引用本文： 戴洪山, 刘勇, 徐艳, 姚安龙, 全竹富. 结肠炎性肌纤维母细胞瘤短期复发1例报道并文献复习. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 482-484. doi: 10.7507/1007-9424.20140116 复制
炎性肌纤维母细胞肿瘤（inflammatory myofibro-blastic turmor，IMT）是一类以梭形肌纤维母细胞增生伴有炎症细胞浸润为主的肿瘤，好发于肺部、头颈部，近年来陆续有发生于腹腔的病例报道。来源于结肠的IMT较少见，对于其生物学特性及治疗方式，人们还认识不足，现报道笔者收治的1例术后短期复发的结肠来源的IMT的诊治过程，并对相关文献进行复习。
1 临床资料
1.1 病例资料
患者，男，23岁，2013年1月因“腹部包块”在外院行手术治疗，术中见肿瘤约18 cm×12 cm×5 cm大，起源于乙状结肠。术后病理报告：（乙状结肠）炎性肌纤维母细胞瘤。术后未行放化疗。术后4个月患者自觉脐周包块隆起，患者遂在当时行手术治疗的医院行CT检查，提示乙状结肠肿瘤切除术后，局部吻合口肠壁不均匀增厚，吻合口旁见一巨大肿块，12 cm×7 cm×8 cm大，下至膀胱上缘，病灶与周围组织边界不清，增强后不均匀强化，腹腔以及系膜根部见多枚肿大淋巴结（图 1）。
图1
示腹部CT增强扫描图像，肿瘤位于下腹部，增强后不均匀强化（白箭） 图 2示术中所见，肿瘤约12 cm×7 cm×8 cm大，病灶与周围组织边界不清 图 3示肿瘤大体标本，见肿瘤形态不规则，质地中等偏硬，成分不均一，无完整包膜 图 4示肿瘤的病理学改变（HE×400），可见成束的梭形细胞、细胞核大、淡染（白箭），伴有炎症细胞浸润，细胞核小、浓染（黑箭）
1.2 治疗及结果
患者再到笔者所在医院就诊，以“结肠炎性肌纤维母细胞瘤切除术后复发”收入院并行手术治疗。术中所见肿瘤整体情况如图 2：肿瘤侵犯左侧髂总动脉，与乙状结肠、结肠系膜及后腹膜粘连，肿瘤形状不规整，包膜不完整，行肿瘤主体切除，其大体标本见图 3。术后病理报告：炎性肌纤维母细胞性肿瘤（图 4）。免疫组化标记示肿瘤细胞ALK1（＋＋＋），EMA（＋），CD117灶（＋），SMA灶（＋），Desmin灶（＋），S-100（−），bcl-2（−），Dog-1（−），CD34（−），Ki-67 30%（＋）。患者术后恢复可，1周后给予替吉奥50 mg口服，2次/d，连服28 d，之后停药14 d，共3个疗程；塞来昔布0.2 g口服，1次/d，连续服用3个月。该患者已随访6个月，残余肿瘤未见明显变化。
2 讨论
2.1 IMT的生物学特性
IMT曾被命名为炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、纤维黄色瘤、黄色肉芽肿等[1]。好发于年轻人，无明显性别差异，其病因学还不清楚，部分同行[2]认为可能是感染后的一种自身免疫反应，因为部分发生于肺部的IMT内分离出分枝杆菌、棒（状）杆菌等细菌或疱疹病毒的DNA。也有人[3]认为，IMT是一种炎症反应，因为20%～25% IMT的患者有外伤或手术病史。由于IMT具有局部复发和远处转移的可能，2002年WHO将IMT定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的、常伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞的一种肿瘤”[4]。
