引用本文： 田文, 姚京. 甲状腺结节的临床评估. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(9): 1066-1069. doi: 10.7507/1007-9424.20140257 复制
甲状腺疾病是普外科的常见病和多发病。近年来，甲状腺疾病的发病率特别是甲状腺癌的发病率呈逐年升高趋势，部分城市10年内甲状腺癌的发病率增长了近10倍[1]。如何早期正确评估甲状腺结节的良恶性成为其治疗成败的关键，如果早期发现、早期治疗甲状腺恶性肿瘤，对延长患者的生存期具有重要意义。常规查体和辅助检查均可发现甲状腺结节并进行评估，但均各有其优缺点。笔者现针对各种甲状腺结节的评估方法进行详细描述，希望对临床工作有所帮助。
1 询问病史
对接诊的甲状腺结节患者应详细询问病史，查阅既往检查报告，了解结节演变情况，特别是结节形态、内部质地、包膜完整度、有无周围侵犯等。询问的病史还应包括既往有无甲状腺炎（桥本甲状腺炎）病史、甲状腺癌家族史等。
2 颈部触诊
颈部触诊对于甲状腺结节的初步诊断具有重要意义。由于目前各类辅助检查项目繁多，部分临床医生放弃了最基本的临床检查，仅从各类辅助检查报告中了解甲状腺结节的情况；患者入院后并不进行详细查体，甚至手术前没有1次颈部查体。虽然各类辅助检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，但鉴别能力与检查医师的临床经验息息相关，这些都会导致手术适应证的选择不恰当：一些需要手术切除的甲状腺结节选择了继续观察而延误了最佳治疗时机，而一些可以继续观察的甲状腺结节却选择了手术切除，一旦出现手术并发症势必会影响患者的生活质量。因此，颈部常规查体对于甲状腺结节的评估仍是十分重要的，特别是对于一些医疗设备条件有限的医院，临床医师更多的是依靠常规查体来评估甲状腺结节的良恶性。
颈部触诊时应首先判定包块的部位，如甲状腺结节会随患者吞咽动作而上下运动；而甲状舌骨囊肿张口伸舌时包块会回缩上提；其他部位的包块位置相对固定，不会随吞咽或伸舌动作而运动。确定为甲状腺结节后，触诊应明确包块大小、边界及硬度情况。甲状腺腺瘤通常单发，边界清楚，质韧。结节性甲状腺肿常多发；甲状腺呈不对称性肿大，气管由于挤压可出现位移；结节可呈囊性、实性或囊实性，边界清楚，质韧。甲状腺癌常单发，但也可见双侧多发，其边界欠清晰，质硬，颈侧区淋巴结有时可触及肿大。桥本甲状腺炎时整个腺体有时可呈弥漫性肿大，质韧。颈部触诊对于甲状腺结节良恶性的评估价值也与临床医生的经验密切相关，同时还与结节的大小、颈部组织的厚度以及结节在腺体内的位置相关。对于直径小于1 cm、颈部脂肪较厚或不位于腺体表面的甲状腺结节，通过颈部触诊有时很难发现。此时，可以选择一些辅助检查项目以进一步明确。
3 辅助检查
3.1 超声检查
甲状腺由于其解剖位置特殊，腺体前无骨骼和气体遮挡，故超声检查可以发现常规查体无法触及的微小结节，并可以进行血流信号分析，通过声像图特征及血流特征判定结节的良恶性。2012年中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]建议，所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，但鉴别能力与超声医师的临床经验有关。正是有鉴于此，有学者[3]认为，在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检查的效果优于CT和核素扫描（ECT）检查。有文献[4-5]报道，超声检查的甲状腺结节的检出率为19%～67%，恶性结节为5%～15%。
超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比大于1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒检查示血流信号稀少或丰富。尽管有时恶性结节与良性结节的声像图特征很难鉴别，但实性极低回声仍是鉴别良恶性结节的重要依据之一，囊性变则是良性结节的重要特征[6]。超声检查可发现甲状腺结节内的钙化灶，良恶性结节内均可出现钙化灶。有报道[7]称，有40.2%的恶性结节和22.2%的良性结节内部可见钙化灶，但微小钙化灶和粗大钙化灶均与恶性结节密切相关。良性结节钙化灶多位于结节边缘，呈弧形或斑片状。砂粒样钙化是恶性结节的重要特征，这种微小钙化是较为特异的征象，反映的是病理学检查中的砂粒体。砂粒体的存在高度提示甲状腺乳头状癌，在其他甲状腺病变中砂粒体则比较少见[8-9]。在血流信号方面，国内报道不一，有报道[6]称恶性结节血流较良性结节稀少，主要分布于结节周边；也有报道[10]称恶性结节血流分布以内部丰富血流为主。因此，彩色多普勒血流信号在甲状腺结节良恶性鉴别方面的价值仍有待进一步观察，不能单纯以血流多少来鉴别甲状腺结节的良恶性。
