引用本文： 康亮, 汪建平. 低位直肠癌全直肠系膜切除术——经腹部还是经肛门?. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(5): 520-522. doi: 10.7507/1007-9424.20150140 复制
1 直肠癌外科治疗
1739年，法国Faget首次报道了经会阴切除直肠癌[1]，直肠癌的外科治疗至今不到300年的时间，而前期近150年的进展十分缓慢，直至1908年Miles [2]首次描述了整块切除及淋巴结清扫根治性治疗直肠癌的概念即经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），从局部切除肿瘤病灶到将直肠癌当成一种有扩散可能的疾病来根治性治疗，这是一个理念上的巨大进步，然而这种手术对患者的肛门及性功能是一种毁损性的伤害[3]。随着人们尤其是病理学家对直肠癌的不断认识，目前已明确直肠癌向远端转移不超过2 cm [4]，因此外科医生们在Miles术后的努力方向为在保证肿瘤根治的前提下进行保功能手术。其中1948年Dixon报道的直肠低位前切除术即经腹直肠癌切除术获得外科学界的一致认可。1982年Heald等[5]阐述了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）这个概念以后，无论在肿瘤的根治性还是局部复发率方面都取得了很好的效果[6]。其后，微创下的保功能手术得到外科医生的关注，如1991年Jacobs等[7]报道首例腹腔镜结肠癌手术，在短短的20余年间其取得了全世界广泛的认同和发展[3, 5]。2015年，在腹腔镜与开腹治疗直肠癌的COLORⅡ随机对照试验（RCT）[8]中，多国30家医院共1 044例患者的研究结果显示，无论是3年无病生存率、局部复发率还是总体生存率，两者都得到了相同的结果，证实了腹腔镜直肠癌手术与传统开腹直肠癌手术具有同样的根治效果。而1994年Wilk [9]首次提出了经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念，更是将微创的理念上升到极致。2010年，美国Sylla等[10]成功开展了1例在内镜和腹腔镜辅助下经NOTES直肠癌肛门TME手术；2013年，中国Zhang等[11]与法国Leroy等[12]相继完成完全经肛门TME手术。随后法国、西班牙、韩国、巴西、荷兰、中国等国的外科医生逐渐开始对经肛门TME手术进一步进行临床探索[13-17]，是目前直肠癌外科手术治疗的热点之一，也是直肠癌外科治疗史上迈出的一大步。
2 经肛门TME
美国的Wilk [9]于1994年首先描述了NOTES的基本观念，随着微创理念被人们接受，基于经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM，1984年德国Buess等[18]）、经腹经肛门切除术（transanal-transabdominal operation，TATA，2010年美国Marks等[19]）、经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS，2010年美国Atallah等[20]）等技术路线探索的基础上结合TME的理念，经肛门进行TME治疗直肠癌成功成为治疗直肠癌的NOTES。该类手术最早是2007年美国的Whiteford等[21]在新鲜解冻尸体上采用TEM平台首次进行直肠切除；在尸体及动物实验基础上，2010年西班牙的Lacy与美国的Sylla等[10]一起，利用TEM平台，开展了全球首例腹腔镜辅助下经肛门内镜直肠癌根治术。
经文献检索，截至目前，经肛门TME的文献报道仅查到20余篇，开展仅300余例，男女比例接近2∶1，初步结果显示，认为该手术技术路线可行，能获得足够多的淋巴结及足够完整的TME，而且除了经肛门拖出标本可免除腹壁切口易导致的切口疼痛、感染、种植等情况外，其主要目的是：①能精确地确定远端切缘；②在狭窄、肥胖，尤其是强壮男性的盆腔操作时，可以在直视下分离直肠与前列腺间隙及系膜以保证足够的环周切缘；③因腹部无切口，达到美观效果，这一点是外科医生应放在较次要地位来考虑的优点。中山大学附属第六医院自2013年10月开始进行了经肛门TME的探索。经过盆腔标本解剖、新鲜冰冻尸体和活体动物猪的模拟手术操作训练及伦理认证通过后，于2014年7月1日为1例56岁女性直肠癌患者进行了该院首例完全经肛门TME，目前随访无局部复发及远处转移，控便功能良好。先期的工作在国内报道了5例患者的初步结果[22]。目前已进行28例经肛门TME，其中15例腹腔镜辅助手术，13例为完全经肛门手术。所出现并发症与上述文献所示基本一致。截至目前，全世界仍缺乏多中心前瞻性随机对照的研究，因此远期效果尚有待进一步的临床研究数据证明。
3 TME的技术路线选择
