引用本文： 耿小平. 肝内胆管结石外科治疗的要点与争议. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(10): 1189-1191. doi: 10.7507/1007-9424.20140285 复制
原发性肝内胆管结石（primary hepatolithiasis，PHL）常发生于东南亚地区，是一种具有明显地域性的特殊疾病，而在我国更以南方山区和丘陵地区高发。近年虽然日本流行病学研究[1]提示其发病率呈逐年下降，但从我国的临床资料来看并无明显下降趋势，相反，经多次手术后复发的难治性PHL仍有增高趋势。遗憾的是多年来针对这一极具我国地域色彩的常见病，无论是从结石成因、流行病学、临床治疗，还是术后预防复发方面的研究均进步缓慢。但随着肝胆成像和手术技术的快速发展，针对PHL外科手术治疗水平有了显著的提高。毋容忌言，回顾近30年PHL的治疗历史，外科手术治疗也走过一段曲折之路，产生过一些错误的认识和观念，在循证医学盛行的今天，我们可能还拿不出一些高级别临床研究证据去批判和否定过去的错误，但是长期实践的结果足以去肯定或否定一些观念和手术方式，这也是“失败是成功之母”的具体表现。要否定甚至批判我们自己过去认为是正确的东西往往是阻力很大且难以被接受的。但这也是学术争鸣所必须做到的！
纵观PHL近30年来外科治疗的历史，我们走过了：肝内结石肝外治疗，以各种胆肠引流术治疗为主和联合肝叶/段切除，选择性内/外引流治疗的三个阶段。从现有的临床研究和经验来看，前两个阶段的外科手术方式存在众多缺陷甚至错误。但在前两个阶段的临床研究基础上，得出了PHL外科治疗的总体目标和原则：“取净结石、纠正狭窄、切除病肝、通畅引流”。围绕着这个目标，多年来有着众多外科手术方式的改良，一度是百花齐放，但几乎没有符合循证医学规则的临床研究，而通过较大宗病例的回顾性研究，分析总结出以下观点且被多数肝胆外科医师接受：①仅切开肝外胆管向肝内反复取石难以达到取净结石的目的。②胆肠吻合口的大小不是残余结石的治疗要点，术中综合技术取净结石更为重要。③联合肝叶/段切除是取净结石、去除肝内病变的最佳方法。提高手术即时结石清除率是改善外科治疗结果的关键。为此，需重点做好以下工作。
1 全面细致的术前评估
PHL患者总体有以下特点：①多来自贫困地区，伴有不同程度的全身营养不良。②常以反复发作的腹痛和胆管炎，甚至脾大脾功能亢进为首发症状。③半数以上患者曾有1次或多次胆道手术史。手术前评估要点是了解结石分布、肝功能和既往手术细节以及有无肝内占位病变。通过超声、CT、MR等影像学检查基本可获得肝内胆管和结石的完整影像并了解有无占位，由于各种检查方法各有利弊，因此主张对PHL患者同时行超声、CT和MRCP检查，必要时在薄层CT基础上行3D成像，以便更精确了解结石大小、多少和立体分布，肝内胆管扩张与狭窄的具体部位和范围并发现肝内占位；当CA19-9升高，疑有癌变时可选择PET进一步检查。合并癌变术前最易漏诊，有文献[2]报道术前确诊率仅为39.1%。因此，对肝内有占位和CA19-9显著升高者应重点排查，争取获得术前确诊并行R0切除。术前评估一方面是全面了解肝内结石的分布，制定手术方案，另一方面是发现可能有重大手术风险的复杂病例如：①高度怀疑既往手术有胆管损伤合并肝右动脉或门脉损伤，表现为肝右叶多发结石伴萎缩，肝门区解剖紊乱。②有多次肝外胆道手术史，超声证实有门静脉海绵样变，可能伴胃底和食管静脉曲张。③持续胆红素升高，有胆源性肝硬变、脾大脾功能亢进和上消化道出血。