引用本文： 康欣, 胡毅, 杨涌, 徐玲. 胃肠道大手术患者营养风险筛查及营养支持效果对比研究. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(10): 1259-1263. doi: 10.7507/1007-9424.20140301 复制
1991年，在新英格兰医学杂志上发表的一项随机对照研究[1]结果显示，对于术前无营养不足的手术患者，给予肠外营养并不能改善其临床结局，反而增加了术后感染性并发症的发生率。以丹麦学者Kondrup为首的欧洲肠内肠外学会专家工作组开发制定了营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[2]，这是世界上第一个基于循证医学证据的营养风险筛查工具，并将“营养风险（nutritional risk）”定义为：现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险。笔者所在医院2010年以前对于胃肠道大手术患者都是通过主管医生的主观经验进行营养支持治疗，随意性较强。笔者所在医院科室自2010年3月开始，使用NRS 2002对胃肠道大手术患者进行营养风险筛查，统计营养支持的使用情况，并根据营养风险筛查的结果了解此类患者的营养风险发生率，对比分析其临床结局与营养支持之间的关系。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2010年3月至2014年3月期间双流县第一人民医院普通外科住院行胃肠道大手术患者130例，其中112例患者符合纳入标准作为研究对象进入研究队列。男64例，女48例；年龄22～85岁，其中男性患者年龄为（55.86±11.3）岁，女性患者年龄为（58.9±15.6）岁。原发疾病：胃小肠恶性肿瘤25例，结直肠恶性肿瘤75例，胃肠道良性疾病6例，结直肠良性疾病2例，肝胆系统恶性肿瘤1例，肝胆系统良性疾病3例。纳入标准[3]：①年龄18～90岁；②能够进行有效的语言沟通；③神志清楚；④住院行非急诊腹部手术；⑤住院时间≥5 d；⑥符合胃肠道大手术诊断。胃肠道大手术：在本研究中涉及到的是胃肠吻合术、胆肠吻合术、胃肠道良恶性肿瘤根治术等普通外科4级及4级以上的手术。所有病例签署知情同意书，并经医院学术伦理委员会批准。
1.2 营养风险筛查
采取连续定点抽样，对符合纳入标准的研究对象，入院24 h内由经过专业培训的医护人员完成NRS2002营养风险筛查表格的填写，其中包括患者基础信息的录入，完成体质量指数（BMI）测定（测量时要求患者空腹、免冠、免鞋并着轻质病员服进行），对患者近期的饮食及体质量变化作详细的记录和评估，然后根据NRS2002评分系统计算患者营养风险得分（NRS）。营养风险参照中华医学会肠外肠内营养医学分会标准[4]，NRS≥3分即存在营养风险。
1.3 营养支持实施情况调查
由调查人员负责全程追踪患者的治疗过程，了解是否使用正规营养支持，营养支持方式包括肠内和肠外营养途径，其定义参照中华医学会临床诊疗指南[4]：肠外肠内营养学分册标准。
1.4 临床结局指标
本研究选取术后住院并发症及术后平均住院时间作为临床结局指标。术后并发症包括术后感染性并发症及非感染性并发症，未将营养支持相关并发症列入预后分析指标。其中感染性并发症采用美国胸科医师及重症医疗学会标准[5]，其定义为：人体内原本无菌的组织中出现了病原体并经病原体培养结果证实，且有与感染相应的临床症状体征、影像学或血液学方面的证据。并发症分级按照Dindo等[6]发表的并发症分类系统，根据并发症是否需要处理以及需要何种程度的处理将并发症分为5级：Ⅰ级，轻微并发症无需特殊处理者；Ⅱ级，并发症需药物、输血、理疗或营养支持等措施处理者；Ⅲ级，并发症需用介入、内镜、手术或其他有创的方法处理者；Ⅳ级，并发症需入住ICU者；Ⅴ级，并发症导致死亡者。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，确定数据录入正确后进入最终数据库并锁定数据库。计量资料结果以均数±标准差（
2 结果
2.1 营养风险发生率
在符合纳入标准的112例患者中，共有85例患者存在营养风险（NRS评分≥3分），营养风险发生率为75.9%。112例患者按科室分层统计结果：入住胃肠外科患者31例，存在营养风险者30例（96.8%）；入住肛肠外科患者77例，存在营养风险者51例（66.2%）；入住肝胆外科患者4例，均存在营养风险（100%）。
2.2 给予营养支持情况
本组112例患者中共有57例患者接受了营养支持，营养支持率为50.9%；营养支持途径均为全胃肠外营养。在85例存在营养风险的患者中，仅有36例患者接受了营养支持，而在27例无营养风险的患者中，却有21例患者接受了营养支持。将营养支持使用情况按照专科以及是否存在营养风险进行分层统计结果见表 1。
表1
营养支持实施情况（按NRS评分分层）
Table1.
