引用本文： 杨明, 吴河水, 熊炯炘, 赵刚, 周峰, 陶京, 杨智勇, 殷涛, 王春友. 胰头癌行胰十二指肠切除术并扩大淋巴结清扫的疗效分析. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(7): 798-801. doi: 10.7507/1007-9424.20140192 复制
胰腺癌5年生存率低，手术切除是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法。1973年Fortner等[1-2]最早提出区域胰腺切除术概念，至此人们开始关注扩大胰腺癌根治切除术。早期的回顾性研究结果不一致[3-6]，随后一系列随机对照试验（RCT）均显示胰十二指肠切除术并扩大淋巴结清扫术（ELND）患者的长期生存率与标准淋巴结清扫术（SLD）相比无明显提高[7-10]。但还是有学者[11]认为，广泛淋巴结清扫可切除潜在恶性组织和已有转移的淋巴结，从而减少复发的机会。因而，胰十二指肠切除并ELND尚存争议。现总结2010年6月至2011年6月期间笔者所在医院科室收治的胰头部腺癌行胰十二指肠切除术并ELND术21例患者的临床资料，就其治疗方法及临床效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本组21例中男15例，女6例；年龄36～57岁，平均47.8岁。就诊的主要症状为腹痛14例，黄疸17例，两者均有者12例，体检偶然发现2例。所有患者术前影像学检查均提示胰头部肿块；术前均行CT或CTA检查以了解肿块大小及其与周围血管的关系；CT测量肿瘤直径为1.5～4.2 cm，平均3.2 cm；肿瘤与门静脉（PV）/肠系膜上静脉（SMV）间隙消失者3例，与肠系膜上动脉（SMA）右侧间隙消失并包绕约90度1例。实验室检查CA19-9升高者18例。术中探查均无肝及腹腔转移，无腹水。术后病理学检查均为胰腺导管腺癌。
1.2 手术方法
手术均采用全麻，仰卧位，取右上腹部经腹直肌切口。按常规方法进行手术探查，明确可否行根治手术。胰十二指肠切除术常规采用远端1/3～1/2胃切除。标准淋巴结清扫术包括切除胰头前后方的淋巴结（第13a、13b、17a及17b组）；扩大淋巴结清扫术则切除胆囊、离断肝总管，骨骼化肝十二指肠韧带，清扫第12b、12a及12p组淋巴结；离断胃十二指肠动脉，清扫第8a及8p组淋巴结；分离PV/SMV并向左侧牵拉，钩突向右牵拉暴露并打开SMA鞘，由下至上清扫第14d及14p组淋巴结；切除整体标本后再清扫第9、7、11p、16a2和16b1组淋巴结及后腹膜神经丛组织。有PV/SMV侵犯者联合行血管切除重建。按胰肠、胆肠端侧和胃肠侧侧吻合次序（Child法）进行消化道重建。根据胰腺质地及胰管扩张程度选择胰管空肠吻合、胰腺空肠端端或端侧套入式吻合等。常规于右肝下放置硅胶引流管2根引流。将切除标本的各断端切缘包括胃、肝总管、空肠、胰腺、腹膜后、钩突及静脉槽用不同颜料进行染色，以便病理科进行病理切缘判断。
1.3 术后处理
术后行胃肠减压，给予广谱抗生素、制酸剂治疗，酌情应用白蛋白和血制品；行血管切除重建者使用抗凝治疗；无消化道瘘等严重并发症，平均于术后8 d拔除引流管；一般情况许可于2周后施行化疗，具体方案为吉西他滨1 000 mg/m2静脉滴注，每周1次，治疗3周后休息1周，重复上述的4周治疗周期至少2次。
1.4 随访
患者出院后每隔2～3个月进行电话或门诊随访；死亡患者记录死亡原因。
2 结果
本组无手术死亡病例。平均手术时间为6.8 h（5～8.5 h），术中输血平均为5.6 U（3～8 U）。联合SMV切除2例，联合横结肠节段切除1例。病理检查显示R0切除者18例（85.7%），R1切除3例。切除淋巴结总数为14～43枚，平均27.4枚；有淋巴结浸润者10例（47.6%）。5例（23.8%）术后发生并发症，胰瘘3例（14.3%），胆汁漏1例（4.8%），均经保守治疗治愈；腹腔出血1例（4.8%），行介入栓塞治疗治愈；消化道出血1例（4.8%），经保守治疗治愈；顽固性腹泻2例（9.5%），观察并给予对症及胰酶制剂治疗2个月后症状均消失。16例无并发症出院。术后病理学检查结果高、中、低分化腺癌分别为6例（28.6%）、10例（47.6%）及5例（23.8%）。参照AJCC（第7版）胰腺癌分期标准[12]，属Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期者分别为3例（14.3%）、9例（42.9%）、8例（38.1%）和1例（4.8%）。
