引用本文： 彭民浩, 文张. 肝癌肝移植适应证选择. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 392-398. doi: 10.7507/1007-9424.20140096 复制
外科切除被认为是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，下文简称肝癌）的主要治疗手段，但合并肝功能严重不全的肝癌患者往往无法耐受外科手术切除。约80%肝癌患者存在肝硬变背景，外科切除无法阻止肝癌患者剩余肝脏的癌变过程及肝硬变的进一步发展。这也是导致外科切除术后远期死亡的病因，即肿瘤复发和慢性肝功能衰竭。肝癌患者的5年复发率超过60% [1-2]，而其中仅有10%～30%复发病例可再次行外科切除手术[3]。
1967年Thomas Starzl成功施行第1例人肝脏移植术；1980年免疫抑制治疗（环孢素）的进展将肝移植的发展推向了一个新的阶段。目前，在一部分中心，肝脏移植的5年生存率超过70% [4]。肝癌通常发生在人乙型肝炎或丙型肝炎病毒慢性感染的病例，并持续成为全世界范围内第3大的癌症死因，肝癌患者的平均生存期为6～20个月。在肝癌肝移植发展的早期，患者预后令人失望，5年生存率仅为15%，复发率高达75%，大部分肝癌患者一度被视为肝移植禁忌[5-6]。随着肝移植技术的成熟，对肝癌生物学特性认识的提高以及大量临床实践的积累，肝癌肝移植的成功率及远期生存率不断提高。近10年肝癌肝移植手术数量显著增加，截止目前，中国50%、美国25%及欧洲15%的肝移植受体患有肝癌。目前全世界肝移植专家共识认为，对符合米兰标准（Milan标准）的肝癌行肝移植，术后无论长期生存率或无瘤生存率均可取得如终末期良性肝病行肝移植术后一样的良好效果[7]。
然而，Milan标准过于严格，常常使许多超标准的患者失去治疗机会。因此，不少肝移植中心都在进行超Milan标准的肝癌受体的肝移植疗效的探索，不仅从肿瘤的大小，而且从肿瘤生物学特性制订出各自的标准。现就国内外主要的肝移植中心对肝癌肝移植适应证选择标准阐述如下。
1 Paul Brousse标准
1993年，法国Bismuth等[8]回顾性研究60例肝癌接受肝肿瘤切除和60例肝癌接受肝移植的病例资料，对患者的3年总生存率和无瘤生存率进行统计学分析，同时对相关的预后因素如肿瘤大小、肿瘤数目、门静脉癌栓及组织学分级进行分析。结果发现，肝癌肝切除和肝癌肝移植病例可获得相似的总生存率；肝癌肝移植病例的无瘤生存率要优于肝癌肝切除病例；当单发肿瘤、直径＜3 cm，或2个肿瘤、肿瘤直径之和＜3 cm时，肝癌肝移植的无瘤生存率明显高于肝癌肝切除患者（分别为83%和18%，P < 0.001）；当肿瘤无明确边界、有2个肿瘤、肿瘤直径＞3 cm，或存在门静脉癌栓时，肝癌肝移植患者存在术后复发高风险。根据上述研究结果，Bismuth等提出了Paul Brousse标准，内容包括：①单个肿瘤，肿瘤直径＜3 cm；②肿瘤数目＜3个，最大直径＜3 cm。当肿瘤直径＞3 cm或肿瘤数目＞3个时，作者推荐为患者施行肝癌切除术。Paul Brousse标准第一次提出肝癌施行肝移植手术的入选标准，为后续的肝癌肝移植适应证的演进提供了参考。
2 Milan标准
1996年Mazzaferro及其团队[9]提出了Milan标准，内容包括：①肝癌肝移植患者肿瘤为单发，直径≤5 cm；②多个肿瘤，肿瘤个数不超过3个，每个肿瘤直径≤3 cm；③无大血管侵犯。Mazzaferro所在意大利国家癌症中心肝癌肝移植患者的5年无瘤生存率和总生存率分别为75%和83%。全世界其他肝移植中心，采用Milan标准作为肝癌肝移植适应证的标准，也取得了相似的生存效果[10-13]。在Milan标准提出之前，肝癌肝移植患者术后5年生存率低于40%，而采用Milan标准作为肝癌肝移植入选标准后，肝癌患者行肝移植术后的5年生存率提高至80%，全世界范围肝癌接受肝移植手术的病例数目增加了5倍。2011年Mazzaferro团队[14]对过去15年的肝癌肝移植进行了系统文献回顾，结果发现，Milan标准是影响肝癌肝移植患者预后的独立影响因素。2012年来自五大洲的300余名肝移植领域专家达成共识，一致推荐Milan标准作为目前肝癌肝移植适应证的基准标准，并以此标准作为评价其他肝癌肝移植标准的参照[15]。
