引用本文： 田君, 姚学权, 吴晓宇, 曹勤洪, 陈彻, 周亮, 许哲, 李为苏, 刘福坤. 胃肠道肿瘤术后肠梗阻诊治分析. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(8): 1005-1008. doi: 10.7507/1007-9424.20140241 复制
肠梗阻是临床常见外科急腹症，可由肠扭转、肠套叠、肿瘤、肠腔内结石、蛔虫等引起，也可因于术后并发症引起，如粘连、内疝、瘢痕狭窄等，消化道肿瘤尤其是胃肠癌术后出现肠梗阻临床并不鲜见，临床上这一类肠梗阻在发展为完全性肠梗阻前一般比较隐匿，发展缓慢，临床医师因顾虑肿瘤复发、预后较差且术后恢复病程长而一般采取保守治疗，但病情一旦进展到完全性肠梗阻阶段，患者又因不全性梗阻反复发作，营养状况差，手术耐受差，治疗效果不甚理想，因此，这一类肠梗阻的治疗是临床棘手的问题。目前关于消化道肿瘤术后肠梗阻的临床研究匮乏，本研究回顾性分析了58例胃肠癌手术后肠梗阻患者，对其发病原因、临床特点、治疗等进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集江苏省中医院消化系肿瘤外科2011年1月至2013年1月期间收治的胃癌、结直肠癌术后肠梗阻患者共58例，其中男28例，女30例；年龄39～75岁，平均57岁。原发疾病中胃癌22例，结肠癌20例，直肠癌16例。术后1～3个月内发生肠梗阻者7例，3～6个月内发生肠梗阻者12例，6个月～1年发生肠梗阻者18例，超过1年者21例。
1.2 诊断依据
1.2.1 临床表现
腹痛，呕吐，腹胀，停止排便、排气。其中以腹痛、腹胀为主诉就诊的病例有23例，以腹胀、呕吐为主诉就诊的病例有19例，肛门已停止排便、排气为主诉就诊的病例有12例，仅以呕吐为主诉就诊的病例有4例。
1.2.2 影像学检查
①X射线平片：立位腹部平片可见扩张的肠曲或气液平面；②超声：梗阻以上肠管扩张，肠腔内液体充盈，伴有液体高速流动、逆向流动、“气过水征”等表现；③腹部平扫CT：肠管扩张，管径增大，可见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌陷等征象。
1.3 首次手术资料
58例胃肠癌手术后肠梗阻患者，行新辅助治疗有51例（87.9%）；联合脾脏切除7例（12.1%），联合胆囊切除8例（13.8%）；术中置入氟尿嘧啶39例（67.2%），置入顺铂9例（15.5%）；系膜关闭30例（51.7%），未关闭6例（10.3%）；术后并发出血4例（6.9%），肠瘘3例（5.2%），感染6例（10.3%）；术后TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期14例（24.1%），Ⅲ～Ⅳ期44例（75.9%）。
1.4 初步诊断及治疗
以患者临床表现结合影像学检查诊断，术前初步诊断为不全性肠梗阻患者46例，完全性肠梗阻患者12例。结肠梗阻者13例，高位小肠梗阻者16例，低位小肠梗阻者18例，多处梗阻者11例。根据病情，行急诊手术11例，择期手术30例，保守治疗后好转17例。
2 结果
2.1 梗阻原因
