引用本文： 张大鹏, 崔乃强. 重症急性胰腺炎自然病程的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(1): 18-23. doi: 10.7507/1007-9424.20150005 复制
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）因发病急、进展快、病程长和具有高死亡率而备受关注。在SAP病程的发展过程中，通常伴随着全身和局部各种各样的复杂演化，如全身炎性反应、器官功能衰竭、胰腺脓肿、假性囊肿形成甚至死亡等[1]。为更好地掌握疾病规律，以提高SAP的治愈率、降低病死率，因此研究SAP的自然病程具有重要意义[2-3]。为此，笔者对天津市南开医院肝胆胰腺第一外科2007年7月至2009年12月期间收治的302例SAP患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组共302例，男145例，女157例；年龄（53.9±21）岁（16～84岁）；发病原因：胆源性135例（44.7%），乙醇性64例（21.2%），高脂血症性62例（20.5%），行内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retro-grade cholangio pancreatography，ERCP）后7例（2.3%），其他34例（11.3%）。发病后均在72 h内入院。
1.2 诊断标准
诊断标准参照2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》中SAP的诊断标准及继发感染诊断标准[4]、1992年亚特兰大会议关于急性胰腺炎的诊断标准[5]、2013年最新发表的Tenner等[6]的指南和Banks等[7]对1992年亚特兰大指南的修订版。
1.2.1 临床表现
通常为急性起病，表现为上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征；伴有呕吐、腹胀、发热、心率增快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。存在脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有；APACHEⅡ评分≥8分，和（或）Balthazar CT评分> 4分，和（或）Ranson标准符合3项或3项以上。
1.2.2 病因学判定
①胆源性胰腺炎：存在胆囊和（或）胆管结石，且经超声、CT扫描、MRI、MRCP或ERCP等检查所证实。②高脂血症性胰腺炎：甘油三酯（TG）> 11.3 mmol/L和（或）血清脂化，而无其他致病因素如胆石病、酗酒史、肿瘤和外伤。③乙醇性胰腺炎：有大量规律的乙醇摄入史（乙醇量超过50 g/d），或发病前大量饮酒，并且其他可能原因被排除。④其他原因导致的胰腺炎：详细询问病史和生化检查没有发现原因；其他病因也未记录，如ERCP后、腹部外伤等。
1.2.3 感染学判定
当患者出现发热、寒战时应考虑到坏死组织发生感染。此时应进行CT扫描，如在坏死组织中出现“气泡征”，采用细针穿刺胰腺或胰周所取标本细菌培养证实有细菌存在。
1.2.4 局部并发症
①急性液体积聚：发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚；多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。②胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死；根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。③急性胰腺假性囊肿：指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。④胰腺脓肿：发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见的临床表现。它发生于SAP的后期，常在发病后4周或4周以后。
1.3 SAP的分期
根据文献[7-8]对SAP病期的划分，大体将其全病程分为3期，即①全身急性反应期：自发病～发病后2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍、脑病等并发症。②全身感染期：发病后2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。③恢复期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，有时存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