2.2 IMT的诊断
腹部IMT一般无症状，约20%的患者表现为发热、体重减轻、血沉增高或贫血。部分肠道来源的IMT患者可能表现为肠梗阻、肠套叠或大便隐血阳性等症状。血常规及血生化以及肿瘤标志物往往难以有特征性的提示，患者多因腹部包块而就诊。临床诊断主要靠CT或B超，CT影像可表现为肿块样病变和（或）片块状侵蚀周围组织，占位性膨胀软组织影可呈现不同密度影像，提示不同组织类型混合存在；CT还显示不同类型的静脉造影剂增强，包括无增强、非单一性增强及外周性增强；较大病变显示中心区低衰减，提示坏死；还可出现钙化[5]。肿物可富含血管，发生粘连，压迫并破坏局部组织和结构，临床和影象学难以与恶性肿瘤相鉴别[6]。因此穿刺活检往往能提供帮助，需要指出的是，部分穿刺因为不能反应肿瘤的全貌，因而还需要术中切取组织进行病理学诊断。
2.3 IMT的治疗
手术是治疗IMT的首选。尽管有作者[7]报道发生于结肠的IMT经手术治疗后随访3～4年，无一例发生局部复发，但本病例在完整切除肿瘤术后4个月即复发，说明除手术外还需要辅助治疗。常用的辅助治疗包括放疗、化疗、甾体和非甾体的抗炎治疗等。放疗效果有限，仅用于残留病灶对高浓度激素无反应的病例。化疗药物包括长春新碱或长春瑞滨加氨甲喋呤、异环磷酰胺加卡铂或多柔比星、伊马替尼等。Bertocchini等[8]报道了1例10岁患者，腹膜及大网膜上广泛IMT转移，通过肿瘤的次全切除，再配合非甾体类抗炎药物酮咯酸氨丁三醇及化疗药物氨甲喋呤联合长春碱、异环磷酰胺联合阿霉素和异环磷酰胺进行序贯治疗，临床症状迅速缓解。Appleblaum等[9]指出，非甾体抗炎药物尤其是COX-2受体抑制剂能够诱导肿瘤的退变，其可能的机理包括：①通过Cox-2/前列腺素/VEGF途径抑制VEGF的表达，从而抑制血管的形成；②直接抑制能够表达COX-2的内皮细胞；③在炎症反应过程中的抗细胞因子作用。抗生素及甾体用于IMT治疗的成功个案也有报道。Fragoso等[10]报道了单中心12年内收治的7例患者，其中分别发生于肝脏的1例IMT，通过抗生素治疗痊愈；发生于胰腺的1例，通过引流和口服皮质类激素治疗，病灶局部获得了近乎痊愈的效果。该文章内所有患者的ALK均为阴性，这一点与前述资料IMT中半数以上的患者ALK为阳性这一研究结果不符，这2个病例镜下梭形细胞肥胖不等伴有大量淋巴细胞、浆细胞和嗜酸细胞浸润以及小血管形成，组织学类型更接近肉芽肿，不像典型的IMT以紧密的成束梭形细胞为主，散在分布炎症细胞浸润。Carswell等[11]应用激素成功治疗1例颅内IMT，其组织学结构也倾向于肉芽肿。因此，对于组织类型更接近肉芽肿的IMT患者，激素治疗的效果较为肯定。半数以上的IMT病例表达间变性淋巴瘤激酶（ALK）。Butrynski等[12]报道了用ALK酪氨酸激酶抑制剂Crizotinib治疗IMT，1例ALK阳性的患者术后应用Crizotinib治疗得到了持久的缓解，但ALK阴性的患者对该药没有反应。因此，对于ALK阳性的病患，如不能完整切除或复发者，Crizotinib作为一个新型的药物具有广阔的前景。
2.4 IMT的预后
