引用本文： 牟一平, 鲁超, 金巍巍. 腹腔镜技术在胰腺疾病诊治中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(8): 932-936. doi: 10.7507/1007-9424.20140224 复制
腹腔镜手术视野清晰，微创优势明显，已逐步取代传统开腹手术成为绝大多数腹部良性疾病的首选术式，深刻影响着当代外科医生的手术理念。但由于胰腺解剖位置深在，血管毗邻关系复杂，手术技术要求高，术后并发症多，因此，腹腔镜在胰腺疾病中的应用显得落后。近年来，一些富有创新精神的胰腺外科医生认真学习并掌握腹腔镜手术方法，积极探索，使腹腔镜技术在胰腺疾病的诊疗中取得了令人鼓舞的成绩。本中心已顺利进行腹腔镜胰腺肿瘤剜除术、腹腔镜远端胰腺切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）、腹腔镜胰腺中段切除术（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）、腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），并于最近顺利完成LPD联合右半肝切除术。现就本中心临床经验并结合文献，谈谈腹腔镜技术在胰腺疾病诊治中的作用。
1 腹腔镜技术在胰腺疾病诊断中的应用
目前临床上胰腺疾病的诊断，尤其是胰腺肿瘤的诊断和分期主要依靠B超、CT、MRI等影像学检查[1-2]，同时结合血清学检查。B超能发现扩张的胆管，明确梗阻部位，但易受肥胖、胃肠道积气等因素的影响，敏感性不及CT和MRI。高性能的CT和MRI大大提高了胰腺肿瘤的诊断和分期水平，其判断胰腺肿瘤可切除性的准确率分别达89%和90%，然而，单独CT检查常低估病变累及范围，也不能发现腹膜的微小转移灶[1]。PET-CT可以发现远处转移，但对腹膜转移仍不敏感，且费用昂贵，难以普及。内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）在探查小的肿瘤、肿大淋巴结、血管侵犯等方面具有优势，内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-induced fine-needle aspiration，EUS-FNA）更有助于明确病理学诊断，选择特异性治疗措施[3-4]，但其视野受限，无法探及肠系膜根部及胰结肠间较深区域，从而低估病变累及范围，且对操作者依赖性太大。
腹腔镜最早被用作诊断性工具应用于胰腺肿瘤，可方便获取病理诊断并评价肿瘤的可切除性[5-6]。腹腔镜探查视野清晰，能发现目前影像学检查尚不能发现的腹膜转移，并能直视下活检，取得病理诊断，避免不必要的开腹手术。Reddy等[7]对109例胰腺癌患者进行了回顾性分析，45例出现远处转移的患者中，术前CT只有10例（9%）提示转移，腹腔镜探查发现了另外的29例（36%）转移，有6例漏诊。自2009年以来，对于有胰腺肿瘤播散高风险的患者，如可能切除的胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer）、CA19-9显著升高、原发肿瘤较大、局部淋巴结肿大及全身症状明显的患者，NCCN指南推荐在术前或放化疗开始前常规进行腹腔镜探查分期（laparoscopic staging），以筛查影像学不能发现的转移病灶。腹腔镜探查时，还可做一些姑息性治疗，如胃-肠或胆-肠旁路分流手术，减轻患者痛苦。若能联合腹腔镜超声检查，更可显示肿块与毗邻血管关系及微小转移病灶。
2 腹腔镜技术在胰腺疾病治疗中的应用
2.1 胰体尾病变
