引用本文： 刘坤, 林斌. 广泛门静脉血栓形成诊治的初步探讨. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 492-494. doi: 10.7507/1007-9424.20140120 复制
门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是由于门静脉血管腔内血栓形成造成门静脉内血流部分或完全受阻的病理生理过程。引起PVT的病因较多，其临床表现根据起病的缓急、血栓的范围和侧支代偿情况而不同。广泛的PVT患者病情重，误诊率高，病死率高[1-2]。目前，对于广泛的PVT的早期诊断、治疗及预防方法尚存争议，可行性和安全性尚待评估。现回顾性分析笔者所在医院2004年1月至2012年12月期间收治的7例根据Yerdel’s分级标准[3]属于Ⅲ～Ⅳ级的广泛PVT患者的临床资料，以探讨其诊治经验。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例患者中男4例，女3例；年龄28～54岁，中位年龄45岁。合并慢性胆囊炎、胆囊结石2例，合并子宫肌瘤1例；发病前2个月内行脾切除术2例；伴乙肝肝硬变1例，3年前曾行脾切除术；有下肢深静脉血栓形成（DVT）病史1例。
1.2 临床表现
本组患者起病至就诊时间4～10 d，平均6.9 d。表现为上腹痛3例，全腹痛、腹胀4例，血便2例，休克1例，腰背痛1例，恶心、呕吐3例。查体：全腹压痛、反跳痛3例，左下腹压痛1例，腹水征阳性3例，肠鸣音消失2例、减弱1例。
1.3 辅助检查
①实验室检查：患者入院后首次检查结果，白细胞升高4例，红细胞、血红蛋白及血小板均基本正常。白蛋白降低2例，ALT轻度升高1例，AST均未见明显异常。血浆纤维蛋白原升高2例；有2例行血浆D-二聚体检查，均明显升高。②影像学检查：7例患者经超声检查均提示门静脉内有絮状或不均质回声，血管内无血流信号，累及肠系膜上静脉及远侧属支；腹腔积液4例；肝硬变2例；脾肿大2例。1例行CT检查，提示肝实质动脉期强化不均，内见片状低密度影，门静脉主干及分支、脾静脉和肠系膜上静脉未见明显造影剂充盈，左下腹肠管水肿。
1.4 治疗及预后
1例给予丹参及低分子右旋糖酐静脉滴注祛聚治疗，出院后随访7.5年，随访期间患者发生门静脉高压性胃肠病（portal hypertensive gastropathy and enteropathy，PHGE），给予普萘洛尔治疗以降低门静脉压。1例给予丹参及低分子右旋糖酐祛聚治疗，2周后口服华法林抗凝，维持国际标准化比值（INR）为2.0～3.0 3个月，出院后随访20个月，随访期间患者出现PHEG，给予普萘洛尔治疗以降低门静脉压。1例给予低分子肝素钙抗凝，尿激酶系统溶栓治疗1 d，患者自动出院后失访。2例行手术切除坏死肠管，其中1例急诊手术探查见小肠广泛坏死，脾被膜破裂，行门静脉取栓、广泛小肠切除及脾切除术，术后给予营养支持、低分子肝素钙皮下注射（5 000 u）q12 h抗凝以及尿激酶2×105 u q12 h系统溶栓治疗10 d，另1例祛聚治疗6 d后转院，在外院行部分小肠切除术，术后出现肠瘘转回笔者所在医院治疗2个月后肠瘘愈合出院，2例患者出院后分别随访9.7年和3.3年，随访期间患者出现PHEG，给予普萘洛尔治疗以降低门静脉压。1例经肠系膜上动脉置管尿激酶溶栓、低分子肝素钙抗凝、丹参祛聚，禁食、营养支持及抗感染治疗9 d，治愈出院，华法林口服抗凝半年，出院后随访2年，无明显PHGE发生。1例行低分子肝素钙抗凝及尿激酶系统溶栓治疗，好转出院，出院后随访7.7年，随访无特殊。