Coffin等[13]报道IMT局部复发率为2%～37%，远处转移率为0～11%，术后复发的患者中75%的患者腹部有至少一处的原发病灶。复发多发生于术后1年，部分病例在术后9年复发[14]。肿瘤在腹腔的位置、肿瘤的大小、是否多发、患者的年龄以及手术是否切除干净均与术后复发相关[15]。除此之外，IMT的表型也和复发密切相关，越是表现为纤维母细胞或成纤维细胞表型，复发的可能性越大[13]。反之，部分纤维母细胞或成纤维细胞含量较少的IMT患者，仅通过穿刺活检或手术后切缘为阳性，也未见复发或肿瘤进展[15]。Alaggio等[16]提出IMT可能呈现为侵袭性肉瘤特性或炎性假瘤特性，前者即便行手术及化疗，其预后也可能较差，而后者只是一般的异物反应性的病理过程。Fragoso等[10]报道的2例经非手术治疗成功的病例似乎验证了上述观点。因此组织学类型应该与预后有关。除此之外，人们还尝试从分子层面探讨肿瘤的预后。Coffin等[17]报道超过56%的IMT表达ALK，其中大约50%的患者ALK所在的2p23染色体存在重排，这一点进一步明确了IMT肿瘤的特性，同时也激起了人们通过研究ALK来预测肿瘤预后的热情。ALK阴性多见于老年患者，往往这类患者的肿瘤同时也表现出较多的细胞异型性。Coffin等[17]报道的6例远处转移的患者，ALK均为阴性。而ALK阳性多见于年轻人，局部复发的可能性较大，对于ALK阴性的IMT，亦可呈现为侵袭性肉瘤或炎性假瘤等不同特性，治疗结果差异较大。因此，ALK作为IMT治疗后的一个预后指标，其作用还不甚明确。本例患者ALK为强阳性，是否与其短期内复发有关还需其他病例的进一步验证。
2.5 小结
IMT是按照组织构成定义的一种实体肿瘤，由于其构成成分多少不同以及不同的病程阶段，导致临床的表现及预后有较大的差异。进一步细分其病理亚型及病程的不同阶段，将有助于制定个体化的治疗。手术应该是首选治疗，但不是全部治疗。对于细胞成分较多，细胞异型性、异型有丝分裂比较明显即肉瘤特征倾向明显的病例，或复发的病例，应该联合化疗或甾体、非甾体以及ALK抑制剂等靶向治疗。无论具体表型如何，鉴于该类疾病的局部复发及远处转移的可能，密切随访应该列为治疗常规。
炎性肌纤维母细胞肿瘤（inflammatory myofibro-blastic turmor，IMT）是一类以梭形肌纤维母细胞增生伴有炎症细胞浸润为主的肿瘤，好发于肺部、头颈部，近年来陆续有发生于腹腔的病例报道。来源于结肠的IMT较少见，对于其生物学特性及治疗方式，人们还认识不足，现报道笔者收治的1例术后短期复发的结肠来源的IMT的诊治过程，并对相关文献进行复习。
1 临床资料
1.1 病例资料
患者，男，23岁，2013年1月因“腹部包块”在外院行手术治疗，术中见肿瘤约18 cm×12 cm×5 cm大，起源于乙状结肠。术后病理报告：（乙状结肠）炎性肌纤维母细胞瘤。术后未行放化疗。术后4个月患者自觉脐周包块隆起，患者遂在当时行手术治疗的医院行CT检查，提示乙状结肠肿瘤切除术后，局部吻合口肠壁不均匀增厚，吻合口旁见一巨大肿块，12 cm×7 cm×8 cm大，下至膀胱上缘，病灶与周围组织边界不清，增强后不均匀强化，腹腔以及系膜根部见多枚肿大淋巴结（图 1）。
图1
示腹部CT增强扫描图像，肿瘤位于下腹部，增强后不均匀强化（白箭） 图 2示术中所见，肿瘤约12 cm×7 cm×8 cm大，病灶与周围组织边界不清 图 3示肿瘤大体标本，见肿瘤形态不规则，质地中等偏硬，成分不均一，无完整包膜 图 4示肿瘤的病理学改变（HE×400），可见成束的梭形细胞、细胞核大、淡染（白箭），伴有炎症细胞浸润，细胞核小、浓染（黑箭）
1.2 治疗及结果