除了个别远离胰管的良性肿瘤可以行肿瘤剜除术外，绝大多数胰体尾肿瘤需行远端胰腺切除术。自1996年Cuschieri等[8]首次报道LDP以来，国内外相关文献报道逐渐增多，其手术可行性及安全性也获得认可[9]。Borja-Cacho等[10]总结2001～2009年间多中心报道的806例LDP患者，死亡率为0.2%（2例），与传统开腹远端胰腺切除术（open distal pancreatectomy，ODP）相比，LDP具有明显的微创优势。Mayo Clinic的回顾性对照研究[11]显示，相较于ODP，LDP出血量更少（171 mL比519 mL），术后住院时间更短（6.1 d比8.6 d），而在手术时间（214 min比208 min）、胰瘘发生率（17%比17%）及总并发症发生率（34%比29%）方面比较二者差异无统计学意义。Kooby等[12]和Jayaraman等[13]的研究也得出类似结论。本中心已成功实施200例LDP手术，其中前68例[14]，手术时间为（208.93±58.47）min，术中出血量为（190.85±123.29）mL，术后下床活动时间为（1.24±0.60）d，首次进食流质时间为（2.82±1.12）d，术后住院时间为（7.68±3.59）d，术后胰瘘发生率为11.8%，并发症发生率为17.6%，无围手术期死亡。
对相关文献的meta分析[15-16]表明，LDP已经成为治疗胰体尾良性或低度恶性病变的标准术式。至于LDP是否适于根治胰腺癌，仍存在争议[17-18]。多数文献[13, 19]报道，LDP与ODP获取的淋巴结切除数目比较差异无统计学意义；但也有文献[20]报道，LDP淋巴结切除数目较ODP少。对于切缘，大部分文献[11, 21]认为LDP和ODP类似，几乎100%可达到R0切除；但也有文献[19]报道LDP切缘阳性率明显低于ODP者（2.8%比13%）。
近年来，随着对脾脏功能的认识和腔镜手术技术的提高，对胰体部的良性病变越来越强调脾脏功能的保留。Gagner等[22]于1996年即报道了8例保留脾脏的LDP。而Choi等[23]的研究表明，保留脾脏的LDP与联合脾脏切除的LDP相比，前者虽然手术时间长，但具有术后胰瘘发生率低、严重并发症少、住院时间短等优势。LDP手术的关键是如何处理脾动静脉，而保留脾脏的LDP的关键是如何把脾动静脉从胰体尾实质中游离。笔者主张，对胰体尾部病变边界清晰、脾动静脉未受累且考虑为良性病变者，应尽力争取保留脾脏；而为了更确切地保留脾脏功能，保留脾脏的LDP应努力保留脾动静脉（即Kimura法）。在术中应先仔细游离并保护脾动脉，可放置血管吊带。若分离过程中损伤脾动脉，则可提起血管吊带用钛夹暂时夹闭，观察脾脏色泽。若脾脏供血佳，表明胃短血管供血足够，可以保留脾脏（即Warshaw法）；若脾脏血供差，则应将脾脏与胰体尾一并切除。对于胰体尾病变巨大，尤其考虑恶性肿瘤者，一般不主张保留脾脏。为减少出血，主张一般先离断脾动脉，再显露门静脉及脾静脉，用切割闭合器离断胰腺，最后离断脾静脉。
2.2 胰腺颈部病变
胰腺颈部肿瘤的手术方式包括：①胰十二指肠切除术；②胰颈及体尾切除术；③胰腺肿瘤剜除术。由于胰岛细胞富集于胰尾部，对一些胰腺良性病变，可采取一些功能保留性手术，即对位于胰腺颈部及其附近胰体的良性或低度恶性病变，可施行胰腺中段切除术，以避免术后胰岛素分泌不足[24]。目前国内外文献均提示，LCP后无胰腺内分泌功能缺失，但因其手术难度大，国内外均只有零星的个例或小样本报道。本中心已成功实施14例LCP，其中前8例均采用胰肠吻合，平均手术时间286 min，术中平均出血57 mL，术后并发症发生率为37.5%，术后随访提示患者均无胰腺内分泌功能缺乏[25]。笔者认为，对有丰富腹腔镜保留脾脏的LDP经验术者，LCP并不困难。LCP的难点和关键在于：①节段胰腺的游离和切除：术中自胰腺上缘、下缘、背侧逐步分离，需显露肝总动脉、脾动脉、门静脉、肠系膜上静脉以及脾静脉，应注意镜下轻柔操作，预先显露血管，冷静处理出血；②胰腺离断：胰腺颈部切线处使用切割闭合器离断，无需缝合加固，如残端渗血，可使用钛夹夹闭处理；③腔镜下胰肠吻合：如胰腺残端可见胰管开口，应作导管黏膜吻合，反之，作胰腺空肠端侧吻合，吻合前适当游离远端胰腺，先将空肠浆肌层与胰腺背侧包膜间断缝合，使两者靠近，再用超声刀在空肠对系膜缘做相应大小切开，后、前壁分别与胰腺导管或实质及包膜做间断缝合[26]。