来自器官募集及移植网络（The Organ Procure-ment and Transplantation Network，OPTN）及欧洲肝移植注册（ELTR）机构的报告[7]显示，欧洲14%及美国17.2%接受肝移植的病例为肝细胞肝癌病例。随着越来越多肝移植中心在肝癌肝移植的技术上的进步以及经验的积累，肝癌肝移植的治疗效果得到了明显改善。有研究者[16]认为，Milan标准作为肝癌肝移植的适应证过于严格，排除了部分肝癌患者接受肝移植手术的可能性。Milan标准仅从影像学角度对肝癌患者的疾病分期进行评估，有过高估计肿瘤分期的可能。有研究[17-18]报道，Milan标准对疾病分期评估的准确性仅为60%～75%，并且Milan标准未将肿瘤血管侵犯作为主要的指标，而采用肿瘤大小和数目作为主要的预后因素，可能无法准确地预测肿瘤复发和生存时间。越来越多的研究结果[19-21]提示，肿瘤血管侵犯是预测肝癌肿瘤复发和生存时间的重要预后因素。然而，肿瘤的大小和数目与血管侵犯却没有显著的线性关系。有研究[22]发现，50%肿瘤直径＞4 cm及53%多个肿瘤的肝癌患者并未合并微血管的侵犯。
3 匹兹堡标准
鉴于肝癌的TNM分期在预测肝癌肝移植患者预后的缺陷，2000年Mash等[23]提出了肝癌肝移植的改良匹兹堡TNM分期标准（表 1），作者分析了237例肝癌肝移植患者的临床资料，结果提示，血管侵犯、肿瘤叶间分布情况、淋巴结转移及肿瘤最大直径是肝癌肝移植术后无瘤生存期的独立预测因素，而肿瘤数目并不是术后肿瘤复发的可靠预测指标。匹兹堡标准的具体内容包括：根据肿瘤有无血管侵犯、有无两叶受累、肿瘤直径、淋巴结转移情况及有无肝外转移将肝癌分成Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅣB共6期，其中Ⅰ～ⅢB期是肝移植的适应证。匹兹堡标准进一步放宽了肝癌肝移植对肿瘤大小的限制，更强调血管侵犯和淋巴结转移的影响，该中心报道改良的匹兹堡TNMⅠ期（肿瘤大小不限、肿瘤局限在一叶、无血管侵犯和淋巴结转移）肝癌肝移植术后平均无瘤生存期达190.9个月。匹兹堡标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移三者出现任一项作为肝癌肝移植的禁忌证，而肿瘤的大小、数目及分布则未作为排除的标准；同时未考虑肝脏的疾病背景和肝功能情况，并且术前较难评估血管侵犯和淋巴结转移的情况。因而，匹兹堡标准未被大多数肝移植中心所接受。
表1
肝癌的改良匹兹堡TNM分期标准
4 Toulouse标准
1997年Michel等[24]统计分析了6家法国医学院校伴有肝硬变的215例肝癌患者的临床资料，其中102例接受肝切除手术，113例接受肝移植手术。结果发现，肝切除手术组和肝移植手术组的5年生存率相似，分别为32%和31%（P=0.7）；然而，肝移植组的5年无瘤生存率明显高于肝切除手术组，分别为60%和14%（P < 0.001）；肝移植手术、肿瘤数目及肿瘤大小是影响预后的独立影响因素。Miche等依据上述预后影响因素，定义了一预后参数Ip用于预测肿瘤的复发。Ip=（Xie×1.41）+（Nbr T×0.19）+（Size TV×0.16），其中Xie=0代表接受肝移植，Xie=1表示接受肝切除，Nbr T代表肿瘤的数目，Size TV代表肿瘤最大直径，并最终提出肝癌肝移植的Toul-ouse标准，即肿瘤为单个，直径＜5 cm。作者认为该标准的肝癌患者行肝移植手术可获得更佳的治疗效果。
5 加利福尼亚大学旧金山分校标准
2001年Yao等[17]提出了加利福尼亚大学旧金山分校（University of California，San Fancisco，UCSF）标准，具体内容：①单一肿瘤直径≤6.5 cm；②多个肿瘤，肿瘤数目≤3个，每个肿瘤直径≤4.5 cm，累计肿瘤直径≤8 cm；③无大血管侵犯及肝外转移。近年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的研究逐渐增多，UCSF标准扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率，这一点为Milan标准所不及。然而，UCSF标准的不足之处在于标准提出是基于回顾性研究，并且UCSF标准仅仅是在肿瘤直径突破了Milan标准的限制，并未将肝癌生物学特性纳入标准中。一项多中心的研究[25]采用UCSF标准，将肝癌肝移植患者分为Milan标准组和UCSF标准组（超出Milan标准组），比较两组患者的生存率，结果发现UCSF组的生存率相对较低，尽管两组的差异无统计学意义。对此，UCSF和加利福尼亚大学洛杉矶分校的肝移植团队，各自对UCSF标准作为肝癌肝移植的适应证，统计分析肝癌肝移植患者的5年生存率分别为80.9%（平均随访时间为26个月）和64%（平均随访时间为6.6年）[25-26]。