为了提高超声检查诊断甲状腺结节的准确率，超声造影、超声弹性成像等新技术逐渐应用于临床，但其诊断价值仍有待进一步验证[11-12]。超声造影是利用造影剂进入甲状腺血管使其显影，从而增加血管的对比度，使结节内部、结节周围的血流情况和血管分布更加清晰。由于良恶性结节在血管数量、结构和形态方面均存在差异，超声造影检查对于鉴别结节的良恶性具有更积极的意义[13-14]。超声弹性成像技术即声脉冲辐射力成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技术能够量化组织硬度，得出定性诊断，它包括声触诊组织成像（virtual touch tissue imaging，VTI）和声触诊组织定量成像（virtual touch tissue quantification，VTQ）两部分。实施ARFI技术时，由超声探头向需要检测的组织发射推力脉冲，组织受力后产生纵向压缩和横向振动改变，计算机收集这些细微变化并计算出横向剪切波速度值，结合超声成像功能，实现对结节弹性程度的适时评估，也就是通过获取组织的硬度信息，来了解结节的良恶性。国内有研究[15]报道，VTI弹性成像能更有效地检出甲状腺恶性结节。另有研究[16]结果显示，将超声造影检查和超声弹性成像检查结合后，诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度可提高至97.06%，二者联合检查能够有效降低漏诊率。
3.2 CT检查
CT检查是目前临床上常用来明确甲状腺疾病的影像技术之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫图像上均可表现为不同程度的低密度区，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死[17]。CT增强扫描时甲状腺良性结节周围有完整的强化圈，而恶性结节由于其呈浸润性生长，肿瘤周围假包膜遭破坏后可形成不连续的强化圈，称为“强化残圈征”；当恶性肿瘤穿透包膜、侵及周围组织时可表现为“蟹足状强化”。因此，“强化残圈征”和“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征[18]。国内有研究[19]报道，CT检查诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率和准确率分别为76.92%、87.50%、86.96%、77.78%、13.04%、22.22%和82.00%；该研究[19]还显示，甲状腺良恶性结节的血流量及平均通过时间比较差异均有统计学意义，两者可以作为甲状腺结节良恶性鉴别诊断的重要指标。
3.3 MRI检查
MRI检查具有多方位成像、扫描面广、软组织分辨率高等特点，能够提供高品质清晰图像，能更加有效地发现恶性肿瘤对周围组织的浸润情况和淋巴结转移情况。甲状腺恶性结节在MRI图像上的特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2加权像则表现为明显的高信号，而滤泡状癌则在T1加权像和T2加权像上均呈现高信号。肿瘤形态不规则、信号不均及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI图像上的特征性表现。对于较小的病灶，MRI检查能更加灵敏地反映出肿瘤组织的信号变化，并能清晰显示，这点明显优于CT检查；在结节定性诊断方面，MRI检查较CT检查能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况[20]。
3.4 ECT检查