总之，对于胰腺颈体部良性或低度恶性肿瘤患者，从LDP到保留脾脏的LDP，再至LCP，不仅手术切口小，还保留了脾脏和胰腺内外分泌功能，使LDP从小切口走向器官功能保留，追求内在微创。
2.3 胰头部病变
除了十二指肠乳头的良性病变或高龄、高危患者可行局部切除外，胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准术式，其切除脏器多，操作复杂，还需进行复杂的消化道重建，术后并发症多，是腹部外科最具挑战的手术。LPD自然成为令腹腔镜外科医师向往之“珠峰”。1994年Gagner等[27]对1例慢性胰腺炎患者成功实施了保留幽门的LPD，标志着胰腺外科医生向这一领域发起了冲击。但随后的一些探索研究表明，其手术时间长，术后并发症发生率高，住院时间长，这些困扰让绝大多数医生失望而归[27-28]，似乎到了“山重水复疑无路”的境地。2007年Palanivelu等[29]报道了42例LPD经验，其平均手术时间、出血量、住院时间、并发症发生率都明显下降，提示LPD在技术上已安全可行。此后，关于LPD的报道及病例数逐年增多，逐渐出现较大样本的报道[30-32]及小样本的对照研究[33-34]，呈现“柳暗花明又一村”的景象。近年来，Mayo Clinic的Kendrick[35]报道已成功施行225例LPD，其中28例联合静脉切除，使其成为该院常规术式，可谓达到“登峰造极”的境界。
LPD已不单是切口小，不少作者[31, 36-37]报道其具有出血少、住院时间短等微创优势，而其并发症发生率和死亡率与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比无明显差异。有临床研究[31]已经表明，对相同大小肿瘤，LPD与OPD在手术时间、术中出血、术后住院时间、切缘阳性率、获取淋巴结枚数、2年生存率方面差异均无统计学意义。LPD获取的淋巴结枚数平均为14～16枚，R0切除率达89%以上[30, 37-38]。截止到目前，本中心已成功实施43例LPD手术，其中前33例平均手术时间为366.67 min，术中平均出血量为206.97 mL，平均获取淋巴结17.8枚，R0切除率达100%，术后并发症发生率为30.3%，无围手术期死亡[39]。上述结果表明，LPD可以获取足够的淋巴结，实现R0切除，达到肿瘤根治的要求。
目前Kendrick[35]采用“六孔法”，需要6个大口径套管，费用高，主刀医生要在患者的左侧和右侧跑动，并不方便，而助手只起牵拉作用。本中心根据国人体型及我们之前的“五孔法”LCP（胰肠吻合）、腹腔镜胆总管囊肿切除术（胆肠吻合）和腹腔镜胃癌根治术（胃肠吻合）的经验，探索出一种基于“五孔法”腹腔镜视野特征的手术流程，主张以门静脉和肠系膜上静脉为轴心，以“从足端向头端，从前向后，从左向右”的顺序为原则，其手术流程为：①离断胃十二指肠动脉，分离门静脉前的胰后隧道，完成解剖性探查；②分别离断空肠-胃-胰颈，再作Kocher切口游离胰头十二指肠，沿肠系膜上动脉鞘离断胰腺钩突，最后离断胆管，减轻胆汁污染；③重建按Child术式，其中胰肠吻合采用导管对黏膜端侧吻合。优化后的流程，手术视野更清晰，手术时间缩短。
