引用本文： 胡建昆, 杨昆. 完全腹腔镜胃癌手术的现状. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(4): 391-394. doi: 10.7507/1007-9424.20150106 复制
自1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术后，腹腔镜胃癌手术得到了极大的发展。随着手术经验的积累，腹腔镜器械的不断改进，技术上的不断成熟，目前腹腔镜胃癌手术已能达到与开腹手术相同的D2淋巴结清扫水平，甚至消化道的重建亦能在腔镜下完成（即完全腹腔镜胃癌手术）。腹腔镜胃癌手术与开腹手术相比具有微创、美观、恢复快、疼痛轻、视野清晰等优点，研究结果也表明腹腔镜胃癌手术能取得与开腹手术相当的近、远期疗效，是胃癌外科治疗的发展趋势。随着外科医师对微创理念理解的不断加深，患者对微创的进一步需求，完全腹腔镜胃癌手术越来越受到外科医生及患者的重视及关注。现就完全腹腔镜胃癌手术的应用现状做一评述。
1 腹腔镜胃癌手术的适应证
关于腹腔镜胃癌手术的适应证，日本第3版胃癌治疗指南[2]指出其属于研究性治疗措施，不宜临床常规开展。但随着大样本高质量临床随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）的不断深入，高质量研究结果[3-5]的发表，最新修订的第4版胃癌治疗指南[6]已明确规定腹腔镜远端胃癌根治术可作为Ⅰ期胃癌患者的常规性治疗手段。对于进展期胃癌实施腹腔镜胃癌根治术，由于目前仍缺乏相应的数据及证据，应严格限制在前瞻性临床试验中。但我国以进展期胃癌为主，早期胃癌的比例较低[7]，因此结合中国目前腹腔镜胃癌手术的国情，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组在2007年发布的腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南[8]中将我国腹腔镜胃癌手术的适应证规定为：①胃癌浸润深度在T2以内；②胃恶性肿瘤的探查及分期；③胃癌术前及术中分期检查为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期；④晚期胃恶性肿瘤的短路手术。肿瘤侵及浆膜层，但浆膜的受侵面积< 10 cm2；以及胃癌伴肝或腹腔转移患者的姑息性胃切除术可作为临床探索性研究的适应证。
2 腹腔镜胃癌手术的方式
腹腔镜胃癌手术的方式主要分为3种：手助腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜辅助胃癌根治术及完全腹腔镜胃癌根治术。相较而言，目前被广泛接受及应用的主要是腹腔镜辅助胃癌根治术及完全腹腔镜下胃癌根治术。完全腹腔镜胃癌根治术与腹腔镜辅助胃癌根治术最大的区别点及难点主要在于消化道重建方法的不同。腹腔镜辅助胃癌根治术是在腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫后，再经中上腹长约8～10 cm正中切口完成标本的移除及消化道的重建，可以大大降低手术难度、减少手术费用，吻合安全可靠，是目前国内应用最广泛的手术方式。完全腹腔镜胃癌根治术所有操作包括胃的游离、淋巴结的清扫及消化道的重建均在腹腔镜下完成。完全腹腔镜胃癌根治术创伤更小，手术时间更短，虽仍需延长戳孔取出标本，但切口长度较腹腔镜辅助的小切口明显缩小，更符合微创的要求，此外对肥胖患者可能具备一定的优势[9]，但对术者的手术技巧是一种考验，手术费用更贵，吻合不确切易引发吻合口漏、吻合口狭窄等并发症。故目前开展的单位尚不多。