手术治疗的41例肠梗阻患者，术中组织活检病理证实肿瘤复发者21例（51.2%），即癌性梗阻；探查发现良性梗阻20例，其中粘连性肠梗阻9例（单纯粘连性肠梗阻5例，其中术后腹腔感染或肠瘘者3例，腹腔内出血较多者2例；因置入药物导致粘连性肠梗阻者4例），嵌顿性腹内疝4例（9.8%），肠扭转4例（9.8%），粪石性梗阻1例（2.4%），肠套叠2例（4.9%）。首次术后1～3个月内发生的7例肠梗阻患者中有5例为粘连性梗阻，1例癌性梗阻，1例保守治疗原因不明；3～6个月内发生的12例肠梗阻患者中有2例为粘连性梗阻，7例癌性梗阻，3例原因不明；6个月～1年发生肠梗阻患者中有1例粘连性梗阻，9例癌性肠梗阻，8例不详；超过1年者中无粘连性肠梗阻病例，癌性梗阻4例，其余原因未明确。
2.2 手术情况
根据术中探查情况，肿瘤无法切除行肠造口者12例，行空肠造瘘以营养支持者11例，造口联合造瘘者4例，行部分肠管切除后肠肠吻合者6例，无法手术直接关腹者8例。
2.3 术后并发症
二次手术后并发出血者2例，腹腔感染者2例，切口感染者1例，肠瘘者1例，均经保守治疗后好转。术后1个月内再梗阻者1例，无与手术相关的死亡病例。
2.4 相关指标
①术前肿瘤指标CEA、CA19-9高于正常者32例，其中良性梗阻10例，癌性梗阻22例，预测肿瘤复发的准确率为68.8%（22/32）。②术前行PET-CT检查者29例（手术证实肿瘤复发18例），其中良性梗阻病例11例，PET-CT均未发现阳性结果；癌性梗阻病例18例，PET-CT仅发现4例阳性结果，阳性率22.2%，其中有11例为多发性结节性转移复发患者，仅1例PET-CT提示阳性。
2.5 随访结果
术后随访至2013年8月，随访时间为7～31个月（平均23个月）。26例长期存活（≥1年）。癌性梗阻病例共死亡18例，其中5例（27.8%）于0～6个月内死亡，9例（50.0%）于7～12个月内死亡，2例（11.1%）于13～18个月内死亡，1例（5.6%）于19～24个月内死亡，30～31个月内死亡1例（5.6%），主要死亡原因为肿瘤消耗，营养不良致重要脏器功能衰竭。良性梗阻病例死亡4例，其中1例（25.0%）于7～12个月内死亡，死因为肿瘤复发，再次梗阻，肿瘤消耗导致死亡；2例（50.0%）于13～18个月死亡，死亡原因分别为梗阻再次发作导致肠穿孔感染性休克及肿瘤复发消耗死亡；24～29个月内死亡1例（25.0%），主要死因为长期梗阻反复发作，长期营养不良，导致肺部感染死亡。
3 讨论
消化道肿瘤术后的肠梗阻治疗棘手，认为与梗阻的性质难以鉴别及梗阻的原因难以明确有关，故临床大多主张保守治疗。本研究经手术探查发现，胃肠道肿瘤术后梗阻的主要原因分为粘连性梗阻及癌性梗阻两种。有研究[1]认为，腹部手术后早期（1～3周）肠梗阻多为粘连性梗阻，发病率高，由多种因素综合导致[2-3]。腹部手术的损伤、肠管长时间暴露、炎症、神经体液因素及麻醉镇痛类药物的应用，可导致机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[4]。
3.1 粘连性肠梗阻的发病原因及发病时间
粘连性肠梗阻的发生与手术创面大小有关。有文献[5]报道，腹部手术次数越多，腹腔浆膜面受损范围越大，粘连性肠梗阻的发病率越高。本研究发现，术中难吸收性药物的置入及术后出血、感染及肠瘘的发生与术后粘连性肠梗阻的发生有一定的联系；还发现，术后1～3个月内出现的肠梗阻以粘连性肠梗阻为主，且多为不全性梗阻，保守治疗效果相对较好，而术后反复发作的肠梗阻，尤其是术后较长时间出现的梗阻，应高度怀疑肿瘤复发和（或）转移可能，其中有相当一部分患者是肿瘤残留甚至腹腔播散。
3.2 CEA、CA19-9及PET-CT对于术后肠梗阻的诊断意义