1.4 治疗方法
1.4.1 常规治疗
均按照《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）》[9]进行规范治疗。入院后立即给予吸氧、禁食、胃肠减压、抗酸抑酶、镇痛、液体复苏等治疗，并密切监测心肺、肾、肝等脏器功能变化。均在SICU中进行加强监护治疗。适时应用机械通气和血液净化治疗。
1.4.2 手术治疗
根据SAP的不同阶段采取相应的治疗方式。①SAP急性反应期手术主要是针对胆源性胰腺炎，当存在明显的胆管梗阻和（或）伴有胆管炎表现，于消化内镜中心急诊行十二指肠镜下Oddi括约肌切开及鼻胆管引流（ERCP+EST+ENBD），如患者的全身情况和局部情况允许则行网篮取石。对于持续腹腔内压（IAP）达到或超过25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CT检查提示腹腔内和（或）腹膜后有大量渗出即发生腹腔室间隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）者，采取B超或CT引导下穿刺置管引流，必要时则行手术引流。②SAP全身感染期，胰腺及胰周组织坏死合并感染且伴有全身脓毒症表现或病情加重者，应手术治疗。手术方式为剖腹探查行坏死组织清除术、腹腔引流术等。③SAP后期，出现胰腺假性囊肿、胰瘘等，则采取相应的治疗方式予以治疗。
1.5 统计学方法
根据病例观察表所得资料结果建立数据库，进行数据管理，双对比数据录入，并进行逻辑核查。应用SPSS 11.0软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析、t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 SAP的病程分期
本组302例患者中，有229例（75.8%）度过了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)期，转入恢复期；有73例（24.2%）出现继发胰腺/胰周或腹腔感染，导致腹腔脓毒症。感染出现在发病后3～7 d 1例，7～14 d 19例，14～21 d 37例，21～28 d 12例，28 d以后4例。感染多在发病后10 d左右开始出现，2～3周最明显，可持续1～2个月左右。因此，结合现有报道，SAP完整自然病程可以分为全身炎性反应期、全身感染期和恢复期3期。
2.2 SAP患者APACHEⅡ评分与C反应蛋白的变化
结果见表 1。由表 1可见，本组302例SAP患者入院时APACHEⅡ评分已达到较高水平，入院后虽经抢救治疗但病情仍持续进展加重，入院后第3天达（15.3±4.1）分，患者随着临床有效的治疗，心肺功能尤其是肺功能迅速好转，故入院后第7天APACHEⅡ评分有较大幅度下降（P < 0.05）。但入院后第10天，APACHEⅡ评分再度上升，提示病情再度变化，临床上也多表现为腹腔内感染的发生，部分患者出现败血症，进入感染期。入院后第14天，APACHEⅡ评分又开始下降，至入院后第28天，APACHEⅡ评分明显低于入院时水平（P < 0.05）。CRP检测结果与APACHEⅡ评分结果的变化趋势相似。
表1
302例患者SAP病程分期中CRP与APACHEⅡ评分的变化
2.3 SAP自然病程演化过程中器官功能损害情况
本组病例中, 伴有早期脏器功能障碍的180例SAP患者并发症出现时间的早晚各有不同。其中出现SIRS有180例，发生时间为发病后1.3 d；出现多器官功能不全综合征（MODS）有61例，发生时间为发病后为4.8 d；酸中毒168例，发生时间为发病后为2.4 d；呼吸功能障碍有137例，发生时间为发病后为3.6 d；Cr > 176.8μmol/L有42例，出现在发病后4.3 d；血总胆红素> 34.2μmol/L有11例，出现在发病后7.2 d；血糖> 11.1 mmol/L有107例，出现在发病后0.7 d；双侧胸腔积液有148例，出现在发病后2.6 d；IAP > 20 cm H2O有23例，出现在发病后2.6 d。
在本组病例中，出现脏器功能损害发病的2个高峰，分别发生在炎性反应期和感染期。全身炎性反应期出现MODS者61例，出现单一脏器功能障碍119例，无脏器功能障碍者122例。在进入全身感染期的73例患者中出现MODS者15例，出现单个脏器功能障碍28例，无脏器功能障碍者30例；其中呼吸功能衰竭是SAP时发生频率最高的器官，其次为外周循环系统、胃肠道功能和肾功能（表 2）。
表2
SAP疾病发展过程中发生器官功能障碍情况〔例（%）〕
2.4 SAP早期脏器功能障碍持续时间与预后的关系