Ikeda等[10]对完全腹腔镜远端胃癌根治术与腹腔镜辅助远端胃癌根治术做了比较，发现两组术后并发症发生率没有统计学差异，胃体部肿瘤患者行完全腹腔镜胃癌根治术所获得的近切缘更长，完全腹腔镜组平均失血量更少，恢复更快；故作者认为完全腹腔镜胃癌根治术较腹腔镜辅助胃癌根治术而言同样安全，且具有切口小，更加微创等优势。韩国的Song等[11]开展了一项前瞻性多中心的非随机对照研究，比较开腹远端胃癌根治术、完全腹腔镜远端胃癌根治术及腹腔镜辅助远端胃癌根治术，结果发现：3组均没有手术相关的死亡，3组手术时间也没有明显差别；但完全腹腔镜组与腹腔镜辅助组术后的恢复均快于开腹组；完全腹腔镜组平均肛门排气时间及进软食时间分别为2.8 d与3.4 d，均优于腹腔镜辅助组的3.7 d及4.8 d；完全腹腔镜组及腹腔镜辅助组术后第1天白细胞的数量及C反应蛋白2组间无差异，但均明显低于开腹组；完全腹腔镜组及腹腔镜辅助组在术后镇痛剂使用方面及术后住院时间方面均无统计学差异；手术相关的花费在完全腹腔镜组更高；故作者认为，尽管完全腹腔镜远端胃癌根治术花费更高，但肠道恢复更快。国内张兵等[12]发表了1篇Meta分析以比较完全腹腔镜远端胃癌根治术及腹腔镜辅助远端胃癌根治术，发现完全腹腔镜远端胃癌根治术术中出血量少、淋巴结清扫数目多、术后排气与进流质时间早，而手术时间、近端切缘距离、术后住院时间和并发症发生率均无明显差异。综合现有证据来看，目前国内外的研究结果倾向于认为完全腹腔镜胃癌根治术是安全可行的，不会增加术后并发症及病死率，且比腹腔镜辅助胃癌根治术创伤更小，患者的恢复更快。然而，大样本多中心随机对照的研究结果等强有力证据仍缺乏，同时目前研究集中于比较短期康复的指标，对术后长期的生存和无瘤生存的比较仍欠缺，因此外科医生仍需审慎地来看待完全腹腔镜胃癌根治术。
3 完全腹腔镜胃癌手术的吻合方法
目前，全腹腔镜下消化道重建主要采用两种方法：一是腹腔镜下进行手工缝合重建，此法虽可节省吻合器械费用，但对术者的腔镜技能要求较高，推广有一定的难度[13]；二是依靠器械进行吻合。与手工缝合重建法相比，器械吻合的难度大大降低，而且吻合安全可靠，较易推广。根据所使用的吻合器械不同，可分为圆形吻合及线性吻合。目前线性吻合在完全腹腔镜胃癌手术中的应用更广。吻合时的各项操作均在直视下完成，视野清晰，操作相对简单，省去了圆形吻合器需放置抵钉座的困难操作步骤，特别当消化道较细时规避了强行置入抵钉座引起的损伤，降低了术后吻合口漏的风险，同时较大的吻合口能有效避免术后出现吻合口狭窄等并发症。除了线性吻合，也有采用圆形吻合者，多用于完全腹腔镜全胃切除术。抵钉座需另取小切口进行放置或采用经口输送抵钉座的管状吻合器（OrVilTM）。抵钉座放置后，置入吻合器枪杆，重建气腹完成吻合。关于以上吻合方式，有研究[14]比较了圆形吻合、线性吻合、及手工吻合三种吻合方式在食管胃吻合中的效果，研究发现三种吻合方式间并发症的发生率没有统计学意义差异；吻合口狭窄的发生率在线性吻合组为1.9%，远远低于手工吻合组（9.3%）及圆形吻合组（20.9%），其次，线性吻合组在术后抗反流方面也优于另外两个组，这提示线性吻合器吻合可能优于手工吻合及圆形吻合。
4 完全腹腔镜胃癌手术的重建术式
目前消化道重建术式繁多，更有学者对消化道重建术式进行各种改进，但均各有优缺点，目前尚无定论何为最佳的吻合方式。而腹腔镜下重建以简便、安全而有效为准则，因此目前完全腹腔镜下消化道重建常用的依然是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y式吻合及残胃-食管吻合。现就此4种术式阐述如下。
4.1 Billroth-Ⅰ式吻合
该吻合方法用于远端胃大部切除术后的重建，多采用线性吻合。在充分游离胃及清扫淋巴结后，确定切缘充分，使用线性吻合器切断十二指肠（如为标准Delta吻合，则需经十二指肠后壁往前壁方向离断），再沿大弯至小弯方向离断胃。在残胃断端的大弯侧及十二指肠残端下壁分别切开约1 cm，置入线性吻合器的两臂，激发完成残胃后壁与十二指肠后壁的侧侧吻合。检查吻合口无活动性出血后再用线性吻合器或手工缝合关闭胃十二指肠的共同开口。