2 讨论
2.1 PVT的诊断
PVT为临床少见病，引起PVT的病因较多，常见的原因为腹腔内感染、肝硬变、肿瘤、脾脏切除术等[4-6]。本组患者有明确肝硬变病史者2例，3例有脾切除史。对广泛PVT者不尽快解决门静脉梗阻，可能会发生肠穿孔、腹膜炎、休克、多器官功能衰竭甚至死亡。美国肝病学会（AASLD）肝脏血管疾病诊疗指南[7]推荐，对于持续腹痛超过24 h的患者，不论是否伴有发热或肠梗阻，应考虑急性PVT的可能。对于疑有急性PVT的患者，应当进行增强CT扫描，如无法进行CT检查，可行多普勒超声检查。D-二聚体水平异常升高对PVT有预测价值[8]，本组有2例行D-二聚体检测，均提示升高。PVT患者的肝功能一般多正常或轻度异常，在无明显肠坏死时血常规也多正常，因此其鉴别意义不大。
2.2 PVT的治疗
2.2.1 抗凝、溶栓治疗
有研究[9-10]显示，PVT自发再通很少。PVT发生后，1周内开始抗凝治疗可获得69%的完全再通率，第2周开始抗凝治疗完全再通率则下降到25% [4]。本组1例患者未行抗凝治疗、1例患者2周后采用抗凝治疗，其后期则发生了PHGE。PVT一旦确诊，只要没有抗凝治疗禁忌就应开始抗凝治疗。抗凝治疗目前尚无指南，笔者借鉴DVT诊疗指南[11]，维持INR在2.0～3.0之间，治疗时间在3～6个月；如果证实患者存在血栓形成倾向，应考虑行终生抗凝治疗。对于PVT可采用系统溶栓治疗，应严密观察患者病情，监测凝血功能。笔者的经验是维持纤维蛋白原在1.0 g/L，部分凝血酶时间（APTT）延迟不超过2倍，以免发生出血并发症。
2.2.2 手术治疗
手术取栓理论上可以在短时间内将新鲜血栓完全取出，并且能取出部分陈旧性血栓，同时可以探查腹腔，及时处理肠坏死等病变，但手术时机应该适当把握。笔者体会，若无明显腹膜炎者可继续观察，尽量晚手术，因为手术可能只能做坏死肠管切除，对于广泛PVT患者，手术仅能取出主干静脉的血栓，对属支血栓可能并不能解决。本组有1例患者尽管初期出现腹膜炎，但无明显高热、腹肌紧张等，积极给予导管溶栓、抗感染、营养支持等综合治疗后患者痊愈出院，随访并无肠管狭窄等并发症。这与徐健等[12]的观点有偏差。由于本组病例少，有待进一步研究。
2.2.3 介入治疗
随着介入技术的发展，目前已有较多经皮经肝置管溶栓及经颈静脉门静脉插管局部溶栓的报道[13-15]。一旦置管成功后可以直接置管溶栓；此外可通过机械方法碎栓，并可以吸出血栓；还可以通过球囊扩张、植入支架，消除门静脉狭窄。但其费用高，技术水平要求也较高，在基层医院难以常规开展。经股动脉途径的肠系膜上动脉插管的局部溶栓操作较为简单。导管溶栓的时间窗尚无指南指导，本组有1例患者入院时发病时间已达10 d，检查D-二聚体明显升高，考虑近期内有新发血栓，故经肠系膜上动脉置管溶栓1周，后经导管造影见部分肠系膜静脉开通，取得较好疗效。
2.2.4 并发症治疗
PVT经治疗后部分可能发生肝外型门静脉高压症（extrahepatic portal hypertension，EPH），本组有3例发生PHGE，表现为反复呕血、黑便等。对于此类患者主要目标是控制消化道出血，β-受体阻滞剂药物治疗可能有一定效果，常用药物为普萘洛尔，本组3例患者均长期服用，但是对于有支气管哮喘患者需慎用。此时内镜治疗可以考虑应用于这类患者[9]。
