引用本文： 费阳, 姚京, 李阳, 王士杰, 王世斌, 田文. 全腔镜、腔镜辅助、开放手术治疗cT1N0分化型甲状腺癌的临床对比研究. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(5): 586-590. doi: 10.7507/1007-9424.20150154 复制
甲状腺癌是近20年来发病率增长最快的实体肿瘤，目前已升至我国女性恶性肿瘤的第3位，其中95%均为预后良好的分化型甲状腺癌，患者普遍有10年以上的生存期[1]。因此，在保证生存的情况下，广大患者尤其是女性患者更愿意接受相对微创、美容的治疗方式。全腔镜甲状腺切除手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）、腔镜辅助甲状腺切除手术（endoscopic-assisted thyroidectomy，EAT）自应用以来，由于其良好的美容效果而受到患者的欢迎，但其主要应用于甲状腺良性肿瘤的治疗，对于应用于甲状腺癌领域尚存较大争议[2]。解放军总医院、解放军总医院第一附属医院将TET、EAT应用于早期（cT1N0）分化型甲状腺癌的治疗，并与开放甲状腺切除手术（open thyroidectomy，OT）进行比较，以期对其进行初步的全面评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
解放军总医院、解放军总医院第一附属医院2010年9月至2013年9月期间共收治cT1N0分化型甲状腺癌148例，术前均行甲状腺及颈部淋巴结B超检查，所有肿瘤直径均≤2 cm，颈中央组（Ⅵ区）及侧颈部均未见异常淋巴结。术前18 G粗针穿刺病理提示：甲状腺乳头状癌146例，滤泡状癌2例。排除标准：合并甲状腺功能亢进或甲状腺炎；肿瘤侵犯包膜；既往有甲状腺手术史及头颈部放疗史；患者一般情况差，不能耐受全麻及手术。根据患者意愿，分别进行TET（TET组，36例）、EAT（EAT组，41例）及OT（OT组，71例）。3组患者的一般资料见表 1。3组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
表1
3组患者一般资料比较
1.2 手术方法
患者采用全麻、仰卧位，肩下垫高，颈部过伸。
1.2.1 TET
患者双腿分开，术者位于双腿之间，扶镜助手位于患者右侧，显示器位于患者头部左侧。均采用胸乳入路，取右乳内侧缘胸骨旁1 cm纵切口，钝头分离棒或卵圆钳呈扇形于皮下深浅筋膜间分离间隙，切口内置入1 cm Trocar，维持CO2气压6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°镜头。双侧乳晕内上方各行0.5 cm切口，置入0.5 cm Trocar，分别置入超声刀及吸引器，进一步分离皮下间隙，上界至甲状软骨，外侧界至胸锁乳突肌外缘。超声刀切开颈白线，分离带状肌，超声刀离断甲状腺峡部，沿气管前间隙分离患侧腺叶至Berry韧带内侧。向内上方牵拉腺叶，经皮肤穿刺置入甲状腺专用拉钩，向外侧牵拉带状肌，钝性推开腺叶疏松结缔组织，超声刀沿甲状腺真被膜离断甲状腺下动静脉三级分支，此时下位甲状旁腺可自动被分离至腺叶下方并能成功显露喉返神经，沿神经向上剥离上位甲状旁腺。此时可转向下外侧牵拉腺叶，分离环甲间隙，离断腺叶上极。继续向上牵拉腺叶，细致分离神经入喉处的Berry韧带，将患侧腺叶完整切除。若为峡部或多发病变或病理为滤泡状癌，可同法处理对侧腺叶，注意保留神经入喉处少量腺体。提起患侧中央组淋巴脂肪组织，分离钳沿喉返神经走行分离，清扫患侧中央组淋巴结。由正中切口置入标本袋，取出标本。蒸馏水浸泡创面，连续缝合颈白线，引流管自左侧乳晕切口引出。