可见，LPD虽是极具挑战性的腹腔镜手术，但对掌握腹腔镜技术的胰腺外科医生而言已经是安全可行的术式。LPD不单切口小，更主要的是解剖更精细，手术质量更高。
2.4 其他胰腺疾病
2.4.1 急性坏死性胰腺炎
急性坏死性胰腺炎患者可行腹腔镜探查，清除坏死组织，反复冲洗腹腔内积聚的液体，并置管以方便术后灌洗引流，以更小的创伤达到与开腹手术同样的甚至更好的手术效果，改善急性重症胰腺炎患者的预后。
2.4.2 胰腺假性囊肿
胰腺假性囊肿的传统治疗方法是手术引流，包括外引流和内引流，外引流操作简单，引流通畅，但当胰管与囊肿相通时会形成经久不愈的胰皮瘘；内引流包括囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术，不会发生胰皮瘘，但操作复杂，易发生吻合口漏。为扬长避短，彭淑牗教授设计了“序贯式外-内引流术”。本中心于2004年开始成功进行“腹腔镜序贯式外-内引流术”治疗胰腺假性囊肿，腔镜下显露囊肿，切开囊壁吸尽囊液，彻底清除坏死胰腺组织；腹腔镜探查囊壁排除肿瘤病变后，将解剖钳经胃后壁、胃腔、胃前壁穿出，导入一根粗引流管，置于囊肿腔内，再经腹壁引出体外，该法安全可行，不仅可清除囊腔内坏死组织，引流效果好，还能探查囊壁结构，避免胰腺囊性肿瘤的漏诊，同时具有视野清晰、创伤小、恢复快等微创优势[40]。
2.4.3 慢性胰腺炎合并胰管结石
慢性胰腺炎若合并胰管结石常需行胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术（lateral pancreaticojejunostomy，LPJ），但腹腔镜下行该术治疗胰管结石却鲜有报道。自Kurian等[41]1999年首次报道以来，文献[42]报道不足50例。Khaled等[42]总结37例腹腔镜LPJ术，术后平均住院时间仅5.5 d，显著低于开腹LPJ术。本中心曾于2012年对1例慢性胰腺炎合并胰管结石患者施行该术式，术后未发生胰瘘、出血等并发症，体会到行腹腔镜LPJ的关键在于找到并安全地切开胰管，取尽结石，建立可靠的胰肠吻合[43]。
2.4.4 十二指肠乳头良性肿瘤
近年来，对于十二指肠乳头良性肿瘤，特别是高龄、高危难以耐受胰十二指肠切除手术患者，已有不少医生选择行内镜下乳头肿物局部切除，但内镜下切除仅靠电凝切割器进行止血，不能进行胆管和胰管重建。2003年Rosen等[44]首次报道腹腔镜下十二指肠乳头肿物局部切除以来，截止到目前，已有4例英文文献[44-46]报道。其中1例是本中心于2013年完成，术中病理为神经内分泌肿瘤（2级），切缘阴性，术后随访6个月无复发[46]。笔者体会到，腹腔镜手术较内镜切除更能通过缝合重建胰胆管的解剖结构，确切止血，并经术中冰冻切片保证切缘阴性，若切缘阳性也能及时转LPD。
2.4.5 不可切除的进展期胰腺癌
对于不可切除的进展期胰腺癌患者，由于肿瘤常侵犯胆管、十二指肠，可引起严重的梗阻性黄疸及消化道梗阻，或者由于患者年龄大、体质弱、伴心肺功能障碍而不能耐受胰十二指肠切除术，此时采用创伤相对较轻的腹腔镜手术行姑息性治疗，如腹腔镜胆囊空肠吻合、胆总管空肠吻合，腹腔镜下胆总管切开、T管引流等，对提高患者生活质量是非常有益的。
总之，腹腔镜技术在胰腺疾病的诊断和治疗中均有重要作用，其中LDP已成为治疗胰体尾良性或低度恶性病变的标准术式，有条件者还可开展LCP甚至LPD。Kendrick等[31]认为，腹腔镜手术具有的微创优势可以使患者术后更早地接受综合治疗，从而可能改善胰腺癌的整体预后。此外，腹腔镜术后腹腔内粘连轻，若需再次手术时有明显优势。本中心曾有1例患者行LDP后3年因胰头占位再次入院行LPD，因术中腹腔内粘连较轻，手术顺利。另外，腔镜手术减少了医生与患者体液直接接触。全程清晰的手术视野，也有利于外科手术教学。因此，只要胰腺外科医师接受新观念，进行严格的腹腔镜技能训练，掌握腹腔镜手术的适应证和操作技术，腹腔镜技术在胰腺疾病中拥有令人鼓舞的前景。
