引用本文： 张捷, 刘骅, 沈志勇, 季福. 围手术期低分子肝素代替抗凝药物对腹股沟疝患者的安全性评估. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(11): 1417-1420. doi: 10.7507/1007-9424.20140337 复制
随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病发病率的上升[1]，越来越多的患者在接受普外科手术的同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。目前临床中又缺乏能够完全逆转这些抗凝效果的解药[2]，以至于长期使用这些抗凝药物可能增加术中、术后出血的几率，也增加了手术的风险。2002年我国的文献[3]报道腹股沟疝在我国的发病率为0.3%～0.6% [3]，其中以老年患者居多，而且有文献[4-5]报道，65岁以上患腹股沟疝的人群在不断上升。其中部分患者同时因冠状动脉支架等因素而服用各种抗凝药物，这些抗凝药物是否会导致腹股沟疝修补术中、术后出血倾向，甚至加重患者术后并发症的发生?本研究旨在探讨在围手术期低分子肝素代替抗凝药物对腹股沟疝患者的安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年4月至2012年4月期间收治的单侧原发性腹股沟斜疝患者63例，均为男性，年龄51～84岁，中位年龄73岁。其中17例因其他疾病长期口服阿司匹林抗凝治疗（阿司匹林组），11例因其他疾病长期口服华法林抗凝治疗（华法林组），其余35例未口服抗凝药物（对照组）。手术均由同一组医师完成。3组患者一般资料及入院时国标准化比值（INR）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
3组患者的一般资料比较
Table1.
Comparison of general data among three groups
1.2 方法
1.2.1 材料
3组腹股沟斜疝患者全部使用强生公司超普疝装置（UHS）补片。UHS补片是预成型的三维疝修补装置，其网片结构由等量的可吸收的聚卡普隆单丝纤维（单乔）和不可吸收的聚丙烯单丝纤维编织而成，其中下片的聚卡普隆单丝薄膜有利于装置在腹膜前间隙展开。工形补片由上层补片、结合体和下层补片组成。大网孔设计有利于人体组织长入，且不适于细菌的隐藏，形成单行瘢痕。
1.2.2 术前准备
术前1周停服原抗凝药物，改为低分子肝素4 100 U皮下注射1周。术前1 d复查INR情况，术前1 d仍给予低分子肝素。
1.2.3 手术方法
麻醉均采用全身麻醉，手术切口、疝囊显露和精索游离与传统手术相同，高位游离疝囊，若疝囊较小可以不必切开和横断，若疝囊过大近端结扎，不必高位结扎，远端旷置。在腹外斜肌深面分离出间隙以容纳上片，向外侧分离以确保上片平整展开。打开腹横筋膜，通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层以确认腹膜前间隙的层次。然后用食指从中间向周围钝性分离以建立腹膜前间隙。将UHS补片充分植入缺损处，并用手指展开下片。缝合固定上片，缝合部位：①耻骨结节处；②缝至弓状下缘中点处；③上片剪开切口以使精索通过，缝合关闭上片切口至腹股沟韧带上。手术当天不给药，术后2 d仍给予低分子肝素，2 d后停用低分子肝素，恢复口服原抗凝药物。
1.3 观察指标
观察3组术后血肿（皮下及阴囊）发生情况，术后24 h的VAS疼痛评分、术后住院时间及复发情况。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
2 结果
术后所有患者均获随访，随访时间12～18个月。3组患者在术后血肿（皮下及阴囊）、手术时间、术后24 h VAS疼痛评分、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
3组患者相关指标比较
Table2.