患者再到笔者所在医院就诊，以“结肠炎性肌纤维母细胞瘤切除术后复发”收入院并行手术治疗。术中所见肿瘤整体情况如图 2：肿瘤侵犯左侧髂总动脉，与乙状结肠、结肠系膜及后腹膜粘连，肿瘤形状不规整，包膜不完整，行肿瘤主体切除，其大体标本见图 3。术后病理报告：炎性肌纤维母细胞性肿瘤（图 4）。免疫组化标记示肿瘤细胞ALK1（＋＋＋），EMA（＋），CD117灶（＋），SMA灶（＋），Desmin灶（＋），S-100（−），bcl-2（−），Dog-1（−），CD34（−），Ki-67 30%（＋）。患者术后恢复可，1周后给予替吉奥50 mg口服，2次/d，连服28 d，之后停药14 d，共3个疗程；塞来昔布0.2 g口服，1次/d，连续服用3个月。该患者已随访6个月，残余肿瘤未见明显变化。
2 讨论
2.1 IMT的生物学特性
IMT曾被命名为炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、纤维黄色瘤、黄色肉芽肿等[1]。好发于年轻人，无明显性别差异，其病因学还不清楚，部分同行[2]认为可能是感染后的一种自身免疫反应，因为部分发生于肺部的IMT内分离出分枝杆菌、棒（状）杆菌等细菌或疱疹病毒的DNA。也有人[3]认为，IMT是一种炎症反应，因为20%～25% IMT的患者有外伤或手术病史。由于IMT具有局部复发和远处转移的可能，2002年WHO将IMT定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的、常伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞的一种肿瘤”[4]。
2.2 IMT的诊断
腹部IMT一般无症状，约20%的患者表现为发热、体重减轻、血沉增高或贫血。部分肠道来源的IMT患者可能表现为肠梗阻、肠套叠或大便隐血阳性等症状。血常规及血生化以及肿瘤标志物往往难以有特征性的提示，患者多因腹部包块而就诊。临床诊断主要靠CT或B超，CT影像可表现为肿块样病变和（或）片块状侵蚀周围组织，占位性膨胀软组织影可呈现不同密度影像，提示不同组织类型混合存在；CT还显示不同类型的静脉造影剂增强，包括无增强、非单一性增强及外周性增强；较大病变显示中心区低衰减，提示坏死；还可出现钙化[5]。肿物可富含血管，发生粘连，压迫并破坏局部组织和结构，临床和影象学难以与恶性肿瘤相鉴别[6]。因此穿刺活检往往能提供帮助，需要指出的是，部分穿刺因为不能反应肿瘤的全貌，因而还需要术中切取组织进行病理学诊断。
2.3 IMT的治疗
手术是治疗IMT的首选。尽管有作者[7]报道发生于结肠的IMT经手术治疗后随访3～4年，无一例发生局部复发，但本病例在完整切除肿瘤术后4个月即复发，说明除手术外还需要辅助治疗。常用的辅助治疗包括放疗、化疗、甾体和非甾体的抗炎治疗等。放疗效果有限，仅用于残留病灶对高浓度激素无反应的病例。化疗药物包括长春新碱或长春瑞滨加氨甲喋呤、异环磷酰胺加卡铂或多柔比星、伊马替尼等。Bertocchini等[8]报道了1例10岁患者，腹膜及大网膜上广泛IMT转移，通过肿瘤的次全切除，再配合非甾体类抗炎药物酮咯酸氨丁三醇及化疗药物氨甲喋呤联合长春碱、异环磷酰胺联合阿霉素和异环磷酰胺进行序贯治疗，临床症状迅速缓解。Appleblaum等[9]指出，非甾体抗炎药物尤其是COX-2受体抑制剂能够诱导肿瘤的退变，其可能的机理包括：①通过Cox-2/前列腺素/VEGF途径抑制VEGF的表达，从而抑制血管的形成；②直接抑制能够表达COX-2的内皮细胞；③在炎症反应过程中的抗细胞因子作用。