6 成都标准
2005年严律南[27]对四川大学华西医院肝移植中心1999年2月～2005年2月期间施行肝癌肝移植病例112例，进行分析研究发现，该中心肝癌行肝移植手术患者1、3及5年总生存率分别为75.34%、62.34%及49.87%，超过Milan标准的大肝癌肝移植后仍可获得较好的生存率，其中肿瘤为单个，甚至肿瘤直径＞10 cm或多个肿瘤仍局限于半肝者，3年生存率可达77%，肿瘤已弥漫全肝但无肝外转移者2年生存率可达73.8%。但门静脉主干有癌栓者1年生存率仅为20%。因此，严律南等提出了“成都标准”，具体内容：①小肝癌及尚可切除的肝癌并重度肝硬变或肝功能不全者；②不能切除的大肝癌，尚无门静脉主干癌栓或远处转移者；③伴有门静脉主干癌栓者应作为肝移植的禁忌证。
2009年严律南等依据165例肝癌肝移植（2000年1月～2006年10月）患者的临床研究，提出了成都标准的修订版本：①无论肿瘤个数及肿瘤分布，所有肿瘤直径之和≤9 cm；②无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。符合该标准的肝癌肝移植患者1及5年生存率和无瘤生存率分别为97.6%及82.8%和90.7%及68.8%，与Milan标准及UCSF标准近似[28]。
7 上海复旦标准
2006年复旦大学肝癌研究所樊嘉等通过回顾性分析2001～2006年期间251例在复旦大学肝癌研究所接受肝移植手术的肝癌病例资料（经典原位肝脏移植-静脉转流5例、经典原位肝移植-不转流238例、背驮式肝移植8例；其中活体肝移植1例、肝肾联合移植6例、肝心联合移植1例、再移植5例），较了不同肝癌肝移植适应证对患者术后生存率及无瘤生存率的影响。研究结果发现，93例符合Milan标准，其术后1、2及3年生存率分别为86%、77%及77%，无瘤生存率分别为91%、86%及86%；131例符合UCSF标准，其术后1、2及3年的生存率分别为90%、83%及83%，无瘤生存率分别为92%、89%及89%；207例符合匹兹堡标准，其术后1、2及3年的生存率分别为84%、74%及67%，无瘤生存率分别为85%、83%及73%。然而，超出匹兹堡标准者其术后1、2及3年的生存率和无瘤生存率则显著降低（65%、43%及43%和47%、43%及43%）。在此研究基础上，该中心提出了“上海复旦标准”[29]，具体内容：①单发肿瘤直径≤9 cm；②多个肿瘤，数目≤3个，且最大肿瘤直径≤5 cm，全部肿瘤直径总和≤9 cm；③无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。当采用复旦标准后，肝癌肝移植患者术后1、2及3年生存率及无瘤生存率分别为88%、80%及90%和90%、88%及88%，与最严格的Milan标准相比差异无统计学意义，但入选病例显著增加至151例。复旦标准扩大了肝癌肝移植适应证的范围，且未降低术后肝癌肝移植术后总体生存率及无瘤生存率。
2009年樊嘉等[30]公布了一项1 078例肝癌肝移植患者的上海7个肝移植中心的临床研究，结果提示：符合上海复旦标准的肝癌肝移植患者可获得与Milan标准近似的总生存率和无瘤生存率。
8 京都标准
2007年Takada等[31]对136例肝癌接受活体肝脏移植的病例进行临床研究，其中74例符合Milan标准，62例超出Milan标准。该研究对两组病例进行肿瘤复发率和生存率的比较，结果发现，超出Milan准组中肿瘤数目≤10个并且单个肿瘤直径≤5 cm的患者肿瘤复发率和生存率与Milan标准组近似。在此基础上，研究者利用多因素分析的统计学方法，提出了京都标准（Kyoto标准），具体内容为：①肿瘤数目≤10个；②单个肿瘤直径均≤5 cm；③异常凝血酶原-Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）≤400 mAU/mL。应用京都标准对该系列病例再次分组（京都标准组和超出京都标准组）比较肿瘤复发率和生存率，结果发现京都标准组较超出京都标准组的5年复发率更低（5%比61%，P < 0.000 1），并且5年生存期率更高（87%比37%，P < 0.000 1）。
然而，一项来自日本49个移植中心的316例接受活体肝脏移植的肝癌患者的临床研究结果提示，符合Milan标准的肝癌患者，在接受活体肝脏移植后，肿瘤复发的概率更低，生存率更高。术前的甲胎蛋白（AFP）、肿瘤直径、血管浸润及肿瘤的两叶分布是肝癌活体肝移植术后复发的独立危险因素。因此，肝癌活体肝脏移植适应证的扩大仍需要更大样本的临床研究证实[32]。
