引用本文： 袁伟升, 宫琳, 刘鹏, 矫学黎, 郭大伟, 王鹏. 拉米夫定联合小剂量乙肝免疫球蛋白预防肝移植术后HBV再感染的临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(4): 451-454. doi: 10.7507/1007-9424.20150119 复制
乙型肝炎相关性终末期肝病是我国肝移植的主要适应证。根据中国肝移植注册系统发布的2008年度分析报告，中国肝移植患者的病因中，乙型肝炎相关性疾病占77.8% [1]，而术后HBV再感染一直是严重影响肝移植受体长期存活的重要原因[2]。笔者所在医院自2003年9月至2012年9月期间对76例乙型肝炎相关性疾病患者成功施行了肝移植手术，术后抗乙肝病毒方案为拉米夫定联合小剂量乙肝免疫球蛋白（HBIG），并达到了预防乙肝复发的目的，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组76例患者中男44例，女32例；年龄24～67岁，平均年龄45.6岁。本组病例术前诊断均为乙型肝炎相关性疾病，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）76例均为阳性，无合并其他类型肝炎病毒感染；其中急性重型肝炎4例，慢性重型肝炎17例，终末期肝硬变31例，原发性肝癌24例。移植术前有手术史者8例，其中行脾切除术6例，脾切除+食管胃底曲张静脉离断术2例。供体均为尸体供肝（自愿捐献者），供体HBV、HCV及梅毒抗体检测均为阴性，免疫组化HBV及HCV病毒标志物阴性。所有病例均施行背驮式肝移植，手术成功率为100%。术后免疫抑制方案均为标准三联免疫抑制治疗：他克莫司胶囊+吗替麦考酚酯胶囊+甲泼尼龙片。随访时间为24～108个月，平均随访时间为64.7个月。
1.2 拉米夫定联合小剂量HBIG预防HBV再感染的方案
患者接受肝移植手术前口服拉米夫定（葛兰素公司生产）100 mg/d，服用时间为1～59周，平均10.2周。术中门静脉开放前肌肉注射HBIG（四川蜀阳生物制药厂生产）2 000 U，术后第1天开始口服拉米夫定100 mg/d，第1周内肌肉注射HBIG 800 U/d，后定期复查血清HBIG滴度，根据检验结果调整使用剂量，控制血清HBIG滴度在术后12周内> 500 U/L，12～24周> 300 U/L，24周以上> 100 U/L。并定期复查肝功能、乙型肝炎血清标志物、HBV-DAN定量检查等，肝移植术后出现HBV-DNA转阳者，进一步行酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)分析。以0.5×103 copies/mL作为HBV-DNA阳性的诊断标准。
1.3 肝移植术后HBV再感染的诊断标准
中华医学会病毒性肝炎防治方案[3]中规定，肝移植术后HBV复发的诊断，至少需具备以下4项条件中的1项：①血清HBsAg阳性；②血清HBV-DNA阳性；③血清HBcAb-IgM阳性；④肝内HBsAg和（或）HBcAg阳性。
1.4 排除标准
丙型肝炎行肝脏移植术的患者，肝移植术后持续HBsAg阳性者以及因经济因素未能长期坚持治疗者均不纳入分析范围。
1.5 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。术前血清HBeAg及HBV-DNA对术后HBV复发率影响的比较采用卡方检验（Fisher精确概率法）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术后患者的HBV再感染情况
本研究共有76例肝移植患者符合纳入标准，随访时间为24～108个月，平均64.7个月。随访期间有2例患者分别在术后第8个月和13个月死于肿瘤复发、转移，但无HBV再感染情况发生，其余患者均存活至随访结束。76例患者在肝脏移植手术后1月内复查血清HbsAg均转为阴性。根据HBV再感染的诊断标准判定，肝脏移植手术后1年内出现HBV再感染者7例，其HBV再感染率为9.2%，2年内HBV再感染率为11.8%（9/76），平均再感染时间为8.3个月，9例HBV再感染患者至随访结束均存活。YMDD测序分析发现有2例患者出现拉米夫定耐药变异，联合应用拉米夫定和阿德福韦治疗后，患者的肝功能得到明显改善，但是血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）仍持续呈阳性（表 1）。
表1