腹腔镜手术视野清晰，微创优势明显，已逐步取代传统开腹手术成为绝大多数腹部良性疾病的首选术式，深刻影响着当代外科医生的手术理念。但由于胰腺解剖位置深在，血管毗邻关系复杂，手术技术要求高，术后并发症多，因此，腹腔镜在胰腺疾病中的应用显得落后。近年来，一些富有创新精神的胰腺外科医生认真学习并掌握腹腔镜手术方法，积极探索，使腹腔镜技术在胰腺疾病的诊疗中取得了令人鼓舞的成绩。本中心已顺利进行腹腔镜胰腺肿瘤剜除术、腹腔镜远端胰腺切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）、腹腔镜胰腺中段切除术（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）、腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），并于最近顺利完成LPD联合右半肝切除术。现就本中心临床经验并结合文献，谈谈腹腔镜技术在胰腺疾病诊治中的作用。
1 腹腔镜技术在胰腺疾病诊断中的应用
目前临床上胰腺疾病的诊断，尤其是胰腺肿瘤的诊断和分期主要依靠B超、CT、MRI等影像学检查[1-2]，同时结合血清学检查。B超能发现扩张的胆管，明确梗阻部位，但易受肥胖、胃肠道积气等因素的影响，敏感性不及CT和MRI。高性能的CT和MRI大大提高了胰腺肿瘤的诊断和分期水平，其判断胰腺肿瘤可切除性的准确率分别达89%和90%，然而，单独CT检查常低估病变累及范围，也不能发现腹膜的微小转移灶[1]。PET-CT可以发现远处转移，但对腹膜转移仍不敏感，且费用昂贵，难以普及。内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）在探查小的肿瘤、肿大淋巴结、血管侵犯等方面具有优势，内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-induced fine-needle aspiration，EUS-FNA）更有助于明确病理学诊断，选择特异性治疗措施[3-4]，但其视野受限，无法探及肠系膜根部及胰结肠间较深区域，从而低估病变累及范围，且对操作者依赖性太大。
腹腔镜最早被用作诊断性工具应用于胰腺肿瘤，可方便获取病理诊断并评价肿瘤的可切除性[5-6]。腹腔镜探查视野清晰，能发现目前影像学检查尚不能发现的腹膜转移，并能直视下活检，取得病理诊断，避免不必要的开腹手术。Reddy等[7]对109例胰腺癌患者进行了回顾性分析，45例出现远处转移的患者中，术前CT只有10例（9%）提示转移，腹腔镜探查发现了另外的29例（36%）转移，有6例漏诊。自2009年以来，对于有胰腺肿瘤播散高风险的患者，如可能切除的胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer）、CA19-9显著升高、原发肿瘤较大、局部淋巴结肿大及全身症状明显的患者，NCCN指南推荐在术前或放化疗开始前常规进行腹腔镜探查分期（laparoscopic staging），以筛查影像学不能发现的转移病灶。腹腔镜探查时，还可做一些姑息性治疗，如胃-肠或胆-肠旁路分流手术，减轻患者痛苦。若能联合腹腔镜超声检查，更可显示肿块与毗邻血管关系及微小转移病灶。
2 腹腔镜技术在胰腺疾病治疗中的应用
2.1 胰体尾病变