本组病例中, 有180例SAP患者在早期（发病后10 d内）出现脏器功能障碍，其中139例脏器功能障碍在48 h内得以纠正（短暂性脏器功能障碍组）；41例患者脏器功能障碍持续时间超过48 h（持续性脏器功能障碍组）。比较该2组患者的资料发现：持续性脏器功能障碍组患者的病死率、局部并发症发生率和感染发生率均较短暂性脏器功能障碍组明显增高（P < 0.05，P < 0.01）。见表 3。
表3
SAP早期脏器功能障碍持续时间与预后的关系
2.5 SAP患者胃肠动力恢复时间与早期MODS的
关系本组302例患者中, 150例SAP患者的胃肠动力恢复时间（有自主排气、排便，并可闻及肠鸣音）< 3 d，111例SAP患者的胃肠动力恢复时间为3～5 d，41例SAP患者的胃肠动力恢复时间> 5 d。比较这3组患者的资料发现：胃肠动力恢复时间> 5 d的患者其MODS发生率较< 3 d组明显增高（P < 0.05）。见表 4。
表4
SAP患者胃肠动力恢复时间与MODS发生的关系〔例（%）〕
2.6 SAP死亡病例的临床特征
本组302例中死亡42例，住院病死率为13.9%。其中入院后24 h死亡4例（9.5%），主要为严重休克和心脏骤停；24～72 h死亡6例（14.3%），主要为持续性休克伴ARDS或急性肾功能衰竭；3～10 d死亡14例（33.3%），主要为ARDS、急性肾功能衰竭伴MODS；10 d以后死亡18例（42.9%），主要为腹腔出血、胰胆瘘等手术并发症和继发感染导致的MODS。
在SAP全身炎性反应期，与死亡相关的主要相关因素是SIRS/MODS，而全身感染期与死亡的主要相关因素为感染性坏死合并MODS，其次为感染性坏死、腹腔出血等（表 5）。
表5
不同病程SAP患者死亡的相关因素比较（n=42）
3 讨论
3.1 SAP的自然病程
本组SAP患者发病的自然病程显示，由于炎症与应激在发病1～3 d出现SIRS甚至MODS，APACHⅡ评分从入院时的（10.6±3.1）分到发病后1 d的13.2±2.9分，至第3天患者的APACHⅡ评分上升达15.3±4.1分，形成病重的第1高峰；第7～14天后部分患者因发生感染再度出现感染性MODS，APACHⅡ评分由第7天的（7.8±3.6）分，渐渐上升至10分以上。不难发现，SAP严重程度存在第2个高峰，即发病后7～10 d。发病3 d内最先出现的并发症为SIRS、急性肺损伤（ALI）、代谢性酸中毒、高血糖和腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）。受累最多的为呼吸系统、外周循环系统、肾脏和胃肠道。
SAP早期常伴肺结构损伤和低氧血症。低氧血症加重了低灌流量下的组织缺氧，加速了多器官功能的损害。早期诊断、综合治疗、及时给予机械通气和及早有效纠正SAP的低氧血症，是防止SAP病情恶化至关重要的一步[9-10]。由于组织低灌注和低氧血症，组织无氧代谢造成代谢性酸中毒，而酸中毒可以进一步加重器官损害，加大复苏的难度，使病情向MODS发展。快速、充分的液体复苏和及时纠正内环境紊乱，是早期治疗的关键。
在本组病例中，脏器功能障碍持续48 h以上的患者病死率、局部并发症发生率和感染率都较暂时性脏器功能障碍者明显升高。SAP早期出现的脏器功能障碍是动态变化的，对治疗敏感，脏器功能很快恢复的患者预后良好，而脏器损害呈进行性加重并对治疗反应较差的患者病死率较高[11]。这与2012年对1992年亚特兰大SAP指南修订结果一致[7]，即48 h内暂时性器官功能障碍可得到恢复者，分类为中型。SAP患者入院时脏器功能损害程度并不是影响病死率的关键因素，治疗48 h之后的脏器功能评价更有意义。持续性脏器功能障碍引起机体缺氧、胰腺局部血流灌注和氧输送减少，促进胰腺坏死发生或坏死范围扩大，最终导致胰腺局部并发症包括胰腺感染率增加，死亡风险升高[12]。
3.2 SAP早期死亡原因分析
在本组病例中，入院后24 h内死亡的有4例，占总死亡病例的9.5%，主要死因为严重休克和心脏骤停。此期死亡的病例均为爆发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）。其病情发展迅猛，入院时即已表现为MODS，救治时间极短，复苏成功率极低。此类型属于最重型SAP，从入院到死亡时间极短，救治困难[13]。