4.2 Billroth-Ⅱ式吻合
该吻合方法用于远端胃大部切除术后的重建，亦多采用线性吻合。断胃及十二指肠方式同Billroth-Ⅰ式。距Treitz韧带15～20 cm空肠对系膜缘及残胃大弯侧分别开口置入线性吻合器的两臂，激发完成残胃后壁与空肠对系膜缘的侧侧吻合。检查吻合口无活动性出血后再用线性吻合器或手工缝合关闭胃空肠的共同开口。
4.3 Roux-en-Y式吻合
该吻合方法分为远端胃及全胃切除术后的Roux-en-Y式吻合。对于远端胃切除者，距Treitz韧带15～20 cm使用线性吻合器切断并闭合空肠。采用与Billroth-Ⅱ类似的方法完成残胃远端空肠侧侧吻合。距残胃-空肠吻合口35～40 cm处，分别于近端空肠及远端空肠对系膜缘开口置入线性吻合器的两臂，激发完成空肠-空肠侧侧吻合。检查吻合口无活动性出血后再用线性吻合器或手工缝合关闭共同开口。
关于各种吻合方式，Billroth-Ⅰ式需考虑吻合口间的张力，胃切除范围受限。Billroth-Ⅱ式反流问题突出，Roux-en-Y吻合操作复杂，需要更多的钉仓，手术费用高。在日韩得益于筛查工作的普及，早期胃癌发病率已超过50%，故腹腔镜手术的比例较高，同时早癌对于远近切缘的最低要求（2 cm）及胃切除的范围也远远低于进展期癌。故日韩学者多亲睐Billroth-Ⅰ式及Roux-en-Y吻合。而我国胃癌多为进展期胃癌，在保证根治的前提下，Billroth-Ⅱ式亦不失为一适宜的选择[15]。目前已发表的研究[16-18]报道显示，完全腹腔镜远端胃癌根治术后采用Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y式吻合均安全可行。
对于全胃切除者，可采用圆形吻合或线性吻合[19]。使用圆形吻合的难点主要在于食管残端抵钉座的放置。可先在食管预切线上方手工缝合荷包，继而切开预切线食管前壁半圈，置入抵钉座后收紧荷包线，最后切断食管。此法食管残端不易回缩，但要求术者有熟练的腔镜技能。亦可先经食管前壁开口置入抵钉座于预切线以上，再采用线性吻合器切断食管，最后反向拖出抵钉座，但需警惕抵钉座拖出时对撕裂食管黏膜。亦应用OrVilTM，可大大简化抵钉座的放置难度，缩短手术时间。首先用线性吻合器闭合食管下段；再将与OrVilTM抵钉座相连的特制胃管通过口腔缓慢送至食管残端；再经食管残端的小开口穿出后撤去胃管[19]。此法能保证吻合时消化道的密闭性，降低了消化液外溢和腹腔内感染的概率，但费用昂贵，操作不当同样容易撕裂食管黏膜，增加吻合口漏的风险。抵钉座安置后，距Treitz韧带20～25 cm处切断空肠，经放置抵钉座时所取的小切口将吻合器枪杆置入远端空肠，重建气腹，完成与食管的端侧吻合。空肠断端使用线性吻合器钉合。距食管-空肠吻合口35～40 cm处，再采用线性吻合器完成空肠-空肠侧侧吻合。实施消化道重建时应避免医源性近远端空肠系膜扭转并注意关闭小肠系膜裂孔。
如采用线性吻合，首先距Treitz韧带20～25 cm切断并闭合空肠，食管及远端空肠对系膜缘分别开小口（1 cm长），先将腔镜直线切割闭合器的一臂置入远端空肠并上提靠近食管，另一臂再置入食管后完成食管空肠侧侧吻合，最后用直线切割闭合器或手工缝合关闭共同开口。近端空肠-远端空肠的侧侧吻合可参见圆形吻合部分。采用线性吻合要求保留的食管长度较长，因此食管切缘受到一定的限制，主要针对食管未受累或受侵犯的长度较短的患者[20]。用此法一旦完成吻合，如果切缘癌阳性往往需要开胸才能再次进行吻合，因此在吻合前务须确保切缘阴性[21]。此外，受限于食管-空肠吻合口所处的狭小解剖空间及直线切割缝合器有限的弯曲角度，特别是当吻合平面偏高时，关闭共同开口常会遇到较大的困难，另外反复多次应用腔镜直线切割闭合器也将增加医疗费用[22]。
4.4 残胃-食管吻合