HBV再感染病例资料
2.2 术前HBeAg状态及HBV-DNA水平与术后HBV再感染的关系
经随访观察发现，76例接受肝脏移植手术的患者中有9例发生术后HBV再感染。其中术前HBeAg（+）者HBV再感染率为24.1%（7/29），而术前HBeAg（-）者HBV再感染率为4.3%（2/47），两者间的差异有统计学意义（P < 0.05）；术前HBV-DNA（+）者HBV再感染率为20.5%（8/39），HBV-DNA（-）者HBV再感染率为2.7%（1/37），两者间的差异有统计学意义（P < 0.05）。该结果提示，术前HBeAg（+）者发生HBV再感染的可能性要大于术前HBeAg（-）者；术前HBV-DNA（+）者发生HBV再感染的可能性要大于HBV-DNA（-）者。具体见表 2。
表2
术前血清HBeAg及HBV-DNA检测结果与HBV再感染的关系
3 讨论
肝移植术后HBV再感染曾经是乙肝相关性疾病患者接受肝移植的限制因素之一[4-5]，国内有学者[6]报道，在无任何预防措施下，乙肝相关性疾病肝移植术后6个月内HBV再感染率高达60％，乙肝平均复发时间在术后3.2个月。因此，对HBV相关性终末期肝病患者施行肝移植手术时必须给予抗病毒治疗，目前临床上使用较多的抗乙肝病毒药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、HBIG等。
拉米夫定的药理机理是通过抑制HBV逆转录酶来阻断新合成的HBV-DNA链化、抑制HBV的复制，从而发挥降低血清病毒量的作用，其药效场所是HBV感染的肝细胞及肝外病毒库细胞[7]。但是拉米夫定对病毒RNA、抗原和已形成超螺旋共价闭环的DNA无明显效果，并且长期使用易诱发病毒YMDD变异，从而导致HBV再感染[8-9]。国外一项多中心研究[10]发现，单用拉米夫定来预防HBV相关肝病患者术后HBV再感染，1年和3年的HBV再感染率为32.0%和41.0%，其中术前HBV-DNA（+）组相应的HBV再感染率为40.0%和60.0%。
HBIG的药理机理是与游离在血循环中的HBV的Dane颗粒相遇时发生特异性结合、介导免疫细胞吞噬而灭活病毒，而对细胞内病毒无明显作用[11-12]。肝移植手术过程中，在门静脉血流重新开放前，使用足够剂量的HBIG力求在尽可能短的时间内彻底中和血循环存在的HBV是必须的，这也是评价治疗效果和判断是否为术后乙肝复发的依据。在单独使用HBIG的方案中，HBV再感染率较高（5%～50%），且长期大剂量使用费用昂贵，容易导致汞中毒，可诱发HBV S基因变异而导致HBV再感染[13]。小剂量HBIG以肌肉注射方式使用方便，副作用小，价格相对低廉，效价比较高，比较适合我国的国情。故小剂量HBIG的长期应用是一种有效而相对经济的预防方法[14]。
既往研究资料[15-16]显示，单用拉米夫定或者HBIG都有不同程度的疗效。而拉米夫定与HBIG的药理机理、作用于HBV时限及方式均不相同，二者协同使用效果更好。拉米夫定与小剂量HBIG联合应用可使HBV再感染率降低至5%～15%，并可以减少费用、不良反应以及S基因变异的可能性[17-18]。目前国内外学者大多数提倡拉米夫定与HBIG联合应用来预防HBV再感染，联合大剂量静脉注射用HBIG，可使第1年HBV再感染率< 10% [19-20]。本组病例采用了拉米夫定联合小剂量HBIG的方案，术后1年内再感染率为9.2%，2年内再感染率为11.8%，提示拉米夫定联合小剂量HBIG预防肝移植术后HBV再感染是安全、可行、有效的[21]，廉价的肌肉注射HBIG可以替代昂贵的静脉用HBIG。
Marcellin等[22]提出：术前HBV-DNA阳性者HBV复发率明显高于阴性者。本组资料结果显示，术前HBeAg (+)者HBV再感染率为24.1%，明显高于HBeAg（-）者的HBV再感染率（4.3%）；而同时术前HBV-DNA (+)者HBV再感染率为20.5%，明显高于HBV-DNA（-）者的HBV再感染率（2.7%）。HBeAg及HBV-DNA可作为反映病毒与复制状态的敏感指标，在一定程度上表明病毒复制活跃可能是肝移植术后HBV再感染的一个主要因素[23]，所以肝移植术前血清HBeAg检测结果和HBV-DNA定量检测对术后HBV再感染发生有重要的预测意义。故强调术前应用抗病毒药物降低HBV滴度或使HBV-DNA转阴以减少术后HBV复发有一定的预防意义。