总之，广泛PVT临床上难与其他急腹症鉴别，处理不及时其预后极差。因此临床医生应该提高对PVT的认识，早期明确诊断，尽早开始以抗凝治疗为基础的的综合治疗；无禁忌时应给予溶栓或介入治疗；严密观察，适时手术治疗。这样患者有望获得较好的预后。
门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是由于门静脉血管腔内血栓形成造成门静脉内血流部分或完全受阻的病理生理过程。引起PVT的病因较多，其临床表现根据起病的缓急、血栓的范围和侧支代偿情况而不同。广泛的PVT患者病情重，误诊率高，病死率高[1-2]。目前，对于广泛的PVT的早期诊断、治疗及预防方法尚存争议，可行性和安全性尚待评估。现回顾性分析笔者所在医院2004年1月至2012年12月期间收治的7例根据Yerdel’s分级标准[3]属于Ⅲ～Ⅳ级的广泛PVT患者的临床资料，以探讨其诊治经验。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例患者中男4例，女3例；年龄28～54岁，中位年龄45岁。合并慢性胆囊炎、胆囊结石2例，合并子宫肌瘤1例；发病前2个月内行脾切除术2例；伴乙肝肝硬变1例，3年前曾行脾切除术；有下肢深静脉血栓形成（DVT）病史1例。
1.2 临床表现
本组患者起病至就诊时间4～10 d，平均6.9 d。表现为上腹痛3例，全腹痛、腹胀4例，血便2例，休克1例，腰背痛1例，恶心、呕吐3例。查体：全腹压痛、反跳痛3例，左下腹压痛1例，腹水征阳性3例，肠鸣音消失2例、减弱1例。
1.3 辅助检查
①实验室检查：患者入院后首次检查结果，白细胞升高4例，红细胞、血红蛋白及血小板均基本正常。白蛋白降低2例，ALT轻度升高1例，AST均未见明显异常。血浆纤维蛋白原升高2例；有2例行血浆D-二聚体检查，均明显升高。②影像学检查：7例患者经超声检查均提示门静脉内有絮状或不均质回声，血管内无血流信号，累及肠系膜上静脉及远侧属支；腹腔积液4例；肝硬变2例；脾肿大2例。1例行CT检查，提示肝实质动脉期强化不均，内见片状低密度影，门静脉主干及分支、脾静脉和肠系膜上静脉未见明显造影剂充盈，左下腹肠管水肿。
1.4 治疗及预后
1例给予丹参及低分子右旋糖酐静脉滴注祛聚治疗，出院后随访7.5年，随访期间患者发生门静脉高压性胃肠病（portal hypertensive gastropathy and enteropathy，PHGE），给予普萘洛尔治疗以降低门静脉压。1例给予丹参及低分子右旋糖酐祛聚治疗，2周后口服华法林抗凝，维持国际标准化比值（INR）为2.0～3.0 3个月，出院后随访20个月，随访期间患者出现PHEG，给予普萘洛尔治疗以降低门静脉压。1例给予低分子肝素钙抗凝，尿激酶系统溶栓治疗1 d，患者自动出院后失访。2例行手术切除坏死肠管，其中1例急诊手术探查见小肠广泛坏死，脾被膜破裂，行门静脉取栓、广泛小肠切除及脾切除术，术后给予营养支持、低分子肝素钙皮下注射（5 000 u）q12 h抗凝以及尿激酶2×105 u q12 h系统溶栓治疗10 d，另1例祛聚治疗6 d后转院，在外院行部分小肠切除术，术后出现肠瘘转回笔者所在医院治疗2个月后肠瘘愈合出院，2例患者出院后分别随访9.7年和3.3年，随访期间患者出现PHEG，给予普萘洛尔治疗以降低门静脉压。1例经肠系膜上动脉置管尿激酶溶栓、低分子肝素钙抗凝、丹参祛聚，禁食、营养支持及抗感染治疗9 d，治愈出院，华法林口服抗凝半年，出院后随访2年，无明显PHGE发生。1例行低分子肝素钙抗凝及尿激酶系统溶栓治疗，好转出院，出院后随访7.7年，随访无特殊。
2 讨论
2.1 PVT的诊断