该吻合方法用于近端胃切除术后。目前对于胃上部癌，根据日本胃癌治疗指南[3]的规定，除了早癌且保留的胃能大于1/2时方采用近端胃大部切除。吻合方式可借鉴上述全胃切除的食管-空肠吻合。
无论普通圆形吻合器、OrVilTM或线性吻合器在完全腹腔镜全胃切除术或近端胃切除术中应用的安全性及可行性在文献[23-25]中均得到了证实。国内牟一平[15]提出使用线性闭合器关闭消化道侧侧吻合的共同开口容易造成吻合口狭窄，甚至吻合口漏，建议使用手工缝合关闭，但对术者的操作技能是一种考验，同时缝合不当同样容易引起吻合口狭窄或吻合口漏的发生。据笔者经验而言，只要操作细致得当，所夹闭组织避免过多或过少，吻合口漏或狭窄的发生率是非常低的，该观点也得到了大量文献[16-18, 24]的支持。
目前关于完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的研究仍以回顾性研究为主，样本量有限，证据级别也较弱，其研究指标亦重点在探讨手术的安全性、术后恢复等方面，对术后长期生存、生活质量评估等方面还重视不够，亦缺乏对不同消化道重建方式的比较。此外，各研究者又具有不同的手术操作习惯及手术标准，研究间存在一定的异质性。因此，在完全腹腔镜胃癌手术消化道重建这一领域仍存在较多的问题目前尚无定论，还有待进一步的高质量RCT研究结果加以论证。总的说来，术者必须坚持手术安全性为第一准则，以肿瘤根治性为前提，再结合患者具体的解剖生理特点、手术硬件条件、患者经济水平、自身操作技术水平与习惯、肿瘤的分期等，选择合理的术式及重建方法，从而更好地发挥腹腔镜的微创优势。
5 总结及展望
完全腹腔镜胃癌手术已越来越受到学者的关注及接受。总体而言，技术难度较大，对术者开腹及腔镜的技能要求均较高，仍有许多的问题亟待验证，如安全性、成本-效益性、术后生活质量、长期生存情况等。针对这些问题，尚需操作规范、设计严谨的高质量的前瞻性RCT临床研究来进一步证实。相信随着腔镜器械的不断改进、腔镜技术的不断提高、术者手术经验的不断积累以及高质量研究结果的发表，完全腹腔镜胃癌手术会变得更加容易、安全及规范。
自1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术后，腹腔镜胃癌手术得到了极大的发展。随着手术经验的积累，腹腔镜器械的不断改进，技术上的不断成熟，目前腹腔镜胃癌手术已能达到与开腹手术相同的D2淋巴结清扫水平，甚至消化道的重建亦能在腔镜下完成（即完全腹腔镜胃癌手术）。腹腔镜胃癌手术与开腹手术相比具有微创、美观、恢复快、疼痛轻、视野清晰等优点，研究结果也表明腹腔镜胃癌手术能取得与开腹手术相当的近、远期疗效，是胃癌外科治疗的发展趋势。随着外科医师对微创理念理解的不断加深，患者对微创的进一步需求，完全腹腔镜胃癌手术越来越受到外科医生及患者的重视及关注。现就完全腹腔镜胃癌手术的应用现状做一评述。
1 腹腔镜胃癌手术的适应证
关于腹腔镜胃癌手术的适应证，日本第3版胃癌治疗指南[2]指出其属于研究性治疗措施，不宜临床常规开展。但随着大样本高质量临床随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）的不断深入，高质量研究结果[3-5]的发表，最新修订的第4版胃癌治疗指南[6]已明确规定腹腔镜远端胃癌根治术可作为Ⅰ期胃癌患者的常规性治疗手段。对于进展期胃癌实施腹腔镜胃癌根治术，由于目前仍缺乏相应的数据及证据，应严格限制在前瞻性临床试验中。但我国以进展期胃癌为主，早期胃癌的比例较低[7]，因此结合中国目前腹腔镜胃癌手术的国情，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组在2007年发布的腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南[8]中将我国腹腔镜胃癌手术的适应证规定为：①胃癌浸润深度在T2以内；②胃恶性肿瘤的探查及分期；③胃癌术前及术中分期检查为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期；④晚期胃恶性肿瘤的短路手术。肿瘤侵及浆膜层，但浆膜的受侵面积< 10 cm2；以及胃癌伴肝或腹腔转移患者的姑息性胃切除术可作为临床探索性研究的适应证。