9 峨山标准
2008年韩国峨山医学中心Lee等[33]，通过对221例肝癌活体肝脏移植的病例进行回顾性分析，提出峨山标准（Asan标准），具体内容为：①肿瘤直径＜5 cm；②肿瘤数目＜6个；③无大血管的侵犯。研究结果提示，符合峨山标准的与超出峨山标准的肝癌肝移植患者相比，5年生存率更高（76.3%比18.9%），5年肿瘤复发率更低（15%比73.6%），获得了与Milan标准及UCSF标准相似的远期生存率及肿瘤复发率。Asan标准的提出，扩大了肝癌活体肝移植的适应证，增加了从活体肝脏移植手术中获益的肝癌患者数量。
10 杭州标准
Milan标准及UCSF标准的科学性和有效性已在全世界范围内得到广泛认可，但这两种标准并未考虑组织分型，并且不少意见认为Milan标准及UCSF标准作为肝癌肝移植适应证的标准过于严格，可以在不降低肝移植术后生存率的前提下将肝癌肝移植适应证扩大。中国作为肝癌的高发区，若仅仅采用上述两个标准，肝癌肝移植的应用将受到较大限制。另外，由于我国肝癌人群基数庞大，大多数患者就诊时多为中晚期，同时合并乙肝肝硬变背景，根治性肝癌切除率低且术后复发率低，肝移植可能是这些患者治愈的唯一希望。2008年浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心通过系统回顾10余年的临床研究，提出了杭州标准[34]，其具体内容：①肿瘤无大血管侵犯和肝外转移；②所有肿瘤结节直径之和≤8 cm；或所有肿瘤结节直径之和＞8 cm，但满足术前AFP < 400μg/mL且组织学分型为高、中分化。该研究结果发现，符合杭州标准的肝癌肝移植患者1年生存率＞90%，3年生存率＞70%，然而超过杭州标准的肝癌患者肝移植术后1年生存率仅为49%。杭州标准超越Milan标准，使得更多肝癌患者能接受肝移植手术治疗，并取得和符合Milan标准患者相似的5年生存率。1年无瘤生存率83.7%，1年总生存率92.8%；5年无瘤生存率为62.4%，5年总生存率为70.7%。杭州标准不仅考虑肿瘤大小，而且将肿瘤的生物学行为特点列入肝癌肝移植适应证的指标中。然而，作为肝癌肝移植适应证的扩大，杭州标准仍需更大样本的前瞻性临床研究加以证实。
11 “Up to 7”标准
2009年9月，在意大利举行的国际肝癌协会年会上，一项包含欧洲和美国多个肝移植中心的研究，通过对美国西奈山医学中心和意大利帕多瓦大学，共1 112例肝癌肝移植患者的临床数据进行分析，发现肝肿瘤的数量和直径是影响肝癌患者预后的重要因素，当肿瘤数量和肿瘤的最大直径之和≤7时，肝癌肝移植患者术后1年肿瘤复发率为4%，5年肿瘤复发率为14%，5年生存率可以达到71.2%。依据该研究结果，Mazzaferro等[35]提出了“Up to 7”标准。然而，由于该项研究为回顾性研究，存在着局限性，忽略了其他与肝癌肝移植预后相关的指标，如肿瘤的分级，并且该标准研究所纳入的肝癌病例为无微血管侵犯的病例，但现有的技术手段无法在移植术前准确判断是否存在微血管侵犯。
12 多伦多标准
2011年加拿大多伦多大学肝移植中心DuBay等[36]回顾性分析该中心1996～2008年期间因肝癌接受肝移植手术治疗患者的病例资料，针对超出Milan标准的肝癌病例，提出多伦多标准，具体内容为：①无肿瘤大小或数目的限制；②无因肝癌引起的全身症状；③影像学检查未发现血管侵犯，肿瘤穿刺的组织学结果提示肿瘤非低分化。研究结果发现，在超出Milan标准的肝癌患者中，符合多伦多标准的肝癌肝移植患者的生存率得到明显提高（P=0.034）；AFP＞400μg/mL的肝癌肝移植患者无瘤生存率更低（危险比为2.3，P=0.031）。多伦多标准第一次提出影像学对于肝癌肝移植患者的病情评估并不可靠，现有影像学检查通常会高估或低估肿瘤分期；符合多伦多标准的肝癌患者，可不考虑肿瘤的大小或数目，可获得与采用更严格肝癌肝移植适应证相近或更佳的5年总生存率（72%）和无瘤生存率（68%）。
13 小结
在上述肝癌肝移植的适应证中，Milan标准和UCSF标准作为肝移植治疗肝癌的行业标准已得到全世界的广泛认可。然而，为了使更多的肝癌患者从肝移植手术中获益，势必需要对肝癌肝移植适应证进行安全扩大。因此，肝癌肝移植适应证的扩大，一方面需要未来大样本、前瞻性的临床研究加以证明；另一方面，需要在现有临床指标基础上，结合细胞学或分子生物学的标志物，如肿瘤免疫学及免疫耐受相关的生物学标志物，为肝癌肝移植患者提供更佳的入选标准。各肝癌肝移植标准提出时间见图 1，各肝癌肝移植标准的适应证见表 2。
