引用本文： 吴昕, 马志强, 于健春, 康维明, 叶欣, 闫超. 坏死性筋膜炎的诊断和治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(10): 1289-1291. doi: 10.7507/1007-9424.20140307 复制
坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）表现为病变区域的皮肤、皮下及筋膜组织坏死[1]，常伴有多重细菌感染，早期诊断困难，临床进展迅速，死亡率较高。北京协和医院2000年2月至2014年3月期间收治坏死性筋膜炎患者20例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例共20例，男15例，女5例，男女比例3:1；发病年龄（52.3±11.0）岁（39～76岁）。发病部位双下肢11例，肛周7例，腹部切口1例，颈部1例。15例患者存在合并症，其中合并糖尿病7例，长期激素治疗5例，喉癌放疗后1例，自身免疫性溶血性贫血1例，先天性膀胱外翻1例。
1.2 检查结果
本组病例以患病部位红肿、疼痛、发热、水疱等表现起病，病情进展迅速，病程0～9 d，中位病程1 d。入院时查体有皮肤花斑、组织坏死等表现者18例（90%），有波动感者5例（25%）。所有患者在入院时均符合全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的诊断标准，SIRS评分为（7.0±2.2）分（4～10分）。7例合并糖尿病患者发病时血糖均升高，达（16±6.2）mmol / L（12.3～30.1 mmol / L）。
1.3 治疗
20例患者中在笔者所在医院首诊者4例，2例在入院当天手术，1例因病重无手术机会予呼吸循环支持治疗无效后病重死亡，1例为腹部手术后切口感染行再次手术；余16例为转诊患者，在外院仅行抗感染治疗者9例，行手术治疗者6例，另有1例外院初诊为股动脉栓塞而转诊我院。16例转诊患者转入笔者所在医院后行手术治疗者15例，其中6例在入院当天手术；另外1例患者拒绝截肢手术治疗，放弃抢救。
20例患者中共18例接受手术治疗，其中行1次手术者6例，2次手术者3例，3次手术者5例，5、6、16及21次手术者各1例，平均手术3.8次/例。所有手术患者均在确诊坏死性筋膜炎后立即手术，术中均采取病灶广泛切开、彻底冲洗、充分引流的原则，并留取坏死物做细菌培养，坏死物细菌培养结果：大肠埃希菌阳性8例，鲍曼不动杆菌阳性7例，铜绿假单胞菌阳性5例，克雷白杆菌阳性3例，阴沟杆菌、绿脓杆菌和烟曲霉菌阳性各2例。术后结合细菌培养结果给予相应抗生素治疗；视伤口情况按需换药，如有新发筋膜坏死则及时再次手术。共有10例（50%）患者接受输血治疗，总计输注全血800 mL、红细胞138 u、血小板5 u、血浆9 000 mL。
1.4 结果
本组患者住院时间（44.5±40.3）d（1～131 d），13例（65%）好转出院，2例（10%）转至外院继续治疗，5例（25%）死亡或放弃抢救治疗出院。死亡原因均为全身重度感染所致的多器官功能障碍综合征。
2 讨论
坏死性筋膜炎发病率低，病情可进行性加重，患者平均住院时间长，预后较差。早期诊断坏死性筋膜炎，及时开展针对性的治疗，对改善患者预后具有重要意义。
坏死性筋膜炎多见于男性，文献报道的男女比例从1.4:1 [2]到10:1 [3]不等，平均发病年龄为50.9岁[4]，与本组病例的基本特点相符合。多数坏死性筋膜炎患者具有发病的危险因素，最常见的是糖尿病，其他还有肥胖、外周血管疾病、长期激素治疗、吸烟、营养不良、肿瘤、痛风等[5-6]。当危险因素≥3个者的死亡率明显升高。本组患者中糖尿病和长期服用激素者12例（60%）。
坏死性筋膜炎常见致病菌有大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、葡萄球菌、链球菌等，其中前两者在本组患者的坏死物培养中阳性率较高。不少坏死性筋膜炎致病菌在生理情况下的毒性很低，不会对人造成危害。但在有糖尿病、免疫抑制等易感因素的患者身上，一旦发生皮肤、消化道等的侵袭性损伤，它们就会变成致病菌，产生极强的毒性[7]。
大多数坏死性筋膜炎患者在发病时表现为逐渐加重的皮肤变化过程，从最初的红斑、皮温升高到后来的水疱、破溃流脓；组织坏死、握雪感等具有诊断意义的体征在早期出现较少。因此，在疾病早期将坏死性筋膜炎与丹毒、蜂窝织炎等其他软组织感染性疾病予以鉴别尤为重要[8-9]。对于病情较重的患者，可先采取CT检查，以免延误诊治[10]。CT可以早期显示病变部位的筋膜坏死和炎症，可以见到软组织肿胀、筋膜层及其周围片状密度增高。有时在病变部位也可形成局灶性的脓肿，甚至出现对气性坏疽有提示意义的气体密度影。
