引用本文： 郑向欣, 管小青, 吴骥, 顾书成, 袁牧, 张旭旭, 邱兴. 腹腔镜下带线气腹针治疗小儿腹股沟斜疝的应用价值. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(4): 468-471. doi: 10.7507/1007-9424.20150123 复制
以往在治疗小儿腹股沟斜疝时，多采用传统开放式疝囊高位结扎术。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下疝囊高位结扎术因其创伤小、恢复快、住院时间短、术中并能发现对侧隐匿性疝等优点[1-6]，越来越被临床医生和患者家人所接受。手术方式主要有2孔法和单孔法[7-11]，相比之下单孔法术后美容效果更好，但临床中实施手术时大都需要一些特殊器械，如雪橇针、钩针等，有时需要特别定制[12-15]，因此限制了其应用范围。近年来，笔者所在医院应用腹腔镜常规器械中的气腹针芯，将丝线穿入前方圆孔内，在腹腔镜引导下行疝囊高位结扎术，效果满意，适用于能够开展腹腔镜技术的各级医院，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
笔者所在医院2013年5月至2014年5月期间在腹腔镜下采用带线气腹针行腹股沟疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝56例，其中男48例，女8例；年龄10个月～10岁，平均3.5岁。所有患儿均无发热，咳嗽，咳痰等症状，无先天性心脏病等病史，术前评估均能耐受手术。术前行腹股沟彩超检查明确诊断，其中单侧疝41例，双侧疝15例，术中发现对侧隐匿性疝9例。
1.2 方法
1.2.1 主要器械
3 mm腹腔镜，2-0慕丝线，一次性静脉采血针，2 mL注射器
1.2.2 手术方法
术前准备一次性静脉采血针，截取一段长约4 cm连接管留作备用。全麻成功后患儿取平卧位，臀部适当垫高，保持头低足高位(15°～20°)，术野区常规消毒铺巾。于脐下缘做3 mm弧形切口，插入气腹针建立气腹，气腹压维持在6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。穿刺3 mm Trocar，置入腹腔镜．探查腹腔情况，观察患侧内环口缺损情况，同时探查对侧有无隐匿性疝。然后将气腹针针芯拧下，将2-0丝线一端自其前方圆孔穿入，从尾端穿出，另一端对折，提起两端线头，针芯前端套入预先准备好的静脉采血连接管（图 1）。于患侧内环口体表投影区做一1.0 mm切口，带线气腹针连同静脉采血连接管经此切口刺入内环口上方10～11点（右侧）或1～2点（左侧）处腹膜前间隙，沿外侧腹膜前间隙潜行至内环口下方4～5点（右侧）或7～8点（左侧）处穿入腹腔，在腹腔镜引导下，将镜头穿入气腹针前方线环内，此时固定好静脉采血连接管，拔出气腹针，缝线线环留在腹腔内，缝线两端通过连接管留在腹腔外，完成内环口半周缝合。同法再取1根2-0缝线穿入气腹针，两端对折，将带线环气腹针前端穿入之前固定在腹膜前间隙的静脉采血连接管内，自内环口上方同一穿刺点至腹膜前间隙，沿内环口内侧腹膜前间隙潜行至输精管及精索血管处，此时自气腹针尾端注入1～2 mL生理盐水，分离输精管及精索血管与腹膜之间间隙，小心越过输精管及精索血管后，自内环口下方同一腹膜穿刺点穿入腹腔，将带线环气腹针穿入前一线环内，然后再将镜头穿入气腹针前方线环内，反向牵拉线环，将气腹针连同静脉采血连接管一并拔除，完成内环口另半周缝合。