1.2.2 EAT
采用改良Miccoli术式[3]，术者位于患者右侧，于胸骨上窝上方2 cm行2～3 cm的弧形切口，上下方游离皮瓣，切开颈白线，分离带状肌，应用特制小拉钩牵拉带状肌建立腔隙，置入5 mm的30°观察镜，超声刀、尖嘴血管钳、剥离子相结合显露喉返神经，切除腺叶，原位保留上旁腺。若为峡部或多发病变则加行对侧近全切除。全程显露喉返神经，清扫中央组淋巴结。经切口放置引流管。
1.2.3 OT
采用胸骨上窝上方颈横纹切口长约6～8 cm，游离皮瓣，切开颈白线，显露甲状腺腺叶，行患侧腺叶及中央组淋巴结清扫。若为峡部癌变、双侧多发病灶、或为滤泡状癌（不行次全切除，仅行全切或近全切除）则加行对侧全切或近全切除。术后于胸骨上窝放置引流管。
1.3 观测指标
从术中情况、近期并发症（持续时间<术后6个月）、远期并发症（持续时间>术后6个月）及美容效果四个方面进行评价。
1.3.1 术中情况
①手术时间：切开皮肤至皮肤缝合完毕；②术中失血量：吸引器血量；③清扫淋巴结数及阳性淋巴结数：以术后病理为准；④术后首日引流量。
1.3.2 近期并发症
①术后疼痛：术后第1 d采用11分制（0～10分）的直观类比标尺法（visual analog scale, VAS）进行评价[4]；②术后创面出血；③皮下积液：术后出现颈部肿胀，B超证实手术创面积液> 20 mL；④创面感染：需抗生素治疗；⑤暂时性甲状旁腺功能减退：PTH < 15 pg/mL、血钙< 2.1 mmol/L (正常值：PTH：15～88 pg/mL；血钙：2.1～2.8 mmol/L），伴有指尖和面部皮肤麻木、抽搐、疼痛等不适，需口服或静脉补钙，持续时间< 6个月；⑥暂时性喉返神经麻痹：动态喉镜发现单侧声带活动差，发音嘶哑、低沉，持续时间< 6个月。
1.3.3 远期并发症
①永久性甲状旁腺功能减退：持续时间> 6个月无缓解，仍需大量补钙；②永久性喉返神经麻痹：6个月后动态喉镜观察仍发现患侧声带固定、无活动；③复发：随访期间每3个月行颈部B超检查，观察有无复发。
1.3.4 美容效果
术后3个月评价美容效果，采用分级评价：很不满意、不满意、满意、很满意[4]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计数资料以率表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 3组患者术中情况比较
3组患者均顺利完成手术，TET组、EAT组均无中转为OT者。手术时间TET组明显长于EAT组及OT组（P < 0.05），EAT组及OT组比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术中失血量TET组和EAT组均明显少于OT组（P < 0.05），TET组和EAT组的术中失血量比较差异无统计学意义（P > 0.05）；清扫淋巴结数及阳性淋巴结数3组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后首日引流量TET组明显多于EAT组及OT组（P < 0.05），EAT组及OT组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
表2
3组患者术中结果比较(2.2 3组患者近期并发症比较结果
术后第1 d疼痛评分，TET组明显低于EAT组和OT组（P < 0.05），EAT组又明显低于OT组（P < 0.05）；创面出血、积液、感染、暂时性甲状旁腺功能减退及暂时性喉返神经麻痹3组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表3
3组患者近期并发症比较
