引用本文： 秦坚, 徐晓波, 周致圆, 何柳, 刘文勇. 甲状腺手术方式和喉返神经损伤的关系. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(9): 1149-1151. doi: 10.7507/1007-9424.20140275 复制
喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）单侧损伤可出现声音嘶哑，双侧损伤可出现失音和呼吸困难，甚至窒息死亡，是甲状腺手术的严重并发症；一旦发生，又缺乏有效的治疗手段[1]。现笔者回顾性分析了2009年1月至2012年6月期间于上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科行开放性甲状腺手术的985例患者的临床资料，探讨影响术后RLN损伤发生的因素。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者的纳入标准：行甲状腺初次手术，且为开放性手术，术前无声嘶，间接喉镜或纤维喉镜检查示声带活动良好。共纳入了985例患者，男218例（22.1%），女767例（77.9%）；年龄12～85岁、（50.8±9.6）岁。所有患者均采用颈部开放入路，其中行气管插管、静吸复合麻醉724例（73.5%），颈丛神经阻滞麻醉261例（26.5%）；术中使用超声刀196例（19.9%），未使用超声刀789例（80.1%）；显露RLN 557例（56.5%），未显露428例（43.5%）；接受扩大性手术354例（35.9%），保守性手术631例（64.1%）。术后经病理学检查确诊为良性病变878例（89.1%），恶性病变107例（10.9%）。
1.2 相关标准及定义
RLN损伤的诊断标准：术后发生声嘶，行间接喉镜或纤维喉镜检查示声带居旁正中位，并伴有不同程度的声带张力下降，除外插管导致环勺关节脱位者。对于RLN损伤患者，术后6个月仍存在发音障碍及声带麻痹者则诊断为永久性RLN损伤。根据参考文献[2]将甲状腺腺叶切除、甲状腺近全切除、甲状腺全切除及甲状腺手术行颈淋巴结清扫者定义为甲状腺扩大性手术，将甲状腺部分切除及次全切除定义为甲状腺保守性手术。
1.3 统计学方法
采用SAS 8.0软件对数据进行统计学分析，探讨麻醉方式、手术范围、超声刀应用、RLN显露等与RLN损伤的关系。RLN损伤的单因素因素分析中，计数资料采用χ2检验，计量资料采用Z检验；RLN损伤的多因素分析采用logistic回归模型。检验水准α=0.05。
2 结果
术后1～2 d发生RLN损伤26例（2.6%），均为单侧。其中包括永久性RNL损伤5例，均行扩大性手术；暂时性神经麻痹21例，未予处理，自行恢复。无患者出现双侧RLN麻痹或需要行气管切开者。未发生RLN损伤959例（97.4%）。
2.1 RLN损伤的单因素分析结果
单因素分析结果示，手术范围和显露RLN均是甲状腺手术RLN损伤的影响因素（P＜0.05），而患者性别、年龄、肿块良恶性、麻醉方式和超声刀使用与RLN损伤的关系均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
RLN损伤的单因素分析结果
2.2 RLN损伤的多因素分析结果
logistic回归模型结果显示，手术范围及显露RLN均与RLN损伤有关（P＜0.05），行扩大性手术及未显露RLN者的RLN损伤率较高，而年龄、性别、超声刀应用、麻醉方式及肿块良恶性与RLN损伤均无关（P＞0.05），见表 2。
表2
表 2 RLN损伤的多因素分析结果
3 讨论
据研究[3]报道，暂时性RLN损伤发生率可达5%～8%，永久性损伤发生率为0.3%～3.0%。本组患者RLN损伤率为2.6%，其中永久性损伤发生率为0.5%（5/985）。本组多因素分析结果显示，手术范围和显露RLN均是RLN损伤的影响因素（P＜0.05），而年龄、性别、超声刀应用、麻醉方式及肿块良恶性与RLN损伤均无关（P＞0.05）。
3.1 全麻对RLN损伤的影响
