引用本文： 高峰, 李荣江, 张晶锐, 邱振雄, 黄振华. 腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中3D补片免固定技术的临床应用体会. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(3): 346-347. doi: 10.7507/1007-9424.20150092 复制
目前，以人工补片行无张力修补术已成为成人腹股沟疝治疗的金标准[1]，而腹腔镜腹股沟疝无张力修补术因其术后恢复快、复发率低等优点[2]，在临床得到了广泛推广。全腹膜外疝修补法（TEP）不进入腹腔，是目前较推崇的腹腔镜下腹股沟疝的修补方式[3]。传统TEP手术采用二维补片，多需螺钉钉合，有血管神经损伤的风险。笔者所在医院2011年1月至2013年6月期间应用3D补片免固定技术对96例腹股沟疝患者成功实施了腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组96例患者中，包括男78例，女18例；年龄25～65岁、（43.5±7.3）岁；术前均明确诊断为单侧腹股沟疝，其中斜疝71例，直疝25例；患者均为初发疝，均无腹部手术史及手术禁忌证。根据中华外科学会疝与腹壁外科学组分型标准[4]，包括Ⅰ型18例，Ⅱ型65例，Ⅲ型13例。
1.2 手术方法
患者于全身麻醉成功后取头低足高仰卧位，常规消毒铺巾。按TEP常规方法[5]成功建立腹膜前间隙后，暴露耻骨联合、耻骨梳韧带、精索及疝囊，将疝囊从腹壁上分离下来（若疝囊分离困难，可横断疝囊并留置远端疝囊），使“精索成分腹壁化”，暴露输精管、精索血管及“危险三角”。分离过程中仔细操作，以免腹膜破裂而影响操作。将3D补片（大小为15.0 cm×10.0 cm，美国巴德公司）置入腹膜前间隙，补片不做精索剪孔。将其展平放置，标有“M”字样的一端朝向耻骨结节，另一端指向髂前上棘，要求将耻骨肌孔完全覆盖，一般内侧越过中线，下方进入耻骨后间隙，外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面。补片不固定，用无损伤钳压住补片的2个下角，直视下排去CO2，边观察边退出镜头，保证补片的平整并使腹膜紧贴补片。嘱患者术后3个月内避免剧烈活动。记录患者的手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况，并随访患者的慢性疼痛、局部异物感及复发情况。
1.3 结果
本组96例患者均顺利完成手术，无中转开放手术病例。手术时间31～58 min、（37.6±4.3）min，术中出血5～25 mL、（10.9±2.7）mL。术后均未出现因固定补片而引起的神经血管损伤，也无阴囊血清肿、腹股沟区疼痛等其他并发症发生。术后所有患者均痊愈出院，住院时间3～8 d、（4.0±0.3）d。术后96例患者均获访，随访时间均为1年。随访期间所有患者均未复发，均未发生补片感染、慢性疼痛、局部异物感等并发症。
2 讨论
目前对腹股沟疝主要有3种腹腔镜下修补术式：腹腔内补片覆盖法（IPOM）、经腹腹膜前修补法（TAPP）及TEP。欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》指出，就腹腔镜手术而言，TEP法最优[6]。TEP凭借其不进入腹腔、避免了肠粘连等优点，逐渐成为腹腔镜下治疗腹股沟疝的首选方法[7]。腹股沟疝修补材料包括聚丙烯材料、聚酯材料、生物材料等。聚丙烯材料具有较好的组织相容性和感染耐受性，是目前最常用的腹股沟疝修补材料[8]。目前在国内，补片常选用二维聚丙烯平片，但其在腹膜前间隙容易卷曲折叠，不易摊平及正确摆放，不仅延长了手术时间，还增加了因补片移位导致的复发率；且补片置入后多需固定，以防由于补片移位而导致的术后复发[9]。固定方式通常为螺钉固定[10]，但其具有损伤髂外血管、精索、生殖股神经和股外侧皮神经的可能，导致出血、术后疼痛等[11-12]。以粘合剂固定补片避免了神经血管损伤的缺点，术后不会导致慢性疼痛的发生[13]；但其存在异物置入、血制品来源的纤维蛋白粘合剂可能造成感染等缺点，且使用医用胶对手术区域术后感觉和功能的影响仍需进一步探究。