一项meta分析[6]显示，CEA联合全身PET-CT检查对于诊断结直肠癌术后复发具有一定价值。有研究报道，CEA及CA19-9可佐证复发和转移可能[7-9]，单一检测CEA或CA19-9水平对结直肠癌术后局部复发和腹腔复发具有较好的敏感性和特异性，而联合检测CEA和CA19-9对结肠癌术后远隔脏器转移的预测敏感性和特异性较高[10]。本研究发现，肿瘤根治术后CEA水平进行性升高的病例与肿瘤的复发、转移有一定的关系。虽然有很多研究[11-13]报道PET-CT对于肿瘤复发、转移检测的敏感性及特异性很高，且可预测进展期直肠癌治疗的病理反应[14]。但根据本研究结果，PET-CT对于多发性小结节性转移灶的检测并不敏感，这可能由于PET-CT相比多排螺旋CT图像的空间分辨率较低。另也有研究[15]认为，PET-CT在检测5 mm以下转移灶时精确度较低，且PET-CT诊断胃癌腹膜播散的敏感性只有28% [16]。因此，在确定术后肠梗阻性质时不可过于迷信PET-CT结果，尤其在术后较长时间反复出现的肠梗阻且伴有肿瘤标志物升高的病例，应高度怀疑肿瘤复发可能。
3.3 术前放疗及术中脏器联合切除与术后肠梗阻的关系
放疗及手术中联合脏器切除与术后肠梗阻的发生有一定的关系，放疗在直肠癌的治疗中逐渐占有重要的地位[17]，且辅助放化疗结合的模式在控制肿瘤复发率、整体生存率等方面具有优势[18-20]，但短程的高剂量照射可增加肠梗阻的发生率[21]；另外，直肠癌术后尤其是Miles术后因解剖的改变，术后放疗对小肠的损伤几率增加，从而增加肠梗阻的发生率。因此，合理的放疗模式选择可一定程度上预防肠梗阻的发生。本研究尚发现胃和结肠肿瘤切除时联合胆囊和脾脏的切除与术后并发肠梗阻有一定的关系，二次探查手术亦证实了这一推测，这可能与胆囊或脾脏切除后局部的炎症和粘连导致的粘连性肠梗阻有关，尤其是在伴有胆囊炎症时更明显，相信通过后续的更大样本量的临床研究及统计学支持可以更好地支持这一推测。
3.4 胃肠道肿瘤术后肠梗阻的预防
通过本组资料及结合文献，对于胃肠道肿瘤术后肠梗阻的预防我们有以下的认识：①尽量缩短手术时间及肠管的暴露时间；②关腹前大量生理盐水冲洗腹腔是减少术后粘连性肠梗阻的有效措施，且预防粘连药物的应用可能具有一定的效果；③手术中腹腔药物置入需谨慎，多例病例的手术探查已证实，不可吸收性或吸收缓慢置入药物可导致肠壁粘连包裹成团，导致肠梗阻；④手术时打开的系膜的关闭及直肠癌Miles术中关闭盆底腹膜在预防术后肠梗阻具有一定的意义；⑤近端胃切除术和左半结肠肿瘤切除术时尽量避免脾脏的出血和脾切除，可避免脾窝处的粘连引起的梗阻。
3.5 胃肠道术后肠梗阻的治疗
通过本次回顾性分析，对于胃肠道肿瘤术后梗阻病例的治疗，我们的经验如下：①保守治疗时有效的肠腔内减压尤其是小肠减压管的应用可避免肠管扩张而导致的肠缺血和坏死，且有利于解除肠梗阻，争取更多的可利用肠管。②对于扩张的肠管，手术时能利用的尽量保留利用，尤其是高位梗阻的患者，其远端塌陷的肠管可被利用以行肠造瘘，这对避免短肠综合征和术后的营养支持至关重要；对于低位梗阻的患者，则可行造口术以解决排便问题。③手术探查的时机选择对减少肠坏死的程度，增加尽可能多的可利用肠管十分重要，且对非肿瘤性的肠梗阻，可获得一定的治愈率。