ECT检查是较早应用于评估甲状腺结节良恶性的方法，其通过了解结节的生物学活性和甲状腺细胞的功能来判断结节的性质，属于功能性显像。ECT检查由于试剂本身不参与甲状腺组织的代谢，且其电离辐射低、辐射损伤小、显像时间合适，目前临床上常规将其用于诊断甲状腺病变[21]。ECT检查对于甲状腺结节的描述主要为“冷、凉、温、热”结节。一般情况下，“热”结节和“温”结节多提示良性病变，“冷”结节和“凉”结节提示恶性的可能性相对较大。国内有研究[22]报道，ECT诊断良恶性甲状腺低回声结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为60.87%、78.63%、62.69%、77.31%和72.04%。由此认为，ECT扫描只能显示甲状腺结节的大小、部位和吸碘功能，对鉴别诊断结节良恶性的意义不大。
4 小结
甲状腺结节的正确评估对于指导治疗至关重要。通过询问病史、颈部触诊和辅助检查对甲状腺结节进行全面评估，即使是直径较小的结节也不能放过。由于CT、MRI及ECT检查对于直径小于1 cm的甲状腺结节的显示欠佳，对于微小病变本身而言，超声检查仍是首选也是最佳的检查手段；但在评估结节与周围组织如血管、气管、食管等的毗邻关系时，特别是出现压迫或外侵时，超声检查不及CT检查和MRI检查。CT及MRI检查各有其优缺点，检查前应了解其各自特点，避免重复检查。有研究[23]显示，CT检查对甲状腺肿瘤内部钙化灶的发现率优于MRI检查，对于肿瘤内囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况的发现率劣于MRI检查，而对于肿瘤侵犯周围结构的发现率与MRI检查相当。ECT检查由于其属于功能性显像，不能单独鉴别结节的良恶性，故应结合其他检查。对于辅助检查仍不能评估良恶性的结节，根据2012年中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]的建议，在术前评估甲状腺结节的良恶性时，细针穿刺活检是灵敏度和特异度均最高的方法。对于结节评估结果考虑良性可能性大的患者，应定期（6个月）到医院复查，动态观察结节的变化。部分高度怀疑为恶性结节但细针穿刺活检为良性的患者可以适当缩短复诊时间，建议1～3个月复查1次，以密切观察结节的变化，必要时重复行细针穿刺活检。
甲状腺疾病是普外科的常见病和多发病。近年来，甲状腺疾病的发病率特别是甲状腺癌的发病率呈逐年升高趋势，部分城市10年内甲状腺癌的发病率增长了近10倍[1]。如何早期正确评估甲状腺结节的良恶性成为其治疗成败的关键，如果早期发现、早期治疗甲状腺恶性肿瘤，对延长患者的生存期具有重要意义。常规查体和辅助检查均可发现甲状腺结节并进行评估，但均各有其优缺点。笔者现针对各种甲状腺结节的评估方法进行详细描述，希望对临床工作有所帮助。
1 询问病史
对接诊的甲状腺结节患者应详细询问病史，查阅既往检查报告，了解结节演变情况，特别是结节形态、内部质地、包膜完整度、有无周围侵犯等。询问的病史还应包括既往有无甲状腺炎（桥本甲状腺炎）病史、甲状腺癌家族史等。
2 颈部触诊
颈部触诊对于甲状腺结节的初步诊断具有重要意义。由于目前各类辅助检查项目繁多，部分临床医生放弃了最基本的临床检查，仅从各类辅助检查报告中了解甲状腺结节的情况；患者入院后并不进行详细查体，甚至手术前没有1次颈部查体。虽然各类辅助检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，但鉴别能力与检查医师的临床经验息息相关，这些都会导致手术适应证的选择不恰当：一些需要手术切除的甲状腺结节选择了继续观察而延误了最佳治疗时机，而一些可以继续观察的甲状腺结节却选择了手术切除，一旦出现手术并发症势必会影响患者的生活质量。因此，颈部常规查体对于甲状腺结节的评估仍是十分重要的，特别是对于一些医疗设备条件有限的医院，临床医师更多的是依靠常规查体来评估甲状腺结节的良恶性。