图1
各肝癌肝移植标准提出时间
表2
各肝癌肝移植标准的适应证
外科切除被认为是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，下文简称肝癌）的主要治疗手段，但合并肝功能严重不全的肝癌患者往往无法耐受外科手术切除。约80%肝癌患者存在肝硬变背景，外科切除无法阻止肝癌患者剩余肝脏的癌变过程及肝硬变的进一步发展。这也是导致外科切除术后远期死亡的病因，即肿瘤复发和慢性肝功能衰竭。肝癌患者的5年复发率超过60% [1-2]，而其中仅有10%～30%复发病例可再次行外科切除手术[3]。
1967年Thomas Starzl成功施行第1例人肝脏移植术；1980年免疫抑制治疗（环孢素）的进展将肝移植的发展推向了一个新的阶段。目前，在一部分中心，肝脏移植的5年生存率超过70% [4]。肝癌通常发生在人乙型肝炎或丙型肝炎病毒慢性感染的病例，并持续成为全世界范围内第3大的癌症死因，肝癌患者的平均生存期为6～20个月。在肝癌肝移植发展的早期，患者预后令人失望，5年生存率仅为15%，复发率高达75%，大部分肝癌患者一度被视为肝移植禁忌[5-6]。随着肝移植技术的成熟，对肝癌生物学特性认识的提高以及大量临床实践的积累，肝癌肝移植的成功率及远期生存率不断提高。近10年肝癌肝移植手术数量显著增加，截止目前，中国50%、美国25%及欧洲15%的肝移植受体患有肝癌。目前全世界肝移植专家共识认为，对符合米兰标准（Milan标准）的肝癌行肝移植，术后无论长期生存率或无瘤生存率均可取得如终末期良性肝病行肝移植术后一样的良好效果[7]。
然而，Milan标准过于严格，常常使许多超标准的患者失去治疗机会。因此，不少肝移植中心都在进行超Milan标准的肝癌受体的肝移植疗效的探索，不仅从肿瘤的大小，而且从肿瘤生物学特性制订出各自的标准。现就国内外主要的肝移植中心对肝癌肝移植适应证选择标准阐述如下。
1 Paul Brousse标准
1993年，法国Bismuth等[8]回顾性研究60例肝癌接受肝肿瘤切除和60例肝癌接受肝移植的病例资料，对患者的3年总生存率和无瘤生存率进行统计学分析，同时对相关的预后因素如肿瘤大小、肿瘤数目、门静脉癌栓及组织学分级进行分析。结果发现，肝癌肝切除和肝癌肝移植病例可获得相似的总生存率；肝癌肝移植病例的无瘤生存率要优于肝癌肝切除病例；当单发肿瘤、直径＜3 cm，或2个肿瘤、肿瘤直径之和＜3 cm时，肝癌肝移植的无瘤生存率明显高于肝癌肝切除患者（分别为83%和18%，P < 0.001）；当肿瘤无明确边界、有2个肿瘤、肿瘤直径＞3 cm，或存在门静脉癌栓时，肝癌肝移植患者存在术后复发高风险。根据上述研究结果，Bismuth等提出了Paul Brousse标准，内容包括：①单个肿瘤，肿瘤直径＜3 cm；②肿瘤数目＜3个，最大直径＜3 cm。当肿瘤直径＞3 cm或肿瘤数目＞3个时，作者推荐为患者施行肝癌切除术。Paul Brousse标准第一次提出肝癌施行肝移植手术的入选标准，为后续的肝癌肝移植适应证的演进提供了参考。
2 Milan标准
1996年Mazzaferro及其团队[9]提出了Milan标准，内容包括：①肝癌肝移植患者肿瘤为单发，直径≤5 cm；②多个肿瘤，肿瘤个数不超过3个，每个肿瘤直径≤3 cm；③无大血管侵犯。Mazzaferro所在意大利国家癌症中心肝癌肝移植患者的5年无瘤生存率和总生存率分别为75%和83%。全世界其他肝移植中心，采用Milan标准作为肝癌肝移植适应证的标准，也取得了相似的生存效果[10-13]。在Milan标准提出之前，肝癌肝移植患者术后5年生存率低于40%，而采用Milan标准作为肝癌肝移植入选标准后，肝癌患者行肝移植术后的5年生存率提高至80%，全世界范围肝癌接受肝移植手术的病例数目增加了5倍。2011年Mazzaferro团队[14]对过去15年的肝癌肝移植进行了系统文献回顾，结果发现，Milan标准是影响肝癌肝移植患者预后的独立影响因素。2012年来自五大洲的300余名肝移植领域专家达成共识，一致推荐Milan标准作为目前肝癌肝移植适应证的基准标准，并以此标准作为评价其他肝癌肝移植标准的参照[15]。