综上所述，胃肠癌术后反复出现的肠梗阻，经保守治疗缓解不明显，只要无明显手术禁忌，均可早期行剖腹探查以明确病因，争取解决梗阻，保留尽可能多的可被利用的肠管。手术可延长患者的生命，改善患者的生活质量。因此，正确认识、合理预防、早期诊断、合适的处理对消化道肿瘤术后肠梗阻患者的治疗以及预后具有重要意义。
肠梗阻是临床常见外科急腹症，可由肠扭转、肠套叠、肿瘤、肠腔内结石、蛔虫等引起，也可因于术后并发症引起，如粘连、内疝、瘢痕狭窄等，消化道肿瘤尤其是胃肠癌术后出现肠梗阻临床并不鲜见，临床上这一类肠梗阻在发展为完全性肠梗阻前一般比较隐匿，发展缓慢，临床医师因顾虑肿瘤复发、预后较差且术后恢复病程长而一般采取保守治疗，但病情一旦进展到完全性肠梗阻阶段，患者又因不全性梗阻反复发作，营养状况差，手术耐受差，治疗效果不甚理想，因此，这一类肠梗阻的治疗是临床棘手的问题。目前关于消化道肿瘤术后肠梗阻的临床研究匮乏，本研究回顾性分析了58例胃肠癌手术后肠梗阻患者，对其发病原因、临床特点、治疗等进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集江苏省中医院消化系肿瘤外科2011年1月至2013年1月期间收治的胃癌、结直肠癌术后肠梗阻患者共58例，其中男28例，女30例；年龄39～75岁，平均57岁。原发疾病中胃癌22例，结肠癌20例，直肠癌16例。术后1～3个月内发生肠梗阻者7例，3～6个月内发生肠梗阻者12例，6个月～1年发生肠梗阻者18例，超过1年者21例。
1.2 诊断依据
1.2.1 临床表现
腹痛，呕吐，腹胀，停止排便、排气。其中以腹痛、腹胀为主诉就诊的病例有23例，以腹胀、呕吐为主诉就诊的病例有19例，肛门已停止排便、排气为主诉就诊的病例有12例，仅以呕吐为主诉就诊的病例有4例。
1.2.2 影像学检查
①X射线平片：立位腹部平片可见扩张的肠曲或气液平面；②超声：梗阻以上肠管扩张，肠腔内液体充盈，伴有液体高速流动、逆向流动、“气过水征”等表现；③腹部平扫CT：肠管扩张，管径增大，可见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌陷等征象。
1.3 首次手术资料
58例胃肠癌手术后肠梗阻患者，行新辅助治疗有51例（87.9%）；联合脾脏切除7例（12.1%），联合胆囊切除8例（13.8%）；术中置入氟尿嘧啶39例（67.2%），置入顺铂9例（15.5%）；系膜关闭30例（51.7%），未关闭6例（10.3%）；术后并发出血4例（6.9%），肠瘘3例（5.2%），感染6例（10.3%）；术后TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期14例（24.1%），Ⅲ～Ⅳ期44例（75.9%）。
1.4 初步诊断及治疗
以患者临床表现结合影像学检查诊断，术前初步诊断为不全性肠梗阻患者46例，完全性肠梗阻患者12例。结肠梗阻者13例，高位小肠梗阻者16例，低位小肠梗阻者18例，多处梗阻者11例。根据病情，行急诊手术11例，择期手术30例，保守治疗后好转17例。
2 结果
2.1 梗阻原因
手术治疗的41例肠梗阻患者，术中组织活检病理证实肿瘤复发者21例（51.2%），即癌性梗阻；探查发现良性梗阻20例，其中粘连性肠梗阻9例（单纯粘连性肠梗阻5例，其中术后腹腔感染或肠瘘者3例，腹腔内出血较多者2例；因置入药物导致粘连性肠梗阻者4例），嵌顿性腹内疝4例（9.8%），肠扭转4例（9.8%），粪石性梗阻1例（2.4%），肠套叠2例（4.9%）。首次术后1～3个月内发生的7例肠梗阻患者中有5例为粘连性梗阻，1例癌性梗阻，1例保守治疗原因不明；3～6个月内发生的12例肠梗阻患者中有2例为粘连性梗阻，7例癌性梗阻，3例原因不明；6个月～1年发生肠梗阻患者中有1例粘连性梗阻，9例癌性肠梗阻，8例不详；超过1年者中无粘连性肠梗阻病例，癌性梗阻4例，其余原因未明确。
