引用本文： 李宏江. 麦默通在乳腺疾病中的诊治价值. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(6): 656-656. doi: 10.7507/1007-9424.20150171 复制
随着高频彩色多普勒超声影像技术的普遍使用，无体征的、直径小于1 cm的乳腺小包块被越来越多地检出，而对这些乳腺小包块的诊断和治疗一直是困扰乳腺外科医生的难题。1994年，Burbank等[1]在核芯针活检技术的基础上，成功研制出真空辅助微创穿刺旋切活检系统即麦默通（mammotone，MMT），并迅速在全球得到应用。现在，作为乳腺外科的一种微创技术，MMT在各种乳腺疾病的诊断和治疗上均发挥了重要作用。
1 MMT在乳腺包块定性诊断中的作用
乳腺小包块不断被高频彩超检查检出，很多乳腺小包块没有临床体征，传统手术切除活检困难。即使进行定位后切除，手术切除的范围也宽，乳房变形明显，手术瘢痕大，影响美观，并且还有可能漏切而漏诊，如为恶性肿瘤则延误治疗。现在临床用得比较多的是空芯针穿刺活检。对没有临床体征的小包块可以在彩超引导下进行空芯针穿刺活检，从而取得组织学病理诊断，并能够进行免疫组化检测，多数情况下可以作出明确的诊断。但是，对于小包块，因乳腺组织比较韧，空芯针弹射穿刺时包块有可能被让开而穿刺到旁边的组织，从而没有取到病灶组织，造成诊断低估甚至漏诊。因此，临床医师看待空芯针穿刺活检结果的价值时认为，如果穿刺活检结果为恶性肿瘤，可以确诊、按恶性肿瘤治疗；如果穿刺活检结果为良性病变，则只能作参考，还不能确诊，尤其是临床或影像学表现提示不是典型良性病变时，则还要进一步处理。另外，空芯针穿刺活检由于组织量较少，对于非典型增生是否有原位癌形成、原位癌是否伴有浸润性癌以及早期浸润性癌的诊断均有困难。因此，Burbank等[1]在空芯针穿刺活检技术的基础上，研制出MMT，用于乳腺包块的活检。该方法取得的组织量大，诊断准确，适用于所有乳腺包块的诊断，尤其是触诊阴性的乳腺小包块。有文献[2-5]报道，MMT具有很高的临床确诊率和极低的漏诊率。有作者[6]进行Meta分析后认为，空芯针穿刺活检与MMT均是可靠且微创的取得病理学诊断的方法，MMT与空芯针穿刺活检比较具有更高的敏感性和更低的漏诊率，但对于经济条件有限且包块较大（直径在1 cm以上）的患者，空芯针穿刺活检仍然是获取病理学诊断的有效方法。但是，无论是MMT还是空芯针穿刺活检，都存在病理学诊断低估和漏诊的可能，都不能完全取代传统的手术活检。笔者认为，对于有体征的包块或较大的包块，能够用空芯针穿刺活检时尽量不用MMT，以免增加经济负担。另外，对于有保乳要求的可疑为恶性肿瘤的患者，在有保乳条件时，尽量不用MMT进行活检，以免增加保乳难度。因为MMT活检以后，在行保乳手术、作肿瘤扩大切除时，需要切除MMT活检的整个穿刺针道和创腔，增加了局部切除范围，对美观有影响[7]。对临床影像不能排除恶性肿瘤的乳腺包块（尤其是较小的包块）、且空芯针穿刺活检未查到恶性肿瘤或非典型增生的证据时，可以考虑用MMT切除活检。
2 MMT在乳腺微小钙化灶定性诊断中的作用
钙化灶是乳腺钼靶X线摄影检查时常见的表现，一般分为良性钙化和恶性钙化。簇状细砂粒样钙化影、细小的多形性钙化和线样或线样分支样钙化属于恶性钙化范畴，高度提示恶性病变。目前公认乳腺钼靶X线摄影检查是诊断簇状细砂粒样钙化的金标准。对归属恶性钙化范畴的钙化灶应该引起高度重视，应该进行手术切除活检以明确性质。不过具体实施起来并不容易，在MMT之前，常采用钼靶X线摄影立体穿刺钢丝标记定位切除活检术，这解决了长期以来乳腺微小钙化灶术中精确定位困难的关键性问题，找到了判断病灶是否准确切除活检的客观指标[8]，但其切除的组织量较大、乳房变形及瘢痕明显、操作复杂及耗时较长，并且有可能出现标记导丝移位而致活检失败。