2.3 3组患者远期并发症比较结果
全部患者随访12～47个月，平均28.6个月。3组均无永久性喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能低下等严重并发症发生。TET组及OT组各有1例单侧腺叶切除加中央组淋巴结清扫的患者分别在术后27个月、42个月出现对侧腺叶复发，TET组和EAT组均未出现创面种植转移。
2.4 美容效果比较
全部患者术后3个月行美容效果分级评价，TET组优于EAT组（P < 0.05）及OT组（P < 0.05），EAT组又优于OT组（P < 0.05）。见表 4。
表4
3组患者美容效果比较（例）
3 讨论
3.1 手术的根治性及有效性
分化型甲状腺癌虽为低度恶性，但其颈部淋巴结转移率仍高达50%～80%，中央组（Ⅵ区）淋巴结是最常受累的区域，即使是cN0的患者仍有39.6%的中央组淋巴结转移率，因此，目前对于cN0的分化型甲状腺癌清扫中央组淋巴结已成为常规[5]。自1997年Hüscher等[6]开展首例TET、1997年Miccoli等[7]开展首例腔镜辅助下颈部小切口甲状腺手术以来，腔镜手术主要还是应用于甲状腺良性肿瘤，其可在腔镜下轻松完成单侧乃至双侧的腺叶切除，但对较大的甲状腺癌而言，腔镜手术仍有视野受限、触觉缺失等缺点，因此Kitano等[8]将TET适应证中肿瘤直径定义为< 2 cm，国内王平[9]则建议为肿瘤直径< 3 cm。
能否规范行淋巴结清扫是目前争议的热点。李志宇等[10]报道了85例TET治疗的Ⅰ期甲状腺乳头状癌，全部患者均行颈中央组淋巴结清扫，清扫淋巴结平均6.5枚，术后随访9～57个月未见肿瘤复发转移。祝玉祥等[11]也将TET应用于早期分化型甲状腺癌的治疗中，15例患者清扫中央组淋巴结平均4.0枚，术后随访6～36个月未见肿瘤复发。相比TET手术，EAT技术在甲状腺癌领域的应用似乎更为广泛。陈光等[12]以Miccoli术式治疗甲状腺癌302例，清扫中央组淋巴结平均4.2枚，同时行侧方颈淋巴结清扫平均8.2枚，随访1～36个月未见复发转移。本组病例中TET组清扫中央组淋巴结平均6.1枚，EAT组清扫平均5.7枚，均与上述文献报道类似，可见腔镜甲状腺手术在清扫中央组淋巴结方面是完全可以胜任的。清扫中央组淋巴结时，应注意需全程显露喉返神经，尤其是右侧喉返神经后方也有较多的淋巴脂肪组织，需游离神经后清除干净。
3.2 手术的安全性及并发症
手术的安全性源自经验的积累。张伟等[13]报道，TET手术应用于甲状腺癌至少需要90例以上的TET良性甲状腺肿瘤的经验才能有效避免喉返神经、甲状旁腺损伤等严重并发症的发生。笔者在实践中体会，采用精细化甲状腺后背膜解剖、主动显露喉返神经是保证手术安全的关键。紧贴后背膜离断甲状腺下动脉的三级分支，不仅可避免损伤喉返神经，还能保障上/下位甲状旁腺的血供；同时上提腺体可在甲状腺下动脉相邻的气管食管沟内分离出喉返神经，需将神经全程显露才能保证中央组淋巴结清扫的安全、彻底。术中超声刀的使用也有一定的技巧，尤其是在喉返神经分离过程中，超声刀的工作面要距离神经至少3 mm以上，以“3档”激发时不宜超过10 s，“5档”激发时不宜超过5 s，以免神经被超声刀热能灼伤。本组病例中TET组3例、EAT组2例暂时性喉返神经麻痹都是手术开展初期超声刀应用不熟练所导致。对此，王平[9]的经验是以细布条遮盖保护神经，而笔者则认为对神经进行直视下分离更加安全。
TET手术是否会造成肿瘤播散、种植转移也是争议之一。Kim等[14]曾报道1例25岁的青年女性行TET甲状腺癌根治术后出现皮下种植转移的病例。但我们在临床实践中体会，只要严格遵守无瘤原则，操作中勿切破肿瘤包膜，标本取出时使用标本袋，术后创面应用蒸馏水浸泡冲洗，术后出现肿瘤细胞种植转移的可能性很小，这也是我们在本组病例选择中排除了肿瘤直径大、侵犯甲状腺包膜病例的原因。