④合并血吸虫肝硬变、门静脉高压。针对以上复杂病例，应详细分析影像资料，准确评估肝功能后再制定手术计划，其中不少病例可能需先行胆道介入治疗或针对肝硬变门静脉高压脾功能亢进的分期手术。如对手术难度和风险评估不足贸然手术，则可能发生手术意外或无功而返。因此，在PHL术前应做到：准确全面了解结石分布和胆管系统解剖变化，有无肝硬变门静脉高压、脾大脾功能亢进以及门静脉与肝动脉变异，在详细评估肝功能后制定出相应的手术方案和针对性应急预案。
2 手术治疗要点和争议
PHL外科治疗的原则仍然是“取净结石，切除病肝，纠正狭窄和通畅引流”。回顾过去近30年外科治疗PHL的曲折之路，现今应特别重视以下外科技术和理念。
2.1 手术以取净结石为首要目的
以往常常因技术障碍难以在术中取净结石，仅行T管引流，而寄希望术后胆道镜反复取石，然而较多患者因肝内结石嵌顿或分布至末梢胆管或术后T管意外脱落以及无法承受反复多次取石等原因而致结石残留。因此，手术即时结石清除率是目前衡量外科治疗效果的重要指标，为此，必须做到：①切除肝内胆管近乎全程充满结石的肝叶/段。②切肝前后行术中胆道镜检查，确认结石分布和清除情况。③对双叶结石不宜行扩大或广泛肝叶切除者，可先切除多发结石的肝叶/段，再经胆总管和肝断面胆管“会师”取石，联合应用胆道镜液电碎石和取石，效果更好。④术中应选用胆道镜、超声或造影判断结石是否取净，联合应用两种检查方法更为可靠。
2.2 切除病肝的技术要点
联合肝叶/段切除的主要适应证有二，即结石所在肝叶萎缩纤维化、疑有癌变或肝内结石充满分支胆管无法取净。后一种状况肝叶/段外观可能正常，此时也应该切除以达到取净结石的目的。笔者曾根据术前CT和MR切除了外观正常较肥大的肝左叶，术毕切开标本见肝内各级胆管充满黄豆至米粒大小结石千余枚。与肝肿瘤肝切除不同，PHL行肝切除的特点是：①多数患者合并有胆道感染，在我们的选择性肝切除治疗PHL的病例中，术中获取肝胆管胆汁培养结果，70%细菌呈阳性，且以大肠杆菌最多见。所以，应将PHL视为“感染性肝叶切除”，应术中常规做胆汁培养，应用切口保护套，注意手术区域的隔离，术毕反复冲洗术野，围手术期应用足量抗生素。②当肝内结石较大而多时，局部胆管高度扩张呈现球状并挤压门静脉和肝静脉使之移位变形，多数门静脉/肝静脉受压后紧贴扩张胆管并呈线状，故切肝、取石时易意外损伤。③当左右肝管汇合部充满大结石时，若联合半肝切除，应先取出胆管汇合部结石或在断肝时远离汇合部约2 cm横断胆管，经胆总管和肝管切口取净结石，切不可紧贴汇合部切断胆管，以免造成保留侧肝管损伤或狭窄。④在确定切肝范围时应明确切肝是为了辅助取净结石，应在不影响取净结石的前提下，合理保存更多的肝组织，特别针对合并胆汁性肝硬变或血吸虫肝硬变者。⑤肝断面直径在3 mm以上的较大脉管和主肝管应以血管缝合线仔细缝合，以减少术后胆汁漏。⑥尾状叶结石术后胆道镜不易取出，术中应努力取净或联合尾叶切除。
2.3 如何重建胆道？
联合肝叶切除或取净肝内结石后如何恢复胆道的连续性一直以来存在争议，但经过多年的观察研究，目前基本达到共识的观点是：结石取净或明确有残留但术中条件无法取净，Oddi括约肌功能良好者可行T管外引流；而肝内结石取净、Oddi括约肌无功能，或肝门区胆管受损无法重建或者局部合并癌变者，应在完整切除病变后行Roux-Y内引流术。而有争议的是：Oddi括约肌功能未完全丧失，例如镜下可见微弱而缓慢的收缩，以及肝内结石未取净但前次手术已行内引流者如何处理。