而立体定位空芯针穿刺活检由于切取的组织量有限，病理学诊断的低估率高，有文献[9]报道达36%，因此，乳腺微小钙化灶采用空芯针穿刺活检容易漏诊。而在钼靶X线摄影立体定位下用MMT切除钙化病灶进行活检，则切取的组织量大、钙化灶切除较彻底、诊断准确、漏诊率低。Zannis等[10]将424个病灶分为3组，分别采用钼靶X线摄影下立体导丝定位后开放手术活检、立体定位空芯针穿刺活检和钼靶X线立体定位引导下MMT切除活检，结果开放手术的创伤最大，MMT切除的组织量大，能够切除74%的钙化，而空芯针穿刺只能取出20%的钙化灶，并且存在低估病变的情况。MMT切除活检获取钙化灶的成功率在99%以上[11-12]，虽然其同样也存在假阴性率和病理低估率的问题，但与空芯针穿刺活检相比已明显降低[13]。随着彩超检查分辨率的不断提高，尤其是高频探头的应用，利用彩超观察乳腺微小钙化灶已成为现实[14]。不过只有合并低回声占位的钙化灶，彩超检查才容易发现。对这类钙化灶，可以在彩超引导下用MMT进行切除活检。其优势是没有辐射、实时监控及切除确切，并且需要切除的组织比在钼靶X线摄影引导下所切除的组织更少。但是，彩超检查不容易发现的恶性钙化病灶仍然要在钼靶X线摄影引导下进行活检。总之，对彩超或钼靶X线摄影检查发现的可疑恶性钙化灶，都可在其相应的影像学引导下用MMT进行切除活检，这有利于乳腺癌的早期发现；同时，对于活检结果为良性的病变，则避免了创伤更大的开放手术，也保全了乳房的美观。
3 MMT在乳腺良性包块治疗中的作用
虽然MMT是作为乳腺疾病的诊断手段引进到国内的，但现在国内更多的是把它作为乳腺良性包块的微创治疗技术而广泛开展。该技术在局麻下即可完成，患者耐受性好，在门诊即可完成[15]，并且其并发症少、创伤小。该技术仅在皮肤上作5 mm左右长的微小切口，并且可以根据包块的不同位置尽量将切口设计在乳晕或皱皮等隐蔽处，对乳房外观基本没有影响。尤其对多发病灶，其可以通过1个切口进行治疗，这更加体现了MMT活检系统的微创优势。MMT探针取样时标本从探针内取出，标本不经过针道，且对同一个病灶切除时不需要反复穿刺。对于临床考虑为良性的乳腺肿瘤，尤其是长径小于2 cm的肿瘤，无论是单个还是多发，均可用MMT进行治疗；对于长径大于2 cm的肿瘤，根据术者的熟练程度和经验，也可以用MMT治疗。华西医院采用MMT切除的最大的乳腺纤维腺瘤的直径是5 cm，且效果良好[16]。对于临床怀疑为恶性肿瘤、而空芯针穿刺活检结果为良性病变时，可以考虑用MMT进行切除治疗。切除后应及时进行病理学检查以作出最终诊断。相对于传统手术，MMT具有如下特点：操作方便快速；定位精确，对没有体征的小病灶也能准确切除，而不需要大范围切除正常组织，残留率低[17-18]；切口微小，尤其是对多发包块的切除，避免了开放手术需要做的多个切口，美容效果好、安全性好、并发症少，对可疑病灶的活检可取得足量而连续的标本，因而诊断准确。
另外，MMT也用于男性乳腺增生和乳腺脓肿的治疗。有临床研究[19]证实，在治疗乳腺脓肿方面，与传统手术切开引流比较，MMT可缩短愈合时间，其瘢痕小、术后复发率低。此外，MMT治疗男性乳腺增生也能获得良好的效果，其切口小、创伤小、并发症少、胸壁平整自然、外观美观[20]。
4 MMT的禁忌证
MMT的禁忌证有：①有严重的全身器质性疾病、不能耐受手术者，如严重的心、肝、肾功能障碍，凝血功能障碍，未控制的高血压、糖尿病等；②乳腺血管瘤，因手术有可能发生难以控制的出血；③包块靠近腋窝或靠近较大血管，以及腋下副乳及其包块，因手术有可能发生难以控制的出血；④乳房过小，病灶靠近胸壁、皮肤及腋窝时，不适合在钼靶X线摄影引导下进行MMT切除；⑤有粗大钙化灶（直径大于5 mm）的肿瘤无法切除。