3.3 手术的创伤及美容
腔镜甲状腺手术，尤其是胸乳入路的TET，因需要在颈胸部潜行游离较大范围的皮瓣以建立腔镜间隙，故有人诟病该手术方式不是微创，而是“巨创”手术，国内外很多学者做了该方面的研究。于金玲等[15]将TET与OT进行了比较，发现2组间在术后疼痛、C反应蛋白、IL-6等创伤指标方面比较差异无统计学意义；孙志刚等[16]也在研究中比较发现，TET和OT对患者淋巴细胞等免疫指标的影响差异无统计学意义。国外Ikeda等[17]认为，TET仅在术后第1 d会有轻微的胸骨疼痛，其他时间的应激指标与OT比较差异无统计学意义。Hong等[18]的研究甚至认为，TET造成的疼痛等应激状态较OT为轻。笔者在实际工作中体会，皮肤切开所带来的疼痛应激远远大于皮下组织游离，腔镜手术仅作皮肤超小切口，而所进行的皮瓣游离是在皮下深、浅筋膜间的疏松组织层进行，所以产生的疼痛非常轻微，本组患者的疼痛评分也充分反映了这一点。
由于甲状腺癌已成为女性常见的恶性肿瘤，且其中15～24岁的年轻女性占了7.5%～10% [19]。爱美是女性的天性，而TET手术则给患者提供了接近完美的美容效果。颈部无瘢痕使患者拥有“完美健康人”的心理暗示，使其能更好更快地融入社会，恢复正常生活。因此TET不仅关乎美容，更能保护患者隐私，具有躯体及心理双重“美容”的效果。笔者在随访中发现，行TET的患者较EAT及OT能更快地恢复工作，其对患者社会心理影响有待进一步评估。EAT作为OT及TET的过渡术式，切口虽小但仍会留有颈部瘢痕，尤其是对颈横纹不明显的年轻女性，故其美容效果仍有缺憾。
综上所述，TET及EAT是同时兼顾“美容”及“根治”的甲状腺癌术式，对于cT1N0的分化型甲状腺癌是合适的治疗手段。TET的美容效果更佳，EAT则兼有开放及腔镜的双重特点，外科医生应根据患者的病情及主观需求进行开展，严格把握适应证，永远牢记“根治第一，美容第二”的原则，将治愈疾病放在首要位置，不可为了美容而忽视了对肿瘤的根治。
甲状腺癌是近20年来发病率增长最快的实体肿瘤，目前已升至我国女性恶性肿瘤的第3位，其中95%均为预后良好的分化型甲状腺癌，患者普遍有10年以上的生存期[1]。因此，在保证生存的情况下，广大患者尤其是女性患者更愿意接受相对微创、美容的治疗方式。全腔镜甲状腺切除手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）、腔镜辅助甲状腺切除手术（endoscopic-assisted thyroidectomy，EAT）自应用以来，由于其良好的美容效果而受到患者的欢迎，但其主要应用于甲状腺良性肿瘤的治疗，对于应用于甲状腺癌领域尚存较大争议[2]。解放军总医院、解放军总医院第一附属医院将TET、EAT应用于早期（cT1N0）分化型甲状腺癌的治疗，并与开放甲状腺切除手术（open thyroidectomy，OT）进行比较，以期对其进行初步的全面评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
解放军总医院、解放军总医院第一附属医院2010年9月至2013年9月期间共收治cT1N0分化型甲状腺癌148例，术前均行甲状腺及颈部淋巴结B超检查，所有肿瘤直径均≤2 cm，颈中央组（Ⅵ区）及侧颈部均未见异常淋巴结。术前18 G粗针穿刺病理提示：甲状腺乳头状癌146例，滤泡状癌2例。排除标准：合并甲状腺功能亢进或甲状腺炎；肿瘤侵犯包膜；既往有甲状腺手术史及头颈部放疗史；患者一般情况差，不能耐受全麻及手术。根据患者意愿，分别进行TET（TET组，36例）、EAT（EAT组，41例）及OT（OT组，71例）。3组患者的一般资料见表 1。3组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