抗生素及甾体用于IMT治疗的成功个案也有报道。Fragoso等[10]报道了单中心12年内收治的7例患者，其中分别发生于肝脏的1例IMT，通过抗生素治疗痊愈；发生于胰腺的1例，通过引流和口服皮质类激素治疗，病灶局部获得了近乎痊愈的效果。该文章内所有患者的ALK均为阴性，这一点与前述资料IMT中半数以上的患者ALK为阳性这一研究结果不符，这2个病例镜下梭形细胞肥胖不等伴有大量淋巴细胞、浆细胞和嗜酸细胞浸润以及小血管形成，组织学类型更接近肉芽肿，不像典型的IMT以紧密的成束梭形细胞为主，散在分布炎症细胞浸润。Carswell等[11]应用激素成功治疗1例颅内IMT，其组织学结构也倾向于肉芽肿。因此，对于组织类型更接近肉芽肿的IMT患者，激素治疗的效果较为肯定。半数以上的IMT病例表达间变性淋巴瘤激酶（ALK）。Butrynski等[12]报道了用ALK酪氨酸激酶抑制剂Crizotinib治疗IMT，1例ALK阳性的患者术后应用Crizotinib治疗得到了持久的缓解，但ALK阴性的患者对该药没有反应。因此，对于ALK阳性的病患，如不能完整切除或复发者，Crizotinib作为一个新型的药物具有广阔的前景。
2.4 IMT的预后
Coffin等[13]报道IMT局部复发率为2%～37%，远处转移率为0～11%，术后复发的患者中75%的患者腹部有至少一处的原发病灶。复发多发生于术后1年，部分病例在术后9年复发[14]。肿瘤在腹腔的位置、肿瘤的大小、是否多发、患者的年龄以及手术是否切除干净均与术后复发相关[15]。除此之外，IMT的表型也和复发密切相关，越是表现为纤维母细胞或成纤维细胞表型，复发的可能性越大[13]。反之，部分纤维母细胞或成纤维细胞含量较少的IMT患者，仅通过穿刺活检或手术后切缘为阳性，也未见复发或肿瘤进展[15]。Alaggio等[16]提出IMT可能呈现为侵袭性肉瘤特性或炎性假瘤特性，前者即便行手术及化疗，其预后也可能较差，而后者只是一般的异物反应性的病理过程。Fragoso等[10]报道的2例经非手术治疗成功的病例似乎验证了上述观点。因此组织学类型应该与预后有关。除此之外，人们还尝试从分子层面探讨肿瘤的预后。Coffin等[17]报道超过56%的IMT表达ALK，其中大约50%的患者ALK所在的2p23染色体存在重排，这一点进一步明确了IMT肿瘤的特性，同时也激起了人们通过研究ALK来预测肿瘤预后的热情。ALK阴性多见于老年患者，往往这类患者的肿瘤同时也表现出较多的细胞异型性。Coffin等[17]报道的6例远处转移的患者，ALK均为阴性。而ALK阳性多见于年轻人，局部复发的可能性较大，对于ALK阴性的IMT，亦可呈现为侵袭性肉瘤或炎性假瘤等不同特性，治疗结果差异较大。因此，ALK作为IMT治疗后的一个预后指标，其作用还不甚明确。本例患者ALK为强阳性，是否与其短期内复发有关还需其他病例的进一步验证。
2.5 小结
IMT是按照组织构成定义的一种实体肿瘤，由于其构成成分多少不同以及不同的病程阶段，导致临床的表现及预后有较大的差异。进一步细分其病理亚型及病程的不同阶段，将有助于制定个体化的治疗。手术应该是首选治疗，但不是全部治疗。对于细胞成分较多，细胞异型性、异型有丝分裂比较明显即肉瘤特征倾向明显的病例，或复发的病例，应该联合化疗或甾体、非甾体以及ALK抑制剂等靶向治疗。无论具体表型如何，鉴于该类疾病的局部复发及远处转移的可能，密切随访应该列为治疗常规。