来自器官募集及移植网络（The Organ Procure-ment and Transplantation Network，OPTN）及欧洲肝移植注册（ELTR）机构的报告[7]显示，欧洲14%及美国17.2%接受肝移植的病例为肝细胞肝癌病例。随着越来越多肝移植中心在肝癌肝移植的技术上的进步以及经验的积累，肝癌肝移植的治疗效果得到了明显改善。有研究者[16]认为，Milan标准作为肝癌肝移植的适应证过于严格，排除了部分肝癌患者接受肝移植手术的可能性。Milan标准仅从影像学角度对肝癌患者的疾病分期进行评估，有过高估计肿瘤分期的可能。有研究[17-18]报道，Milan标准对疾病分期评估的准确性仅为60%～75%，并且Milan标准未将肿瘤血管侵犯作为主要的指标，而采用肿瘤大小和数目作为主要的预后因素，可能无法准确地预测肿瘤复发和生存时间。越来越多的研究结果[19-21]提示，肿瘤血管侵犯是预测肝癌肿瘤复发和生存时间的重要预后因素。然而，肿瘤的大小和数目与血管侵犯却没有显著的线性关系。有研究[22]发现，50%肿瘤直径＞4 cm及53%多个肿瘤的肝癌患者并未合并微血管的侵犯。
3 匹兹堡标准
鉴于肝癌的TNM分期在预测肝癌肝移植患者预后的缺陷，2000年Mash等[23]提出了肝癌肝移植的改良匹兹堡TNM分期标准（表 1），作者分析了237例肝癌肝移植患者的临床资料，结果提示，血管侵犯、肿瘤叶间分布情况、淋巴结转移及肿瘤最大直径是肝癌肝移植术后无瘤生存期的独立预测因素，而肿瘤数目并不是术后肿瘤复发的可靠预测指标。匹兹堡标准的具体内容包括：根据肿瘤有无血管侵犯、有无两叶受累、肿瘤直径、淋巴结转移情况及有无肝外转移将肝癌分成Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅣB共6期，其中Ⅰ～ⅢB期是肝移植的适应证。匹兹堡标准进一步放宽了肝癌肝移植对肿瘤大小的限制，更强调血管侵犯和淋巴结转移的影响，该中心报道改良的匹兹堡TNMⅠ期（肿瘤大小不限、肿瘤局限在一叶、无血管侵犯和淋巴结转移）肝癌肝移植术后平均无瘤生存期达190.9个月。匹兹堡标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移三者出现任一项作为肝癌肝移植的禁忌证，而肿瘤的大小、数目及分布则未作为排除的标准；同时未考虑肝脏的疾病背景和肝功能情况，并且术前较难评估血管侵犯和淋巴结转移的情况。因而，匹兹堡标准未被大多数肝移植中心所接受。
表1
肝癌的改良匹兹堡TNM分期标准
4 Toulouse标准
1997年Michel等[24]统计分析了6家法国医学院校伴有肝硬变的215例肝癌患者的临床资料，其中102例接受肝切除手术，113例接受肝移植手术。结果发现，肝切除手术组和肝移植手术组的5年生存率相似，分别为32%和31%（P=0.7）；然而，肝移植组的5年无瘤生存率明显高于肝切除手术组，分别为60%和14%（P < 0.001）；肝移植手术、肿瘤数目及肿瘤大小是影响预后的独立影响因素。Miche等依据上述预后影响因素，定义了一预后参数Ip用于预测肿瘤的复发。Ip=（Xie×1.41）+（Nbr T×0.19）+（Size TV×0.16），其中Xie=0代表接受肝移植，Xie=1表示接受肝切除，Nbr T代表肿瘤的数目，Size TV代表肿瘤最大直径，并最终提出肝癌肝移植的Toul-ouse标准，即肿瘤为单个，直径＜5 cm。作者认为该标准的肝癌患者行肝移植手术可获得更佳的治疗效果。
5 加利福尼亚大学旧金山分校标准
2001年Yao等[17]提出了加利福尼亚大学旧金山分校（University of California，San Fancisco，UCSF）标准，具体内容：①单一肿瘤直径≤6.5 cm；②多个肿瘤，肿瘤数目≤3个，每个肿瘤直径≤4.5 cm，累计肿瘤直径≤8 cm；③无大血管侵犯及肝外转移。近年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的研究逐渐增多，UCSF标准扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率，这一点为Milan标准所不及。然而，UCSF标准的不足之处在于标准提出是基于回顾性研究，并且UCSF标准仅仅是在肿瘤直径突破了Milan标准的限制，并未将肝癌生物学特性纳入标准中。一项多中心的研究[25]采用UCSF标准，将肝癌肝移植患者分为Milan标准组和UCSF标准组（超出Milan标准组），比较两组患者的生存率，结果发现UCSF组的生存率相对较低，尽管两组的差异无统计学意义。对此，UCSF和加利福尼亚大学洛杉矶分校的肝移植团队，各自对UCSF标准作为肝癌肝移植的适应证，统计分析肝癌肝移植患者的5年生存率分别为80.9%（平均随访时间为26个月）和64%（平均随访时间为6.6年）[25-26]。
6 成都标准