2 腹腔镜胃癌手术的方式
腹腔镜胃癌手术的方式主要分为3种：手助腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜辅助胃癌根治术及完全腹腔镜胃癌根治术。相较而言，目前被广泛接受及应用的主要是腹腔镜辅助胃癌根治术及完全腹腔镜下胃癌根治术。完全腹腔镜胃癌根治术与腹腔镜辅助胃癌根治术最大的区别点及难点主要在于消化道重建方法的不同。腹腔镜辅助胃癌根治术是在腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫后，再经中上腹长约8～10 cm正中切口完成标本的移除及消化道的重建，可以大大降低手术难度、减少手术费用，吻合安全可靠，是目前国内应用最广泛的手术方式。完全腹腔镜胃癌根治术所有操作包括胃的游离、淋巴结的清扫及消化道的重建均在腹腔镜下完成。完全腹腔镜胃癌根治术创伤更小，手术时间更短，虽仍需延长戳孔取出标本，但切口长度较腹腔镜辅助的小切口明显缩小，更符合微创的要求，此外对肥胖患者可能具备一定的优势[9]，但对术者的手术技巧是一种考验，手术费用更贵，吻合不确切易引发吻合口漏、吻合口狭窄等并发症。故目前开展的单位尚不多。Ikeda等[10]对完全腹腔镜远端胃癌根治术与腹腔镜辅助远端胃癌根治术做了比较，发现两组术后并发症发生率没有统计学差异，胃体部肿瘤患者行完全腹腔镜胃癌根治术所获得的近切缘更长，完全腹腔镜组平均失血量更少，恢复更快；故作者认为完全腹腔镜胃癌根治术较腹腔镜辅助胃癌根治术而言同样安全，且具有切口小，更加微创等优势。韩国的Song等[11]开展了一项前瞻性多中心的非随机对照研究，比较开腹远端胃癌根治术、完全腹腔镜远端胃癌根治术及腹腔镜辅助远端胃癌根治术，结果发现：3组均没有手术相关的死亡，3组手术时间也没有明显差别；但完全腹腔镜组与腹腔镜辅助组术后的恢复均快于开腹组；完全腹腔镜组平均肛门排气时间及进软食时间分别为2.8 d与3.4 d，均优于腹腔镜辅助组的3.7 d及4.8 d；完全腹腔镜组及腹腔镜辅助组术后第1天白细胞的数量及C反应蛋白2组间无差异，但均明显低于开腹组；完全腹腔镜组及腹腔镜辅助组在术后镇痛剂使用方面及术后住院时间方面均无统计学差异；手术相关的花费在完全腹腔镜组更高；故作者认为，尽管完全腹腔镜远端胃癌根治术花费更高，但肠道恢复更快。国内张兵等[12]发表了1篇Meta分析以比较完全腹腔镜远端胃癌根治术及腹腔镜辅助远端胃癌根治术，发现完全腹腔镜远端胃癌根治术术中出血量少、淋巴结清扫数目多、术后排气与进流质时间早，而手术时间、近端切缘距离、术后住院时间和并发症发生率均无明显差异。综合现有证据来看，目前国内外的研究结果倾向于认为完全腹腔镜胃癌根治术是安全可行的，不会增加术后并发症及病死率，且比腹腔镜辅助胃癌根治术创伤更小，患者的恢复更快。然而，大样本多中心随机对照的研究结果等强有力证据仍缺乏，同时目前研究集中于比较短期康复的指标，对术后长期的生存和无瘤生存的比较仍欠缺，因此外科医生仍需审慎地来看待完全腹腔镜胃癌根治术。
3 完全腹腔镜胃癌手术的吻合方法