全麻越来越广泛地应用于甲状腺手术，但颈丛麻醉仍然是一种安全的选择[4-7]。Spanknebel等[4]为期16年的前瞻性研究结果显示，在颈丛麻醉下，1 025例甲状腺病变患者行甲状腺部分切除、次全切除、腺叶切除、全切除及甲状腺手术＋淋巴结清扫后，发生RLN损伤30例（2.9%），提示颈丛麻醉下行甲状腺手术是安全有效的。本组资料的单因素分析及logistic回归分析结果显示，甲状腺手术中使用颈丛麻醉和全身麻醉的RLN损伤率的差异无统计学意义，麻醉方式不是RLN损伤的影响因素，与上述研究结果相符。
3.2 超声刀使用对RLN损伤的影响
目前，超声刀已广泛应用于甲状腺手术中，具有创伤小、出血少、手术时间短等优点[8]，但是高频电刀和超声刀对RLN造成的热损伤应引起大家的重视。Maeda等[9]报道，若超声刀对周围组织的热传导距离不超过3 mm，则在游离组织时是安全的。本组资料的单因素分析及logistic回归分析结果显示，开放性甲状腺手术中是否使用超声刀对RLN损伤无影响。
3.3 甲状腺术式和术中显露RLN对RLN损伤的影响
目前普遍认为，甲状腺腺叶切除＋淋巴结清扫直接涉及RLN的走行区域，故导致神经损伤的可能性明显增加，甲状腺手术切除范围越大者其RLN损伤率越高。Thomusch等[10]对5 195例行甲状腺手术患者的研究发现，随着手术范围的扩大，RLN损伤率递增；双侧甲状腺次全切除、单侧叶全切除＋对侧叶次全切除及甲状腺全切除者的永久性RLN损伤率分别为0.8%、1.4%和2.3%。本组发生永久性RLN损伤的5例患者中，均为行扩大性手术者，提示手术范围较大者其永久性RLN损伤率较高。本组多因素分析结果显示，行扩大性手术者其RLN损伤率较高，与前述研究结果相符。
早期对甲状腺手术中是否常规显露RLN存在争议，但近来越来越多的证据[11-15]支持术中常规显露RLN。张海添等[16]通过对国内19个显露RLN的研究进行Meta分析后认为，解剖、显露RLN可显著减少RLN的损伤。本组资料的单因素分析及logistic回归分析结果显示，显露RLN有助于减少RLN损伤的发生。
综上所述，在甲状腺手术中，手术范围以及显露RLN是RLN损伤的独立影响因素。因此，在施行甲状腺手术时，应根据肿块良恶性确定合适的手术范围，术中显露并注意保护RLN，这对避免RLN损伤具有重要意义。
喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）单侧损伤可出现声音嘶哑，双侧损伤可出现失音和呼吸困难，甚至窒息死亡，是甲状腺手术的严重并发症；一旦发生，又缺乏有效的治疗手段[1]。现笔者回顾性分析了2009年1月至2012年6月期间于上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科行开放性甲状腺手术的985例患者的临床资料，探讨影响术后RLN损伤发生的因素。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者的纳入标准：行甲状腺初次手术，且为开放性手术，术前无声嘶，间接喉镜或纤维喉镜检查示声带活动良好。共纳入了985例患者，男218例（22.1%），女767例（77.9%）；年龄12～85岁、（50.8±9.6）岁。所有患者均采用颈部开放入路，其中行气管插管、静吸复合麻醉724例（73.5%），颈丛神经阻滞麻醉261例（26.5%）；术中使用超声刀196例（19.9%），未使用超声刀789例（80.1%）；显露RLN 557例（56.5%），未显露428例（43.5%）；接受扩大性手术354例（35.9%），保守性手术631例（64.1%）。术后经病理学检查确诊为良性病变878例（89.1%），恶性病变107例（10.9%）。
1.2 相关标准及定义
RLN损伤的诊断标准：术后发生声嘶，行间接喉镜或纤维喉镜检查示声带居旁正中位，并伴有不同程度的声带张力下降，除外插管导致环勺关节脱位者。对于RLN损伤患者，术后6个月仍存在发音障碍及声带麻痹者则诊断为永久性RLN损伤。根据参考文献[2]将甲状腺腺叶切除、甲状腺近全切除、甲状腺全切除及甲状腺手术行颈淋巴结清扫者定义为甲状腺扩大性手术，将甲状腺部分切除及次全切除定义为甲状腺保守性手术。