表1
3组患者一般资料比较
1.2 手术方法
患者采用全麻、仰卧位，肩下垫高，颈部过伸。
1.2.1 TET
患者双腿分开，术者位于双腿之间，扶镜助手位于患者右侧，显示器位于患者头部左侧。均采用胸乳入路，取右乳内侧缘胸骨旁1 cm纵切口，钝头分离棒或卵圆钳呈扇形于皮下深浅筋膜间分离间隙，切口内置入1 cm Trocar，维持CO2气压6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°镜头。双侧乳晕内上方各行0.5 cm切口，置入0.5 cm Trocar，分别置入超声刀及吸引器，进一步分离皮下间隙，上界至甲状软骨，外侧界至胸锁乳突肌外缘。超声刀切开颈白线，分离带状肌，超声刀离断甲状腺峡部，沿气管前间隙分离患侧腺叶至Berry韧带内侧。向内上方牵拉腺叶，经皮肤穿刺置入甲状腺专用拉钩，向外侧牵拉带状肌，钝性推开腺叶疏松结缔组织，超声刀沿甲状腺真被膜离断甲状腺下动静脉三级分支，此时下位甲状旁腺可自动被分离至腺叶下方并能成功显露喉返神经，沿神经向上剥离上位甲状旁腺。此时可转向下外侧牵拉腺叶，分离环甲间隙，离断腺叶上极。继续向上牵拉腺叶，细致分离神经入喉处的Berry韧带，将患侧腺叶完整切除。若为峡部或多发病变或病理为滤泡状癌，可同法处理对侧腺叶，注意保留神经入喉处少量腺体。提起患侧中央组淋巴脂肪组织，分离钳沿喉返神经走行分离，清扫患侧中央组淋巴结。由正中切口置入标本袋，取出标本。蒸馏水浸泡创面，连续缝合颈白线，引流管自左侧乳晕切口引出。
1.2.2 EAT
采用改良Miccoli术式[3]，术者位于患者右侧，于胸骨上窝上方2 cm行2～3 cm的弧形切口，上下方游离皮瓣，切开颈白线，分离带状肌，应用特制小拉钩牵拉带状肌建立腔隙，置入5 mm的30°观察镜，超声刀、尖嘴血管钳、剥离子相结合显露喉返神经，切除腺叶，原位保留上旁腺。若为峡部或多发病变则加行对侧近全切除。全程显露喉返神经，清扫中央组淋巴结。经切口放置引流管。
1.2.3 OT
采用胸骨上窝上方颈横纹切口长约6～8 cm，游离皮瓣，切开颈白线，显露甲状腺腺叶，行患侧腺叶及中央组淋巴结清扫。若为峡部癌变、双侧多发病灶、或为滤泡状癌（不行次全切除，仅行全切或近全切除）则加行对侧全切或近全切除。术后于胸骨上窝放置引流管。
1.3 观测指标
从术中情况、近期并发症（持续时间<术后6个月）、远期并发症（持续时间>术后6个月）及美容效果四个方面进行评价。
1.3.1 术中情况
①手术时间：切开皮肤至皮肤缝合完毕；②术中失血量：吸引器血量；③清扫淋巴结数及阳性淋巴结数：以术后病理为准；④术后首日引流量。
1.3.2 近期并发症
①术后疼痛：术后第1 d采用11分制（0～10分）的直观类比标尺法（visual analog scale, VAS）进行评价[4]；②术后创面出血；③皮下积液：术后出现颈部肿胀，B超证实手术创面积液> 20 mL；④创面感染：需抗生素治疗；⑤暂时性甲状旁腺功能减退：PTH < 15 pg/mL、血钙< 2.1 mmol/L (正常值：PTH：15～88 pg/mL；血钙：2.1～2.8 mmol/L），伴有指尖和面部皮肤麻木、抽搐、疼痛等不适，需口服或静脉补钙，持续时间< 6个月；⑥暂时性喉返神经麻痹：动态喉镜发现单侧声带活动差，发音嘶哑、低沉，持续时间< 6个月。
1.3.3 远期并发症
①永久性甲状旁腺功能减退：持续时间> 6个月无缓解，仍需大量补钙；②永久性喉返神经麻痹：6个月后动态喉镜观察仍发现患侧声带固定、无活动；③复发：随访期间每3个月行颈部B超检查，观察有无复发。
1.3.4 美容效果
