引用本文： 夏扣柱, 张健. 自制双套管持续负压吸引在直肠癌术中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(3): 367-369. doi: 10.7507/1007-9424.20140090 复制
直肠癌Miles手术曾一度是治疗中低位直肠癌的金标准，但其带来的永久性造口给患者带来极大的痛苦。中低位直肠癌的治疗目标已由单纯根治向保留功能转变[1]。近年来，随着双吻合器（double stapling technique，DST）技术[2]的广泛应用，患者的保肛率和生活质量均得到提高，对直肠癌的外科治疗起到了极大的推动作用。但术后吻合口漏仍是低位直肠癌保肛手术后最主要的并发症和死亡原因之一。如何减少低位直肠癌术后吻合口漏的发生，仍然是外科领域需要研究、探索和解决的问题。笔者所在医院科室2006年1月至2012年12月期间使用DST技术行低位直肠癌经腹低位前切除（low anterior resection，LAR）术106例，均采用自制双套管持续负压吸引骶前引流，术后吻合口漏的发生率较低，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106例患者中，男68例，女38例；年龄34～78岁，中位年龄为57.6岁；其中15例患有不同程度的糖尿病、高血压、心血管疾病等合并症。结合术前肛门指诊、影像学检查及术中探查结果，直肠肿瘤下缘距肛门的距离均≤7 cm，其中4.1～5.0 cm者37例，5.1～7.0 cm者69例。临床分期〔按美国肿瘤研究联合会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）的标准〕[3]：0期2例，Ⅰ期12例，ⅡA期62例，ⅡB期13例，ⅢA期8例，ⅢB期5例，ⅢC期4例。病理学检查结果：高分化腺癌21例，中分化腺癌56例，低分化腺癌12例；黏液腺癌8例；腺瘤癌变6例；其他恶性肿瘤3例。均采用DST行低位直肠癌经腹LAR术，均采用自制双套管持续负压吸引骶前引流。
1.2 方法
双套管的引流管选用“26～28”号普通乳胶或硅胶引流管，冲洗管选用14号小儿胃肠道减压管。引流管的腹腔端剪成“鱼口状”；两管末端3～4 cm内按不同方向剪3～4个侧孔，侧孔大小相当于该管管径的1/3。间断缝合两管管壁使其固定为一体，两管侧孔位置交叉错开，冲洗管的腹腔端不超出引流管口（图 1）。
图1
自制双套管示意图
行直肠癌手术的常规术前准备，术中按直肠癌全系膜切除术（TME）手术操作原则行LAR术。于骶前间隙、吻合口后方置自制双套管1根，由会阴部引出，但引流管的腹腔端不能低于吻合口，以防止术后负压吸引吻合口。患者返回病房后，经冲洗管以0.5%甲硝唑（100 mL）＋生理盐水（500 mL）的冲洗液持续滴注冲洗，冲洗滴速以40～60滴/min为宜。滴注的速度根据引流液的量和性质做适当调整，若引流量较大或引流液体黏稠，则适当加快滴速。引流管接负压装置，压力一般维持在0.01～0.03 MPa，行持续低负压引流。应注意冲洗液是否能顺利吸出，否则液体积聚于吻合口旁会增加感染的机会。停止腹腔冲洗及拔管的指征：双套管一般放置6～8 d，当患者的体温及血象恢复正常、无局部不适、引流液变清、冲洗量与引流量的差值＜10 mL/d、患者排便顺畅时，即可拔除双套管，数天后皮肤的瘘口可逐渐愈合。
1.3 结果
本组106例患者中，无一例出现引流管堵塞，术后全部获访，随访时间20～60 d（平均30 d）。术后有6例患者出现吻合口漏（5.66%），其中5例患有不同程度的糖尿病、高血压、心血管疾病等合并症。6例均在术后第5～7天逐渐出现腹腔引流液浑浊，伴发热，白细胞计数在10×109/L以上，经肛门指检和冷光源肛门镜检查确诊为吻合口漏。对该6例患者仍然给予双套管持续滴注冲洗结合持续低负压吸引，同时给予全身抗感染、禁食、肠外营养或后期肠内营养处理。12～16 d（平均14 d）后患者的大便成型、冲洗液清亮，遂拔除引流管。其中1例于术后5 d发现阴道内流出粪性液体，遂在该患者阴道内填塞纱布，经直肠注入美蓝，几分钟后取出纱布，观察到纱布蓝染，故确诊为阴道中部、后壁的直肠阴道瘘，经保守治疗失败后行横结肠双腔造瘘术，于术后6周恢复，3个月后行造瘘口关闭术。
2 讨论
直肠癌术后吻合口漏是低位直肠癌保肛手术后最主要的并发症和死亡原因之一，国内外文献[4-6]报道，中低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生率为9.3%～20.0%。近年来，随着人们对吻合口漏的重视和预防，吻合口漏的发生率已出现明显下降趋势[7]。本组106例患者采取自制双套管持续负压吸引骶前引流后，术后吻合口漏的发生率为5.66%，较国内外文献[4-6]报道降低，效果显著。
2.1 吻合口漏的发生原因