Comparison of related indexes among three groups
在随访期间内，3组均无复发病例，也无血栓形成。术前复查INR仍有4例患者INR＞2.0，术后仅华法林组1例患者出现血肿直径＞5 cm，其他3例均未出现大面积（血肿直径＞5 cm）血肿。
3 讨论
腹股沟疝是普外科常见病和多发病，手术是唯一有效的治疗方法[3]。自从1989年Lichtenstein等[6]提出无张力疝修补术以来，其凭借恢复快、术后并发症少、复发率低等优势迅速取代Bassini等传统术式，成为疝修补术的主流手术或金标准[7]。与Lichtenstein相比，选择经腹股沟切口单纯腹膜前修补能最大程度减少精索水肿、精索出血、阴囊水肿等并发症[8]。尽管如此，术区血肿发生仍是腹股沟疝手术后常见的并发症之一[9-10]。血肿产生的原因主要有小血管破裂出血、创面渗血或患者有凝血功能障碍[7]。小血管破裂出血和创面渗血能通过术中严密止血而得到改善，而在中老年疝患者中，不少患者因为心脑血管疾病长期口服抗凝药物，其中较多的是口服阿司匹林或华法林，致部分患者存在凝血功能异常，对这类患者手术，术中、术后都将面临出血或血栓的问题。
要解决出血和血栓之间的矛盾，首先要了解常用抗凝药物的作用机制和特点。①阿司匹林是目前临床应用最为广泛的抗血小板药物，其通过抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化前列腺素G2和H2，减少血栓烷A2（TXA2）生成而起抗血小板抗凝的作用。有研究[11]发现，阿司匹林可使首次心肌梗死风险降低44%；同时在糖尿病患者中，阿司匹林可以抑制由于长期高血糖诱发的血小板功能异常。可见阿司匹林在老年人群中用于治疗心血管疾病具有重要的地位。②华法林，其属香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，其起效缓慢（半衰期为36～42 h），停药后药效持续时间较长，即直到维生素K依赖性因子逐渐恢复一定浓度后抗凝作用才消失。有文献[12]报道，华法林出血发生率较阿司匹林增加，主要与抗凝强度有关，但与华法林敏感、合并疾病及合并用药也有关联。这两种抗凝药物在围手术期难以即时而精确地调控，且可能与常规镇痛、抗感染等治疗相冲突[13]。③低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，其是由普通肝素分离得到的一些细分或裂解后产生的片断，分子量低，结构简单，是近十年发展起来的新一代肝素类抗凝药物，其分子质量小，能快速持续地抗血栓形成，对血小板聚集功能等的影响较普通肝素小[14]，具有改善血流动力学、生物利用度高、半衰期长、出血危险性低等优点，其抗凝效果易于预测，给药更为方便，因而广泛应用于临床[13]。应用标准计量低分子肝素时无需实验室监测[15-17]。因此在围手术期使用低分子肝素替换其他在用的抗凝药物治疗将是理想选择。
本研究中17例长期服用阿司匹林的患者中，11例因脑梗死长期服用阿司匹林，6例因心肌梗死行支架植入术后长期服用阿司匹林；在11例长期服用华法林的患者中，7例因心脏瓣膜置换术后需长期服用华法林抗凝治疗，4例因房颤长期服用华法林抗凝治疗。本研究在治疗中采用术前1周使用低分子肝素替代阿司匹林或华法林，术后2 d仍给予低分子肝素，2 d后停用低分子肝素，恢复口服原抗凝药物。术后出现大面积（血肿直径＞5 cm）血肿者，阿司匹林组1例（术前INR＜2.0），华法林组1例（术前INR＞2.0），与对照组相比，差异无统计学意义，可见围手术期用低分子肝素替代原先服用的抗凝药物并不增加出血风险。但华法林组有1例大面积血肿为INR术前控制不佳者，实测值为2.8（＞2.0）。国内外文献[18-21]均指出，INR是判断出血风险的较好指标。欧美等国家的抗凝指南[18]中建议，INR控制在2.0～3.5。日本学者[19]认为，INR在1.6～2.6是安全的且不影响抗凝效果。故本研究采用INR控制在2.0以内，以尽可能减少出血事件。国内孙艺红等[20]的研究指出，INR＞3.0时出血事件明显增加。故本研究认为，该例患者大面积血肿与INR控制不佳有关，但因病例数较少，故差异无统计学意义。