The application of nutrition support according to NRS2002
2.3 临床结局及营养支持效果对比分析
本组112例患者中，有52例（46.4%）患者出现了术后并发症，其中感染性并发症14例，非感染性并发症31例，同时合并感染性及非感染性并发症者7例。有营养风险的85例患者中术后出现并发症51例，发生率为60.0%。在36例存在营养风险而且给予了营养支持的患者中，有15例患者出现术后并发症，发生率为41.7%；而在有营养风险但未给予营养支持的49患者中，共计36例患者出现术后并发症，发生率高达73.5%，2组间比较其差异有统计学意义（P=0.002）。而在本组27例无营养风险的患者当中，则仅有1例患者（3.7%）出现了术后并发症。2组患者术后平均住院时间比较其差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
表2
2组患者并发症及住院时间比较（NRS≥3分）
Table2.
Comparison of complications and hospitalization time between the two groups patients(NRS≥3 scores)
3 讨论
NRS 2002是由欧洲肠外肠内营养学会于2003年提出并推荐使用的营养筛查工具，是一个具备循证医学证据支持的营养筛查工具[2]。其核心来源于128个临床随机对照研究，包括了4方面内容：原发疾病对营养情况的影响；近3个月体质量的变化；近1周内食量的变化；BMI。同时将年龄作为营养风险的因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分，采用评分方法对患者营养风险加以量化。在众多营养风险筛查工具中，因其具备简单、无创及科学的特点，2005年起已经在我国使用[7-8]。据国内一项多中心、多病种调查的数据[9]显示，NRS 2002普遍适用于住院患者，中华医学会肠外肠内营养分会推荐“NRS 2002”为住院患者营养风险评定的首选工具。本研究130例患者中共计112例患者顺利完成了营养筛查，适用率为86.2%，体现了NRS 2002针对此类患者的高度适用性。
胃肠道大手术患者由于其疾病特异性及特殊的营养、代谢状况，大多数患者在围手术期处于营养不足（不良）状态。本组患者绝大部分（101例）罹患消化道恶性肿瘤，而恶性肿瘤常常会伴有人体储备的营养底物的长期消耗，并且还存在患者胃肠道消化吸收功能的障碍。近期内膳食量的明显减少及体质量下降是导致本组患者处于营养风险状态（NRS≥3分）的主要原因。还有一点需要特别指出的是：本组患者手术因素所占NRS 2002评分的权重较大（所有患者在入院后7 d内进行了手术，按照NRS 2002评分疾病严重程度项评分占到2分），本组统计中营养风险发生率达75.9%，高于国内蒋朱明等[3]和杨平等[10]的报道，也高于同期其他作者Kondrup等[11]、Liang等[12]报道的营养风险发生率（30%～51%），其原因是由于本组患者评分受到疾病因素和手术因素的双重影响。
营养支持的实施在本组患者存在一些问题，主要体现在：①部分医师缺乏对营养风险筛查工具及NRS 2002的认识和了解，更没有人将此作为制定营养支持的指针，大多数医师根据个人经验或是一些单纯简单的指标来判断是否使用营养支持，缺乏客观性及科学性。②部分医师对临床营养支持的概念尚缺乏准确的理解，对营养支持时机的掌握不恰当，所以不能正确地进行营养支持[13]。比如在调查中笔者发现，绝大部分营养支持的使用在术后进行，而重视术前同时使用营养支持的比例仅为8.0%。在营养支持时机的研究上，Senesse等[14]就提出：针对术前即存在严重营养不良的消化道肿瘤患者，至少要给予10 d的术前营养支持才能改善预后。