除了个别远离胰管的良性肿瘤可以行肿瘤剜除术外，绝大多数胰体尾肿瘤需行远端胰腺切除术。自1996年Cuschieri等[8]首次报道LDP以来，国内外相关文献报道逐渐增多，其手术可行性及安全性也获得认可[9]。Borja-Cacho等[10]总结2001～2009年间多中心报道的806例LDP患者，死亡率为0.2%（2例），与传统开腹远端胰腺切除术（open distal pancreatectomy，ODP）相比，LDP具有明显的微创优势。Mayo Clinic的回顾性对照研究[11]显示，相较于ODP，LDP出血量更少（171 mL比519 mL），术后住院时间更短（6.1 d比8.6 d），而在手术时间（214 min比208 min）、胰瘘发生率（17%比17%）及总并发症发生率（34%比29%）方面比较二者差异无统计学意义。Kooby等[12]和Jayaraman等[13]的研究也得出类似结论。本中心已成功实施200例LDP手术，其中前68例[14]，手术时间为（208.93±58.47）min，术中出血量为（190.85±123.29）mL，术后下床活动时间为（1.24±0.60）d，首次进食流质时间为（2.82±1.12）d，术后住院时间为（7.68±3.59）d，术后胰瘘发生率为11.8%，并发症发生率为17.6%，无围手术期死亡。
对相关文献的meta分析[15-16]表明，LDP已经成为治疗胰体尾良性或低度恶性病变的标准术式。至于LDP是否适于根治胰腺癌，仍存在争议[17-18]。多数文献[13, 19]报道，LDP与ODP获取的淋巴结切除数目比较差异无统计学意义；但也有文献[20]报道，LDP淋巴结切除数目较ODP少。对于切缘，大部分文献[11, 21]认为LDP和ODP类似，几乎100%可达到R0切除；但也有文献[19]报道LDP切缘阳性率明显低于ODP者（2.8%比13%）。
近年来，随着对脾脏功能的认识和腔镜手术技术的提高，对胰体部的良性病变越来越强调脾脏功能的保留。Gagner等[22]于1996年即报道了8例保留脾脏的LDP。而Choi等[23]的研究表明，保留脾脏的LDP与联合脾脏切除的LDP相比，前者虽然手术时间长，但具有术后胰瘘发生率低、严重并发症少、住院时间短等优势。LDP手术的关键是如何处理脾动静脉，而保留脾脏的LDP的关键是如何把脾动静脉从胰体尾实质中游离。笔者主张，对胰体尾部病变边界清晰、脾动静脉未受累且考虑为良性病变者，应尽力争取保留脾脏；而为了更确切地保留脾脏功能，保留脾脏的LDP应努力保留脾动静脉（即Kimura法）。在术中应先仔细游离并保护脾动脉，可放置血管吊带。若分离过程中损伤脾动脉，则可提起血管吊带用钛夹暂时夹闭，观察脾脏色泽。若脾脏供血佳，表明胃短血管供血足够，可以保留脾脏（即Warshaw法）；若脾脏血供差，则应将脾脏与胰体尾一并切除。对于胰体尾病变巨大，尤其考虑恶性肿瘤者，一般不主张保留脾脏。为减少出血，主张一般先离断脾动脉，再显露门静脉及脾静脉，用切割闭合器离断胰腺，最后离断脾静脉。
2.2 胰腺颈部病变
胰腺颈部肿瘤的手术方式包括：①胰十二指肠切除术；②胰颈及体尾切除术；③胰腺肿瘤剜除术。由于胰岛细胞富集于胰尾部，对一些胰腺良性病变，可采取一些功能保留性手术，即对位于胰腺颈部及其附近胰体的良性或低度恶性病变，可施行胰腺中段切除术，以避免术后胰岛素分泌不足[24]。目前国内外文献均提示，LCP后无胰腺内分泌功能缺失，但因其手术难度大，国内外均只有零星的个例或小样本报道。本中心已成功实施14例LCP，其中前8例均采用胰肠吻合，平均手术时间286 min，术中平均出血57 mL，术后并发症发生率为37.5%，术后随访提示患者均无胰腺内分泌功能缺乏[25]。笔者认为，对有丰富腹腔镜保留脾脏的LDP经验术者，LCP并不困难。LCP的难点和关键在于：①节段胰腺的游离和切除：术中自胰腺上缘、下缘、背侧逐步分离，需显露肝总动脉、脾动脉、门静脉、肠系膜上静脉以及脾静脉，应注意镜下轻柔操作，预先显露血管，冷静处理出血；②胰腺离断：胰腺颈部切线处使用切割闭合器离断，无需缝合加固，如残端渗血，可使用钛夹夹闭处理；③腔镜下胰肠吻合：如胰腺残端可见胰管开口，应作导管黏膜吻合，反之，作胰腺空肠端侧吻合，吻合前适当游离远端胰腺，先将空肠浆肌层与胰腺背侧包膜间断缝合，使两者靠近，再用超声刀在空肠对系膜缘做相应大小切开，后、前壁分别与胰腺导管或实质及包膜做间断缝合[26]。