颈部触诊时应首先判定包块的部位，如甲状腺结节会随患者吞咽动作而上下运动；而甲状舌骨囊肿张口伸舌时包块会回缩上提；其他部位的包块位置相对固定，不会随吞咽或伸舌动作而运动。确定为甲状腺结节后，触诊应明确包块大小、边界及硬度情况。甲状腺腺瘤通常单发，边界清楚，质韧。结节性甲状腺肿常多发；甲状腺呈不对称性肿大，气管由于挤压可出现位移；结节可呈囊性、实性或囊实性，边界清楚，质韧。甲状腺癌常单发，但也可见双侧多发，其边界欠清晰，质硬，颈侧区淋巴结有时可触及肿大。桥本甲状腺炎时整个腺体有时可呈弥漫性肿大，质韧。颈部触诊对于甲状腺结节良恶性的评估价值也与临床医生的经验密切相关，同时还与结节的大小、颈部组织的厚度以及结节在腺体内的位置相关。对于直径小于1 cm、颈部脂肪较厚或不位于腺体表面的甲状腺结节，通过颈部触诊有时很难发现。此时，可以选择一些辅助检查项目以进一步明确。
3 辅助检查
3.1 超声检查
甲状腺由于其解剖位置特殊，腺体前无骨骼和气体遮挡，故超声检查可以发现常规查体无法触及的微小结节，并可以进行血流信号分析，通过声像图特征及血流特征判定结节的良恶性。2012年中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]建议，所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，但鉴别能力与超声医师的临床经验有关。正是有鉴于此，有学者[3]认为，在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检查的效果优于CT和核素扫描（ECT）检查。有文献[4-5]报道，超声检查的甲状腺结节的检出率为19%～67%，恶性结节为5%～15%。
超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比大于1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒检查示血流信号稀少或丰富。尽管有时恶性结节与良性结节的声像图特征很难鉴别，但实性极低回声仍是鉴别良恶性结节的重要依据之一，囊性变则是良性结节的重要特征[6]。超声检查可发现甲状腺结节内的钙化灶，良恶性结节内均可出现钙化灶。有报道[7]称，有40.2%的恶性结节和22.2%的良性结节内部可见钙化灶，但微小钙化灶和粗大钙化灶均与恶性结节密切相关。良性结节钙化灶多位于结节边缘，呈弧形或斑片状。砂粒样钙化是恶性结节的重要特征，这种微小钙化是较为特异的征象，反映的是病理学检查中的砂粒体。砂粒体的存在高度提示甲状腺乳头状癌，在其他甲状腺病变中砂粒体则比较少见[8-9]。在血流信号方面，国内报道不一，有报道[6]称恶性结节血流较良性结节稀少，主要分布于结节周边；也有报道[10]称恶性结节血流分布以内部丰富血流为主。因此，彩色多普勒血流信号在甲状腺结节良恶性鉴别方面的价值仍有待进一步观察，不能单纯以血流多少来鉴别甲状腺结节的良恶性。
为了提高超声检查诊断甲状腺结节的准确率，超声造影、超声弹性成像等新技术逐渐应用于临床，但其诊断价值仍有待进一步验证[11-12]。超声造影是利用造影剂进入甲状腺血管使其显影，从而增加血管的对比度，使结节内部、结节周围的血流情况和血管分布更加清晰。由于良恶性结节在血管数量、结构和形态方面均存在差异，超声造影检查对于鉴别结节的良恶性具有更积极的意义[13-14]。超声弹性成像技术即声脉冲辐射力成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技术能够量化组织硬度，得出定性诊断，它包括声触诊组织成像（virtual touch tissue imaging，VTI）和声触诊组织定量成像（virtual touch tissue quantification，VTQ）两部分。实施ARFI技术时，由超声探头向需要检测的组织发射推力脉冲，组织受力后产生纵向压缩和横向振动改变，计算机收集这些细微变化并计算出横向剪切波速度值，结合超声成像功能，实现对结节弹性程度的适时评估，也就是通过获取组织的硬度信息，来了解结节的良恶性。国内有研究[15]报道，VTI弹性成像能更有效地检出甲状腺恶性结节。另有研究[16]结果显示，将超声造影检查和超声弹性成像检查结合后，诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度可提高至97.06%，二者联合检查能够有效降低漏诊率。
3.2 CT检查