自从腹腔镜开始应用于结直肠癌手术以来，其治疗效果的争议一直存在。经过近20年来从事腹腔镜外科医生的努力，最近接连有多中心大规模前瞻性随机对照的研究结果表明，腹腔镜手术无论在获得TME标本还是淋巴结的获取亦或是远期生存及局部复发方面都不亚于传统开腹手术，在保护功能、快速恢复、并发症等方面已显有优势[8, 23-24]。由于腹腔镜具有微创、高清放大视野、不直接接触肿瘤、视野可在狭窄深处部位调节视野等优势，在狭窄的盆腔处操作还具备独特的技术优势。
经肛门TME作为一种新的手术方式，在开展的前期，技术尚没有成熟及没有足够经验的情况下，与现有成熟的开腹或腹腔镜手术比较自然存在先天不足。因此，与腹腔镜结直肠癌手术开展前期相似，经肛门TME也面临前期经验积累和总结的一个过程。从技术层面上而言，由于手术视野与开腹及腹腔镜均截然不同，而且开展该手术需要足够的腹腔镜和经肛门手术经验，因此较腹腔镜手术而言，前期开展门槛更高。开展经肛门TME前应进行相关的动物实验，经过有经验的单位培训，甚至进行尸体试验，是保证顺利开展的有利条件。美国结直肠外科医师协会前主席Wexner等[25-26]也在肯定新术式潜在优势的同时，提出应规范化培训新手术的初学者。目前还不应大力普及，仍极需要更多的循证医学证据来证明该术式在治疗直肠癌上的合理性。
在临床工作中，经肛门TME游离低位直肠癌时由于角度不同和工作距离更短，也有它的优势。只不过由于此术式刚刚开展，经验积累十分匮乏，该术式在临床上还存在不少的难关需要去克服，如目前使用的器械大多是腹腔镜手术的器械和操作平台，术者在狭窄的会阴部空间操作时会影响操作的精准性；完全经肛门TME不能有效地进行腹腔探查；不同医院面对的不同临床现状，如何推广开展但又保证手术的根治质量等都值得我们去探索。但我们相信，在国内外同行的共同努力下，经肛门TME会在未来治疗中低位直肠癌手术中占据越来越重要的地位[27]。正如Heald等[28]认为，这种另辟蹊径“自下而上”逆行TME的术式非常具有发展前景，值得推崇。
总之，我们认为，在相同治疗原则的前提下，无论采取何种外科手术路线，“殊途同归”，产生的治疗效果应该一致。经肛门TME的主要目的是明确肿瘤下切缘和保证足够的环周切缘，所以，并不推崇完全经肛门TME，从安全、快捷、根治性角度而言，腹腔镜辅助下的经肛门TME反而更有应用前景。在直肠癌外科手术选择不同手术入路的时候，无论经腹部、经会阴还是经肛门，以及不管是开腹手术、腹腔镜手术或经肛门内镜手术，应根据实际情况，遵循肿瘤根治原则，选择自己最熟悉的技术去实施就是最好的选择。而在新技术应用的初期，应做好充分的前期准备，科学设计，严格选择患者，是缩短学习曲线顺利完成手术的必备条件。
1 直肠癌外科治疗
1739年，法国Faget首次报道了经会阴切除直肠癌[1]，直肠癌的外科治疗至今不到300年的时间，而前期近150年的进展十分缓慢，直至1908年Miles [2]首次描述了整块切除及淋巴结清扫根治性治疗直肠癌的概念即经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），从局部切除肿瘤病灶到将直肠癌当成一种有扩散可能的疾病来根治性治疗，这是一个理念上的巨大进步，然而这种手术对患者的肛门及性功能是一种毁损性的伤害[3]。随着人们尤其是病理学家对直肠癌的不断认识，目前已明确直肠癌向远端转移不超过2 cm [4]，因此外科医生们在Miles术后的努力方向为在保证肿瘤根治的前提下进行保功能手术。其中1948年Dixon报道的直肠低位前切除术即经腹直肠癌切除术获得外科学界的一致认可。1982年Heald等[5]阐述了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）这个概念以后，无论在肿瘤的根治性还是局部复发率方面都取得了很好的效果[6]。其后，微创下的保功能手术得到外科医生的关注，如1991年Jacobs等[7]报道首例腹腔镜结肠癌手术，在短短的20余年间其取得了全世界广泛的认同和发展[3, 5]。2015年，在腹腔镜与开腹治疗直肠癌的COLORⅡ随机对照试验（RCT）[8]中，多国30家医院共1 044例患者的研究结果显示，无论是3年无病生存率、局部复发率还是总体生存率，两者都得到了相同的结果，证实了腹腔镜直肠癌手术与传统开腹直肠癌手术具有同样的根治效果。而1994年Wilk [9]首次提出了经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念，更是将微创的理念上升到极致。2010年，美国Sylla等[10]成功开展了1例在内镜和腹腔镜辅助下经NOTES直肠癌肛门TME手术；2013年，中国Zhang等[11]与法国Leroy等[12]相继完成完全经肛门TME手术。随后法国、西班牙、韩国、巴西、荷兰、中国等国的外科医生逐渐开始对经肛门TME手术进一步进行临床探索[13-17]，是目前直肠癌外科手术治疗的热点之一，也是直肠癌外科治疗史上迈出的一大步。