ACS可造成多器官功能障碍甚至发生MODS。有文献[14-15]报道，当IAP > 10 mm Hg时静脉回流就会受到影响；当IAP > 20 mm Hg时，可直接压迫下腔静脉和门静脉使回心血量减少，同时IAP增高导致膈肌上升，胸腔内压力显著增高，则进一步减少了上腔静脉和下腔静脉的回心血量。研究表明，当IAP > 40 mm Hg时心输出量可减少36%，腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉血流减少更多。此外，IAP增高还对腹主动脉、肾动脉和肾静脉产生直接的压迫，肾实质压力增高和输尿管受压均可以导致肾功能障碍。因此，及时纠正腹内高压对于防治MODS有重要意义[16]。在本组病例中，入院24～72 h间死亡的有6例，占总死亡病例的14.3%，主要死因为持续性休克伴ARDS或急性肾功能衰竭。此期死亡病例入院时即已出现呼吸或肾脏等脏器功能衰竭，虽经机械通气、血液净化等人工器官替代治疗，病情仍继续恶化，迅速累及全身其他脏器，最终死于MODS。此类SAP患者往往胰腺坏死> 50%，并且伴有严重肠麻痹、腹腔广泛渗液、IAP > 25 mm Hg等ACS表现，手术后死亡率高。全面的器官功能监测，及时而有效的药物治疗如皮质激素、生长激素/生长抑素、血管活性药物等，综合应用机械通气、血液净化、区域动脉灌注、微创腹腔减压等措施可以挽救一部分患者的生命[17]。
在本组病例中，入院3～10 d死亡14例，占总死亡病例的33.3%，主要为ARDS、急性肾功能衰竭伴MODS。此期患者入院时大多伴有ALI、代谢性酸中毒、高血糖甚至IAH等情况，并很快出现呼吸、肾等脏器功能衰竭。经积极的重症加强治疗，脏器衰竭仍持续性存在，并进一步发展为MOF。此类型患者的治疗重点在于早期给予充分的液体复苏，积极纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，保持内环境的稳定；同时纠正低氧血症，控制血糖和采取有效措施降低腹内压，争取在48 h内使脏器衰竭得以恢复。
3.3 胃肠道功能恢复对SAP预后的影响
本组资料中，胃肠道动力恢复时间大于5 d时，MODS发生率明显升高。SAP早期肠道功能衰竭导致肠道细菌及内毒素进入体循环后，进一步刺激已活化的单核和巨噬细胞，释放过量的细胞因子和炎性介质，促使SIRS的加重，对胰腺等脏器构成“第二次打击（second attack）”，诱发和加重多脏器功能障碍[18-19]。本组病例中，胃肠功能恢复早的SAP患者, 病情也很快得到控制。胃肠动力的恢复可以降低肠腔内压，增加胃肠道供血, 改善组织微循环，减轻缺血、缺氧对胃肠壁黏膜的机械性损伤，同时减少缺血再灌注时产生的大量氧自由基的损伤；可以抑制菌群失调，维持正常的肠道内微生态环境；保持良好的血液和淋巴循环，促进肠道IgA的合成和sIgA的释放，黏膜免疫力增强。通过上述机理改善了胃肠道屏障功能，防止了细菌及内毒素的移位，可防止SAP后期的胰腺及胰周感染的发生[20-21]。因此，促进胃肠动力早日恢复对SAP患者具有积极的治疗意义。
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）因发病急、进展快、病程长和具有高死亡率而备受关注。在SAP病程的发展过程中，通常伴随着全身和局部各种各样的复杂演化，如全身炎性反应、器官功能衰竭、胰腺脓肿、假性囊肿形成甚至死亡等[1]。为更好地掌握疾病规律，以提高SAP的治愈率、降低病死率，因此研究SAP的自然病程具有重要意义[2-3]。为此，笔者对天津市南开医院肝胆胰腺第一外科2007年7月至2009年12月期间收治的302例SAP患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组共302例，男145例，女157例；年龄（53.9±21）岁（16～84岁）；发病原因：胆源性135例（44.7%），乙醇性64例（21.2%），高脂血症性62例（20.5%），行内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retro-grade cholangio pancreatography，ERCP）后7例（2.3%），其他34例（11.3%）。发病后均在72 h内入院。
1.2 诊断标准
诊断标准参照2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》中SAP的诊断标准及继发感染诊断标准[4]、1992年亚特兰大会议关于急性胰腺炎的诊断标准[5]、2013年最新发表的Tenner等[6]的指南和Banks等[7]对1992年亚特兰大指南的修订版。
1.2.1 临床表现
通常为急性起病，表现为上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征；伴有呕吐、腹胀、发热、心率增快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。存在脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有；APACHEⅡ评分≥8分，和（或）Balthazar CT评分> 4分，和（或）Ranson标准符合3项或3项以上。
1.2.2 病因学判定