CT检查是目前临床上常用来明确甲状腺疾病的影像技术之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫图像上均可表现为不同程度的低密度区，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死[17]。CT增强扫描时甲状腺良性结节周围有完整的强化圈，而恶性结节由于其呈浸润性生长，肿瘤周围假包膜遭破坏后可形成不连续的强化圈，称为“强化残圈征”；当恶性肿瘤穿透包膜、侵及周围组织时可表现为“蟹足状强化”。因此，“强化残圈征”和“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征[18]。国内有研究[19]报道，CT检查诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率和准确率分别为76.92%、87.50%、86.96%、77.78%、13.04%、22.22%和82.00%；该研究[19]还显示，甲状腺良恶性结节的血流量及平均通过时间比较差异均有统计学意义，两者可以作为甲状腺结节良恶性鉴别诊断的重要指标。
3.3 MRI检查
MRI检查具有多方位成像、扫描面广、软组织分辨率高等特点，能够提供高品质清晰图像，能更加有效地发现恶性肿瘤对周围组织的浸润情况和淋巴结转移情况。甲状腺恶性结节在MRI图像上的特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2加权像则表现为明显的高信号，而滤泡状癌则在T1加权像和T2加权像上均呈现高信号。肿瘤形态不规则、信号不均及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI图像上的特征性表现。对于较小的病灶，MRI检查能更加灵敏地反映出肿瘤组织的信号变化，并能清晰显示，这点明显优于CT检查；在结节定性诊断方面，MRI检查较CT检查能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况[20]。
3.4 ECT检查
ECT检查是较早应用于评估甲状腺结节良恶性的方法，其通过了解结节的生物学活性和甲状腺细胞的功能来判断结节的性质，属于功能性显像。ECT检查由于试剂本身不参与甲状腺组织的代谢，且其电离辐射低、辐射损伤小、显像时间合适，目前临床上常规将其用于诊断甲状腺病变[21]。ECT检查对于甲状腺结节的描述主要为“冷、凉、温、热”结节。一般情况下，“热”结节和“温”结节多提示良性病变，“冷”结节和“凉”结节提示恶性的可能性相对较大。国内有研究[22]报道，ECT诊断良恶性甲状腺低回声结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为60.87%、78.63%、62.69%、77.31%和72.04%。由此认为，ECT扫描只能显示甲状腺结节的大小、部位和吸碘功能，对鉴别诊断结节良恶性的意义不大。
4 小结
甲状腺结节的正确评估对于指导治疗至关重要。通过询问病史、颈部触诊和辅助检查对甲状腺结节进行全面评估，即使是直径较小的结节也不能放过。由于CT、MRI及ECT检查对于直径小于1 cm的甲状腺结节的显示欠佳，对于微小病变本身而言，超声检查仍是首选也是最佳的检查手段；但在评估结节与周围组织如血管、气管、食管等的毗邻关系时，特别是出现压迫或外侵时，超声检查不及CT检查和MRI检查。CT及MRI检查各有其优缺点，检查前应了解其各自特点，避免重复检查。有研究[23]显示，CT检查对甲状腺肿瘤内部钙化灶的发现率优于MRI检查，对于肿瘤内囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况的发现率劣于MRI检查，而对于肿瘤侵犯周围结构的发现率与MRI检查相当。ECT检查由于其属于功能性显像，不能单独鉴别结节的良恶性，故应结合其他检查。对于辅助检查仍不能评估良恶性的结节，根据2012年中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]的建议，在术前评估甲状腺结节的良恶性时，细针穿刺活检是灵敏度和特异度均最高的方法。对于结节评估结果考虑良性可能性大的患者，应定期（6个月）到医院复查，动态观察结节的变化。部分高度怀疑为恶性结节但细针穿刺活检为良性的患者可以适当缩短复诊时间，建议1～3个月复查1次，以密切观察结节的变化，必要时重复行细针穿刺活检。