所有患者均获随访，随访时间5～40个月，中位随访时间为19个月。1、2及3年的实际存活例数分别为14、8及4例；1、2及3年累积生存率分别为66.7%、38.1%及19.0%。有19例患者死亡，其中肝转移9例，腹腔转移5例，局部复发5例；其余2例患者均无复发及转移征象，随访至今已分别存活35及37个月，该2例患者仍在随访中。
3 讨论
在胰十二指肠切除术基础上行ELND术将显著增加手术难度，其手术时间、术中出血及术后并发症随之延长或增加。术前行CT或CTA等影像学检查明确肿块大小及其与周围血管的关系，对于肿瘤可切除性的判断尤为重要。判断明确可减少术中的盲目探查，也可避免为无条件根治者实施扩大手术，增加术中风险或达不到R0切除。参照NCCN指南[13]，肿瘤可根治切除的标准为：无远处转移；无SMV/PV被肿瘤组织围绕、变形、瘤栓形成或无静脉被肿瘤组织包绕的影像学证据；腹腔干、肝动脉及SMA周围有清晰的脂肪层。对肿瘤周围继发炎症而与静脉关系紧密者，可尝试钝性推挤剥离，如成功分离且血管外膜光整者则无需血管切除；对于确实存在血管侵犯者，应行血管切除重建。PV/SMV切除重建有利于提高手术切除率、R0切除率及延长患者的术后生存时间[14]。
标准胰十二指肠切除术淋巴结清扫的范围尚无统一界定，通常应包括第13及17组淋巴结清扫[15]，同时要求胰颈、胆管、胃、腹膜后及胰腺钩突切缘为阴性，术中可通过快速冰冻病理学检查来证实。本组患者进一步扩大淋巴结清扫范围则包括了第12b、12a、12p、8a、8p、14d、14p、9、7、11p、16a2及16b1组淋巴结。钩突系膜的切除是手术难点也是重点，要求清除腹腔干动脉至肠系膜下动脉间的软组织。神经丛的广泛清扫可能导致顽固性腹泻。笔者的经验是适当清扫SMA周围组织，常规以清除右侧、前方及后方的神经纤维板为主，除非钩突部肿瘤或快速冰冻病理学检查结果为阳性者，需行SMA全周骨骼化切除。本组资料显示，适当控制神经丛的清扫范围可减少腹泻的发生。
胰腺癌合并淋巴结转移是影响胰腺癌预后的重要因素之一[16-17]，扩大淋巴结清扫可切除潜在恶性组织和已有转移的淋巴结从而减少了复发机会[11, 18-19]。Riediger等[20]研究显示，阳性淋巴结比率＞20%是预后不良的独立危险因素。手术切除淋巴结的数量对预后也有影响。Valsangkar等[21]提议最少需要切除13～16枚淋巴结并对之进行分析，才能准确预测生存时间。Slidell等[22]研究发现，切除淋巴结数≥12枚患者的长期生存时间显著长于＜12枚者。虽然RCT研究[7, 10, 14-15]显示，ELND并不能改善胰腺癌患者的长期生存时间，但我们仍提倡选择性对部分胰头癌患者行ELND术。ELND手术的适应证尚缺乏科学研究与明确界定，通常认为宜选择Ⅱ～Ⅲ期、耐受性较好且肿瘤又不太大的病例[23]。Ishikawa等[3]认为，适合行ELND术的肿瘤直径应小于4 cm。笔者的经验是，在满足可切除条件的基础上，要求肿瘤分期在Ⅲ期以下、肿块直径＜4 cm、年龄＜60岁，且无严重心肺疾病的病例；与患者及其家属获得良好沟通也是必要条件。与Nimura等[15]的报道相比，本组患者更年轻（47.8岁比62.9岁），Ⅰ＋ⅡA期患者所占比例更多（57.1%比40%）。
ELND术的意义还在于其是胰腺癌多学科综合治疗的良好基础。已有报道[24]术前通过放化疗降期可为外科治疗创造条件。Gillen等[25]的荟萃研究发现，可能切除的胰腺癌患者，术前经联合放化疗后可使部分患者获得根治性切除，5年生存率达到20%，与无血管侵犯的患者一致。加上术后联合放化疗以减少或延缓复发[26]，势必会提高胰腺癌的可切除率及延长患者的术后生存时间。