2.2 手术情况
根据术中探查情况，肿瘤无法切除行肠造口者12例，行空肠造瘘以营养支持者11例，造口联合造瘘者4例，行部分肠管切除后肠肠吻合者6例，无法手术直接关腹者8例。
2.3 术后并发症
二次手术后并发出血者2例，腹腔感染者2例，切口感染者1例，肠瘘者1例，均经保守治疗后好转。术后1个月内再梗阻者1例，无与手术相关的死亡病例。
2.4 相关指标
①术前肿瘤指标CEA、CA19-9高于正常者32例，其中良性梗阻10例，癌性梗阻22例，预测肿瘤复发的准确率为68.8%（22/32）。②术前行PET-CT检查者29例（手术证实肿瘤复发18例），其中良性梗阻病例11例，PET-CT均未发现阳性结果；癌性梗阻病例18例，PET-CT仅发现4例阳性结果，阳性率22.2%，其中有11例为多发性结节性转移复发患者，仅1例PET-CT提示阳性。
2.5 随访结果
术后随访至2013年8月，随访时间为7～31个月（平均23个月）。26例长期存活（≥1年）。癌性梗阻病例共死亡18例，其中5例（27.8%）于0～6个月内死亡，9例（50.0%）于7～12个月内死亡，2例（11.1%）于13～18个月内死亡，1例（5.6%）于19～24个月内死亡，30～31个月内死亡1例（5.6%），主要死亡原因为肿瘤消耗，营养不良致重要脏器功能衰竭。良性梗阻病例死亡4例，其中1例（25.0%）于7～12个月内死亡，死因为肿瘤复发，再次梗阻，肿瘤消耗导致死亡；2例（50.0%）于13～18个月死亡，死亡原因分别为梗阻再次发作导致肠穿孔感染性休克及肿瘤复发消耗死亡；24～29个月内死亡1例（25.0%），主要死因为长期梗阻反复发作，长期营养不良，导致肺部感染死亡。
3 讨论
消化道肿瘤术后的肠梗阻治疗棘手，认为与梗阻的性质难以鉴别及梗阻的原因难以明确有关，故临床大多主张保守治疗。本研究经手术探查发现，胃肠道肿瘤术后梗阻的主要原因分为粘连性梗阻及癌性梗阻两种。有研究[1]认为，腹部手术后早期（1～3周）肠梗阻多为粘连性梗阻，发病率高，由多种因素综合导致[2-3]。腹部手术的损伤、肠管长时间暴露、炎症、神经体液因素及麻醉镇痛类药物的应用，可导致机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[4]。
3.1 粘连性肠梗阻的发病原因及发病时间
粘连性肠梗阻的发生与手术创面大小有关。有文献[5]报道，腹部手术次数越多，腹腔浆膜面受损范围越大，粘连性肠梗阻的发病率越高。本研究发现，术中难吸收性药物的置入及术后出血、感染及肠瘘的发生与术后粘连性肠梗阻的发生有一定的联系；还发现，术后1～3个月内出现的肠梗阻以粘连性肠梗阻为主，且多为不全性梗阻，保守治疗效果相对较好，而术后反复发作的肠梗阻，尤其是术后较长时间出现的梗阻，应高度怀疑肿瘤复发和（或）转移可能，其中有相当一部分患者是肿瘤残留甚至腹腔播散。
3.2 CEA、CA19-9及PET-CT对于术后肠梗阻的诊断意义