另外，有体征的包块被高度怀疑为恶性肿瘤时，不宜用MMT进行切除治疗。原因是：①增加保乳难度；②MMT本身是一个违反无瘤操作原则的技术，增加肿瘤转移和种植机会；③确诊为恶性后需要再次手术，增加患者痛苦；④增加患者的医疗费用。
5 MMT的常见并发症及其预防方法和处理措施
5.1 血肿
MMT术中可能会切断一些小血管甚至较大的血管，导致术中出血或术后血肿，此较为常见。对此，要仔细询问患者有无凝血功能障碍并检查凝血功能，避免在月经前和月经期间手术，尤其是对多发病灶患者。同时，可以在局麻药中加入适量的肾上腺素，以减少出血，且术后立即压迫、加压包扎，这可以减少血肿的发生或避免较大的血肿发生。术后如出现血肿，一般不做特殊处理，2～3个月后可自行吸收[21-24]。对于较大的血肿（直径超过4 cm），可以进行穿刺抽吸、加压包扎，若加压包扎后仍然有活动出血的征象，则需要及时开放手术止血和清除血肿。
5.2 残留
对MMT而言，残留是最令人担心的并发症。MMT所达到的治疗效果是达到超声影像下的完全切除，而超声检查的分辨率具有局限性，加上局麻药及术中出血的干扰，可能影响超声结果而致病灶残留。为了减少残留的风险，一方面要尽量采用分辨率高的彩超仪器；同时在达到彩超下完全切除的情况下，再适当切除原包块周围的部分组织，如为正常组织，则认为已切除彻底，这样可减少残留机会[25-26]。
5.3 感染
感染很少发生，一旦发生应根据情况给予换药、引流处理。
5.4 乳房局部凹陷
乳房局部凹陷影响美观，在切除比较大且表浅的包块后有可能发生。对中央区、较大、表浅的乳腺包块不建议采用MMT切除，以免导致术后乳头凹陷。
5.5 乳房皮肤被切穿
浅表肿瘤行MMT时有可能切穿皮肤而影响美观，可皮下注射局麻药增加皮肤离肿瘤的距离，在切除最后剩下部分瘤体时采取与皮肤平行的横向切除，以尽量避免切穿皮肤。
总之，MMT在临床上的广泛开展，为广大女性患者带来了福音，无论是在乳腺癌的早期发现或在乳腺良性肿瘤的治疗方面，都发挥了积极的作用，尤其是对没有临床体征的乳腺病灶的诊断和治疗，MMT更是有着传统技术无法比拟的优势。
随着高频彩色多普勒超声影像技术的普遍使用，无体征的、直径小于1 cm的乳腺小包块被越来越多地检出，而对这些乳腺小包块的诊断和治疗一直是困扰乳腺外科医生的难题。1994年，Burbank等[1]在核芯针活检技术的基础上，成功研制出真空辅助微创穿刺旋切活检系统即麦默通（mammotone，MMT），并迅速在全球得到应用。现在，作为乳腺外科的一种微创技术，MMT在各种乳腺疾病的诊断和治疗上均发挥了重要作用。
1 MMT在乳腺包块定性诊断中的作用
乳腺小包块不断被高频彩超检查检出，很多乳腺小包块没有临床体征，传统手术切除活检困难。即使进行定位后切除，手术切除的范围也宽，乳房变形明显，手术瘢痕大，影响美观，并且还有可能漏切而漏诊，如为恶性肿瘤则延误治疗。现在临床用得比较多的是空芯针穿刺活检。对没有临床体征的小包块可以在彩超引导下进行空芯针穿刺活检，从而取得组织学病理诊断，并能够进行免疫组化检测，多数情况下可以作出明确的诊断。但是，对于小包块，因乳腺组织比较韧，空芯针弹射穿刺时包块有可能被让开而穿刺到旁边的组织，从而没有取到病灶组织，造成诊断低估甚至漏诊。因此，临床医师看待空芯针穿刺活检结果的价值时认为，如果穿刺活检结果为恶性肿瘤，可以确诊、按恶性肿瘤治疗；如果穿刺活检结果为良性病变，则只能作参考，还不能确诊，尤其是临床或影像学表现提示不是典型良性病变时，则还要进一步处理。另外，空芯针穿刺活检由于组织量较少，对于非典型增生是否有原位癌形成、原位癌是否伴有浸润性癌以及早期浸润性癌的诊断均有困难。因此，Burbank等[1]在空芯针穿刺活检技术的基础上，研制出MMT，用于乳腺包块的活检。该方法取得的组织量大，诊断准确，适用于所有乳腺包块的诊断，尤其是触诊阴性的乳腺小包块。