1.3 统计学方法
采用SAS 8.0软件对数据进行统计学分析，探讨麻醉方式、手术范围、超声刀应用、RLN显露等与RLN损伤的关系。RLN损伤的单因素因素分析中，计数资料采用χ2检验，计量资料采用Z检验；RLN损伤的多因素分析采用logistic回归模型。检验水准α=0.05。
2 结果
术后1～2 d发生RLN损伤26例（2.6%），均为单侧。其中包括永久性RNL损伤5例，均行扩大性手术；暂时性神经麻痹21例，未予处理，自行恢复。无患者出现双侧RLN麻痹或需要行气管切开者。未发生RLN损伤959例（97.4%）。
2.1 RLN损伤的单因素分析结果
单因素分析结果示，手术范围和显露RLN均是甲状腺手术RLN损伤的影响因素（P＜0.05），而患者性别、年龄、肿块良恶性、麻醉方式和超声刀使用与RLN损伤的关系均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
RLN损伤的单因素分析结果
2.2 RLN损伤的多因素分析结果
logistic回归模型结果显示，手术范围及显露RLN均与RLN损伤有关（P＜0.05），行扩大性手术及未显露RLN者的RLN损伤率较高，而年龄、性别、超声刀应用、麻醉方式及肿块良恶性与RLN损伤均无关（P＞0.05），见表 2。
表2
表 2 RLN损伤的多因素分析结果
3 讨论
据研究[3]报道，暂时性RLN损伤发生率可达5%～8%，永久性损伤发生率为0.3%～3.0%。本组患者RLN损伤率为2.6%，其中永久性损伤发生率为0.5%（5/985）。本组多因素分析结果显示，手术范围和显露RLN均是RLN损伤的影响因素（P＜0.05），而年龄、性别、超声刀应用、麻醉方式及肿块良恶性与RLN损伤均无关（P＞0.05）。
3.1 全麻对RLN损伤的影响
全麻越来越广泛地应用于甲状腺手术，但颈丛麻醉仍然是一种安全的选择[4-7]。Spanknebel等[4]为期16年的前瞻性研究结果显示，在颈丛麻醉下，1 025例甲状腺病变患者行甲状腺部分切除、次全切除、腺叶切除、全切除及甲状腺手术＋淋巴结清扫后，发生RLN损伤30例（2.9%），提示颈丛麻醉下行甲状腺手术是安全有效的。本组资料的单因素分析及logistic回归分析结果显示，甲状腺手术中使用颈丛麻醉和全身麻醉的RLN损伤率的差异无统计学意义，麻醉方式不是RLN损伤的影响因素，与上述研究结果相符。
3.2 超声刀使用对RLN损伤的影响
目前，超声刀已广泛应用于甲状腺手术中，具有创伤小、出血少、手术时间短等优点[8]，但是高频电刀和超声刀对RLN造成的热损伤应引起大家的重视。Maeda等[9]报道，若超声刀对周围组织的热传导距离不超过3 mm，则在游离组织时是安全的。本组资料的单因素分析及logistic回归分析结果显示，开放性甲状腺手术中是否使用超声刀对RLN损伤无影响。
3.3 甲状腺术式和术中显露RLN对RLN损伤的影响
目前普遍认为，甲状腺腺叶切除＋淋巴结清扫直接涉及RLN的走行区域，故导致神经损伤的可能性明显增加，甲状腺手术切除范围越大者其RLN损伤率越高。Thomusch等[10]对5 195例行甲状腺手术患者的研究发现，随着手术范围的扩大，RLN损伤率递增；双侧甲状腺次全切除、单侧叶全切除＋对侧叶次全切除及甲状腺全切除者的永久性RLN损伤率分别为0.8%、1.4%和2.3%。本组发生永久性RLN损伤的5例患者中，均为行扩大性手术者，提示手术范围较大者其永久性RLN损伤率较高。本组多因素分析结果显示，行扩大性手术者其RLN损伤率较高，与前述研究结果相符。
早期对甲状腺手术中是否常规显露RLN存在争议，但近来越来越多的证据[11-15]支持术中常规显露RLN。张海添等[16]通过对国内19个显露RLN的研究进行Meta分析后认为，解剖、显露RLN可显著减少RLN的损伤。本组资料的单因素分析及logistic回归分析结果显示，显露RLN有助于减少RLN损伤的发生。
综上所述，在甲状腺手术中，手术范围以及显露RLN是RLN损伤的独立影响因素。因此，在施行甲状腺手术时，应根据肿块良恶性确定合适的手术范围，术中显露并注意保护RLN，这对避免RLN损伤具有重要意义。