此时内侧缝合线留在外侧缝合线环内，在腹腔镜引导下，收紧提拉外侧缝合线，将内侧缝合线沿外侧缝线通过路径带出腹壁外，此时完成整个内环口的缝合，稍微收紧缝线后，解除气腹，挤出疝囊内积气、积液，体外打结结扎疝囊内环口，提拉穿刺点皮肤，将线结埋入腹膜前间隙。若为双侧疝，按上述方法完成另一侧。术中探查若发现对侧隐匿性疝，同法处理。再次建立气腹，探查无腹腔脏器损伤后解除气腹，脐部切口缝合1针，结束手术（图 2～图 6）。
图1
示带线气腹针, 前端套入静脉采血连接管 图 2示腹腔镜下应用带线气腹针进行内环口半周缝合 图 3示腹腔镜下完成内环口的缝合后, 一侧缝线在另一侧缝线的线环内 图 4示缩小内环口, 挤出疝囊内积气、积液 图 5示内环口高位结扎满意 图 6示术后体表穿刺切口
2 结果
56例患儿均顺利完成腹腔镜疝囊高位结扎术，无中转开放手术病例。其中实施单侧手术41例，手术时间6～18 min，平均9.6 min；双侧手术15例，手术时间10～32 min，平均14.3 min；术中出血量1～2 mL，无大出血或血肿病例。术中发现对侧隐性疝9例, 一并予以结扎处理。术后麻醉清醒后进食，1～2 d后出院。住院期间患儿均无发热，阴囊水肿、阴囊积气、切口感染等并发症发生。所有患儿术后1个月来院复查，见脐部外观正常，内环口体表切口不易察觉，美容效果好，随访3～15个月，平均10.8个月，无一例出现疝复发及术侧睾丸发育异常。
3 讨论
小儿腹股沟斜疝是小儿外科中一种常见病，是由于先天性鞘状突未闭所致，行单纯疝囊高位结扎术即能达到治疗目的[16-17]。传统的治疗方法为经腹股沟疝囊高位结扎术，近年来随着微创技术的发展，经腹腔镜疝囊高位结扎术已成为小儿腹股沟斜疝的主要术式[18-20]。
3.1 经腹腔镜疝囊高位结扎术的优势
通过临床应用，笔者发现经腹腔镜疝囊高位结扎术有其独特的优势，是传统经腹股沟疝囊高位结扎术所不能比拟的。①手术时间短，麻醉及手术风险相应降低。文献[21-22]报道，经腹腔镜行单侧手术时间在5～8 min，笔者实施单侧手术时间在6～18 min，较文献中稍长，主要原因是在实施该手术开始阶段因操作熟练程度不够所致；传统单侧手术时间在15～35 min [23-24]，相比之下，腹腔镜手术时间较短，相应的麻醉及手术中发生意外的概率降低。②疝囊高位结扎确切。有些病例疝囊反复出现或者经多次手法复位后疝囊壁水肿明显，组织较厚，传统手术剥离疝囊较困难，而且易剥破疝囊壁，有时并未达到高位结扎，只是将较大的疝囊变为较小的疝囊，因此术后复发概率较大。腹腔镜手术无需剥离疝囊，镜下内环口清晰可见，可以在直视下行疝囊高位结扎术，手术确切，复发概率明显降低。传统手术复发率为2%～4%，而腹腔镜手术复发率为0.73%～0.82% [25-26]。③机体创伤小，并发症少。首先，腹腔镜手术切口较传统手术更小，笔者实施的这一改良手术方式，所有切口总长度不足5 mm，而且美容效果好；其次，整个手术过程不需要广泛分离疝囊与精索和输精管之间间隙，减少了局部手术创伤，而且腹腔镜具有放大作用，精索与输精管显示更加清晰，术后阴囊水肿等并发症较少发生。④探查可以发现对侧隐匿性疝，可以在不增加戳孔的前提下，一并予以缝合，避免了二次手术。
3.2 经腹腔镜疝囊高位结扎术的方法改进及临床应用