腹股沟疝术后疼痛也是另一个值得关注的问题。术后疼痛引发交感神经兴奋，导致心动过速，心肌耗氧量增加而增加心肌缺血或心肌梗死[22]；交感-肾上腺系统兴奋可使儿茶酚胺类水平增高，小血管收缩，血液黏滞，血浆纤维蛋白原浓度、血细胞集聚性、全血黏度明显升高[23]，血栓形成风险增高。经过抗凝治疗，将INR控制在2.0左右可起到抗血栓形成的作用[13]。本研究中无一例出现血栓形成，应用本研究所述方法进行围手术期抗凝的效果满意。
综上所述，随着老龄化社会的到来，我们将面对越来越多患有心脑血管疾病的腹股沟疝患者，因为治疗心脑血管疾病而需要服用各种抗凝药物，如何在围手术期平衡出血和血栓，低分子肝素为我们提供了一个安全、可靠的选择。
随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病发病率的上升[1]，越来越多的患者在接受普外科手术的同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。目前临床中又缺乏能够完全逆转这些抗凝效果的解药[2]，以至于长期使用这些抗凝药物可能增加术中、术后出血的几率，也增加了手术的风险。2002年我国的文献[3]报道腹股沟疝在我国的发病率为0.3%～0.6% [3]，其中以老年患者居多，而且有文献[4-5]报道，65岁以上患腹股沟疝的人群在不断上升。其中部分患者同时因冠状动脉支架等因素而服用各种抗凝药物，这些抗凝药物是否会导致腹股沟疝修补术中、术后出血倾向，甚至加重患者术后并发症的发生?本研究旨在探讨在围手术期低分子肝素代替抗凝药物对腹股沟疝患者的安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年4月至2012年4月期间收治的单侧原发性腹股沟斜疝患者63例，均为男性，年龄51～84岁，中位年龄73岁。其中17例因其他疾病长期口服阿司匹林抗凝治疗（阿司匹林组），11例因其他疾病长期口服华法林抗凝治疗（华法林组），其余35例未口服抗凝药物（对照组）。手术均由同一组医师完成。3组患者一般资料及入院时国标准化比值（INR）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
3组患者的一般资料比较
Table1.
Comparison of general data among three groups
1.2 方法
1.2.1 材料
3组腹股沟斜疝患者全部使用强生公司超普疝装置（UHS）补片。UHS补片是预成型的三维疝修补装置，其网片结构由等量的可吸收的聚卡普隆单丝纤维（单乔）和不可吸收的聚丙烯单丝纤维编织而成，其中下片的聚卡普隆单丝薄膜有利于装置在腹膜前间隙展开。工形补片由上层补片、结合体和下层补片组成。大网孔设计有利于人体组织长入，且不适于细菌的隐藏，形成单行瘢痕。
1.2.2 术前准备
术前1周停服原抗凝药物，改为低分子肝素4 100 U皮下注射1周。术前1 d复查INR情况，术前1 d仍给予低分子肝素。
1.2.3 手术方法
麻醉均采用全身麻醉，手术切口、疝囊显露和精索游离与传统手术相同，高位游离疝囊，若疝囊较小可以不必切开和横断，若疝囊过大近端结扎，不必高位结扎，远端旷置。在腹外斜肌深面分离出间隙以容纳上片，向外侧分离以确保上片平整展开。打开腹横筋膜，通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层以确认腹膜前间隙的层次。然后用食指从中间向周围钝性分离以建立腹膜前间隙。将UHS补片充分植入缺损处，并用手指展开下片。缝合固定上片，缝合部位：①耻骨结节处；②缝至弓状下缘中点处；③上片剪开切口以使精索通过，缝合关闭上片切口至腹股沟韧带上。手术当天不给药，术后2 d仍给予低分子肝素，2 d后停用低分子肝素，恢复口服原抗凝药物。
1.3 观察指标
观察3组术后血肿（皮下及阴囊）发生情况，术后24 h的VAS疼痛评分、术后住院时间及复发情况。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
2 结果
术后所有患者均获随访，随访时间12～18个月。3组患者在术后血肿（皮下及阴囊）、手术时间、术后24 h VAS疼痛评分、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
3组患者相关指标比较
Table2.