①胆源性胰腺炎：存在胆囊和（或）胆管结石，且经超声、CT扫描、MRI、MRCP或ERCP等检查所证实。②高脂血症性胰腺炎：甘油三酯（TG）> 11.3 mmol/L和（或）血清脂化，而无其他致病因素如胆石病、酗酒史、肿瘤和外伤。③乙醇性胰腺炎：有大量规律的乙醇摄入史（乙醇量超过50 g/d），或发病前大量饮酒，并且其他可能原因被排除。④其他原因导致的胰腺炎：详细询问病史和生化检查没有发现原因；其他病因也未记录，如ERCP后、腹部外伤等。
1.2.3 感染学判定
当患者出现发热、寒战时应考虑到坏死组织发生感染。此时应进行CT扫描，如在坏死组织中出现“气泡征”，采用细针穿刺胰腺或胰周所取标本细菌培养证实有细菌存在。
1.2.4 局部并发症
①急性液体积聚：发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚；多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。②胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死；根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。③急性胰腺假性囊肿：指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。④胰腺脓肿：发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见的临床表现。它发生于SAP的后期，常在发病后4周或4周以后。
1.3 SAP的分期
根据文献[7-8]对SAP病期的划分，大体将其全病程分为3期，即①全身急性反应期：自发病～发病后2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍、脑病等并发症。②全身感染期：发病后2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。③恢复期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，有时存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
1.4 治疗方法
1.4.1 常规治疗
均按照《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）》[9]进行规范治疗。入院后立即给予吸氧、禁食、胃肠减压、抗酸抑酶、镇痛、液体复苏等治疗，并密切监测心肺、肾、肝等脏器功能变化。均在SICU中进行加强监护治疗。适时应用机械通气和血液净化治疗。
1.4.2 手术治疗
根据SAP的不同阶段采取相应的治疗方式。①SAP急性反应期手术主要是针对胆源性胰腺炎，当存在明显的胆管梗阻和（或）伴有胆管炎表现，于消化内镜中心急诊行十二指肠镜下Oddi括约肌切开及鼻胆管引流（ERCP+EST+ENBD），如患者的全身情况和局部情况允许则行网篮取石。对于持续腹腔内压（IAP）达到或超过25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CT检查提示腹腔内和（或）腹膜后有大量渗出即发生腹腔室间隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）者，采取B超或CT引导下穿刺置管引流，必要时则行手术引流。②SAP全身感染期，胰腺及胰周组织坏死合并感染且伴有全身脓毒症表现或病情加重者，应手术治疗。手术方式为剖腹探查行坏死组织清除术、腹腔引流术等。③SAP后期，出现胰腺假性囊肿、胰瘘等，则采取相应的治疗方式予以治疗。
1.5 统计学方法
根据病例观察表所得资料结果建立数据库，进行数据管理，双对比数据录入，并进行逻辑核查。应用SPSS 11.0软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析、t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 SAP的病程分期
本组302例患者中，有229例（75.8%）度过了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)期，转入恢复期；有73例（24.2%）出现继发胰腺/胰周或腹腔感染，导致腹腔脓毒症。感染出现在发病后3～7 d 1例，7～14 d 19例，14～21 d 37例，21～28 d 12例，28 d以后4例。感染多在发病后10 d左右开始出现，2～3周最明显，可持续1～2个月左右。因此，结合现有报道，SAP完整自然病程可以分为全身炎性反应期、全身感染期和恢复期3期。