2005年严律南[27]对四川大学华西医院肝移植中心1999年2月～2005年2月期间施行肝癌肝移植病例112例，进行分析研究发现，该中心肝癌行肝移植手术患者1、3及5年总生存率分别为75.34%、62.34%及49.87%，超过Milan标准的大肝癌肝移植后仍可获得较好的生存率，其中肿瘤为单个，甚至肿瘤直径＞10 cm或多个肿瘤仍局限于半肝者，3年生存率可达77%，肿瘤已弥漫全肝但无肝外转移者2年生存率可达73.8%。但门静脉主干有癌栓者1年生存率仅为20%。因此，严律南等提出了“成都标准”，具体内容：①小肝癌及尚可切除的肝癌并重度肝硬变或肝功能不全者；②不能切除的大肝癌，尚无门静脉主干癌栓或远处转移者；③伴有门静脉主干癌栓者应作为肝移植的禁忌证。
2009年严律南等依据165例肝癌肝移植（2000年1月～2006年10月）患者的临床研究，提出了成都标准的修订版本：①无论肿瘤个数及肿瘤分布，所有肿瘤直径之和≤9 cm；②无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。符合该标准的肝癌肝移植患者1及5年生存率和无瘤生存率分别为97.6%及82.8%和90.7%及68.8%，与Milan标准及UCSF标准近似[28]。
7 上海复旦标准
2006年复旦大学肝癌研究所樊嘉等通过回顾性分析2001～2006年期间251例在复旦大学肝癌研究所接受肝移植手术的肝癌病例资料（经典原位肝脏移植-静脉转流5例、经典原位肝移植-不转流238例、背驮式肝移植8例；其中活体肝移植1例、肝肾联合移植6例、肝心联合移植1例、再移植5例），较了不同肝癌肝移植适应证对患者术后生存率及无瘤生存率的影响。研究结果发现，93例符合Milan标准，其术后1、2及3年生存率分别为86%、77%及77%，无瘤生存率分别为91%、86%及86%；131例符合UCSF标准，其术后1、2及3年的生存率分别为90%、83%及83%，无瘤生存率分别为92%、89%及89%；207例符合匹兹堡标准，其术后1、2及3年的生存率分别为84%、74%及67%，无瘤生存率分别为85%、83%及73%。然而，超出匹兹堡标准者其术后1、2及3年的生存率和无瘤生存率则显著降低（65%、43%及43%和47%、43%及43%）。在此研究基础上，该中心提出了“上海复旦标准”[29]，具体内容：①单发肿瘤直径≤9 cm；②多个肿瘤，数目≤3个，且最大肿瘤直径≤5 cm，全部肿瘤直径总和≤9 cm；③无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。当采用复旦标准后，肝癌肝移植患者术后1、2及3年生存率及无瘤生存率分别为88%、80%及90%和90%、88%及88%，与最严格的Milan标准相比差异无统计学意义，但入选病例显著增加至151例。复旦标准扩大了肝癌肝移植适应证的范围，且未降低术后肝癌肝移植术后总体生存率及无瘤生存率。
2009年樊嘉等[30]公布了一项1 078例肝癌肝移植患者的上海7个肝移植中心的临床研究，结果提示：符合上海复旦标准的肝癌肝移植患者可获得与Milan标准近似的总生存率和无瘤生存率。
8 京都标准
2007年Takada等[31]对136例肝癌接受活体肝脏移植的病例进行临床研究，其中74例符合Milan标准，62例超出Milan标准。该研究对两组病例进行肿瘤复发率和生存率的比较，结果发现，超出Milan准组中肿瘤数目≤10个并且单个肿瘤直径≤5 cm的患者肿瘤复发率和生存率与Milan标准组近似。在此基础上，研究者利用多因素分析的统计学方法，提出了京都标准（Kyoto标准），具体内容为：①肿瘤数目≤10个；②单个肿瘤直径均≤5 cm；③异常凝血酶原-Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）≤400 mAU/mL。应用京都标准对该系列病例再次分组（京都标准组和超出京都标准组）比较肿瘤复发率和生存率，结果发现京都标准组较超出京都标准组的5年复发率更低（5%比61%，P < 0.000 1），并且5年生存期率更高（87%比37%，P < 0.000 1）。
然而，一项来自日本49个移植中心的316例接受活体肝脏移植的肝癌患者的临床研究结果提示，符合Milan标准的肝癌患者，在接受活体肝脏移植后，肿瘤复发的概率更低，生存率更高。术前的甲胎蛋白（AFP）、肿瘤直径、血管浸润及肿瘤的两叶分布是肝癌活体肝移植术后复发的独立危险因素。因此，肝癌活体肝脏移植适应证的扩大仍需要更大样本的临床研究证实[32]。
9 峨山标准