针对这些难题，现已有随机对照实验注册研究，但在尚无结论前仅能根据患者的具体状况和手术组的技术条件来做最后的决定。关于胆肠内引流重建近30年来出现了多种改良术式，其目的不外乎期望残余或再生结石经胆肠吻合口自动脱落至肠道或日后经预留的肠襻通道使用胆道镜取石。现看来这些想法虽好但难切实际。对此，以下观点供参考：①胆肠内引流仅在肝内结石取净而Oddi括约肌失功时应用为优，因术后胆肠反流可能较Oddi括约肌失功为轻，反流性胆管炎和结石复发可能减少。②胆肠吻合口的大小并不重要，肝内结石几乎不会经吻合口自动脱落，因为胆管无蠕动而且与尿道不同，其无高流量液体冲刷和受重力影响明显的特点；胆肠吻合口建立则强调精细缝合，保证吻合口血供良好、无张力。③胆肠内引流术主要包括胆管空肠Roux-Y吻合、胆总管十二指肠吻合和Oddi括约肌切开成形，少用的术式包括肝总管十二指肠间置空肠和胆管空肠皮下盲袢式吻合。从远期随访结果看，以胆管空肠Roux-Y吻合术后继发胆管癌的发生率最低，反流性胆管炎也较少，故推荐其为首选的内引流术式。而胆总管十二指肠吻合不应再用于治疗PHL，因其返流十分严重，术后胆管炎症状重，极易再形成结石。总之，胆肠内引流用于治疗PHL是最后的选择，应从严把握其适应证。目前还不能确定的是，用胆肠Roux-Y吻合取代失去功能的Oddi括约肌是否能有效地减少术后返流性胆管炎和结石复发，但从病理生理角度来看，应该是合理的选择。笔者曾对早年行空肠胆总管端侧吻合术后再发肝内多发结石患者施行再手术治疗，在联合肝叶/段切除、术中胆道镜取石的基础上，针对胆总管及Oddi括约肌功能完好者，行折除吻合口改T管引流；对Oddi括约肌失功者则横断肝总管行胆肠端侧吻合内引流术。其初步观察反流性胆管炎明显减少，说明仅仅因为肝外胆管增粗或疑有肝内结石残留即行胆肠内引流术，特别是空肠胆管端侧或侧侧吻合是错误的。现今应该警惕和杜绝的!对于是否需对疑有结石残留或预防复发，施行皮下盲袢胆肠内引流术，多数学者不推荐应用，理由是应努力争取联合肝叶/段切除，术中胆道镜取石碎石技术，提高即时结石清除率，而不应留了条“后路”，即简化了手术。术后反复经皮下盲袢取石增加了患者负担、并发症和痛苦，有时因技术困难还难以取净结石。此外，多次经盲袢切开取石可能导致局部形成难治的胆肠外瘘。因此，针对PHL应特别强调在技术条件有很好保证的基础上，努力做好取净结石的“确定性手术”。
2.4 如何防止术后结石复发？
这是一个医患双方都极为关心而又难以解答的问题。与手术技术和设备的快速发展相比，对PHL基础和发病原因的研究甚少，而且远远落后于现实的要求。经过30多年的观察和临床研究发现：生活环境、饮水条件、有无肠道和胆道蛔虫史以及饮食中脂肪的含量都是相关的影响因素。而从临床来看，术后胆道感染是重要因素之一，减少胆肠反流和感染是预防结石复发的重要措施。而口服利胆药物以及适当增加脂肪的摄入量可能也是有益的。但要最终破解结石复发的成因还有很长的路要走，特别值得关注的是专门从事此项研究的专家不多，且因种种原因难以获得资助以持续不断地研究。
PHL是一种极具地域特点并在我国高发的外科疾病，患者群体多为社会弱势群体，在目前问题较为突出，而针对性研究尚不够重视的情况下，如何合理选择正确的外科治疗方法是值得肝胆外科界重视的问题，尽管随着肝胆外科技术水平的不断提高，外科治疗PHL整体效果已大为改善。但我们应清醒地认识到，对PHL施行不正确的引流术，肝内结石肝外治疗等时有发生，这些都严重影响了临床治疗效果，致使患者被迫多次手术治疗。因此，细致分析了解PHL的结石分布，合理选择术式，精细手术，联合多种方法取净结石，以及努力做好“确定性手术”是现今外科治疗PHL的主要目标。