目前临床中实施这类手术以2孔法为主，经脐置入腹腔镜，脐旁另戳孔置入抓钳，在其辅助下利用特殊器械如雪橇针、钩针等实施手术，手术效果确切，但术中所用器械需要自制或特别定制，不适合在各级医院推广，并且额外增加手术费用；脐旁切口易察觉，美容效果欠佳。随着微创外科的发展和手术技术的进步，近年来单孔法逐渐应用于临床，减少脐旁切口，有文献[15]报道采用大圆针等实施手术，创伤减小，美容效果好。但大圆针针尖较锐利，易刺破腹膜、血管，引起相应并发症，而且术中仍需要使用Endoclose钩针。笔者通过临床实践，利用腹腔镜常用器械，对手术方法做了一些改进，不需要特殊器械，效果确切，创伤更小，美容效果好，而且未增加手术费用，适用于能够开展腹腔镜技术的各级医院。本组病例实施的手术减少了辅助抓钳的切口，应用带线气腹针，于内环口体表投影点穿至腹膜前间隙，完成内环口半周缝合，留缝线在腹腔内，于同一穿刺点穿入腹膜前间隙，完成内环口另半周缝合，穿入腹腔，并将缝线穿入前一缝线线环内，收紧提拉前一缝线，将后一缝线带出，这样相当于在前一缝线的辅助下，后一缝线完成1周缝合，收紧缝线结扎内环口，体外缝线打结完成内环口的高位结扎。整个手术过程，只需要2根缝线和1枚气腹针就能完成，操作简单，手术创伤较小。本组病例实施的这一术式有以下几点优势：①不需要特殊或专门定制的器械。手术中应用腹腔镜器械内的气腹针完成内环口缝合，器械易得，未增加手术费用。②气腹针头部较钝，穿刺缝合内环口时不易穿破腹膜及刺破血管，引起疝复发、血肿等并发症；在分离至输精管与精索血管位置时，自气腹针尾端连接注射器，注入少量生理盐水[27-28]，这样更易分离出腹膜前间隙，精索血管及输精管的损伤概率降低；特制的雪橇针类似克氏针，前端有一圆孔，整个针身为实心，无法注入生理盐水，相比之下气腹针优于雪橇针。③穿刺点的选择。文献[20-21]报道穿刺点在内环口上方12点处，临床中笔者发现在跨越输精管、精索时，雪橇针与输精管大致成180°，加上此处腹膜较松弛，操作较困难，术中大都需要抓钳的辅助。通过临床实践，笔者发现选取内环口体表穿刺点时，根据左右侧不同，选取镜下1～2点（左侧）或10～11点（右侧）处更容易。因为这样进针后，在完成内侧半周缝合时气腹针与精索和输精管的夹角< 180°，在跨越时能较容易通过。④静脉采血连接管的使用。虽然其本身很普通，但在该术式中起到了穿刺套管的作用。手术过程中，在气腹针前端套入一段约4 cm静脉采血连接管，这样气腹针缝合内环口半周后退出，静脉采血连接管固定在腹膜前间隙，将带线气腹针再次通过静脉采血连接管穿入腹膜前间隙时仍沿原路进针，完成另半周缝合，不但不增加腹壁损伤，而且不会结扎疝囊周围过多组织。⑤腹腔镜头的巧用。在手术过程中，置入腹腔的缝线不是单根，而是线环，目的就是将腹腔镜头穿入线环，然后反向牵拉，这样退出气腹针时，缝线不会一并带出，此时腹腔镜头还起到了抓钳的作用。
3.3 经腹腔镜疝囊高位结扎术中需要特别主要的问题
临床中如果遇到较大的疝囊，应提前考虑到其内环口一般都较大，手术中最好行2次缝合结扎，即在第1次结扎的基础上，适当扩大缝合周径，完成第2次缝合结扎，也可以在内环口缝合结扎后，将脐内侧襞缝合至表面，予以覆盖加强，从而降低术后复发的概率。对于术中输精管和精索血管暴露不确切，或者输精管与精索血管之间危险三角区腹膜较松弛，气腹针不能顺利潜行时，应果断在脐旁增加一戳孔，置入抓钳，在其辅助下完成手术，以避免损伤输精管、精索血管等，引起术后腹膜前血肿、睾丸萎缩等并发症，同时也减少了手术时间及气腹、麻醉对患儿机体的损伤。再者，术中结扎内环口时，要在腹膜前间隙连续缝合，不能留有间隙，若术中腹膜被穿破，应适当扩大缝合周径，这样才能减少复发的概率。