有文献[2-5]报道，MMT具有很高的临床确诊率和极低的漏诊率。有作者[6]进行Meta分析后认为，空芯针穿刺活检与MMT均是可靠且微创的取得病理学诊断的方法，MMT与空芯针穿刺活检比较具有更高的敏感性和更低的漏诊率，但对于经济条件有限且包块较大（直径在1 cm以上）的患者，空芯针穿刺活检仍然是获取病理学诊断的有效方法。但是，无论是MMT还是空芯针穿刺活检，都存在病理学诊断低估和漏诊的可能，都不能完全取代传统的手术活检。笔者认为，对于有体征的包块或较大的包块，能够用空芯针穿刺活检时尽量不用MMT，以免增加经济负担。另外，对于有保乳要求的可疑为恶性肿瘤的患者，在有保乳条件时，尽量不用MMT进行活检，以免增加保乳难度。因为MMT活检以后，在行保乳手术、作肿瘤扩大切除时，需要切除MMT活检的整个穿刺针道和创腔，增加了局部切除范围，对美观有影响[7]。对临床影像不能排除恶性肿瘤的乳腺包块（尤其是较小的包块）、且空芯针穿刺活检未查到恶性肿瘤或非典型增生的证据时，可以考虑用MMT切除活检。
2 MMT在乳腺微小钙化灶定性诊断中的作用
钙化灶是乳腺钼靶X线摄影检查时常见的表现，一般分为良性钙化和恶性钙化。簇状细砂粒样钙化影、细小的多形性钙化和线样或线样分支样钙化属于恶性钙化范畴，高度提示恶性病变。目前公认乳腺钼靶X线摄影检查是诊断簇状细砂粒样钙化的金标准。对归属恶性钙化范畴的钙化灶应该引起高度重视，应该进行手术切除活检以明确性质。不过具体实施起来并不容易，在MMT之前，常采用钼靶X线摄影立体穿刺钢丝标记定位切除活检术，这解决了长期以来乳腺微小钙化灶术中精确定位困难的关键性问题，找到了判断病灶是否准确切除活检的客观指标[8]，但其切除的组织量较大、乳房变形及瘢痕明显、操作复杂及耗时较长，并且有可能出现标记导丝移位而致活检失败。而立体定位空芯针穿刺活检由于切取的组织量有限，病理学诊断的低估率高，有文献[9]报道达36%，因此，乳腺微小钙化灶采用空芯针穿刺活检容易漏诊。而在钼靶X线摄影立体定位下用MMT切除钙化病灶进行活检，则切取的组织量大、钙化灶切除较彻底、诊断准确、漏诊率低。Zannis等[10]将424个病灶分为3组，分别采用钼靶X线摄影下立体导丝定位后开放手术活检、立体定位空芯针穿刺活检和钼靶X线立体定位引导下MMT切除活检，结果开放手术的创伤最大，MMT切除的组织量大，能够切除74%的钙化，而空芯针穿刺只能取出20%的钙化灶，并且存在低估病变的情况。MMT切除活检获取钙化灶的成功率在99%以上[11-12]，虽然其同样也存在假阴性率和病理低估率的问题，但与空芯针穿刺活检相比已明显降低[13]。随着彩超检查分辨率的不断提高，尤其是高频探头的应用，利用彩超观察乳腺微小钙化灶已成为现实[14]。不过只有合并低回声占位的钙化灶，彩超检查才容易发现。对这类钙化灶，可以在彩超引导下用MMT进行切除活检。其优势是没有辐射、实时监控及切除确切，并且需要切除的组织比在钼靶X线摄影引导下所切除的组织更少。但是，彩超检查不容易发现的恶性钙化病灶仍然要在钼靶X线摄影引导下进行活检。总之，对彩超或钼靶X线摄影检查发现的可疑恶性钙化灶，都可在其相应的影像学引导下用MMT进行切除活检，这有利于乳腺癌的早期发现；同时，对于活检结果为良性的病变，则避免了创伤更大的开放手术，也保全了乳房的美观。
3 MMT在乳腺良性包块治疗中的作用