PVT为临床少见病，引起PVT的病因较多，常见的原因为腹腔内感染、肝硬变、肿瘤、脾脏切除术等[4-6]。本组患者有明确肝硬变病史者2例，3例有脾切除史。对广泛PVT者不尽快解决门静脉梗阻，可能会发生肠穿孔、腹膜炎、休克、多器官功能衰竭甚至死亡。美国肝病学会（AASLD）肝脏血管疾病诊疗指南[7]推荐，对于持续腹痛超过24 h的患者，不论是否伴有发热或肠梗阻，应考虑急性PVT的可能。对于疑有急性PVT的患者，应当进行增强CT扫描，如无法进行CT检查，可行多普勒超声检查。D-二聚体水平异常升高对PVT有预测价值[8]，本组有2例行D-二聚体检测，均提示升高。PVT患者的肝功能一般多正常或轻度异常，在无明显肠坏死时血常规也多正常，因此其鉴别意义不大。
2.2 PVT的治疗
2.2.1 抗凝、溶栓治疗
有研究[9-10]显示，PVT自发再通很少。PVT发生后，1周内开始抗凝治疗可获得69%的完全再通率，第2周开始抗凝治疗完全再通率则下降到25% [4]。本组1例患者未行抗凝治疗、1例患者2周后采用抗凝治疗，其后期则发生了PHGE。PVT一旦确诊，只要没有抗凝治疗禁忌就应开始抗凝治疗。抗凝治疗目前尚无指南，笔者借鉴DVT诊疗指南[11]，维持INR在2.0～3.0之间，治疗时间在3～6个月；如果证实患者存在血栓形成倾向，应考虑行终生抗凝治疗。对于PVT可采用系统溶栓治疗，应严密观察患者病情，监测凝血功能。笔者的经验是维持纤维蛋白原在1.0 g/L，部分凝血酶时间（APTT）延迟不超过2倍，以免发生出血并发症。
2.2.2 手术治疗
手术取栓理论上可以在短时间内将新鲜血栓完全取出，并且能取出部分陈旧性血栓，同时可以探查腹腔，及时处理肠坏死等病变，但手术时机应该适当把握。笔者体会，若无明显腹膜炎者可继续观察，尽量晚手术，因为手术可能只能做坏死肠管切除，对于广泛PVT患者，手术仅能取出主干静脉的血栓，对属支血栓可能并不能解决。本组有1例患者尽管初期出现腹膜炎，但无明显高热、腹肌紧张等，积极给予导管溶栓、抗感染、营养支持等综合治疗后患者痊愈出院，随访并无肠管狭窄等并发症。这与徐健等[12]的观点有偏差。由于本组病例少，有待进一步研究。
2.2.3 介入治疗
随着介入技术的发展，目前已有较多经皮经肝置管溶栓及经颈静脉门静脉插管局部溶栓的报道[13-15]。一旦置管成功后可以直接置管溶栓；此外可通过机械方法碎栓，并可以吸出血栓；还可以通过球囊扩张、植入支架，消除门静脉狭窄。但其费用高，技术水平要求也较高，在基层医院难以常规开展。经股动脉途径的肠系膜上动脉插管的局部溶栓操作较为简单。导管溶栓的时间窗尚无指南指导，本组有1例患者入院时发病时间已达10 d，检查D-二聚体明显升高，考虑近期内有新发血栓，故经肠系膜上动脉置管溶栓1周，后经导管造影见部分肠系膜静脉开通，取得较好疗效。
2.2.4 并发症治疗
PVT经治疗后部分可能发生肝外型门静脉高压症（extrahepatic portal hypertension，EPH），本组有3例发生PHGE，表现为反复呕血、黑便等。对于此类患者主要目标是控制消化道出血，β-受体阻滞剂药物治疗可能有一定效果，常用药物为普萘洛尔，本组3例患者均长期服用，但是对于有支气管哮喘患者需慎用。此时内镜治疗可以考虑应用于这类患者[9]。
总之，广泛PVT临床上难与其他急腹症鉴别，处理不及时其预后极差。因此临床医生应该提高对PVT的认识，早期明确诊断，尽早开始以抗凝治疗为基础的的综合治疗；无禁忌时应给予溶栓或介入治疗；严密观察，适时手术治疗。这样患者有望获得较好的预后。