坏死性筋膜炎一旦确诊，早期清创可明显降低患者的死亡率。手术原则是病灶完全切开和充分引流，避免遗留死腔。术中要留取坏死组织做细菌培养，在培养结果回报之前应用广谱抗生素行抗感染治疗（覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和厌氧菌）。有条件的单位还应使用高压氧舱治疗，起到消退炎症、刺激伤口修复、治疗组织低氧血症的作用[11]。清创术后的伤口要根据渗出情况决定换药频率，也可使用真空辅助闭合（vacuum-assisted closure VAC）系统来帮助创面愈合[12]。坏死性筋膜炎的主要死亡原因是脓毒血症和多器官功能衰竭，这主要因为该病的早期误诊率高，且在危重患者即使多次清创仍很难控制感染。在评价疾病的严重程度上，坏死性筋膜炎严重指数（Fournier’s gangrene severity index，FGSI）有指导意义。FGSI由温度、心率、呼吸频率、血钠、血钾、肌酐、碳酸氢盐水平、血细胞比容、白细胞计数等组成，每个标准可由轻到重分为0～4分，总得分大于9分被许多研究[13-14]认为与预后不良相关。本组患者中的死亡病例和多次手术病例得分均大于9分。FGSI得分除了用来评估预后之外，对治疗方法的选择也有一定指导意义[15]。
在坏死性筋膜炎的治疗中，外科引流十分重要。本组行手术治疗的18例患者中，行1次手术者仅6例，余下的12例均接受了再次甚至多次手术（最多者达21次手术）。坏死性筋膜炎患者的筋膜组织坏死进程很难被1次手术彻底阻止，且患者血糖异常、免疫抑制、营养状况差等基础情况较难在短时间之内得以纠正。所以在接诊之初就应该充分意识到有多次手术的可能性。及时清除新产生的坏死筋膜组织，才能更好地促进患者的恢复，本组病例的治疗也验证了这一点。手术中很重要的一点是保证低位有效引流，根据笔者的经验，除了确保引流装置放置在低位之外，使用双套管引流和VAC冲洗系统非常重要。因为新产生的坏死组织极易堵塞引流管，使用充分留置侧孔的双套管引流，可以保证引流的通畅。VAC冲洗系统可以保持伤口局部的低负压，使得渗出液和坏死物在产生之初就被冲洗引流，可促进局部伤口愈合和避免坏死物质吸收。另外，患者在整个治疗期间的营养支持治疗可明显影响患者的预后，因此应保证充足的能量供给，加强营养支持以改善患者的免疫状态和一般情况，提高患者自身的抗感染能力和愈合能力，促进炎症的吸收与疾病的恢复，为手术的清创效果提供基础。
坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）表现为病变区域的皮肤、皮下及筋膜组织坏死[1]，常伴有多重细菌感染，早期诊断困难，临床进展迅速，死亡率较高。北京协和医院2000年2月至2014年3月期间收治坏死性筋膜炎患者20例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例共20例，男15例，女5例，男女比例3:1；发病年龄（52.3±11.0）岁（39～76岁）。发病部位双下肢11例，肛周7例，腹部切口1例，颈部1例。15例患者存在合并症，其中合并糖尿病7例，长期激素治疗5例，喉癌放疗后1例，自身免疫性溶血性贫血1例，先天性膀胱外翻1例。
1.2 检查结果
本组病例以患病部位红肿、疼痛、发热、水疱等表现起病，病情进展迅速，病程0～9 d，中位病程1 d。入院时查体有皮肤花斑、组织坏死等表现者18例（90%），有波动感者5例（25%）。所有患者在入院时均符合全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的诊断标准，SIRS评分为（7.0±2.2）分（4～10分）。7例合并糖尿病患者发病时血糖均升高，达（16±6.2）mmol / L（12.3～30.1 mmol / L）。
1.3 治疗
20例患者中在笔者所在医院首诊者4例，2例在入院当天手术，1例因病重无手术机会予呼吸循环支持治疗无效后病重死亡，1例为腹部手术后切口感染行再次手术；余16例为转诊患者，在外院仅行抗感染治疗者9例，行手术治疗者6例，另有1例外院初诊为股动脉栓塞而转诊我院。16例转诊患者转入笔者所在医院后行手术治疗者15例，其中6例在入院当天手术；另外1例患者拒绝截肢手术治疗，放弃抢救。