③营养支持途径单一，本组调查患者中无一例使用肠内营养，而通过笔者观察，大多数患者胃肠道功能是正常的、可用的，这不符合营养支持途径选择的原则，即当胃肠道的功能可用时，使用它[15-16]。即使是国内实施肠内外营养水平较高的医院[7]，肠外营养的使用也是肠内营养的6.1倍。肠内营养使用更不足，可能与国内对营养支持应用指南的宣传与解读不够，以及医务人员缺乏培训机会有关。当然，在单纯肠内营养支持治疗不能满足患者的目标营养需要量时，肠外营养是它的合理补充，联合营养支持治疗是临床营养支持治疗的发展方向[17-18]。
本组研究提示，存在营养风险而未行营养支持者发生术后并发症的比例高于给予营养支持患者（P=0.002）。国内外研究[19-20]显示，有营养风险的患者与无营养风险患者相比，住院时间延长、住院费用增加、并发症率增加及死亡率增加。对无营养风险无需支持的患者给予支持会对临床结局不利，本组研究中由于样本量有限，未对此进行研究。目前的观点认为，临床营养支持应建立在对患者营养风险及状况客观评价的基础上，是否需要营养支持以及如何实施营养支持都需要充分的依据[21]。合适的时机加上合适的营养支持方式（尤其是肠内营养）[22-23]能有效较低营养风险患者的感染发生率。
通过对本组存在营养风险患者临床结局的统计我们了解到，针对存在营养风险的胃肠道大手术患者给予营养支持，能够改善其预后（降低术后并发症的发生）。笔者认为，对伴有营养风险的胃肠道肿瘤患者，围手术期进行营养支持将有助于减少手术后并发症的发生，增加肿瘤患者围手术期的安全性。手术后肠内、肠外营养支持有助于改善胃肠道肿瘤患者的营养状况，减少术后并发症的发生，提高手术成功率[24]。针对存在营养风险的胃肠道大手术患者，遵循个体化原则，循序渐进，合理规范地使用营养支持可有效改善其预后，尤其是针对胃肠道恶性肿瘤患者[25]，具有较高的成本-效益比。
1991年，在新英格兰医学杂志上发表的一项随机对照研究[1]结果显示，对于术前无营养不足的手术患者，给予肠外营养并不能改善其临床结局，反而增加了术后感染性并发症的发生率。以丹麦学者Kondrup为首的欧洲肠内肠外学会专家工作组开发制定了营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[2]，这是世界上第一个基于循证医学证据的营养风险筛查工具，并将“营养风险（nutritional risk）”定义为：现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险。笔者所在医院2010年以前对于胃肠道大手术患者都是通过主管医生的主观经验进行营养支持治疗，随意性较强。笔者所在医院科室自2010年3月开始，使用NRS 2002对胃肠道大手术患者进行营养风险筛查，统计营养支持的使用情况，并根据营养风险筛查的结果了解此类患者的营养风险发生率，对比分析其临床结局与营养支持之间的关系。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2010年3月至2014年3月期间双流县第一人民医院普通外科住院行胃肠道大手术患者130例，其中112例患者符合纳入标准作为研究对象进入研究队列。男64例，女48例；年龄22～85岁，其中男性患者年龄为（55.86±11.3）岁，女性患者年龄为（58.9±15.6）岁。原发疾病：胃小肠恶性肿瘤25例，结直肠恶性肿瘤75例，胃肠道良性疾病6例，结直肠良性疾病2例，肝胆系统恶性肿瘤1例，肝胆系统良性疾病3例。纳入标准[3]：①年龄18～90岁；②能够进行有效的语言沟通；③神志清楚；④住院行非急诊腹部手术；⑤住院时间≥5 d；⑥符合胃肠道大手术诊断。胃肠道大手术：在本研究中涉及到的是胃肠吻合术、胆肠吻合术、胃肠道良恶性肿瘤根治术等普通外科4级及4级以上的手术。所有病例签署知情同意书，并经医院学术伦理委员会批准。