原发性肝内胆管结石（primary hepatolithiasis，PHL）常发生于东南亚地区，是一种具有明显地域性的特殊疾病，而在我国更以南方山区和丘陵地区高发。近年虽然日本流行病学研究[1]提示其发病率呈逐年下降，但从我国的临床资料来看并无明显下降趋势，相反，经多次手术后复发的难治性PHL仍有增高趋势。遗憾的是多年来针对这一极具我国地域色彩的常见病，无论是从结石成因、流行病学、临床治疗，还是术后预防复发方面的研究均进步缓慢。但随着肝胆成像和手术技术的快速发展，针对PHL外科手术治疗水平有了显著的提高。毋容忌言，回顾近30年PHL的治疗历史，外科手术治疗也走过一段曲折之路，产生过一些错误的认识和观念，在循证医学盛行的今天，我们可能还拿不出一些高级别临床研究证据去批判和否定过去的错误，但是长期实践的结果足以去肯定或否定一些观念和手术方式，这也是“失败是成功之母”的具体表现。要否定甚至批判我们自己过去认为是正确的东西往往是阻力很大且难以被接受的。但这也是学术争鸣所必须做到的！
纵观PHL近30年来外科治疗的历史，我们走过了：肝内结石肝外治疗，以各种胆肠引流术治疗为主和联合肝叶/段切除，选择性内/外引流治疗的三个阶段。从现有的临床研究和经验来看，前两个阶段的外科手术方式存在众多缺陷甚至错误。但在前两个阶段的临床研究基础上，得出了PHL外科治疗的总体目标和原则：“取净结石、纠正狭窄、切除病肝、通畅引流”。围绕着这个目标，多年来有着众多外科手术方式的改良，一度是百花齐放，但几乎没有符合循证医学规则的临床研究，而通过较大宗病例的回顾性研究，分析总结出以下观点且被多数肝胆外科医师接受：①仅切开肝外胆管向肝内反复取石难以达到取净结石的目的。②胆肠吻合口的大小不是残余结石的治疗要点，术中综合技术取净结石更为重要。③联合肝叶/段切除是取净结石、去除肝内病变的最佳方法。提高手术即时结石清除率是改善外科治疗结果的关键。为此，需重点做好以下工作。
1 全面细致的术前评估
PHL患者总体有以下特点：①多来自贫困地区，伴有不同程度的全身营养不良。②常以反复发作的腹痛和胆管炎，甚至脾大脾功能亢进为首发症状。③半数以上患者曾有1次或多次胆道手术史。手术前评估要点是了解结石分布、肝功能和既往手术细节以及有无肝内占位病变。通过超声、CT、MR等影像学检查基本可获得肝内胆管和结石的完整影像并了解有无占位，由于各种检查方法各有利弊，因此主张对PHL患者同时行超声、CT和MRCP检查，必要时在薄层CT基础上行3D成像，以便更精确了解结石大小、多少和立体分布，肝内胆管扩张与狭窄的具体部位和范围并发现肝内占位；当CA19-9升高，疑有癌变时可选择PET进一步检查。合并癌变术前最易漏诊，有文献[2]报道术前确诊率仅为39.1%。因此，对肝内有占位和CA19-9显著升高者应重点排查，争取获得术前确诊并行R0切除。术前评估一方面是全面了解肝内结石的分布，制定手术方案，另一方面是发现可能有重大手术风险的复杂病例如：①高度怀疑既往手术有胆管损伤合并肝右动脉或门脉损伤，表现为肝右叶多发结石伴萎缩，肝门区解剖紊乱。②有多次肝外胆道手术史，超声证实有门静脉海绵样变，可能伴胃底和食管静脉曲张。③持续胆红素升高，有胆源性肝硬变、脾大脾功能亢进和上消化道出血。④合并血吸虫肝硬变、门静脉高压。针对以上复杂病例，应详细分析影像资料，准确评估肝功能后再制定手术计划，其中不少病例可能需先行胆道介入治疗或针对肝硬变门静脉高压脾功能亢进的分期手术。如对手术难度和风险评估不足贸然手术，则可能发生手术意外或无功而返。因此，在PHL术前应做到：准确全面了解结石分布和胆管系统解剖变化，有无肝硬变门静脉高压、脾大脾功能亢进以及门静脉与肝动脉变异，在详细评估肝功能后制定出相应的手术方案和针对性应急预案。