预防肝移植术后HBV再感染是肝移植手术治疗乙型肝炎相关的终末期肝病所面临的一个重要问题，也是提高肝移植患者术后长期存活率的重要因素之一[24-25]。本组资料结果表明，拉米夫定与小剂量HBIG的联合用药可比较有效地预防肝移植术后HBV再感染，是目前较为理想的控制乙型肝炎复发的治疗措施。
乙型肝炎相关性终末期肝病是我国肝移植的主要适应证。根据中国肝移植注册系统发布的2008年度分析报告，中国肝移植患者的病因中，乙型肝炎相关性疾病占77.8% [1]，而术后HBV再感染一直是严重影响肝移植受体长期存活的重要原因[2]。笔者所在医院自2003年9月至2012年9月期间对76例乙型肝炎相关性疾病患者成功施行了肝移植手术，术后抗乙肝病毒方案为拉米夫定联合小剂量乙肝免疫球蛋白（HBIG），并达到了预防乙肝复发的目的，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组76例患者中男44例，女32例；年龄24～67岁，平均年龄45.6岁。本组病例术前诊断均为乙型肝炎相关性疾病，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）76例均为阳性，无合并其他类型肝炎病毒感染；其中急性重型肝炎4例，慢性重型肝炎17例，终末期肝硬变31例，原发性肝癌24例。移植术前有手术史者8例，其中行脾切除术6例，脾切除+食管胃底曲张静脉离断术2例。供体均为尸体供肝（自愿捐献者），供体HBV、HCV及梅毒抗体检测均为阴性，免疫组化HBV及HCV病毒标志物阴性。所有病例均施行背驮式肝移植，手术成功率为100%。术后免疫抑制方案均为标准三联免疫抑制治疗：他克莫司胶囊+吗替麦考酚酯胶囊+甲泼尼龙片。随访时间为24～108个月，平均随访时间为64.7个月。
1.2 拉米夫定联合小剂量HBIG预防HBV再感染的方案
患者接受肝移植手术前口服拉米夫定（葛兰素公司生产）100 mg/d，服用时间为1～59周，平均10.2周。术中门静脉开放前肌肉注射HBIG（四川蜀阳生物制药厂生产）2 000 U，术后第1天开始口服拉米夫定100 mg/d，第1周内肌肉注射HBIG 800 U/d，后定期复查血清HBIG滴度，根据检验结果调整使用剂量，控制血清HBIG滴度在术后12周内> 500 U/L，12～24周> 300 U/L，24周以上> 100 U/L。并定期复查肝功能、乙型肝炎血清标志物、HBV-DAN定量检查等，肝移植术后出现HBV-DNA转阳者，进一步行酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)分析。以0.5×103 copies/mL作为HBV-DNA阳性的诊断标准。
1.3 肝移植术后HBV再感染的诊断标准
中华医学会病毒性肝炎防治方案[3]中规定，肝移植术后HBV复发的诊断，至少需具备以下4项条件中的1项：①血清HBsAg阳性；②血清HBV-DNA阳性；③血清HBcAb-IgM阳性；④肝内HBsAg和（或）HBcAg阳性。
1.4 排除标准
丙型肝炎行肝脏移植术的患者，肝移植术后持续HBsAg阳性者以及因经济因素未能长期坚持治疗者均不纳入分析范围。
1.5 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。术前血清HBeAg及HBV-DNA对术后HBV复发率影响的比较采用卡方检验（Fisher精确概率法）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术后患者的HBV再感染情况
本研究共有76例肝移植患者符合纳入标准，随访时间为24～108个月，平均64.7个月。随访期间有2例患者分别在术后第8个月和13个月死于肿瘤复发、转移，但无HBV再感染情况发生，其余患者均存活至随访结束。76例患者在肝脏移植手术后1月内复查血清HbsAg均转为阴性。根据HBV再感染的诊断标准判定，肝脏移植手术后1年内出现HBV再感染者7例，其HBV再感染率为9.2%，2年内HBV再感染率为11.8%（9/76），平均再感染时间为8.3个月，9例HBV再感染患者至随访结束均存活。YMDD测序分析发现有2例患者出现拉米夫定耐药变异，联合应用拉米夫定和阿德福韦治疗后，患者的肝功能得到明显改善，但是血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）仍持续呈阳性（表 1）。
表1
HBV再感染病例资料
2.2 术前HBeAg状态及HBV-DNA水平与术后HBV再感染的关系