总之，胰十二指肠切除并ELND术安全可行，可能对提高根治性切除的比率及延长淋巴浸润患者的生存时间有益，其适应证有待进一步研究。
胰腺癌5年生存率低，手术切除是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法。1973年Fortner等[1-2]最早提出区域胰腺切除术概念，至此人们开始关注扩大胰腺癌根治切除术。早期的回顾性研究结果不一致[3-6]，随后一系列随机对照试验（RCT）均显示胰十二指肠切除术并扩大淋巴结清扫术（ELND）患者的长期生存率与标准淋巴结清扫术（SLD）相比无明显提高[7-10]。但还是有学者[11]认为，广泛淋巴结清扫可切除潜在恶性组织和已有转移的淋巴结，从而减少复发的机会。因而，胰十二指肠切除并ELND尚存争议。现总结2010年6月至2011年6月期间笔者所在医院科室收治的胰头部腺癌行胰十二指肠切除术并ELND术21例患者的临床资料，就其治疗方法及临床效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本组21例中男15例，女6例；年龄36～57岁，平均47.8岁。就诊的主要症状为腹痛14例，黄疸17例，两者均有者12例，体检偶然发现2例。所有患者术前影像学检查均提示胰头部肿块；术前均行CT或CTA检查以了解肿块大小及其与周围血管的关系；CT测量肿瘤直径为1.5～4.2 cm，平均3.2 cm；肿瘤与门静脉（PV）/肠系膜上静脉（SMV）间隙消失者3例，与肠系膜上动脉（SMA）右侧间隙消失并包绕约90度1例。实验室检查CA19-9升高者18例。术中探查均无肝及腹腔转移，无腹水。术后病理学检查均为胰腺导管腺癌。
1.2 手术方法
手术均采用全麻，仰卧位，取右上腹部经腹直肌切口。按常规方法进行手术探查，明确可否行根治手术。胰十二指肠切除术常规采用远端1/3～1/2胃切除。标准淋巴结清扫术包括切除胰头前后方的淋巴结（第13a、13b、17a及17b组）；扩大淋巴结清扫术则切除胆囊、离断肝总管，骨骼化肝十二指肠韧带，清扫第12b、12a及12p组淋巴结；离断胃十二指肠动脉，清扫第8a及8p组淋巴结；分离PV/SMV并向左侧牵拉，钩突向右牵拉暴露并打开SMA鞘，由下至上清扫第14d及14p组淋巴结；切除整体标本后再清扫第9、7、11p、16a2和16b1组淋巴结及后腹膜神经丛组织。有PV/SMV侵犯者联合行血管切除重建。按胰肠、胆肠端侧和胃肠侧侧吻合次序（Child法）进行消化道重建。根据胰腺质地及胰管扩张程度选择胰管空肠吻合、胰腺空肠端端或端侧套入式吻合等。常规于右肝下放置硅胶引流管2根引流。将切除标本的各断端切缘包括胃、肝总管、空肠、胰腺、腹膜后、钩突及静脉槽用不同颜料进行染色，以便病理科进行病理切缘判断。
1.3 术后处理
术后行胃肠减压，给予广谱抗生素、制酸剂治疗，酌情应用白蛋白和血制品；行血管切除重建者使用抗凝治疗；无消化道瘘等严重并发症，平均于术后8 d拔除引流管；一般情况许可于2周后施行化疗，具体方案为吉西他滨1 000 mg/m2静脉滴注，每周1次，治疗3周后休息1周，重复上述的4周治疗周期至少2次。
1.4 随访
患者出院后每隔2～3个月进行电话或门诊随访；死亡患者记录死亡原因。
2 结果
本组无手术死亡病例。平均手术时间为6.8 h（5～8.5 h），术中输血平均为5.6 U（3～8 U）。联合SMV切除2例，联合横结肠节段切除1例。病理检查显示R0切除者18例（85.7%），R1切除3例。切除淋巴结总数为14～43枚，平均27.4枚；有淋巴结浸润者10例（47.6%）。5例（23.8%）术后发生并发症，胰瘘3例（14.3%），胆汁漏1例（4.8%），均经保守治疗治愈；腹腔出血1例（4.8%），行介入栓塞治疗治愈；消化道出血1例（4.8%），经保守治疗治愈；顽固性腹泻2例（9.5%），观察并给予对症及胰酶制剂治疗2个月后症状均消失。16例无并发症出院。术后病理学检查结果高、中、低分化腺癌分别为6例（28.6%）、10例（47.6%）及5例（23.8%）。参照AJCC（第7版）胰腺癌分期标准[12]，属Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期者分别为3例（14.3%）、9例（42.9%）、8例（38.1%）和1例（4.8%）。