2.2 SAP患者APACHEⅡ评分与C反应蛋白的变化
结果见表 1。由表 1可见，本组302例SAP患者入院时APACHEⅡ评分已达到较高水平，入院后虽经抢救治疗但病情仍持续进展加重，入院后第3天达（15.3±4.1）分，患者随着临床有效的治疗，心肺功能尤其是肺功能迅速好转，故入院后第7天APACHEⅡ评分有较大幅度下降（P < 0.05）。但入院后第10天，APACHEⅡ评分再度上升，提示病情再度变化，临床上也多表现为腹腔内感染的发生，部分患者出现败血症，进入感染期。入院后第14天，APACHEⅡ评分又开始下降，至入院后第28天，APACHEⅡ评分明显低于入院时水平（P < 0.05）。CRP检测结果与APACHEⅡ评分结果的变化趋势相似。
表1
302例患者SAP病程分期中CRP与APACHEⅡ评分的变化
2.3 SAP自然病程演化过程中器官功能损害情况
本组病例中, 伴有早期脏器功能障碍的180例SAP患者并发症出现时间的早晚各有不同。其中出现SIRS有180例，发生时间为发病后1.3 d；出现多器官功能不全综合征（MODS）有61例，发生时间为发病后为4.8 d；酸中毒168例，发生时间为发病后为2.4 d；呼吸功能障碍有137例，发生时间为发病后为3.6 d；Cr > 176.8μmol/L有42例，出现在发病后4.3 d；血总胆红素> 34.2μmol/L有11例，出现在发病后7.2 d；血糖> 11.1 mmol/L有107例，出现在发病后0.7 d；双侧胸腔积液有148例，出现在发病后2.6 d；IAP > 20 cm H2O有23例，出现在发病后2.6 d。
在本组病例中，出现脏器功能损害发病的2个高峰，分别发生在炎性反应期和感染期。全身炎性反应期出现MODS者61例，出现单一脏器功能障碍119例，无脏器功能障碍者122例。在进入全身感染期的73例患者中出现MODS者15例，出现单个脏器功能障碍28例，无脏器功能障碍者30例；其中呼吸功能衰竭是SAP时发生频率最高的器官，其次为外周循环系统、胃肠道功能和肾功能（表 2）。
表2
SAP疾病发展过程中发生器官功能障碍情况〔例（%）〕
2.4 SAP早期脏器功能障碍持续时间与预后的关系
本组病例中, 有180例SAP患者在早期（发病后10 d内）出现脏器功能障碍，其中139例脏器功能障碍在48 h内得以纠正（短暂性脏器功能障碍组）；41例患者脏器功能障碍持续时间超过48 h（持续性脏器功能障碍组）。比较该2组患者的资料发现：持续性脏器功能障碍组患者的病死率、局部并发症发生率和感染发生率均较短暂性脏器功能障碍组明显增高（P < 0.05，P < 0.01）。见表 3。
表3
SAP早期脏器功能障碍持续时间与预后的关系
2.5 SAP患者胃肠动力恢复时间与早期MODS的
关系本组302例患者中, 150例SAP患者的胃肠动力恢复时间（有自主排气、排便，并可闻及肠鸣音）< 3 d，111例SAP患者的胃肠动力恢复时间为3～5 d，41例SAP患者的胃肠动力恢复时间> 5 d。比较这3组患者的资料发现：胃肠动力恢复时间> 5 d的患者其MODS发生率较< 3 d组明显增高（P < 0.05）。见表 4。
表4
SAP患者胃肠动力恢复时间与MODS发生的关系〔例（%）〕
2.6 SAP死亡病例的临床特征
本组302例中死亡42例，住院病死率为13.9%。其中入院后24 h死亡4例（9.5%），主要为严重休克和心脏骤停；24～72 h死亡6例（14.3%），主要为持续性休克伴ARDS或急性肾功能衰竭；3～10 d死亡14例（33.3%），主要为ARDS、急性肾功能衰竭伴MODS；10 d以后死亡18例（42.9%），主要为腹腔出血、胰胆瘘等手术并发症和继发感染导致的MODS。
在SAP全身炎性反应期，与死亡相关的主要相关因素是SIRS/MODS，而全身感染期与死亡的主要相关因素为感染性坏死合并MODS，其次为感染性坏死、腹腔出血等（表 5）。
表5
不同病程SAP患者死亡的相关因素比较（n=42）
3 讨论
3.1 SAP的自然病程
本组SAP患者发病的自然病程显示，由于炎症与应激在发病1～3 d出现SIRS甚至MODS，APACHⅡ评分从入院时的（10.6±3.1）分到发病后1 d的13.2±2.9分，至第3天患者的APACHⅡ评分上升达15.3±4.1分，形成病重的第1高峰；第7～14天后部分患者因发生感染再度出现感染性MODS，APACHⅡ评分由第7天的（7.8±3.6）分，渐渐上升至10分以上。不难发现，SAP严重程度存在第2个高峰，即发病后7～10 d。发病3 d内最先出现的并发症为SIRS、急性肺损伤（ALI）、代谢性酸中毒、高血糖和腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）。受累最多的为呼吸系统、外周循环系统、肾脏和胃肠道。