术后3个月评价美容效果，采用分级评价：很不满意、不满意、满意、很满意[4]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计数资料以率表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 3组患者术中情况比较
3组患者均顺利完成手术，TET组、EAT组均无中转为OT者。手术时间TET组明显长于EAT组及OT组（P < 0.05），EAT组及OT组比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术中失血量TET组和EAT组均明显少于OT组（P < 0.05），TET组和EAT组的术中失血量比较差异无统计学意义（P > 0.05）；清扫淋巴结数及阳性淋巴结数3组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后首日引流量TET组明显多于EAT组及OT组（P < 0.05），EAT组及OT组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
表2
3组患者术中结果比较(2.2 3组患者近期并发症比较结果
术后第1 d疼痛评分，TET组明显低于EAT组和OT组（P < 0.05），EAT组又明显低于OT组（P < 0.05）；创面出血、积液、感染、暂时性甲状旁腺功能减退及暂时性喉返神经麻痹3组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表3
3组患者近期并发症比较
2.3 3组患者远期并发症比较结果
全部患者随访12～47个月，平均28.6个月。3组均无永久性喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能低下等严重并发症发生。TET组及OT组各有1例单侧腺叶切除加中央组淋巴结清扫的患者分别在术后27个月、42个月出现对侧腺叶复发，TET组和EAT组均未出现创面种植转移。
2.4 美容效果比较
全部患者术后3个月行美容效果分级评价，TET组优于EAT组（P < 0.05）及OT组（P < 0.05），EAT组又优于OT组（P < 0.05）。见表 4。
表4
3组患者美容效果比较（例）
3 讨论
3.1 手术的根治性及有效性
分化型甲状腺癌虽为低度恶性，但其颈部淋巴结转移率仍高达50%～80%，中央组（Ⅵ区）淋巴结是最常受累的区域，即使是cN0的患者仍有39.6%的中央组淋巴结转移率，因此，目前对于cN0的分化型甲状腺癌清扫中央组淋巴结已成为常规[5]。自1997年Hüscher等[6]开展首例TET、1997年Miccoli等[7]开展首例腔镜辅助下颈部小切口甲状腺手术以来，腔镜手术主要还是应用于甲状腺良性肿瘤，其可在腔镜下轻松完成单侧乃至双侧的腺叶切除，但对较大的甲状腺癌而言，腔镜手术仍有视野受限、触觉缺失等缺点，因此Kitano等[8]将TET适应证中肿瘤直径定义为< 2 cm，国内王平[9]则建议为肿瘤直径< 3 cm。
能否规范行淋巴结清扫是目前争议的热点。李志宇等[10]报道了85例TET治疗的Ⅰ期甲状腺乳头状癌，全部患者均行颈中央组淋巴结清扫，清扫淋巴结平均6.5枚，术后随访9～57个月未见肿瘤复发转移。祝玉祥等[11]也将TET应用于早期分化型甲状腺癌的治疗中，15例患者清扫中央组淋巴结平均4.0枚，术后随访6～36个月未见肿瘤复发。相比TET手术，EAT技术在甲状腺癌领域的应用似乎更为广泛。陈光等[12]以Miccoli术式治疗甲状腺癌302例，清扫中央组淋巴结平均4.2枚，同时行侧方颈淋巴结清扫平均8.2枚，随访1～36个月未见复发转移。本组病例中TET组清扫中央组淋巴结平均6.1枚，EAT组清扫平均5.7枚，均与上述文献报道类似，可见腔镜甲状腺手术在清扫中央组淋巴结方面是完全可以胜任的。清扫中央组淋巴结时，应注意需全程显露喉返神经，尤其是右侧喉返神经后方也有较多的淋巴脂肪组织，需游离神经后清除干净。
