引用本文： 陈海军, 孙梓程, 洪东宁, 刘岩, 邹得喜, 李成林. 大隐静脉曲张术后复发22例患者的临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(2): 244-245. doi: 10.7507/1007-9424.20150065 复制
大隐静脉曲张是基层医院普外科常见的血管疾病之一。据统计，我国15岁左右人群中发病率为10.42%，35岁以上人群为21%～31% [1-2]，其高发病率以及术后复发已经严重影响到人们的生活质量。现对我院2005年8月至2011年8月期间收治的22例大隐静脉曲张术后复发患者的临床特点、复发情况及处理方法进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例患者中男13例，女9例；年龄38～69岁，平均年龄54岁。初次手术均行大隐静脉高位结扎分段剥脱术。复发时间为术后9个月～10年，中位时间4.2年。入院时均可见既往静脉曲张手术切口，并伴有浅静脉曲张、下肢肿胀不适感、溃疡、色素沉着等症状。临床表现依据CEAP分级[3]：C2级7例，C3级5例，C4级4例，C5级2例，C6级4例。
1.2 检查方法
所有患者均行患侧肢体交通静脉瓣膜及深、浅静脉瓣膜功能检查及彩超及下肢顺行静脉造影检查。
1.3 结果
1.3.1 查体及影像学检查结果
①患肢大隐静脉主干及属支残存8例。其中合并深静脉瓣膜功能不全Ⅲ级[4]以上3例，合并深静脉瓣膜功能不全Ⅱ级以下2例，深静脉和交通静脉瓣膜功能均正常3例。彩超及下肢顺行静脉造影检查可见残留的大隐静脉主干与属支直径变粗，部分可见呈囊性扩张。有1条属支残留者3例，2条属支残留者4例，3条及以上属支残留者1例。②下肢交通静脉瓣膜功能不全16例，其中Ⅰ～Ⅱ级有4例，Ⅲ级及Ⅲ级以上有12例。查体可见交通静脉瓣膜功能试验中在小腿处上下两根绷带之间可见扩张迂曲的静脉。彩超及下肢顺行静脉造影检查示交通支静脉可见血液返流。③小隐静脉曲张8例。彩超及下肢顺行静脉造影检查可探及由深静脉返流至小隐静脉的血流，并可见小隐静脉迂曲扩张。④深静脉瓣膜功能不全11例。彩超及下肢顺行静脉造影检查示股静脉管腔明显扩张，呈筒状，valsalva试验可见血液明显返流。深静脉瓣膜功能不全Ⅰ～Ⅱ级有4例，Ⅲ级及Ⅲ级以上有7例。⑤深静脉血栓形成后综合征1例。彩超及下肢顺行静脉造影检查示深静脉管壁异常、管腔粗细不一、瓣膜结构不明显、网状侧支循环开放较多。
1.3.2 不同复发原因与临床表现之间的关系
①复发原因为单纯浅静脉曲张的患者，临床表现较轻，一般为C4级以下。②复发原因为交通静脉系统病变的患者，一般临床表现较重，多在C4级以上，足踝部色素沉着或湿疹较重。③复发原因为深静脉病变的患者多以C3级为主，多伴有下肢肿胀，以足踝部为重。
1.3.3 治疗结果
对大隐静脉曲张术后复发的手术方式应行个体化选择，根据不同的复发原因行恰当的手术方式。①以单纯浅静脉曲张为主的复发患者再次手术结扎剥脱下肢浅静脉主干及其主要属支，共11例。②对于以交通静脉系统病变为主的的复发患者结扎其病变周围的交通支静脉，共12例。③对于伴深静脉瓣膜功能不全、保守治疗无效、返流较为严重的复发患者行下肢深静脉瓣膜修复治疗，共5例。④深静脉血栓形成后综合征患者采用保守治疗，有1例。
2 讨论
大隐静脉高位结扎及剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统治疗方法，但少数患者因多种不同病因引起术后复发而进一步发展成为下肢慢性复发性溃疡[5]，是目前临床治疗下肢静脉曲张一个比较棘手的问题。
原发性大隐静脉曲张同时累及两个或两个以上静脉系统者术后易复发，交通静脉瓣膜功能不全在下肢静脉性溃疡中扮演重要的角色，顽固性小腿溃疡的肢体一般在溃疡附近都存在功能不全的交通静脉[6-8]。本组中有17例患者同时存在两个或两个以上静脉瓣膜功能病变，分析其原因为初次手术时术前诊断不全面，手术方式选择不当[9]，仅采用单纯结扎剥脱浅静脉的手术方式，忽视了针对瓣膜功能不全的修补或成形手术以及交通静脉的处理，术后深静脉血流仍可经交通静脉向浅静脉分支逆流，再次引起浅静脉曲张，进而出现局部淤血、皮肤营养性障碍以及溃疡性改变；另一种复发原因是由于部分外科医生专业不全面，对于解剖变异认识不够，术中未能游离大隐静脉主干及主要属支，致大隐静脉主干或其主要属支未结扎或残留[10]；另外，随着医疗新技术的出现，使得一些医生单纯追求“新”而缺少患者适应证的选择，在某种程度上也增加了复发风险[11]。