20例患者中共18例接受手术治疗，其中行1次手术者6例，2次手术者3例，3次手术者5例，5、6、16及21次手术者各1例，平均手术3.8次/例。所有手术患者均在确诊坏死性筋膜炎后立即手术，术中均采取病灶广泛切开、彻底冲洗、充分引流的原则，并留取坏死物做细菌培养，坏死物细菌培养结果：大肠埃希菌阳性8例，鲍曼不动杆菌阳性7例，铜绿假单胞菌阳性5例，克雷白杆菌阳性3例，阴沟杆菌、绿脓杆菌和烟曲霉菌阳性各2例。术后结合细菌培养结果给予相应抗生素治疗；视伤口情况按需换药，如有新发筋膜坏死则及时再次手术。共有10例（50%）患者接受输血治疗，总计输注全血800 mL、红细胞138 u、血小板5 u、血浆9 000 mL。
1.4 结果
本组患者住院时间（44.5±40.3）d（1～131 d），13例（65%）好转出院，2例（10%）转至外院继续治疗，5例（25%）死亡或放弃抢救治疗出院。死亡原因均为全身重度感染所致的多器官功能障碍综合征。
2 讨论
坏死性筋膜炎发病率低，病情可进行性加重，患者平均住院时间长，预后较差。早期诊断坏死性筋膜炎，及时开展针对性的治疗，对改善患者预后具有重要意义。
坏死性筋膜炎多见于男性，文献报道的男女比例从1.4:1 [2]到10:1 [3]不等，平均发病年龄为50.9岁[4]，与本组病例的基本特点相符合。多数坏死性筋膜炎患者具有发病的危险因素，最常见的是糖尿病，其他还有肥胖、外周血管疾病、长期激素治疗、吸烟、营养不良、肿瘤、痛风等[5-6]。当危险因素≥3个者的死亡率明显升高。本组患者中糖尿病和长期服用激素者12例（60%）。
坏死性筋膜炎常见致病菌有大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、葡萄球菌、链球菌等，其中前两者在本组患者的坏死物培养中阳性率较高。不少坏死性筋膜炎致病菌在生理情况下的毒性很低，不会对人造成危害。但在有糖尿病、免疫抑制等易感因素的患者身上，一旦发生皮肤、消化道等的侵袭性损伤，它们就会变成致病菌，产生极强的毒性[7]。
大多数坏死性筋膜炎患者在发病时表现为逐渐加重的皮肤变化过程，从最初的红斑、皮温升高到后来的水疱、破溃流脓；组织坏死、握雪感等具有诊断意义的体征在早期出现较少。因此，在疾病早期将坏死性筋膜炎与丹毒、蜂窝织炎等其他软组织感染性疾病予以鉴别尤为重要[8-9]。对于病情较重的患者，可先采取CT检查，以免延误诊治[10]。CT可以早期显示病变部位的筋膜坏死和炎症，可以见到软组织肿胀、筋膜层及其周围片状密度增高。有时在病变部位也可形成局灶性的脓肿，甚至出现对气性坏疽有提示意义的气体密度影。
坏死性筋膜炎一旦确诊，早期清创可明显降低患者的死亡率。手术原则是病灶完全切开和充分引流，避免遗留死腔。术中要留取坏死组织做细菌培养，在培养结果回报之前应用广谱抗生素行抗感染治疗（覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和厌氧菌）。有条件的单位还应使用高压氧舱治疗，起到消退炎症、刺激伤口修复、治疗组织低氧血症的作用[11]。清创术后的伤口要根据渗出情况决定换药频率，也可使用真空辅助闭合（vacuum-assisted closure VAC）系统来帮助创面愈合[12]。坏死性筋膜炎的主要死亡原因是脓毒血症和多器官功能衰竭，这主要因为该病的早期误诊率高，且在危重患者即使多次清创仍很难控制感染。在评价疾病的严重程度上，坏死性筋膜炎严重指数（Fournier’s gangrene severity index，FGSI）有指导意义。FGSI由温度、心率、呼吸频率、血钠、血钾、肌酐、碳酸氢盐水平、血细胞比容、白细胞计数等组成，每个标准可由轻到重分为0～4分，总得分大于9分被许多研究[13-14]认为与预后不良相关。本组患者中的死亡病例和多次手术病例得分均大于9分。FGSI得分除了用来评估预后之外，对治疗方法的选择也有一定指导意义[15]。
在坏死性筋膜炎的治疗中，外科引流十分重要。本组行手术治疗的18例患者中，行1次手术者仅6例，余下的12例均接受了再次甚至多次手术（最多者达21次手术）。坏死性筋膜炎患者的筋膜组织坏死进程很难被1次手术彻底阻止，且患者血糖异常、免疫抑制、营养状况差等基础情况较难在短时间之内得以纠正。所以在接诊之初就应该充分意识到有多次手术的可能性。及时清除新产生的坏死筋膜组织，才能更好地促进患者的恢复，本组病例的治疗也验证了这一点。手术中很重要的一点是保证低位有效引流，根据笔者的经验，除了确保引流装置放置在低位之外，使用双套管引流和VAC冲洗系统非常重要。因为新产生的坏死组织极易堵塞引流管，使用充分留置侧孔的双套管引流，可以保证引流的通畅。VAC冲洗系统可以保持伤口局部的低负压，使得渗出液和坏死物在产生之初就被冲洗引流，可促进局部伤口愈合和避免坏死物质吸收。另外，患者在整个治疗期间的营养支持治疗可明显影响患者的预后，因此应保证充足的能量供给，加强营养支持以改善患者的免疫状态和一般情况，提高患者自身的抗感染能力和愈合能力，促进炎症的吸收与疾病的恢复，为手术的清创效果提供基础。