综上所述，腹腔镜下应用带线气腹针行疝囊高位结扎术，操作简单，无需特殊器械，手术效果确切，美容效果好，符合微创外科要求，适用于能够开展腹腔镜技术的各级医院，值得临床推广。
以往在治疗小儿腹股沟斜疝时，多采用传统开放式疝囊高位结扎术。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下疝囊高位结扎术因其创伤小、恢复快、住院时间短、术中并能发现对侧隐匿性疝等优点[1-6]，越来越被临床医生和患者家人所接受。手术方式主要有2孔法和单孔法[7-11]，相比之下单孔法术后美容效果更好，但临床中实施手术时大都需要一些特殊器械，如雪橇针、钩针等，有时需要特别定制[12-15]，因此限制了其应用范围。近年来，笔者所在医院应用腹腔镜常规器械中的气腹针芯，将丝线穿入前方圆孔内，在腹腔镜引导下行疝囊高位结扎术，效果满意，适用于能够开展腹腔镜技术的各级医院，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
笔者所在医院2013年5月至2014年5月期间在腹腔镜下采用带线气腹针行腹股沟疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝56例，其中男48例，女8例；年龄10个月～10岁，平均3.5岁。所有患儿均无发热，咳嗽，咳痰等症状，无先天性心脏病等病史，术前评估均能耐受手术。术前行腹股沟彩超检查明确诊断，其中单侧疝41例，双侧疝15例，术中发现对侧隐匿性疝9例。
1.2 方法
1.2.1 主要器械
3 mm腹腔镜，2-0慕丝线，一次性静脉采血针，2 mL注射器
1.2.2 手术方法
术前准备一次性静脉采血针，截取一段长约4 cm连接管留作备用。全麻成功后患儿取平卧位，臀部适当垫高，保持头低足高位(15°～20°)，术野区常规消毒铺巾。于脐下缘做3 mm弧形切口，插入气腹针建立气腹，气腹压维持在6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。穿刺3 mm Trocar，置入腹腔镜．探查腹腔情况，观察患侧内环口缺损情况，同时探查对侧有无隐匿性疝。然后将气腹针针芯拧下，将2-0丝线一端自其前方圆孔穿入，从尾端穿出，另一端对折，提起两端线头，针芯前端套入预先准备好的静脉采血连接管（图 1）。于患侧内环口体表投影区做一1.0 mm切口，带线气腹针连同静脉采血连接管经此切口刺入内环口上方10～11点（右侧）或1～2点（左侧）处腹膜前间隙，沿外侧腹膜前间隙潜行至内环口下方4～5点（右侧）或7～8点（左侧）处穿入腹腔，在腹腔镜引导下，将镜头穿入气腹针前方线环内，此时固定好静脉采血连接管，拔出气腹针，缝线线环留在腹腔内，缝线两端通过连接管留在腹腔外，完成内环口半周缝合。同法再取1根2-0缝线穿入气腹针，两端对折，将带线环气腹针前端穿入之前固定在腹膜前间隙的静脉采血连接管内，自内环口上方同一穿刺点至腹膜前间隙，沿内环口内侧腹膜前间隙潜行至输精管及精索血管处，此时自气腹针尾端注入1～2 mL生理盐水，分离输精管及精索血管与腹膜之间间隙，小心越过输精管及精索血管后，自内环口下方同一腹膜穿刺点穿入腹腔，将带线环气腹针穿入前一线环内，然后再将镜头穿入气腹针前方线环内，反向牵拉线环，将气腹针连同静脉采血连接管一并拔除，完成内环口另半周缝合。此时内侧缝合线留在外侧缝合线环内，在腹腔镜引导下，收紧提拉外侧缝合线，将内侧缝合线沿外侧缝线通过路径带出腹壁外，此时完成整个内环口的缝合，稍微收紧缝线后，解除气腹，挤出疝囊内积气、积液，体外打结结扎疝囊内环口，提拉穿刺点皮肤，将线结埋入腹膜前间隙。若为双侧疝，按上述方法完成另一侧。术中探查若发现对侧隐匿性疝，同法处理。再次建立气腹，探查无腹腔脏器损伤后解除气腹，脐部切口缝合1针，结束手术（图 2～图 6）。