SAP早期常伴肺结构损伤和低氧血症。低氧血症加重了低灌流量下的组织缺氧，加速了多器官功能的损害。早期诊断、综合治疗、及时给予机械通气和及早有效纠正SAP的低氧血症，是防止SAP病情恶化至关重要的一步[9-10]。由于组织低灌注和低氧血症，组织无氧代谢造成代谢性酸中毒，而酸中毒可以进一步加重器官损害，加大复苏的难度，使病情向MODS发展。快速、充分的液体复苏和及时纠正内环境紊乱，是早期治疗的关键。
在本组病例中，脏器功能障碍持续48 h以上的患者病死率、局部并发症发生率和感染率都较暂时性脏器功能障碍者明显升高。SAP早期出现的脏器功能障碍是动态变化的，对治疗敏感，脏器功能很快恢复的患者预后良好，而脏器损害呈进行性加重并对治疗反应较差的患者病死率较高[11]。这与2012年对1992年亚特兰大SAP指南修订结果一致[7]，即48 h内暂时性器官功能障碍可得到恢复者，分类为中型。SAP患者入院时脏器功能损害程度并不是影响病死率的关键因素，治疗48 h之后的脏器功能评价更有意义。持续性脏器功能障碍引起机体缺氧、胰腺局部血流灌注和氧输送减少，促进胰腺坏死发生或坏死范围扩大，最终导致胰腺局部并发症包括胰腺感染率增加，死亡风险升高[12]。
3.2 SAP早期死亡原因分析
在本组病例中，入院后24 h内死亡的有4例，占总死亡病例的9.5%，主要死因为严重休克和心脏骤停。此期死亡的病例均为爆发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）。其病情发展迅猛，入院时即已表现为MODS，救治时间极短，复苏成功率极低。此类型属于最重型SAP，从入院到死亡时间极短，救治困难[13]。
ACS可造成多器官功能障碍甚至发生MODS。有文献[14-15]报道，当IAP > 10 mm Hg时静脉回流就会受到影响；当IAP > 20 mm Hg时，可直接压迫下腔静脉和门静脉使回心血量减少，同时IAP增高导致膈肌上升，胸腔内压力显著增高，则进一步减少了上腔静脉和下腔静脉的回心血量。研究表明，当IAP > 40 mm Hg时心输出量可减少36%，腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉血流减少更多。此外，IAP增高还对腹主动脉、肾动脉和肾静脉产生直接的压迫，肾实质压力增高和输尿管受压均可以导致肾功能障碍。因此，及时纠正腹内高压对于防治MODS有重要意义[16]。在本组病例中，入院24～72 h间死亡的有6例，占总死亡病例的14.3%，主要死因为持续性休克伴ARDS或急性肾功能衰竭。此期死亡病例入院时即已出现呼吸或肾脏等脏器功能衰竭，虽经机械通气、血液净化等人工器官替代治疗，病情仍继续恶化，迅速累及全身其他脏器，最终死于MODS。此类SAP患者往往胰腺坏死> 50%，并且伴有严重肠麻痹、腹腔广泛渗液、IAP > 25 mm Hg等ACS表现，手术后死亡率高。全面的器官功能监测，及时而有效的药物治疗如皮质激素、生长激素/生长抑素、血管活性药物等，综合应用机械通气、血液净化、区域动脉灌注、微创腹腔减压等措施可以挽救一部分患者的生命[17]。
在本组病例中，入院3～10 d死亡14例，占总死亡病例的33.3%，主要为ARDS、急性肾功能衰竭伴MODS。此期患者入院时大多伴有ALI、代谢性酸中毒、高血糖甚至IAH等情况，并很快出现呼吸、肾等脏器功能衰竭。经积极的重症加强治疗，脏器衰竭仍持续性存在，并进一步发展为MOF。此类型患者的治疗重点在于早期给予充分的液体复苏，积极纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，保持内环境的稳定；同时纠正低氧血症，控制血糖和采取有效措施降低腹内压，争取在48 h内使脏器衰竭得以恢复。
3.3 胃肠道功能恢复对SAP预后的影响
本组资料中，胃肠道动力恢复时间大于5 d时，MODS发生率明显升高。SAP早期肠道功能衰竭导致肠道细菌及内毒素进入体循环后，进一步刺激已活化的单核和巨噬细胞，释放过量的细胞因子和炎性介质，促使SIRS的加重，对胰腺等脏器构成“第二次打击（second attack）”，诱发和加重多脏器功能障碍[18-19]。本组病例中，胃肠功能恢复早的SAP患者, 病情也很快得到控制。胃肠动力的恢复可以降低肠腔内压，增加胃肠道供血, 改善组织微循环，减轻缺血、缺氧对胃肠壁黏膜的机械性损伤，同时减少缺血再灌注时产生的大量氧自由基的损伤；可以抑制菌群失调，维持正常的肠道内微生态环境；保持良好的血液和淋巴循环，促进肠道IgA的合成和sIgA的释放，黏膜免疫力增强。通过上述机理改善了胃肠道屏障功能，防止了细菌及内毒素的移位，可防止SAP后期的胰腺及胰周感染的发生[20-21]。因此，促进胃肠动力早日恢复对SAP患者具有积极的治疗意义。