2 手术治疗要点和争议
PHL外科治疗的原则仍然是“取净结石，切除病肝，纠正狭窄和通畅引流”。回顾过去近30年外科治疗PHL的曲折之路，现今应特别重视以下外科技术和理念。
2.1 手术以取净结石为首要目的
以往常常因技术障碍难以在术中取净结石，仅行T管引流，而寄希望术后胆道镜反复取石，然而较多患者因肝内结石嵌顿或分布至末梢胆管或术后T管意外脱落以及无法承受反复多次取石等原因而致结石残留。因此，手术即时结石清除率是目前衡量外科治疗效果的重要指标，为此，必须做到：①切除肝内胆管近乎全程充满结石的肝叶/段。②切肝前后行术中胆道镜检查，确认结石分布和清除情况。③对双叶结石不宜行扩大或广泛肝叶切除者，可先切除多发结石的肝叶/段，再经胆总管和肝断面胆管“会师”取石，联合应用胆道镜液电碎石和取石，效果更好。④术中应选用胆道镜、超声或造影判断结石是否取净，联合应用两种检查方法更为可靠。
2.2 切除病肝的技术要点
联合肝叶/段切除的主要适应证有二，即结石所在肝叶萎缩纤维化、疑有癌变或肝内结石充满分支胆管无法取净。后一种状况肝叶/段外观可能正常，此时也应该切除以达到取净结石的目的。笔者曾根据术前CT和MR切除了外观正常较肥大的肝左叶，术毕切开标本见肝内各级胆管充满黄豆至米粒大小结石千余枚。与肝肿瘤肝切除不同，PHL行肝切除的特点是：①多数患者合并有胆道感染，在我们的选择性肝切除治疗PHL的病例中，术中获取肝胆管胆汁培养结果，70%细菌呈阳性，且以大肠杆菌最多见。所以，应将PHL视为“感染性肝叶切除”，应术中常规做胆汁培养，应用切口保护套，注意手术区域的隔离，术毕反复冲洗术野，围手术期应用足量抗生素。②当肝内结石较大而多时，局部胆管高度扩张呈现球状并挤压门静脉和肝静脉使之移位变形，多数门静脉/肝静脉受压后紧贴扩张胆管并呈线状，故切肝、取石时易意外损伤。③当左右肝管汇合部充满大结石时，若联合半肝切除，应先取出胆管汇合部结石或在断肝时远离汇合部约2 cm横断胆管，经胆总管和肝管切口取净结石，切不可紧贴汇合部切断胆管，以免造成保留侧肝管损伤或狭窄。④在确定切肝范围时应明确切肝是为了辅助取净结石，应在不影响取净结石的前提下，合理保存更多的肝组织，特别针对合并胆汁性肝硬变或血吸虫肝硬变者。⑤肝断面直径在3 mm以上的较大脉管和主肝管应以血管缝合线仔细缝合，以减少术后胆汁漏。⑥尾状叶结石术后胆道镜不易取出，术中应努力取净或联合尾叶切除。
2.3 如何重建胆道？
联合肝叶切除或取净肝内结石后如何恢复胆道的连续性一直以来存在争议，但经过多年的观察研究，目前基本达到共识的观点是：结石取净或明确有残留但术中条件无法取净，Oddi括约肌功能良好者可行T管外引流；而肝内结石取净、Oddi括约肌无功能，或肝门区胆管受损无法重建或者局部合并癌变者，应在完整切除病变后行Roux-Y内引流术。而有争议的是：Oddi括约肌功能未完全丧失，例如镜下可见微弱而缓慢的收缩，以及肝内结石未取净但前次手术已行内引流者如何处理。针对这些难题，现已有随机对照实验注册研究，但在尚无结论前仅能根据患者的具体状况和手术组的技术条件来做最后的决定。