养状态的指标，其半衰期仅为2.5 d，动态观察其水平变化可作为调整能量及蛋白供给量的依据，但因其容易受到急性炎症的影响，故不能用于对患者疾病急性期的评估[14-15]。Tf也能较敏感地反映内脏蛋白的消耗，其半衰期为8～10 d，但因其与体内铁的贮备有关，在贫血的状态下会升高，同时其也受到患者感染、肝肾功能状态等因素的影响，故也存在一定的局限性[14]。Alb是最早应用于营养评估的指标[16]，但因其半衰期长（20 d），对蛋白贮存的反映欠灵敏，不能及时反映患者的营养状态，并且受肝肾功能的影响。因此，有学者[17]认为，Alb虽能有效预测手术风险程度及反映疾病的严重程度，但不是评价营养状况的良好指标。在评价营养状况方面，血清学营养指标有较多的缺陷，均不能全面评价营养状况，不适合单独应用[14-16]，但当Alb、PA及Tf三者共同用于评估患者的营养状态时，可取得较好的效果，故笔者同时选择了该3项指标。
3.3 NRS 2002评分对围手术期营养支持的意义
有研究[18-19]报道了NRS 2002评分评定的营养风险与胃肠肿瘤术后并发症的关系，结果显示，与无营养风险者相比，有营养风险者的并发症发生明显增多。刘洪等[20]通过总结641例行直肠癌前切除患者的临床资料后发现，术前NRS 2002评分有助于预测直肠癌前切除术后吻合口漏单种严重并发症的发生风险。因此，NRS 2002评分可以作为一项独立的因素来预测直肠癌患者术后并发症的发生[11]。本组资料结果显示，对术前存在营养风险的结肠癌患者，营养支持组患者的术后排气时间、术后排便时间、术后并发症发生率、住院时间和术后复发/转移率均短于/低于未行营养支持组（P<0.05），术后7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平均高于未行营养支持组（P<0.05）；对术前不存在营养风险的结肠癌患者，2组患者的术后排气时间、术后排便时间、术后并发症发生率、住院时间和术后复发/转移率，以及术后1 d和7 d的Alb水平、PA水平和Tf水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。该结果提示，对存在营养风险的结肠癌患者给予营养支持可以减少术后并发症的发生，进而缩短患者的住院时间[21-22]，减轻患者的经济负担，为患者术后尽早行化疗等其他治疗方案提供机会；而那些存在营养风险而又未给予营养支持的患者的术后住院时间长、恢复差，其化疗等后续辅助治疗方案必然被推迟[23]，但二者的差别是否能够影响患者的远期生存率尚需进一步研究[24]。对无营养风险患者，营养支持并不能减少结肠癌术后并发症的发生。由此表明，对于无营养风险的结肠癌患者不推荐应用营养支持。但需要说明的是，本组结果受到样本量小、单中心等因素的限制，相关结论尚需更多的研究加以检验。
总之，术前对于结肠癌手术患者进行营养风险筛查十分必要[25]，对于存在营养风险的患者及时合理地应用营养支持能够有效改善预后[26]；但对于无营养风险者，围手术期的营养支持并无必要，因而并不推荐使用。