目前，全腹腔镜下消化道重建主要采用两种方法：一是腹腔镜下进行手工缝合重建，此法虽可节省吻合器械费用，但对术者的腔镜技能要求较高，推广有一定的难度[13]；二是依靠器械进行吻合。与手工缝合重建法相比，器械吻合的难度大大降低，而且吻合安全可靠，较易推广。根据所使用的吻合器械不同，可分为圆形吻合及线性吻合。目前线性吻合在完全腹腔镜胃癌手术中的应用更广。吻合时的各项操作均在直视下完成，视野清晰，操作相对简单，省去了圆形吻合器需放置抵钉座的困难操作步骤，特别当消化道较细时规避了强行置入抵钉座引起的损伤，降低了术后吻合口漏的风险，同时较大的吻合口能有效避免术后出现吻合口狭窄等并发症。除了线性吻合，也有采用圆形吻合者，多用于完全腹腔镜全胃切除术。抵钉座需另取小切口进行放置或采用经口输送抵钉座的管状吻合器（OrVilTM）。抵钉座放置后，置入吻合器枪杆，重建气腹完成吻合。关于以上吻合方式，有研究[14]比较了圆形吻合、线性吻合、及手工吻合三种吻合方式在食管胃吻合中的效果，研究发现三种吻合方式间并发症的发生率没有统计学意义差异；吻合口狭窄的发生率在线性吻合组为1.9%，远远低于手工吻合组（9.3%）及圆形吻合组（20.9%），其次，线性吻合组在术后抗反流方面也优于另外两个组，这提示线性吻合器吻合可能优于手工吻合及圆形吻合。
4 完全腹腔镜胃癌手术的重建术式
目前消化道重建术式繁多，更有学者对消化道重建术式进行各种改进，但均各有优缺点，目前尚无定论何为最佳的吻合方式。而腹腔镜下重建以简便、安全而有效为准则，因此目前完全腹腔镜下消化道重建常用的依然是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y式吻合及残胃-食管吻合。现就此4种术式阐述如下。
4.1 Billroth-Ⅰ式吻合
该吻合方法用于远端胃大部切除术后的重建，多采用线性吻合。在充分游离胃及清扫淋巴结后，确定切缘充分，使用线性吻合器切断十二指肠（如为标准Delta吻合，则需经十二指肠后壁往前壁方向离断），再沿大弯至小弯方向离断胃。在残胃断端的大弯侧及十二指肠残端下壁分别切开约1 cm，置入线性吻合器的两臂，激发完成残胃后壁与十二指肠后壁的侧侧吻合。检查吻合口无活动性出血后再用线性吻合器或手工缝合关闭胃十二指肠的共同开口。
4.2 Billroth-Ⅱ式吻合
该吻合方法用于远端胃大部切除术后的重建，亦多采用线性吻合。断胃及十二指肠方式同Billroth-Ⅰ式。距Treitz韧带15～20 cm空肠对系膜缘及残胃大弯侧分别开口置入线性吻合器的两臂，激发完成残胃后壁与空肠对系膜缘的侧侧吻合。检查吻合口无活动性出血后再用线性吻合器或手工缝合关闭胃空肠的共同开口。
4.3 Roux-en-Y式吻合
该吻合方法分为远端胃及全胃切除术后的Roux-en-Y式吻合。对于远端胃切除者，距Treitz韧带15～20 cm使用线性吻合器切断并闭合空肠。采用与Billroth-Ⅱ类似的方法完成残胃远端空肠侧侧吻合。距残胃-空肠吻合口35～40 cm处，分别于近端空肠及远端空肠对系膜缘开口置入线性吻合器的两臂，激发完成空肠-空肠侧侧吻合。检查吻合口无活动性出血后再用线性吻合器或手工缝合关闭共同开口。
关于各种吻合方式，Billroth-Ⅰ式需考虑吻合口间的张力，胃切除范围受限。Billroth-Ⅱ式反流问题突出，Roux-en-Y吻合操作复杂，需要更多的钉仓，手术费用高。在日韩得益于筛查工作的普及，早期胃癌发病率已超过50%，故腹腔镜手术的比例较高，同时早癌对于远近切缘的最低要求（2 cm）及胃切除的范围也远远低于进展期癌。故日韩学者多亲睐Billroth-Ⅰ式及Roux-en-Y吻合。而我国胃癌多为进展期胃癌，在保证根治的前提下，Billroth-Ⅱ式亦不失为一适宜的选择[15]。目前已发表的研究[16-18]报道显示，完全腹腔镜远端胃癌根治术后采用Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y式吻合均安全可行。