关于胆肠内引流重建近30年来出现了多种改良术式，其目的不外乎期望残余或再生结石经胆肠吻合口自动脱落至肠道或日后经预留的肠襻通道使用胆道镜取石。现看来这些想法虽好但难切实际。对此，以下观点供参考：①胆肠内引流仅在肝内结石取净而Oddi括约肌失功时应用为优，因术后胆肠反流可能较Oddi括约肌失功为轻，反流性胆管炎和结石复发可能减少。②胆肠吻合口的大小并不重要，肝内结石几乎不会经吻合口自动脱落，因为胆管无蠕动而且与尿道不同，其无高流量液体冲刷和受重力影响明显的特点；胆肠吻合口建立则强调精细缝合，保证吻合口血供良好、无张力。③胆肠内引流术主要包括胆管空肠Roux-Y吻合、胆总管十二指肠吻合和Oddi括约肌切开成形，少用的术式包括肝总管十二指肠间置空肠和胆管空肠皮下盲袢式吻合。从远期随访结果看，以胆管空肠Roux-Y吻合术后继发胆管癌的发生率最低，反流性胆管炎也较少，故推荐其为首选的内引流术式。而胆总管十二指肠吻合不应再用于治疗PHL，因其返流十分严重，术后胆管炎症状重，极易再形成结石。总之，胆肠内引流用于治疗PHL是最后的选择，应从严把握其适应证。目前还不能确定的是，用胆肠Roux-Y吻合取代失去功能的Oddi括约肌是否能有效地减少术后返流性胆管炎和结石复发，但从病理生理角度来看，应该是合理的选择。笔者曾对早年行空肠胆总管端侧吻合术后再发肝内多发结石患者施行再手术治疗，在联合肝叶/段切除、术中胆道镜取石的基础上，针对胆总管及Oddi括约肌功能完好者，行折除吻合口改T管引流；对Oddi括约肌失功者则横断肝总管行胆肠端侧吻合内引流术。其初步观察反流性胆管炎明显减少，说明仅仅因为肝外胆管增粗或疑有肝内结石残留即行胆肠内引流术，特别是空肠胆管端侧或侧侧吻合是错误的。现今应该警惕和杜绝的!对于是否需对疑有结石残留或预防复发，施行皮下盲袢胆肠内引流术，多数学者不推荐应用，理由是应努力争取联合肝叶/段切除，术中胆道镜取石碎石技术，提高即时结石清除率，而不应留了条“后路”，即简化了手术。术后反复经皮下盲袢取石增加了患者负担、并发症和痛苦，有时因技术困难还难以取净结石。此外，多次经盲袢切开取石可能导致局部形成难治的胆肠外瘘。因此，针对PHL应特别强调在技术条件有很好保证的基础上，努力做好取净结石的“确定性手术”。
2.4 如何防止术后结石复发？
这是一个医患双方都极为关心而又难以解答的问题。与手术技术和设备的快速发展相比，对PHL基础和发病原因的研究甚少，而且远远落后于现实的要求。经过30多年的观察和临床研究发现：生活环境、饮水条件、有无肠道和胆道蛔虫史以及饮食中脂肪的含量都是相关的影响因素。而从临床来看，术后胆道感染是重要因素之一，减少胆肠反流和感染是预防结石复发的重要措施。而口服利胆药物以及适当增加脂肪的摄入量可能也是有益的。但要最终破解结石复发的成因还有很长的路要走，特别值得关注的是专门从事此项研究的专家不多，且因种种原因难以获得资助以持续不断地研究。
PHL是一种极具地域特点并在我国高发的外科疾病，患者群体多为社会弱势群体，在目前问题较为突出，而针对性研究尚不够重视的情况下，如何合理选择正确的外科治疗方法是值得肝胆外科界重视的问题，尽管随着肝胆外科技术水平的不断提高，外科治疗PHL整体效果已大为改善。但我们应清醒地认识到，对PHL施行不正确的引流术，肝内结石肝外治疗等时有发生，这些都严重影响了临床治疗效果，致使患者被迫多次手术治疗。因此，细致分析了解PHL的结石分布，合理选择术式，精细手术，联合多种方法取净结石，以及努力做好“确定性手术”是现今外科治疗PHL的主要目标。