Comparison of related indexes among three groups
在随访期间内，3组均无复发病例，也无血栓形成。术前复查INR仍有4例患者INR＞2.0，术后仅华法林组1例患者出现血肿直径＞5 cm，其他3例均未出现大面积（血肿直径＞5 cm）血肿。
3 讨论
腹股沟疝是普外科常见病和多发病，手术是唯一有效的治疗方法[3]。自从1989年Lichtenstein等[6]提出无张力疝修补术以来，其凭借恢复快、术后并发症少、复发率低等优势迅速取代Bassini等传统术式，成为疝修补术的主流手术或金标准[7]。与Lichtenstein相比，选择经腹股沟切口单纯腹膜前修补能最大程度减少精索水肿、精索出血、阴囊水肿等并发症[8]。尽管如此，术区血肿发生仍是腹股沟疝手术后常见的并发症之一[9-10]。血肿产生的原因主要有小血管破裂出血、创面渗血或患者有凝血功能障碍[7]。小血管破裂出血和创面渗血能通过术中严密止血而得到改善，而在中老年疝患者中，不少患者因为心脑血管疾病长期口服抗凝药物，其中较多的是口服阿司匹林或华法林，致部分患者存在凝血功能异常，对这类患者手术，术中、术后都将面临出血或血栓的问题。
要解决出血和血栓之间的矛盾，首先要了解常用抗凝药物的作用机制和特点。①阿司匹林是目前临床应用最为广泛的抗血小板药物，其通过抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化前列腺素G2和H2，减少血栓烷A2（TXA2）生成而起抗血小板抗凝的作用。有研究[11]发现，阿司匹林可使首次心肌梗死风险降低44%；同时在糖尿病患者中，阿司匹林可以抑制由于长期高血糖诱发的血小板功能异常。可见阿司匹林在老年人群中用于治疗心血管疾病具有重要的地位。②华法林，其属香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，其起效缓慢（半衰期为36～42 h），停药后药效持续时间较长，即直到维生素K依赖性因子逐渐恢复一定浓度后抗凝作用才消失。有文献[12]报道，华法林出血发生率较阿司匹林增加，主要与抗凝强度有关，但与华法林敏感、合并疾病及合并用药也有关联。这两种抗凝药物在围手术期难以即时而精确地调控，且可能与常规镇痛、抗感染等治疗相冲突[13]。③低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，其是由普通肝素分离得到的一些细分或裂解后产生的片断，分子量低，结构简单，是近十年发展起来的新一代肝素类抗凝药物，其分子质量小，能快速持续地抗血栓形成，对血小板聚集功能等的影响较普通肝素小[14]，具有改善血流动力学、生物利用度高、半衰期长、出血危险性低等优点，其抗凝效果易于预测，给药更为方便，因而广泛应用于临床[13]。应用标准计量低分子肝素时无需实验室监测[15-17]。因此在围手术期使用低分子肝素替换其他在用的抗凝药物治疗将是理想选择。
本研究中17例长期服用阿司匹林的患者中，11例因脑梗死长期服用阿司匹林，6例因心肌梗死行支架植入术后长期服用阿司匹林；在11例长期服用华法林的患者中，7例因心脏瓣膜置换术后需长期服用华法林抗凝治疗，4例因房颤长期服用华法林抗凝治疗。本研究在治疗中采用术前1周使用低分子肝素替代阿司匹林或华法林，术后2 d仍给予低分子肝素，2 d后停用低分子肝素，恢复口服原抗凝药物。术后出现大面积（血肿直径＞5 cm）血肿者，阿司匹林组1例（术前INR＜2.0），华法林组1例（术前INR＞2.0），与对照组相比，差异无统计学意义，可见围手术期用低分子肝素替代原先服用的抗凝药物并不增加出血风险。但华法林组有1例大面积血肿为INR术前控制不佳者，实测值为2.8（＞2.0）。国内外文献[18-21]均指出，INR是判断出血风险的较好指标。欧美等国家的抗凝指南[18]中建议，INR控制在2.0～3.5。日本学者[19]认为，INR在1.6～2.6是安全的且不影响抗凝效果。故本研究采用INR控制在2.0以内，以尽可能减少出血事件。国内孙艺红等[20]的研究指出，INR＞3.0时出血事件明显增加。故本研究认为，该例患者大面积血肿与INR控制不佳有关，但因病例数较少，故差异无统计学意义。
腹股沟疝术后疼痛也是另一个值得关注的问题。术后疼痛引发交感神经兴奋，导致心动过速，心肌耗氧量增加而增加心肌缺血或心肌梗死[22]；交感-肾上腺系统兴奋可使儿茶酚胺类水平增高，小血管收缩，血液黏滞，血浆纤维蛋白原浓度、血细胞集聚性、全血黏度明显升高[23]，血栓形成风险增高。经过抗凝治疗，将INR控制在2.0左右可起到抗血栓形成的作用[13]。本研究中无一例出现血栓形成，应用本研究所述方法进行围手术期抗凝的效果满意。
综上所述，随着老龄化社会的到来，我们将面对越来越多患有心脑血管疾病的腹股沟疝患者，因为治疗心脑血管疾病而需要服用各种抗凝药物，如何在围手术期平衡出血和血栓，低分子肝素为我们提供了一个安全、可靠的选择。