对于全胃切除者，可采用圆形吻合或线性吻合[19]。使用圆形吻合的难点主要在于食管残端抵钉座的放置。可先在食管预切线上方手工缝合荷包，继而切开预切线食管前壁半圈，置入抵钉座后收紧荷包线，最后切断食管。此法食管残端不易回缩，但要求术者有熟练的腔镜技能。亦可先经食管前壁开口置入抵钉座于预切线以上，再采用线性吻合器切断食管，最后反向拖出抵钉座，但需警惕抵钉座拖出时对撕裂食管黏膜。亦应用OrVilTM，可大大简化抵钉座的放置难度，缩短手术时间。首先用线性吻合器闭合食管下段；再将与OrVilTM抵钉座相连的特制胃管通过口腔缓慢送至食管残端；再经食管残端的小开口穿出后撤去胃管[19]。此法能保证吻合时消化道的密闭性，降低了消化液外溢和腹腔内感染的概率，但费用昂贵，操作不当同样容易撕裂食管黏膜，增加吻合口漏的风险。抵钉座安置后，距Treitz韧带20～25 cm处切断空肠，经放置抵钉座时所取的小切口将吻合器枪杆置入远端空肠，重建气腹，完成与食管的端侧吻合。空肠断端使用线性吻合器钉合。距食管-空肠吻合口35～40 cm处，再采用线性吻合器完成空肠-空肠侧侧吻合。实施消化道重建时应避免医源性近远端空肠系膜扭转并注意关闭小肠系膜裂孔。
如采用线性吻合，首先距Treitz韧带20～25 cm切断并闭合空肠，食管及远端空肠对系膜缘分别开小口（1 cm长），先将腔镜直线切割闭合器的一臂置入远端空肠并上提靠近食管，另一臂再置入食管后完成食管空肠侧侧吻合，最后用直线切割闭合器或手工缝合关闭共同开口。近端空肠-远端空肠的侧侧吻合可参见圆形吻合部分。采用线性吻合要求保留的食管长度较长，因此食管切缘受到一定的限制，主要针对食管未受累或受侵犯的长度较短的患者[20]。用此法一旦完成吻合，如果切缘癌阳性往往需要开胸才能再次进行吻合，因此在吻合前务须确保切缘阴性[21]。此外，受限于食管-空肠吻合口所处的狭小解剖空间及直线切割缝合器有限的弯曲角度，特别是当吻合平面偏高时，关闭共同开口常会遇到较大的困难，另外反复多次应用腔镜直线切割闭合器也将增加医疗费用[22]。
4.4 残胃-食管吻合
该吻合方法用于近端胃切除术后。目前对于胃上部癌，根据日本胃癌治疗指南[3]的规定，除了早癌且保留的胃能大于1/2时方采用近端胃大部切除。吻合方式可借鉴上述全胃切除的食管-空肠吻合。
无论普通圆形吻合器、OrVilTM或线性吻合器在完全腹腔镜全胃切除术或近端胃切除术中应用的安全性及可行性在文献[23-25]中均得到了证实。国内牟一平[15]提出使用线性闭合器关闭消化道侧侧吻合的共同开口容易造成吻合口狭窄，甚至吻合口漏，建议使用手工缝合关闭，但对术者的操作技能是一种考验，同时缝合不当同样容易引起吻合口狭窄或吻合口漏的发生。据笔者经验而言，只要操作细致得当，所夹闭组织避免过多或过少，吻合口漏或狭窄的发生率是非常低的，该观点也得到了大量文献[16-18, 24]的支持。
目前关于完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的研究仍以回顾性研究为主，样本量有限，证据级别也较弱，其研究指标亦重点在探讨手术的安全性、术后恢复等方面，对术后长期生存、生活质量评估等方面还重视不够，亦缺乏对不同消化道重建方式的比较。此外，各研究者又具有不同的手术操作习惯及手术标准，研究间存在一定的异质性。因此，在完全腹腔镜胃癌手术消化道重建这一领域仍存在较多的问题目前尚无定论，还有待进一步的高质量RCT研究结果加以论证。总的说来，术者必须坚持手术安全性为第一准则，以肿瘤根治性为前提，再结合患者具体的解剖生理特点、手术硬件条件、患者经济水平、自身操作技术水平与习惯、肿瘤的分期等，选择合理的术式及重建方法，从而更好地发挥腹腔镜的微创优势。
5 总结及展望
完全腹腔镜胃癌手术已越来越受到学者的关注及接受。总体而言，技术难度较大，对术者开腹及腔镜的技能要求均较高，仍有许多的问题亟待验证，如安全性、成本-效益性、术后生活质量、长期生存情况等。针对这些问题，尚需操作规范、设计严谨的高质量的前瞻性RCT临床研究来进一步证实。相信随着腔镜器械的不断改进、腔镜技术的不断提高、术者手术经验的不断积累以及高质量研究结果的发表，完全腹腔镜胃癌手术会变得更加容易、安全及规范。