3.2 手术的安全性及并发症
手术的安全性源自经验的积累。张伟等[13]报道，TET手术应用于甲状腺癌至少需要90例以上的TET良性甲状腺肿瘤的经验才能有效避免喉返神经、甲状旁腺损伤等严重并发症的发生。笔者在实践中体会，采用精细化甲状腺后背膜解剖、主动显露喉返神经是保证手术安全的关键。紧贴后背膜离断甲状腺下动脉的三级分支，不仅可避免损伤喉返神经，还能保障上/下位甲状旁腺的血供；同时上提腺体可在甲状腺下动脉相邻的气管食管沟内分离出喉返神经，需将神经全程显露才能保证中央组淋巴结清扫的安全、彻底。术中超声刀的使用也有一定的技巧，尤其是在喉返神经分离过程中，超声刀的工作面要距离神经至少3 mm以上，以“3档”激发时不宜超过10 s，“5档”激发时不宜超过5 s，以免神经被超声刀热能灼伤。本组病例中TET组3例、EAT组2例暂时性喉返神经麻痹都是手术开展初期超声刀应用不熟练所导致。对此，王平[9]的经验是以细布条遮盖保护神经，而笔者则认为对神经进行直视下分离更加安全。
TET手术是否会造成肿瘤播散、种植转移也是争议之一。Kim等[14]曾报道1例25岁的青年女性行TET甲状腺癌根治术后出现皮下种植转移的病例。但我们在临床实践中体会，只要严格遵守无瘤原则，操作中勿切破肿瘤包膜，标本取出时使用标本袋，术后创面应用蒸馏水浸泡冲洗，术后出现肿瘤细胞种植转移的可能性很小，这也是我们在本组病例选择中排除了肿瘤直径大、侵犯甲状腺包膜病例的原因。
3.3 手术的创伤及美容
腔镜甲状腺手术，尤其是胸乳入路的TET，因需要在颈胸部潜行游离较大范围的皮瓣以建立腔镜间隙，故有人诟病该手术方式不是微创，而是“巨创”手术，国内外很多学者做了该方面的研究。于金玲等[15]将TET与OT进行了比较，发现2组间在术后疼痛、C反应蛋白、IL-6等创伤指标方面比较差异无统计学意义；孙志刚等[16]也在研究中比较发现，TET和OT对患者淋巴细胞等免疫指标的影响差异无统计学意义。国外Ikeda等[17]认为，TET仅在术后第1 d会有轻微的胸骨疼痛，其他时间的应激指标与OT比较差异无统计学意义。Hong等[18]的研究甚至认为，TET造成的疼痛等应激状态较OT为轻。笔者在实际工作中体会，皮肤切开所带来的疼痛应激远远大于皮下组织游离，腔镜手术仅作皮肤超小切口，而所进行的皮瓣游离是在皮下深、浅筋膜间的疏松组织层进行，所以产生的疼痛非常轻微，本组患者的疼痛评分也充分反映了这一点。
由于甲状腺癌已成为女性常见的恶性肿瘤，且其中15～24岁的年轻女性占了7.5%～10% [19]。爱美是女性的天性，而TET手术则给患者提供了接近完美的美容效果。颈部无瘢痕使患者拥有“完美健康人”的心理暗示，使其能更好更快地融入社会，恢复正常生活。因此TET不仅关乎美容，更能保护患者隐私，具有躯体及心理双重“美容”的效果。笔者在随访中发现，行TET的患者较EAT及OT能更快地恢复工作，其对患者社会心理影响有待进一步评估。EAT作为OT及TET的过渡术式，切口虽小但仍会留有颈部瘢痕，尤其是对颈横纹不明显的年轻女性，故其美容效果仍有缺憾。
综上所述，TET及EAT是同时兼顾“美容”及“根治”的甲状腺癌术式，对于cT1N0的分化型甲状腺癌是合适的治疗手段。TET的美容效果更佳，EAT则兼有开放及腔镜的双重特点，外科医生应根据患者的病情及主观需求进行开展，严格把握适应证，永远牢记“根治第一，美容第二”的原则，将治愈疾病放在首要位置，不可为了美容而忽视了对肿瘤的根治。