1.2 营养风险筛查
采取连续定点抽样，对符合纳入标准的研究对象，入院24 h内由经过专业培训的医护人员完成NRS2002营养风险筛查表格的填写，其中包括患者基础信息的录入，完成体质量指数（BMI）测定（测量时要求患者空腹、免冠、免鞋并着轻质病员服进行），对患者近期的饮食及体质量变化作详细的记录和评估，然后根据NRS2002评分系统计算患者营养风险得分（NRS）。营养风险参照中华医学会肠外肠内营养医学分会标准[4]，NRS≥3分即存在营养风险。
1.3 营养支持实施情况调查
由调查人员负责全程追踪患者的治疗过程，了解是否使用正规营养支持，营养支持方式包括肠内和肠外营养途径，其定义参照中华医学会临床诊疗指南[4]：肠外肠内营养学分册标准。
1.4 临床结局指标
本研究选取术后住院并发症及术后平均住院时间作为临床结局指标。术后并发症包括术后感染性并发症及非感染性并发症，未将营养支持相关并发症列入预后分析指标。其中感染性并发症采用美国胸科医师及重症医疗学会标准[5]，其定义为：人体内原本无菌的组织中出现了病原体并经病原体培养结果证实，且有与感染相应的临床症状体征、影像学或血液学方面的证据。并发症分级按照Dindo等[6]发表的并发症分类系统，根据并发症是否需要处理以及需要何种程度的处理将并发症分为5级：Ⅰ级，轻微并发症无需特殊处理者；Ⅱ级，并发症需药物、输血、理疗或营养支持等措施处理者；Ⅲ级，并发症需用介入、内镜、手术或其他有创的方法处理者；Ⅳ级，并发症需入住ICU者；Ⅴ级，并发症导致死亡者。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，确定数据录入正确后进入最终数据库并锁定数据库。计量资料结果以均数±标准差（
2 结果
2.1 营养风险发生率
在符合纳入标准的112例患者中，共有85例患者存在营养风险（NRS评分≥3分），营养风险发生率为75.9%。112例患者按科室分层统计结果：入住胃肠外科患者31例，存在营养风险者30例（96.8%）；入住肛肠外科患者77例，存在营养风险者51例（66.2%）；入住肝胆外科患者4例，均存在营养风险（100%）。
2.2 给予营养支持情况
本组112例患者中共有57例患者接受了营养支持，营养支持率为50.9%；营养支持途径均为全胃肠外营养。在85例存在营养风险的患者中，仅有36例患者接受了营养支持，而在27例无营养风险的患者中，却有21例患者接受了营养支持。将营养支持使用情况按照专科以及是否存在营养风险进行分层统计结果见表 1。
表1
营养支持实施情况（按NRS评分分层）
Table1.
The application of nutrition support according to NRS2002
2.3 临床结局及营养支持效果对比分析
本组112例患者中，有52例（46.4%）患者出现了术后并发症，其中感染性并发症14例，非感染性并发症31例，同时合并感染性及非感染性并发症者7例。有营养风险的85例患者中术后出现并发症51例，发生率为60.0%。在36例存在营养风险而且给予了营养支持的患者中，有15例患者出现术后并发症，发生率为41.7%；而在有营养风险但未给予营养支持的49患者中，共计36例患者出现术后并发症，发生率高达73.5%，2组间比较其差异有统计学意义（P=0.002）。而在本组27例无营养风险的患者当中，则仅有1例患者（3.7%）出现了术后并发症。2组患者术后平均住院时间比较其差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
表2
2组患者并发症及住院时间比较（NRS≥3分）
Table2.