总之，对于胰腺颈体部良性或低度恶性肿瘤患者，从LDP到保留脾脏的LDP，再至LCP，不仅手术切口小，还保留了脾脏和胰腺内外分泌功能，使LDP从小切口走向器官功能保留，追求内在微创。
2.3 胰头部病变
除了十二指肠乳头的良性病变或高龄、高危患者可行局部切除外，胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准术式，其切除脏器多，操作复杂，还需进行复杂的消化道重建，术后并发症多，是腹部外科最具挑战的手术。LPD自然成为令腹腔镜外科医师向往之“珠峰”。1994年Gagner等[27]对1例慢性胰腺炎患者成功实施了保留幽门的LPD，标志着胰腺外科医生向这一领域发起了冲击。但随后的一些探索研究表明，其手术时间长，术后并发症发生率高，住院时间长，这些困扰让绝大多数医生失望而归[27-28]，似乎到了“山重水复疑无路”的境地。2007年Palanivelu等[29]报道了42例LPD经验，其平均手术时间、出血量、住院时间、并发症发生率都明显下降，提示LPD在技术上已安全可行。此后，关于LPD的报道及病例数逐年增多，逐渐出现较大样本的报道[30-32]及小样本的对照研究[33-34]，呈现“柳暗花明又一村”的景象。近年来，Mayo Clinic的Kendrick[35]报道已成功施行225例LPD，其中28例联合静脉切除，使其成为该院常规术式，可谓达到“登峰造极”的境界。
LPD已不单是切口小，不少作者[31, 36-37]报道其具有出血少、住院时间短等微创优势，而其并发症发生率和死亡率与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比无明显差异。有临床研究[31]已经表明，对相同大小肿瘤，LPD与OPD在手术时间、术中出血、术后住院时间、切缘阳性率、获取淋巴结枚数、2年生存率方面差异均无统计学意义。LPD获取的淋巴结枚数平均为14～16枚，R0切除率达89%以上[30, 37-38]。截止到目前，本中心已成功实施43例LPD手术，其中前33例平均手术时间为366.67 min，术中平均出血量为206.97 mL，平均获取淋巴结17.8枚，R0切除率达100%，术后并发症发生率为30.3%，无围手术期死亡[39]。上述结果表明，LPD可以获取足够的淋巴结，实现R0切除，达到肿瘤根治的要求。
目前Kendrick[35]采用“六孔法”，需要6个大口径套管，费用高，主刀医生要在患者的左侧和右侧跑动，并不方便，而助手只起牵拉作用。本中心根据国人体型及我们之前的“五孔法”LCP（胰肠吻合）、腹腔镜胆总管囊肿切除术（胆肠吻合）和腹腔镜胃癌根治术（胃肠吻合）的经验，探索出一种基于“五孔法”腹腔镜视野特征的手术流程，主张以门静脉和肠系膜上静脉为轴心，以“从足端向头端，从前向后，从左向右”的顺序为原则，其手术流程为：①离断胃十二指肠动脉，分离门静脉前的胰后隧道，完成解剖性探查；②分别离断空肠-胃-胰颈，再作Kocher切口游离胰头十二指肠，沿肠系膜上动脉鞘离断胰腺钩突，最后离断胆管，减轻胆汁污染；③重建按Child术式，其中胰肠吻合采用导管对黏膜端侧吻合。优化后的流程，手术视野更清晰，手术时间缩短。
可见，LPD虽是极具挑战性的腹腔镜手术，但对掌握腹腔镜技术的胰腺外科医生而言已经是安全可行的术式。LPD不单切口小，更主要的是解剖更精细，手术质量更高。