2 经肛门TME
美国的Wilk [9]于1994年首先描述了NOTES的基本观念，随着微创理念被人们接受，基于经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM，1984年德国Buess等[18]）、经腹经肛门切除术（transanal-transabdominal operation，TATA，2010年美国Marks等[19]）、经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS，2010年美国Atallah等[20]）等技术路线探索的基础上结合TME的理念，经肛门进行TME治疗直肠癌成功成为治疗直肠癌的NOTES。该类手术最早是2007年美国的Whiteford等[21]在新鲜解冻尸体上采用TEM平台首次进行直肠切除；在尸体及动物实验基础上，2010年西班牙的Lacy与美国的Sylla等[10]一起，利用TEM平台，开展了全球首例腹腔镜辅助下经肛门内镜直肠癌根治术。
经文献检索，截至目前，经肛门TME的文献报道仅查到20余篇，开展仅300余例，男女比例接近2∶1，初步结果显示，认为该手术技术路线可行，能获得足够多的淋巴结及足够完整的TME，而且除了经肛门拖出标本可免除腹壁切口易导致的切口疼痛、感染、种植等情况外，其主要目的是：①能精确地确定远端切缘；②在狭窄、肥胖，尤其是强壮男性的盆腔操作时，可以在直视下分离直肠与前列腺间隙及系膜以保证足够的环周切缘；③因腹部无切口，达到美观效果，这一点是外科医生应放在较次要地位来考虑的优点。中山大学附属第六医院自2013年10月开始进行了经肛门TME的探索。经过盆腔标本解剖、新鲜冰冻尸体和活体动物猪的模拟手术操作训练及伦理认证通过后，于2014年7月1日为1例56岁女性直肠癌患者进行了该院首例完全经肛门TME，目前随访无局部复发及远处转移，控便功能良好。先期的工作在国内报道了5例患者的初步结果[22]。目前已进行28例经肛门TME，其中15例腹腔镜辅助手术，13例为完全经肛门手术。所出现并发症与上述文献所示基本一致。截至目前，全世界仍缺乏多中心前瞻性随机对照的研究，因此远期效果尚有待进一步的临床研究数据证明。
3 TME的技术路线选择
自从腹腔镜开始应用于结直肠癌手术以来，其治疗效果的争议一直存在。经过近20年来从事腹腔镜外科医生的努力，最近接连有多中心大规模前瞻性随机对照的研究结果表明，腹腔镜手术无论在获得TME标本还是淋巴结的获取亦或是远期生存及局部复发方面都不亚于传统开腹手术，在保护功能、快速恢复、并发症等方面已显有优势[8, 23-24]。由于腹腔镜具有微创、高清放大视野、不直接接触肿瘤、视野可在狭窄深处部位调节视野等优势，在狭窄的盆腔处操作还具备独特的技术优势。
经肛门TME作为一种新的手术方式，在开展的前期，技术尚没有成熟及没有足够经验的情况下，与现有成熟的开腹或腹腔镜手术比较自然存在先天不足。因此，与腹腔镜结直肠癌手术开展前期相似，经肛门TME也面临前期经验积累和总结的一个过程。从技术层面上而言，由于手术视野与开腹及腹腔镜均截然不同，而且开展该手术需要足够的腹腔镜和经肛门手术经验，因此较腹腔镜手术而言，前期开展门槛更高。开展经肛门TME前应进行相关的动物实验，经过有经验的单位培训，甚至进行尸体试验，是保证顺利开展的有利条件。美国结直肠外科医师协会前主席Wexner等[25-26]也在肯定新术式潜在优势的同时，提出应规范化培训新手术的初学者。目前还不应大力普及，仍极需要更多的循证医学证据来证明该术式在治疗直肠癌上的合理性。
在临床工作中，经肛门TME游离低位直肠癌时由于角度不同和工作距离更短，也有它的优势。只不过由于此术式刚刚开展，经验积累十分匮乏，该术式在临床上还存在不少的难关需要去克服，如目前使用的器械大多是腹腔镜手术的器械和操作平台，术者在狭窄的会阴部空间操作时会影响操作的精准性；完全经肛门TME不能有效地进行腹腔探查；不同医院面对的不同临床现状，如何推广开展但又保证手术的根治质量等都值得我们去探索。但我们相信，在国内外同行的共同努力下，经肛门TME会在未来治疗中低位直肠癌手术中占据越来越重要的地位[27]。正如Heald等[28]认为，这种另辟蹊径“自下而上”逆行TME的术式非常具有发展前景，值得推崇。
总之，我们认为，在相同治疗原则的前提下，无论采取何种外科手术路线，“殊途同归”，产生的治疗效果应该一致。经肛门TME的主要目的是明确肿瘤下切缘和保证足够的环周切缘，所以，并不推崇完全经肛门TME，从安全、快捷、根治性角度而言，腹腔镜辅助下的经肛门TME反而更有应用前景。在直肠癌外科手术选择不同手术入路的时候，无论经腹部、经会阴还是经肛门，以及不管是开腹手术、腹腔镜手术或经肛门内镜手术，应根据实际情况，遵循肿瘤根治原则，选择自己最熟悉的技术去实施就是最好的选择。而在新技术应用的初期，应做好充分的前期准备，科学设计，严格选择患者，是缩短学习曲线顺利完成手术的必备条件。