Comparison of complications and hospitalization time between the two groups patients(NRS≥3 scores)
3 讨论
NRS 2002是由欧洲肠外肠内营养学会于2003年提出并推荐使用的营养筛查工具，是一个具备循证医学证据支持的营养筛查工具[2]。其核心来源于128个临床随机对照研究，包括了4方面内容：原发疾病对营养情况的影响；近3个月体质量的变化；近1周内食量的变化；BMI。同时将年龄作为营养风险的因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分，采用评分方法对患者营养风险加以量化。在众多营养风险筛查工具中，因其具备简单、无创及科学的特点，2005年起已经在我国使用[7-8]。据国内一项多中心、多病种调查的数据[9]显示，NRS 2002普遍适用于住院患者，中华医学会肠外肠内营养分会推荐“NRS 2002”为住院患者营养风险评定的首选工具。本研究130例患者中共计112例患者顺利完成了营养筛查，适用率为86.2%，体现了NRS 2002针对此类患者的高度适用性。
胃肠道大手术患者由于其疾病特异性及特殊的营养、代谢状况，大多数患者在围手术期处于营养不足（不良）状态。本组患者绝大部分（101例）罹患消化道恶性肿瘤，而恶性肿瘤常常会伴有人体储备的营养底物的长期消耗，并且还存在患者胃肠道消化吸收功能的障碍。近期内膳食量的明显减少及体质量下降是导致本组患者处于营养风险状态（NRS≥3分）的主要原因。还有一点需要特别指出的是：本组患者手术因素所占NRS 2002评分的权重较大（所有患者在入院后7 d内进行了手术，按照NRS 2002评分疾病严重程度项评分占到2分），本组统计中营养风险发生率达75.9%，高于国内蒋朱明等[3]和杨平等[10]的报道，也高于同期其他作者Kondrup等[11]、Liang等[12]报道的营养风险发生率（30%～51%），其原因是由于本组患者评分受到疾病因素和手术因素的双重影响。
营养支持的实施在本组患者存在一些问题，主要体现在：①部分医师缺乏对营养风险筛查工具及NRS 2002的认识和了解，更没有人将此作为制定营养支持的指针，大多数医师根据个人经验或是一些单纯简单的指标来判断是否使用营养支持，缺乏客观性及科学性。②部分医师对临床营养支持的概念尚缺乏准确的理解，对营养支持时机的掌握不恰当，所以不能正确地进行营养支持[13]。比如在调查中笔者发现，绝大部分营养支持的使用在术后进行，而重视术前同时使用营养支持的比例仅为8.0%。在营养支持时机的研究上，Senesse等[14]就提出：针对术前即存在严重营养不良的消化道肿瘤患者，至少要给予10 d的术前营养支持才能改善预后。③营养支持途径单一，本组调查患者中无一例使用肠内营养，而通过笔者观察，大多数患者胃肠道功能是正常的、可用的，这不符合营养支持途径选择的原则，即当胃肠道的功能可用时，使用它[15-16]。即使是国内实施肠内外营养水平较高的医院[7]，肠外营养的使用也是肠内营养的6.1倍。肠内营养使用更不足，可能与国内对营养支持应用指南的宣传与解读不够，以及医务人员缺乏培训机会有关。当然，在单纯肠内营养支持治疗不能满足患者的目标营养需要量时，肠外营养是它的合理补充，联合营养支持治疗是临床营养支持治疗的发展方向[17-18]。
本组研究提示，存在营养风险而未行营养支持者发生术后并发症的比例高于给予营养支持患者（P=0.002）。国内外研究[19-20]显示，有营养风险的患者与无营养风险患者相比，住院时间延长、住院费用增加、并发症率增加及死亡率增加。对无营养风险无需支持的患者给予支持会对临床结局不利，本组研究中由于样本量有限，未对此进行研究。目前的观点认为，临床营养支持应建立在对患者营养风险及状况客观评价的基础上，是否需要营养支持以及如何实施营养支持都需要充分的依据[21]。合适的时机加上合适的营养支持方式（尤其是肠内营养）[22-23]能有效较低营养风险患者的感染发生率。
通过对本组存在营养风险患者临床结局的统计我们了解到，针对存在营养风险的胃肠道大手术患者给予营养支持，能够改善其预后（降低术后并发症的发生）。笔者认为，对伴有营养风险的胃肠道肿瘤患者，围手术期进行营养支持将有助于减少手术后并发症的发生，增加肿瘤患者围手术期的安全性。手术后肠内、肠外营养支持有助于改善胃肠道肿瘤患者的营养状况，减少术后并发症的发生，提高手术成功率[24]。针对存在营养风险的胃肠道大手术患者，遵循个体化原则，循序渐进，合理规范地使用营养支持可有效改善其预后，尤其是针对胃肠道恶性肿瘤患者[25]，具有较高的成本-效益比。