近年来，3D补片的研发及应用很好地弥补了聚丙烯二维平片的不足，三维立体成形是它最大的特点，其内宽外窄前凸的三维立体构造完全符合腹股沟区腹膜前间隙的解剖特点[14]。且其贴壁性能好，患者的术区异物感明显减轻；补片的预成型设计使其具有一定的硬度，在手术中较平片更容易展平。采用3D补片免固定技术可以有效避免因补片固定带来的神经及血管副损伤，可以明显降低术后腹股沟区不适感和慢性疼痛的发生率。此外，与传统补片螺钉固定技术相比，该方法具有操作简便、手术时间短、出血量少等优点。本组患者的手术时间为（37.6±4.3）min，术中出血量为（10.9±2.7）mL，且随访期间未发生补片感染、慢性疼痛、局部异物感等并发症，提示本技术可以简化手术步骤，缩短手术时间，也避免了补片固定带来的出血、疼痛等并发症的发生。
笔者采用3D补片免固定技术有以下体会：① 腹膜前间隙的足够分离是置入补片的前提[15]，如何建立腹膜前间隙、掌握腹膜前间隙的解剖结构及补片的正确放置与固定尤为重要[16]。笔者认为，分离范围不宜过大，否则容易造成补片移位。笔者在分离过程中，暴露耻骨结节、耻骨梳韧带、髂耻束以及联合肌腱，使3D补片展平后完整覆盖耻骨肌孔即可。② 将3D补片卷曲后置入腹膜前间隙，注意凸面朝向前腹壁。补片内侧有明显的“M”标志，提示置放于内侧。技术熟练后仅需1～2 min即可完成补片的放置。③术中放置好3D补片后将CO2气体缓慢释放，同时边退镜边观察，在直视下利用腹内压及补片立体成型作用使补片固定于原位。
总之，在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中采用3D补片免固定技术，可以有效避免因补片固定引起的血管神经副损伤；此外，该技术具有安全可靠、操作简便、手术时间短、出血量少等优点，是一种值得推广的腹腔镜腹股沟疝修补方法。
目前，以人工补片行无张力修补术已成为成人腹股沟疝治疗的金标准[1]，而腹腔镜腹股沟疝无张力修补术因其术后恢复快、复发率低等优点[2]，在临床得到了广泛推广。全腹膜外疝修补法（TEP）不进入腹腔，是目前较推崇的腹腔镜下腹股沟疝的修补方式[3]。传统TEP手术采用二维补片，多需螺钉钉合，有血管神经损伤的风险。笔者所在医院2011年1月至2013年6月期间应用3D补片免固定技术对96例腹股沟疝患者成功实施了腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组96例患者中，包括男78例，女18例；年龄25～65岁、（43.5±7.3）岁；术前均明确诊断为单侧腹股沟疝，其中斜疝71例，直疝25例；患者均为初发疝，均无腹部手术史及手术禁忌证。根据中华外科学会疝与腹壁外科学组分型标准[4]，包括Ⅰ型18例，Ⅱ型65例，Ⅲ型13例。
1.2 手术方法
患者于全身麻醉成功后取头低足高仰卧位，常规消毒铺巾。按TEP常规方法[5]成功建立腹膜前间隙后，暴露耻骨联合、耻骨梳韧带、精索及疝囊，将疝囊从腹壁上分离下来（若疝囊分离困难，可横断疝囊并留置远端疝囊），使“精索成分腹壁化”，暴露输精管、精索血管及“危险三角”。分离过程中仔细操作，以免腹膜破裂而影响操作。将3D补片（大小为15.0 cm×10.0 cm，美国巴德公司）置入腹膜前间隙，补片不做精索剪孔。将其展平放置，标有“M”字样的一端朝向耻骨结节，另一端指向髂前上棘，要求将耻骨肌孔完全覆盖，一般内侧越过中线，下方进入耻骨后间隙，外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面。补片不固定，用无损伤钳压住补片的2个下角，直视下排去CO2，边观察边退出镜头，保证补片的平整并使腹膜紧贴补片。嘱患者术后3个月内避免剧烈活动。记录患者的手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况，并随访患者的慢性疼痛、局部异物感及复发情况。