经随访观察发现，76例接受肝脏移植手术的患者中有9例发生术后HBV再感染。其中术前HBeAg（+）者HBV再感染率为24.1%（7/29），而术前HBeAg（-）者HBV再感染率为4.3%（2/47），两者间的差异有统计学意义（P < 0.05）；术前HBV-DNA（+）者HBV再感染率为20.5%（8/39），HBV-DNA（-）者HBV再感染率为2.7%（1/37），两者间的差异有统计学意义（P < 0.05）。该结果提示，术前HBeAg（+）者发生HBV再感染的可能性要大于术前HBeAg（-）者；术前HBV-DNA（+）者发生HBV再感染的可能性要大于HBV-DNA（-）者。具体见表 2。
表2
术前血清HBeAg及HBV-DNA检测结果与HBV再感染的关系
3 讨论
肝移植术后HBV再感染曾经是乙肝相关性疾病患者接受肝移植的限制因素之一[4-5]，国内有学者[6]报道，在无任何预防措施下，乙肝相关性疾病肝移植术后6个月内HBV再感染率高达60％，乙肝平均复发时间在术后3.2个月。因此，对HBV相关性终末期肝病患者施行肝移植手术时必须给予抗病毒治疗，目前临床上使用较多的抗乙肝病毒药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、HBIG等。
拉米夫定的药理机理是通过抑制HBV逆转录酶来阻断新合成的HBV-DNA链化、抑制HBV的复制，从而发挥降低血清病毒量的作用，其药效场所是HBV感染的肝细胞及肝外病毒库细胞[7]。但是拉米夫定对病毒RNA、抗原和已形成超螺旋共价闭环的DNA无明显效果，并且长期使用易诱发病毒YMDD变异，从而导致HBV再感染[8-9]。国外一项多中心研究[10]发现，单用拉米夫定来预防HBV相关肝病患者术后HBV再感染，1年和3年的HBV再感染率为32.0%和41.0%，其中术前HBV-DNA（+）组相应的HBV再感染率为40.0%和60.0%。
HBIG的药理机理是与游离在血循环中的HBV的Dane颗粒相遇时发生特异性结合、介导免疫细胞吞噬而灭活病毒，而对细胞内病毒无明显作用[11-12]。肝移植手术过程中，在门静脉血流重新开放前，使用足够剂量的HBIG力求在尽可能短的时间内彻底中和血循环存在的HBV是必须的，这也是评价治疗效果和判断是否为术后乙肝复发的依据。在单独使用HBIG的方案中，HBV再感染率较高（5%～50%），且长期大剂量使用费用昂贵，容易导致汞中毒，可诱发HBV S基因变异而导致HBV再感染[13]。小剂量HBIG以肌肉注射方式使用方便，副作用小，价格相对低廉，效价比较高，比较适合我国的国情。故小剂量HBIG的长期应用是一种有效而相对经济的预防方法[14]。
既往研究资料[15-16]显示，单用拉米夫定或者HBIG都有不同程度的疗效。而拉米夫定与HBIG的药理机理、作用于HBV时限及方式均不相同，二者协同使用效果更好。拉米夫定与小剂量HBIG联合应用可使HBV再感染率降低至5%～15%，并可以减少费用、不良反应以及S基因变异的可能性[17-18]。目前国内外学者大多数提倡拉米夫定与HBIG联合应用来预防HBV再感染，联合大剂量静脉注射用HBIG，可使第1年HBV再感染率< 10% [19-20]。本组病例采用了拉米夫定联合小剂量HBIG的方案，术后1年内再感染率为9.2%，2年内再感染率为11.8%，提示拉米夫定联合小剂量HBIG预防肝移植术后HBV再感染是安全、可行、有效的[21]，廉价的肌肉注射HBIG可以替代昂贵的静脉用HBIG。
Marcellin等[22]提出：术前HBV-DNA阳性者HBV复发率明显高于阴性者。本组资料结果显示，术前HBeAg (+)者HBV再感染率为24.1%，明显高于HBeAg（-）者的HBV再感染率（4.3%）；而同时术前HBV-DNA (+)者HBV再感染率为20.5%，明显高于HBV-DNA（-）者的HBV再感染率（2.7%）。HBeAg及HBV-DNA可作为反映病毒与复制状态的敏感指标，在一定程度上表明病毒复制活跃可能是肝移植术后HBV再感染的一个主要因素[23]，所以肝移植术前血清HBeAg检测结果和HBV-DNA定量检测对术后HBV再感染发生有重要的预测意义。故强调术前应用抗病毒药物降低HBV滴度或使HBV-DNA转阴以减少术后HBV复发有一定的预防意义。
预防肝移植术后HBV再感染是肝移植手术治疗乙型肝炎相关的终末期肝病所面临的一个重要问题，也是提高肝移植患者术后长期存活率的重要因素之一[24-25]。本组资料结果表明，拉米夫定与小剂量HBIG的联合用药可比较有效地预防肝移植术后HBV再感染，是目前较为理想的控制乙型肝炎复发的治疗措施。