图1
示带线气腹针, 前端套入静脉采血连接管 图 2示腹腔镜下应用带线气腹针进行内环口半周缝合 图 3示腹腔镜下完成内环口的缝合后, 一侧缝线在另一侧缝线的线环内 图 4示缩小内环口, 挤出疝囊内积气、积液 图 5示内环口高位结扎满意 图 6示术后体表穿刺切口
2 结果
56例患儿均顺利完成腹腔镜疝囊高位结扎术，无中转开放手术病例。其中实施单侧手术41例，手术时间6～18 min，平均9.6 min；双侧手术15例，手术时间10～32 min，平均14.3 min；术中出血量1～2 mL，无大出血或血肿病例。术中发现对侧隐性疝9例, 一并予以结扎处理。术后麻醉清醒后进食，1～2 d后出院。住院期间患儿均无发热，阴囊水肿、阴囊积气、切口感染等并发症发生。所有患儿术后1个月来院复查，见脐部外观正常，内环口体表切口不易察觉，美容效果好，随访3～15个月，平均10.8个月，无一例出现疝复发及术侧睾丸发育异常。
3 讨论
小儿腹股沟斜疝是小儿外科中一种常见病，是由于先天性鞘状突未闭所致，行单纯疝囊高位结扎术即能达到治疗目的[16-17]。传统的治疗方法为经腹股沟疝囊高位结扎术，近年来随着微创技术的发展，经腹腔镜疝囊高位结扎术已成为小儿腹股沟斜疝的主要术式[18-20]。
3.1 经腹腔镜疝囊高位结扎术的优势
通过临床应用，笔者发现经腹腔镜疝囊高位结扎术有其独特的优势，是传统经腹股沟疝囊高位结扎术所不能比拟的。①手术时间短，麻醉及手术风险相应降低。文献[21-22]报道，经腹腔镜行单侧手术时间在5～8 min，笔者实施单侧手术时间在6～18 min，较文献中稍长，主要原因是在实施该手术开始阶段因操作熟练程度不够所致；传统单侧手术时间在15～35 min [23-24]，相比之下，腹腔镜手术时间较短，相应的麻醉及手术中发生意外的概率降低。②疝囊高位结扎确切。有些病例疝囊反复出现或者经多次手法复位后疝囊壁水肿明显，组织较厚，传统手术剥离疝囊较困难，而且易剥破疝囊壁，有时并未达到高位结扎，只是将较大的疝囊变为较小的疝囊，因此术后复发概率较大。腹腔镜手术无需剥离疝囊，镜下内环口清晰可见，可以在直视下行疝囊高位结扎术，手术确切，复发概率明显降低。传统手术复发率为2%～4%，而腹腔镜手术复发率为0.73%～0.82% [25-26]。③机体创伤小，并发症少。首先，腹腔镜手术切口较传统手术更小，笔者实施的这一改良手术方式，所有切口总长度不足5 mm，而且美容效果好；其次，整个手术过程不需要广泛分离疝囊与精索和输精管之间间隙，减少了局部手术创伤，而且腹腔镜具有放大作用，精索与输精管显示更加清晰，术后阴囊水肿等并发症较少发生。④探查可以发现对侧隐匿性疝，可以在不增加戳孔的前提下，一并予以缝合，避免了二次手术。
3.2 经腹腔镜疝囊高位结扎术的方法改进及临床应用