1.3 结果
本组96例患者均顺利完成手术，无中转开放手术病例。手术时间31～58 min、（37.6±4.3）min，术中出血5～25 mL、（10.9±2.7）mL。术后均未出现因固定补片而引起的神经血管损伤，也无阴囊血清肿、腹股沟区疼痛等其他并发症发生。术后所有患者均痊愈出院，住院时间3～8 d、（4.0±0.3）d。术后96例患者均获访，随访时间均为1年。随访期间所有患者均未复发，均未发生补片感染、慢性疼痛、局部异物感等并发症。
2 讨论
目前对腹股沟疝主要有3种腹腔镜下修补术式：腹腔内补片覆盖法（IPOM）、经腹腹膜前修补法（TAPP）及TEP。欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》指出，就腹腔镜手术而言，TEP法最优[6]。TEP凭借其不进入腹腔、避免了肠粘连等优点，逐渐成为腹腔镜下治疗腹股沟疝的首选方法[7]。腹股沟疝修补材料包括聚丙烯材料、聚酯材料、生物材料等。聚丙烯材料具有较好的组织相容性和感染耐受性，是目前最常用的腹股沟疝修补材料[8]。目前在国内，补片常选用二维聚丙烯平片，但其在腹膜前间隙容易卷曲折叠，不易摊平及正确摆放，不仅延长了手术时间，还增加了因补片移位导致的复发率；且补片置入后多需固定，以防由于补片移位而导致的术后复发[9]。固定方式通常为螺钉固定[10]，但其具有损伤髂外血管、精索、生殖股神经和股外侧皮神经的可能，导致出血、术后疼痛等[11-12]。以粘合剂固定补片避免了神经血管损伤的缺点，术后不会导致慢性疼痛的发生[13]；但其存在异物置入、血制品来源的纤维蛋白粘合剂可能造成感染等缺点，且使用医用胶对手术区域术后感觉和功能的影响仍需进一步探究。
近年来，3D补片的研发及应用很好地弥补了聚丙烯二维平片的不足，三维立体成形是它最大的特点，其内宽外窄前凸的三维立体构造完全符合腹股沟区腹膜前间隙的解剖特点[14]。且其贴壁性能好，患者的术区异物感明显减轻；补片的预成型设计使其具有一定的硬度，在手术中较平片更容易展平。采用3D补片免固定技术可以有效避免因补片固定带来的神经及血管副损伤，可以明显降低术后腹股沟区不适感和慢性疼痛的发生率。此外，与传统补片螺钉固定技术相比，该方法具有操作简便、手术时间短、出血量少等优点。本组患者的手术时间为（37.6±4.3）min，术中出血量为（10.9±2.7）mL，且随访期间未发生补片感染、慢性疼痛、局部异物感等并发症，提示本技术可以简化手术步骤，缩短手术时间，也避免了补片固定带来的出血、疼痛等并发症的发生。
笔者采用3D补片免固定技术有以下体会：① 腹膜前间隙的足够分离是置入补片的前提[15]，如何建立腹膜前间隙、掌握腹膜前间隙的解剖结构及补片的正确放置与固定尤为重要[16]。笔者认为，分离范围不宜过大，否则容易造成补片移位。笔者在分离过程中，暴露耻骨结节、耻骨梳韧带、髂耻束以及联合肌腱，使3D补片展平后完整覆盖耻骨肌孔即可。② 将3D补片卷曲后置入腹膜前间隙，注意凸面朝向前腹壁。补片内侧有明显的“M”标志，提示置放于内侧。技术熟练后仅需1～2 min即可完成补片的放置。③术中放置好3D补片后将CO2气体缓慢释放，同时边退镜边观察，在直视下利用腹内压及补片立体成型作用使补片固定于原位。
总之，在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中采用3D补片免固定技术，可以有效避免因补片固定引起的血管神经副损伤；此外，该技术具有安全可靠、操作简便、手术时间短、出血量少等优点，是一种值得推广的腹腔镜腹股沟疝修补方法。