因此，对于下肢静脉曲张的手术方式选择，笔者认为应该依据术前完善的影像学检查实施个体化的手术治疗，应当能够有效降低术后复发。
大隐静脉曲张是基层医院普外科常见的血管疾病之一。据统计，我国15岁左右人群中发病率为10.42%，35岁以上人群为21%～31% [1-2]，其高发病率以及术后复发已经严重影响到人们的生活质量。现对我院2005年8月至2011年8月期间收治的22例大隐静脉曲张术后复发患者的临床特点、复发情况及处理方法进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例患者中男13例，女9例；年龄38～69岁，平均年龄54岁。初次手术均行大隐静脉高位结扎分段剥脱术。复发时间为术后9个月～10年，中位时间4.2年。入院时均可见既往静脉曲张手术切口，并伴有浅静脉曲张、下肢肿胀不适感、溃疡、色素沉着等症状。临床表现依据CEAP分级[3]：C2级7例，C3级5例，C4级4例，C5级2例，C6级4例。
1.2 检查方法
所有患者均行患侧肢体交通静脉瓣膜及深、浅静脉瓣膜功能检查及彩超及下肢顺行静脉造影检查。
1.3 结果
1.3.1 查体及影像学检查结果
①患肢大隐静脉主干及属支残存8例。其中合并深静脉瓣膜功能不全Ⅲ级[4]以上3例，合并深静脉瓣膜功能不全Ⅱ级以下2例，深静脉和交通静脉瓣膜功能均正常3例。彩超及下肢顺行静脉造影检查可见残留的大隐静脉主干与属支直径变粗，部分可见呈囊性扩张。有1条属支残留者3例，2条属支残留者4例，3条及以上属支残留者1例。②下肢交通静脉瓣膜功能不全16例，其中Ⅰ～Ⅱ级有4例，Ⅲ级及Ⅲ级以上有12例。查体可见交通静脉瓣膜功能试验中在小腿处上下两根绷带之间可见扩张迂曲的静脉。彩超及下肢顺行静脉造影检查示交通支静脉可见血液返流。③小隐静脉曲张8例。彩超及下肢顺行静脉造影检查可探及由深静脉返流至小隐静脉的血流，并可见小隐静脉迂曲扩张。④深静脉瓣膜功能不全11例。彩超及下肢顺行静脉造影检查示股静脉管腔明显扩张，呈筒状，valsalva试验可见血液明显返流。深静脉瓣膜功能不全Ⅰ～Ⅱ级有4例，Ⅲ级及Ⅲ级以上有7例。⑤深静脉血栓形成后综合征1例。彩超及下肢顺行静脉造影检查示深静脉管壁异常、管腔粗细不一、瓣膜结构不明显、网状侧支循环开放较多。
1.3.2 不同复发原因与临床表现之间的关系
①复发原因为单纯浅静脉曲张的患者，临床表现较轻，一般为C4级以下。②复发原因为交通静脉系统病变的患者，一般临床表现较重，多在C4级以上，足踝部色素沉着或湿疹较重。③复发原因为深静脉病变的患者多以C3级为主，多伴有下肢肿胀，以足踝部为重。
1.3.3 治疗结果
对大隐静脉曲张术后复发的手术方式应行个体化选择，根据不同的复发原因行恰当的手术方式。①以单纯浅静脉曲张为主的复发患者再次手术结扎剥脱下肢浅静脉主干及其主要属支，共11例。②对于以交通静脉系统病变为主的的复发患者结扎其病变周围的交通支静脉，共12例。③对于伴深静脉瓣膜功能不全、保守治疗无效、返流较为严重的复发患者行下肢深静脉瓣膜修复治疗，共5例。④深静脉血栓形成后综合征患者采用保守治疗，有1例。
2 讨论
大隐静脉高位结扎及剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统治疗方法，但少数患者因多种不同病因引起术后复发而进一步发展成为下肢慢性复发性溃疡[5]，是目前临床治疗下肢静脉曲张一个比较棘手的问题。
原发性大隐静脉曲张同时累及两个或两个以上静脉系统者术后易复发，交通静脉瓣膜功能不全在下肢静脉性溃疡中扮演重要的角色，顽固性小腿溃疡的肢体一般在溃疡附近都存在功能不全的交通静脉[6-8]。本组中有17例患者同时存在两个或两个以上静脉瓣膜功能病变，分析其原因为初次手术时术前诊断不全面，手术方式选择不当[9]，仅采用单纯结扎剥脱浅静脉的手术方式，忽视了针对瓣膜功能不全的修补或成形手术以及交通静脉的处理，术后深静脉血流仍可经交通静脉向浅静脉分支逆流，再次引起浅静脉曲张，进而出现局部淤血、皮肤营养性障碍以及溃疡性改变；另一种复发原因是由于部分外科医生专业不全面，对于解剖变异认识不够，术中未能游离大隐静脉主干及主要属支，致大隐静脉主干或其主要属支未结扎或残留[10]；另外，随着医疗新技术的出现，使得一些医生单纯追求“新”而缺少患者适应证的选择，在某种程度上也增加了复发风险[11]。
因此，对于下肢静脉曲张的手术方式选择，笔者认为应该依据术前完善的影像学检查实施个体化的手术治疗，应当能够有效降低术后复发。