一项meta分析[6]显示，CEA联合全身PET-CT检查对于诊断结直肠癌术后复发具有一定价值。有研究报道，CEA及CA19-9可佐证复发和转移可能[7-9]，单一检测CEA或CA19-9水平对结直肠癌术后局部复发和腹腔复发具有较好的敏感性和特异性，而联合检测CEA和CA19-9对结肠癌术后远隔脏器转移的预测敏感性和特异性较高[10]。本研究发现，肿瘤根治术后CEA水平进行性升高的病例与肿瘤的复发、转移有一定的关系。虽然有很多研究[11-13]报道PET-CT对于肿瘤复发、转移检测的敏感性及特异性很高，且可预测进展期直肠癌治疗的病理反应[14]。但根据本研究结果，PET-CT对于多发性小结节性转移灶的检测并不敏感，这可能由于PET-CT相比多排螺旋CT图像的空间分辨率较低。另也有研究[15]认为，PET-CT在检测5 mm以下转移灶时精确度较低，且PET-CT诊断胃癌腹膜播散的敏感性只有28% [16]。因此，在确定术后肠梗阻性质时不可过于迷信PET-CT结果，尤其在术后较长时间反复出现的肠梗阻且伴有肿瘤标志物升高的病例，应高度怀疑肿瘤复发可能。
3.3 术前放疗及术中脏器联合切除与术后肠梗阻的关系
放疗及手术中联合脏器切除与术后肠梗阻的发生有一定的关系，放疗在直肠癌的治疗中逐渐占有重要的地位[17]，且辅助放化疗结合的模式在控制肿瘤复发率、整体生存率等方面具有优势[18-20]，但短程的高剂量照射可增加肠梗阻的发生率[21]；另外，直肠癌术后尤其是Miles术后因解剖的改变，术后放疗对小肠的损伤几率增加，从而增加肠梗阻的发生率。因此，合理的放疗模式选择可一定程度上预防肠梗阻的发生。本研究尚发现胃和结肠肿瘤切除时联合胆囊和脾脏的切除与术后并发肠梗阻有一定的关系，二次探查手术亦证实了这一推测，这可能与胆囊或脾脏切除后局部的炎症和粘连导致的粘连性肠梗阻有关，尤其是在伴有胆囊炎症时更明显，相信通过后续的更大样本量的临床研究及统计学支持可以更好地支持这一推测。
3.4 胃肠道肿瘤术后肠梗阻的预防
通过本组资料及结合文献，对于胃肠道肿瘤术后肠梗阻的预防我们有以下的认识：①尽量缩短手术时间及肠管的暴露时间；②关腹前大量生理盐水冲洗腹腔是减少术后粘连性肠梗阻的有效措施，且预防粘连药物的应用可能具有一定的效果；③手术中腹腔药物置入需谨慎，多例病例的手术探查已证实，不可吸收性或吸收缓慢置入药物可导致肠壁粘连包裹成团，导致肠梗阻；④手术时打开的系膜的关闭及直肠癌Miles术中关闭盆底腹膜在预防术后肠梗阻具有一定的意义；⑤近端胃切除术和左半结肠肿瘤切除术时尽量避免脾脏的出血和脾切除，可避免脾窝处的粘连引起的梗阻。
3.5 胃肠道术后肠梗阻的治疗
通过本次回顾性分析，对于胃肠道肿瘤术后梗阻病例的治疗，我们的经验如下：①保守治疗时有效的肠腔内减压尤其是小肠减压管的应用可避免肠管扩张而导致的肠缺血和坏死，且有利于解除肠梗阻，争取更多的可利用肠管。②对于扩张的肠管，手术时能利用的尽量保留利用，尤其是高位梗阻的患者，其远端塌陷的肠管可被利用以行肠造瘘，这对避免短肠综合征和术后的营养支持至关重要；对于低位梗阻的患者，则可行造口术以解决排便问题。③手术探查的时机选择对减少肠坏死的程度，增加尽可能多的可利用肠管十分重要，且对非肿瘤性的肠梗阻，可获得一定的治愈率。
综上所述，胃肠癌术后反复出现的肠梗阻，经保守治疗缓解不明显，只要无明显手术禁忌，均可早期行剖腹探查以明确病因，争取解决梗阻，保留尽可能多的可被利用的肠管。手术可延长患者的生命，改善患者的生活质量。因此，正确认识、合理预防、早期诊断、合适的处理对消化道肿瘤术后肠梗阻患者的治疗以及预后具有重要意义。