2.4 其他胰腺疾病
2.4.1 急性坏死性胰腺炎
急性坏死性胰腺炎患者可行腹腔镜探查，清除坏死组织，反复冲洗腹腔内积聚的液体，并置管以方便术后灌洗引流，以更小的创伤达到与开腹手术同样的甚至更好的手术效果，改善急性重症胰腺炎患者的预后。
2.4.2 胰腺假性囊肿
胰腺假性囊肿的传统治疗方法是手术引流，包括外引流和内引流，外引流操作简单，引流通畅，但当胰管与囊肿相通时会形成经久不愈的胰皮瘘；内引流包括囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术，不会发生胰皮瘘，但操作复杂，易发生吻合口漏。为扬长避短，彭淑牗教授设计了“序贯式外-内引流术”。本中心于2004年开始成功进行“腹腔镜序贯式外-内引流术”治疗胰腺假性囊肿，腔镜下显露囊肿，切开囊壁吸尽囊液，彻底清除坏死胰腺组织；腹腔镜探查囊壁排除肿瘤病变后，将解剖钳经胃后壁、胃腔、胃前壁穿出，导入一根粗引流管，置于囊肿腔内，再经腹壁引出体外，该法安全可行，不仅可清除囊腔内坏死组织，引流效果好，还能探查囊壁结构，避免胰腺囊性肿瘤的漏诊，同时具有视野清晰、创伤小、恢复快等微创优势[40]。
2.4.3 慢性胰腺炎合并胰管结石
慢性胰腺炎若合并胰管结石常需行胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术（lateral pancreaticojejunostomy，LPJ），但腹腔镜下行该术治疗胰管结石却鲜有报道。自Kurian等[41]1999年首次报道以来，文献[42]报道不足50例。Khaled等[42]总结37例腹腔镜LPJ术，术后平均住院时间仅5.5 d，显著低于开腹LPJ术。本中心曾于2012年对1例慢性胰腺炎合并胰管结石患者施行该术式，术后未发生胰瘘、出血等并发症，体会到行腹腔镜LPJ的关键在于找到并安全地切开胰管，取尽结石，建立可靠的胰肠吻合[43]。
2.4.4 十二指肠乳头良性肿瘤
近年来，对于十二指肠乳头良性肿瘤，特别是高龄、高危难以耐受胰十二指肠切除手术患者，已有不少医生选择行内镜下乳头肿物局部切除，但内镜下切除仅靠电凝切割器进行止血，不能进行胆管和胰管重建。2003年Rosen等[44]首次报道腹腔镜下十二指肠乳头肿物局部切除以来，截止到目前，已有4例英文文献[44-46]报道。其中1例是本中心于2013年完成，术中病理为神经内分泌肿瘤（2级），切缘阴性，术后随访6个月无复发[46]。笔者体会到，腹腔镜手术较内镜切除更能通过缝合重建胰胆管的解剖结构，确切止血，并经术中冰冻切片保证切缘阴性，若切缘阳性也能及时转LPD。
2.4.5 不可切除的进展期胰腺癌
对于不可切除的进展期胰腺癌患者，由于肿瘤常侵犯胆管、十二指肠，可引起严重的梗阻性黄疸及消化道梗阻，或者由于患者年龄大、体质弱、伴心肺功能障碍而不能耐受胰十二指肠切除术，此时采用创伤相对较轻的腹腔镜手术行姑息性治疗，如腹腔镜胆囊空肠吻合、胆总管空肠吻合，腹腔镜下胆总管切开、T管引流等，对提高患者生活质量是非常有益的。
总之，腹腔镜技术在胰腺疾病的诊断和治疗中均有重要作用，其中LDP已成为治疗胰体尾良性或低度恶性病变的标准术式，有条件者还可开展LCP甚至LPD。Kendrick等[31]认为，腹腔镜手术具有的微创优势可以使患者术后更早地接受综合治疗，从而可能改善胰腺癌的整体预后。此外，腹腔镜术后腹腔内粘连轻，若需再次手术时有明显优势。本中心曾有1例患者行LDP后3年因胰头占位再次入院行LPD，因术中腹腔内粘连较轻，手术顺利。另外，腔镜手术减少了医生与患者体液直接接触。全程清晰的手术视野，也有利于外科手术教学。因此，只要胰腺外科医师接受新观念，进行严格的腹腔镜技能训练，掌握腹腔镜手术的适应证和操作技术，腹腔镜技术在胰腺疾病中拥有令人鼓舞的前景。