2008年韩国峨山医学中心Lee等[33]，通过对221例肝癌活体肝脏移植的病例进行回顾性分析，提出峨山标准（Asan标准），具体内容为：①肿瘤直径＜5 cm；②肿瘤数目＜6个；③无大血管的侵犯。研究结果提示，符合峨山标准的与超出峨山标准的肝癌肝移植患者相比，5年生存率更高（76.3%比18.9%），5年肿瘤复发率更低（15%比73.6%），获得了与Milan标准及UCSF标准相似的远期生存率及肿瘤复发率。Asan标准的提出，扩大了肝癌活体肝移植的适应证，增加了从活体肝脏移植手术中获益的肝癌患者数量。
10 杭州标准
Milan标准及UCSF标准的科学性和有效性已在全世界范围内得到广泛认可，但这两种标准并未考虑组织分型，并且不少意见认为Milan标准及UCSF标准作为肝癌肝移植适应证的标准过于严格，可以在不降低肝移植术后生存率的前提下将肝癌肝移植适应证扩大。中国作为肝癌的高发区，若仅仅采用上述两个标准，肝癌肝移植的应用将受到较大限制。另外，由于我国肝癌人群基数庞大，大多数患者就诊时多为中晚期，同时合并乙肝肝硬变背景，根治性肝癌切除率低且术后复发率低，肝移植可能是这些患者治愈的唯一希望。2008年浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心通过系统回顾10余年的临床研究，提出了杭州标准[34]，其具体内容：①肿瘤无大血管侵犯和肝外转移；②所有肿瘤结节直径之和≤8 cm；或所有肿瘤结节直径之和＞8 cm，但满足术前AFP < 400μg/mL且组织学分型为高、中分化。该研究结果发现，符合杭州标准的肝癌肝移植患者1年生存率＞90%，3年生存率＞70%，然而超过杭州标准的肝癌患者肝移植术后1年生存率仅为49%。杭州标准超越Milan标准，使得更多肝癌患者能接受肝移植手术治疗，并取得和符合Milan标准患者相似的5年生存率。1年无瘤生存率83.7%，1年总生存率92.8%；5年无瘤生存率为62.4%，5年总生存率为70.7%。杭州标准不仅考虑肿瘤大小，而且将肿瘤的生物学行为特点列入肝癌肝移植适应证的指标中。然而，作为肝癌肝移植适应证的扩大，杭州标准仍需更大样本的前瞻性临床研究加以证实。
11 “Up to 7”标准
2009年9月，在意大利举行的国际肝癌协会年会上，一项包含欧洲和美国多个肝移植中心的研究，通过对美国西奈山医学中心和意大利帕多瓦大学，共1 112例肝癌肝移植患者的临床数据进行分析，发现肝肿瘤的数量和直径是影响肝癌患者预后的重要因素，当肿瘤数量和肿瘤的最大直径之和≤7时，肝癌肝移植患者术后1年肿瘤复发率为4%，5年肿瘤复发率为14%，5年生存率可以达到71.2%。依据该研究结果，Mazzaferro等[35]提出了“Up to 7”标准。然而，由于该项研究为回顾性研究，存在着局限性，忽略了其他与肝癌肝移植预后相关的指标，如肿瘤的分级，并且该标准研究所纳入的肝癌病例为无微血管侵犯的病例，但现有的技术手段无法在移植术前准确判断是否存在微血管侵犯。
12 多伦多标准
2011年加拿大多伦多大学肝移植中心DuBay等[36]回顾性分析该中心1996～2008年期间因肝癌接受肝移植手术治疗患者的病例资料，针对超出Milan标准的肝癌病例，提出多伦多标准，具体内容为：①无肿瘤大小或数目的限制；②无因肝癌引起的全身症状；③影像学检查未发现血管侵犯，肿瘤穿刺的组织学结果提示肿瘤非低分化。研究结果发现，在超出Milan标准的肝癌患者中，符合多伦多标准的肝癌肝移植患者的生存率得到明显提高（P=0.034）；AFP＞400μg/mL的肝癌肝移植患者无瘤生存率更低（危险比为2.3，P=0.031）。多伦多标准第一次提出影像学对于肝癌肝移植患者的病情评估并不可靠，现有影像学检查通常会高估或低估肿瘤分期；符合多伦多标准的肝癌患者，可不考虑肿瘤的大小或数目，可获得与采用更严格肝癌肝移植适应证相近或更佳的5年总生存率（72%）和无瘤生存率（68%）。
13 小结
在上述肝癌肝移植的适应证中，Milan标准和UCSF标准作为肝移植治疗肝癌的行业标准已得到全世界的广泛认可。然而，为了使更多的肝癌患者从肝移植手术中获益，势必需要对肝癌肝移植适应证进行安全扩大。因此，肝癌肝移植适应证的扩大，一方面需要未来大样本、前瞻性的临床研究加以证明；另一方面，需要在现有临床指标基础上，结合细胞学或分子生物学的标志物，如肿瘤免疫学及免疫耐受相关的生物学标志物，为肝癌肝移植患者提供更佳的入选标准。各肝癌肝移植标准提出时间见图 1，各肝癌肝移植标准的适应证见表 2。
图1
各肝癌肝移植标准提出时间
表2
各肝癌肝移植标准的适应证