虽然MMT是作为乳腺疾病的诊断手段引进到国内的，但现在国内更多的是把它作为乳腺良性包块的微创治疗技术而广泛开展。该技术在局麻下即可完成，患者耐受性好，在门诊即可完成[15]，并且其并发症少、创伤小。该技术仅在皮肤上作5 mm左右长的微小切口，并且可以根据包块的不同位置尽量将切口设计在乳晕或皱皮等隐蔽处，对乳房外观基本没有影响。尤其对多发病灶，其可以通过1个切口进行治疗，这更加体现了MMT活检系统的微创优势。MMT探针取样时标本从探针内取出，标本不经过针道，且对同一个病灶切除时不需要反复穿刺。对于临床考虑为良性的乳腺肿瘤，尤其是长径小于2 cm的肿瘤，无论是单个还是多发，均可用MMT进行治疗；对于长径大于2 cm的肿瘤，根据术者的熟练程度和经验，也可以用MMT治疗。华西医院采用MMT切除的最大的乳腺纤维腺瘤的直径是5 cm，且效果良好[16]。对于临床怀疑为恶性肿瘤、而空芯针穿刺活检结果为良性病变时，可以考虑用MMT进行切除治疗。切除后应及时进行病理学检查以作出最终诊断。相对于传统手术，MMT具有如下特点：操作方便快速；定位精确，对没有体征的小病灶也能准确切除，而不需要大范围切除正常组织，残留率低[17-18]；切口微小，尤其是对多发包块的切除，避免了开放手术需要做的多个切口，美容效果好、安全性好、并发症少，对可疑病灶的活检可取得足量而连续的标本，因而诊断准确。
另外，MMT也用于男性乳腺增生和乳腺脓肿的治疗。有临床研究[19]证实，在治疗乳腺脓肿方面，与传统手术切开引流比较，MMT可缩短愈合时间，其瘢痕小、术后复发率低。此外，MMT治疗男性乳腺增生也能获得良好的效果，其切口小、创伤小、并发症少、胸壁平整自然、外观美观[20]。
4 MMT的禁忌证
MMT的禁忌证有：①有严重的全身器质性疾病、不能耐受手术者，如严重的心、肝、肾功能障碍，凝血功能障碍，未控制的高血压、糖尿病等；②乳腺血管瘤，因手术有可能发生难以控制的出血；③包块靠近腋窝或靠近较大血管，以及腋下副乳及其包块，因手术有可能发生难以控制的出血；④乳房过小，病灶靠近胸壁、皮肤及腋窝时，不适合在钼靶X线摄影引导下进行MMT切除；⑤有粗大钙化灶（直径大于5 mm）的肿瘤无法切除。
另外，有体征的包块被高度怀疑为恶性肿瘤时，不宜用MMT进行切除治疗。原因是：①增加保乳难度；②MMT本身是一个违反无瘤操作原则的技术，增加肿瘤转移和种植机会；③确诊为恶性后需要再次手术，增加患者痛苦；④增加患者的医疗费用。
5 MMT的常见并发症及其预防方法和处理措施
5.1 血肿
MMT术中可能会切断一些小血管甚至较大的血管，导致术中出血或术后血肿，此较为常见。对此，要仔细询问患者有无凝血功能障碍并检查凝血功能，避免在月经前和月经期间手术，尤其是对多发病灶患者。同时，可以在局麻药中加入适量的肾上腺素，以减少出血，且术后立即压迫、加压包扎，这可以减少血肿的发生或避免较大的血肿发生。术后如出现血肿，一般不做特殊处理，2～3个月后可自行吸收[21-24]。对于较大的血肿（直径超过4 cm），可以进行穿刺抽吸、加压包扎，若加压包扎后仍然有活动出血的征象，则需要及时开放手术止血和清除血肿。
5.2 残留
对MMT而言，残留是最令人担心的并发症。MMT所达到的治疗效果是达到超声影像下的完全切除，而超声检查的分辨率具有局限性，加上局麻药及术中出血的干扰，可能影响超声结果而致病灶残留。为了减少残留的风险，一方面要尽量采用分辨率高的彩超仪器；同时在达到彩超下完全切除的情况下，再适当切除原包块周围的部分组织，如为正常组织，则认为已切除彻底，这样可减少残留机会[25-26]。
5.3 感染
感染很少发生，一旦发生应根据情况给予换药、引流处理。
5.4 乳房局部凹陷
乳房局部凹陷影响美观，在切除比较大且表浅的包块后有可能发生。对中央区、较大、表浅的乳腺包块不建议采用MMT切除，以免导致术后乳头凹陷。
5.5 乳房皮肤被切穿
浅表肿瘤行MMT时有可能切穿皮肤而影响美观，可皮下注射局麻药增加皮肤离肿瘤的距离，在切除最后剩下部分瘤体时采取与皮肤平行的横向切除，以尽量避免切穿皮肤。
总之，MMT在临床上的广泛开展，为广大女性患者带来了福音，无论是在乳腺癌的早期发现或在乳腺良性肿瘤的治疗方面，都发挥了积极的作用，尤其是对没有临床体征的乳腺病灶的诊断和治疗，MMT更是有着传统技术无法比拟的优势。