所有患者均获随访，随访时间5～40个月，中位随访时间为19个月。1、2及3年的实际存活例数分别为14、8及4例；1、2及3年累积生存率分别为66.7%、38.1%及19.0%。有19例患者死亡，其中肝转移9例，腹腔转移5例，局部复发5例；其余2例患者均无复发及转移征象，随访至今已分别存活35及37个月，该2例患者仍在随访中。
3 讨论
在胰十二指肠切除术基础上行ELND术将显著增加手术难度，其手术时间、术中出血及术后并发症随之延长或增加。术前行CT或CTA等影像学检查明确肿块大小及其与周围血管的关系，对于肿瘤可切除性的判断尤为重要。判断明确可减少术中的盲目探查，也可避免为无条件根治者实施扩大手术，增加术中风险或达不到R0切除。参照NCCN指南[13]，肿瘤可根治切除的标准为：无远处转移；无SMV/PV被肿瘤组织围绕、变形、瘤栓形成或无静脉被肿瘤组织包绕的影像学证据；腹腔干、肝动脉及SMA周围有清晰的脂肪层。对肿瘤周围继发炎症而与静脉关系紧密者，可尝试钝性推挤剥离，如成功分离且血管外膜光整者则无需血管切除；对于确实存在血管侵犯者，应行血管切除重建。PV/SMV切除重建有利于提高手术切除率、R0切除率及延长患者的术后生存时间[14]。
标准胰十二指肠切除术淋巴结清扫的范围尚无统一界定，通常应包括第13及17组淋巴结清扫[15]，同时要求胰颈、胆管、胃、腹膜后及胰腺钩突切缘为阴性，术中可通过快速冰冻病理学检查来证实。本组患者进一步扩大淋巴结清扫范围则包括了第12b、12a、12p、8a、8p、14d、14p、9、7、11p、16a2及16b1组淋巴结。钩突系膜的切除是手术难点也是重点，要求清除腹腔干动脉至肠系膜下动脉间的软组织。神经丛的广泛清扫可能导致顽固性腹泻。笔者的经验是适当清扫SMA周围组织，常规以清除右侧、前方及后方的神经纤维板为主，除非钩突部肿瘤或快速冰冻病理学检查结果为阳性者，需行SMA全周骨骼化切除。本组资料显示，适当控制神经丛的清扫范围可减少腹泻的发生。
胰腺癌合并淋巴结转移是影响胰腺癌预后的重要因素之一[16-17]，扩大淋巴结清扫可切除潜在恶性组织和已有转移的淋巴结从而减少了复发机会[11, 18-19]。Riediger等[20]研究显示，阳性淋巴结比率＞20%是预后不良的独立危险因素。手术切除淋巴结的数量对预后也有影响。Valsangkar等[21]提议最少需要切除13～16枚淋巴结并对之进行分析，才能准确预测生存时间。Slidell等[22]研究发现，切除淋巴结数≥12枚患者的长期生存时间显著长于＜12枚者。虽然RCT研究[7, 10, 14-15]显示，ELND并不能改善胰腺癌患者的长期生存时间，但我们仍提倡选择性对部分胰头癌患者行ELND术。ELND手术的适应证尚缺乏科学研究与明确界定，通常认为宜选择Ⅱ～Ⅲ期、耐受性较好且肿瘤又不太大的病例[23]。Ishikawa等[3]认为，适合行ELND术的肿瘤直径应小于4 cm。笔者的经验是，在满足可切除条件的基础上，要求肿瘤分期在Ⅲ期以下、肿块直径＜4 cm、年龄＜60岁，且无严重心肺疾病的病例；与患者及其家属获得良好沟通也是必要条件。与Nimura等[15]的报道相比，本组患者更年轻（47.8岁比62.9岁），Ⅰ＋ⅡA期患者所占比例更多（57.1%比40%）。
ELND术的意义还在于其是胰腺癌多学科综合治疗的良好基础。已有报道[24]术前通过放化疗降期可为外科治疗创造条件。Gillen等[25]的荟萃研究发现，可能切除的胰腺癌患者，术前经联合放化疗后可使部分患者获得根治性切除，5年生存率达到20%，与无血管侵犯的患者一致。加上术后联合放化疗以减少或延缓复发[26]，势必会提高胰腺癌的可切除率及延长患者的术后生存时间。
总之，胰十二指肠切除并ELND术安全可行，可能对提高根治性切除的比率及延长淋巴浸润患者的生存时间有益，其适应证有待进一步研究。