目前临床中实施这类手术以2孔法为主，经脐置入腹腔镜，脐旁另戳孔置入抓钳，在其辅助下利用特殊器械如雪橇针、钩针等实施手术，手术效果确切，但术中所用器械需要自制或特别定制，不适合在各级医院推广，并且额外增加手术费用；脐旁切口易察觉，美容效果欠佳。随着微创外科的发展和手术技术的进步，近年来单孔法逐渐应用于临床，减少脐旁切口，有文献[15]报道采用大圆针等实施手术，创伤减小，美容效果好。但大圆针针尖较锐利，易刺破腹膜、血管，引起相应并发症，而且术中仍需要使用Endoclose钩针。笔者通过临床实践，利用腹腔镜常用器械，对手术方法做了一些改进，不需要特殊器械，效果确切，创伤更小，美容效果好，而且未增加手术费用，适用于能够开展腹腔镜技术的各级医院。本组病例实施的手术减少了辅助抓钳的切口，应用带线气腹针，于内环口体表投影点穿至腹膜前间隙，完成内环口半周缝合，留缝线在腹腔内，于同一穿刺点穿入腹膜前间隙，完成内环口另半周缝合，穿入腹腔，并将缝线穿入前一缝线线环内，收紧提拉前一缝线，将后一缝线带出，这样相当于在前一缝线的辅助下，后一缝线完成1周缝合，收紧缝线结扎内环口，体外缝线打结完成内环口的高位结扎。整个手术过程，只需要2根缝线和1枚气腹针就能完成，操作简单，手术创伤较小。本组病例实施的这一术式有以下几点优势：①不需要特殊或专门定制的器械。手术中应用腹腔镜器械内的气腹针完成内环口缝合，器械易得，未增加手术费用。②气腹针头部较钝，穿刺缝合内环口时不易穿破腹膜及刺破血管，引起疝复发、血肿等并发症；在分离至输精管与精索血管位置时，自气腹针尾端连接注射器，注入少量生理盐水[27-28]，这样更易分离出腹膜前间隙，精索血管及输精管的损伤概率降低；特制的雪橇针类似克氏针，前端有一圆孔，整个针身为实心，无法注入生理盐水，相比之下气腹针优于雪橇针。③穿刺点的选择。文献[20-21]报道穿刺点在内环口上方12点处，临床中笔者发现在跨越输精管、精索时，雪橇针与输精管大致成180°，加上此处腹膜较松弛，操作较困难，术中大都需要抓钳的辅助。通过临床实践，笔者发现选取内环口体表穿刺点时，根据左右侧不同，选取镜下1～2点（左侧）或10～11点（右侧）处更容易。因为这样进针后，在完成内侧半周缝合时气腹针与精索和输精管的夹角< 180°，在跨越时能较容易通过。④静脉采血连接管的使用。虽然其本身很普通，但在该术式中起到了穿刺套管的作用。手术过程中，在气腹针前端套入一段约4 cm静脉采血连接管，这样气腹针缝合内环口半周后退出，静脉采血连接管固定在腹膜前间隙，将带线气腹针再次通过静脉采血连接管穿入腹膜前间隙时仍沿原路进针，完成另半周缝合，不但不增加腹壁损伤，而且不会结扎疝囊周围过多组织。⑤腹腔镜头的巧用。在手术过程中，置入腹腔的缝线不是单根，而是线环，目的就是将腹腔镜头穿入线环，然后反向牵拉，这样退出气腹针时，缝线不会一并带出，此时腹腔镜头还起到了抓钳的作用。
3.3 经腹腔镜疝囊高位结扎术中需要特别主要的问题
临床中如果遇到较大的疝囊，应提前考虑到其内环口一般都较大，手术中最好行2次缝合结扎，即在第1次结扎的基础上，适当扩大缝合周径，完成第2次缝合结扎，也可以在内环口缝合结扎后，将脐内侧襞缝合至表面，予以覆盖加强，从而降低术后复发的概率。对于术中输精管和精索血管暴露不确切，或者输精管与精索血管之间危险三角区腹膜较松弛，气腹针不能顺利潜行时，应果断在脐旁增加一戳孔，置入抓钳，在其辅助下完成手术，以避免损伤输精管、精索血管等，引起术后腹膜前血肿、睾丸萎缩等并发症，同时也减少了手术时间及气腹、麻醉对患儿机体的损伤。再者，术中结扎内环口时，要在腹膜前间隙连续缝合，不能留有间隙，若术中腹膜被穿破，应适当扩大缝合周径，这样才能减少复发的概率。
综上所述，腹腔镜下应用带线气腹针行疝囊高位结扎术，操作简单，无需特殊器械，手术效果确切，美容效果好，符合微创外科要求，适用于能够开展腹腔镜技术的各级医院，值得临床推广。