吻合口漏的发生原因有很多，主要与吻合口位置低、血运不良、张力大、引流管运用不当、局部感染、全身情况差等有关[8]，其中感染是导致吻合口漏发生的重要原因之一。直肠癌术后盆腔内存在较大的空腔，导致局部可有大量的积液，因此合理放置引流管，也是预防吻合口漏发生的有效措施[9]。传统采用的单腔管骶前引流法常出现吻合口周围引流不畅，而造成吻合口周围积血和积液，导致吻合口周围感染或脓肿形成，继而发生吻合口漏。笔者采用自制双套管进行甲硝唑和生理盐水的持续滴注冲洗，可有效控制吻合口细菌感染；同时配合持续低负压吸引，能降低冲洗液流入腹腔造成腹膜炎的可能性。该装置还可以缩小盆底残腔，减少盆底液体积聚，有效解决术后骶前引流不畅而导致的吻合口周围积液和积血，从而降低盆腔感染的概率和吻合口漏的发生率。
2.2 吻合口漏的治疗
感染可引起盆底积液，导致吻合口漏的发生，而吻合口漏可进一步加重盆底感染。吻合口漏位于盆底腹膜外狭小的间隙内，有利于感染的局限和控制，且漏口位置低，方便处理[10]。此时，保持骶前引流管的通畅及低负压引流可加速骶前残腔的闭合，同时配合甲硝唑＋生理盐水滴注冲洗，能快速控制吻合口周围感染，对低位保肛术后吻合口漏的治疗具有重要意义。大部分吻合口漏患者均能通过保守治疗而痊愈。目前，国内外文献[11-12]报道，吻合口漏的保守治疗方法主要为骶前引流管负压吸引。
总之，吻合口漏是低位直肠癌前切除术后常见而严重的并发症，其处理困难，给患者带来痛苦并增加患者的经济压力。持续负压吸引引流技术能将吻合口旁残腔中的细菌及渗出物及时吸出，减少残腔内细菌总量，从而减轻局部炎症反应[13]。文献[14-15]报道，使用双套管持续负压吸引引流使炎症反应明显减轻，同时促进创面成纤维细胞、毛细血管内皮细胞增生和分泌血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子等，促使新血管的生成，从而加速肉芽组织的形成。本组患者采用的双套管持续负压吸引属于主动引流，其通过负压吸引使吻合口旁的引流物得以有效清除，以达到防治吻合口漏的目的，最终取得较满意的效果。
直肠癌Miles手术曾一度是治疗中低位直肠癌的金标准，但其带来的永久性造口给患者带来极大的痛苦。中低位直肠癌的治疗目标已由单纯根治向保留功能转变[1]。近年来，随着双吻合器（double stapling technique，DST）技术[2]的广泛应用，患者的保肛率和生活质量均得到提高，对直肠癌的外科治疗起到了极大的推动作用。但术后吻合口漏仍是低位直肠癌保肛手术后最主要的并发症和死亡原因之一。如何减少低位直肠癌术后吻合口漏的发生，仍然是外科领域需要研究、探索和解决的问题。笔者所在医院科室2006年1月至2012年12月期间使用DST技术行低位直肠癌经腹低位前切除（low anterior resection，LAR）术106例，均采用自制双套管持续负压吸引骶前引流，术后吻合口漏的发生率较低，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106例患者中，男68例，女38例；年龄34～78岁，中位年龄为57.6岁；其中15例患有不同程度的糖尿病、高血压、心血管疾病等合并症。结合术前肛门指诊、影像学检查及术中探查结果，直肠肿瘤下缘距肛门的距离均≤7 cm，其中4.1～5.0 cm者37例，5.1～7.0 cm者69例。临床分期〔按美国肿瘤研究联合会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）的标准〕[3]：0期2例，Ⅰ期12例，ⅡA期62例，ⅡB期13例，ⅢA期8例，ⅢB期5例，ⅢC期4例。病理学检查结果：高分化腺癌21例，中分化腺癌56例，低分化腺癌12例；黏液腺癌8例；腺瘤癌变6例；其他恶性肿瘤3例。均采用DST行低位直肠癌经腹LAR术，均采用自制双套管持续负压吸引骶前引流。
1.2 方法
双套管的引流管选用“26～28”号普通乳胶或硅胶引流管，冲洗管选用14号小儿胃肠道减压管。引流管的腹腔端剪成“鱼口状”；两管末端3～4 cm内按不同方向剪3～4个侧孔，侧孔大小相当于该管管径的1/3。间断缝合两管管壁使其固定为一体，两管侧孔位置交叉错开，冲洗管的腹腔端不超出引流管口（图 1）。
图1
自制双套管示意图
行直肠癌手术的常规术前准备，术中按直肠癌全系膜切除术（TME）手术操作原则行LAR术。于骶前间隙、吻合口后方置自制双套管1根，由会阴部引出，但引流管的腹腔端不能低于吻合口，以防止术后负压吸引吻合口。患者返回病房后，经冲洗管以0.5%甲硝唑（100 mL）＋生理盐水（500 mL）的冲洗液持续滴注冲洗，冲洗滴速以40～60滴/min为宜。滴注的速度根据引流液的量和性质做适当调整，若引流量较大或引流液体黏稠，则适当加快滴速。引流管接负压装置，压力一般维持在0.01～0.03 MPa，行持续低负压引流。应注意冲洗液是否能顺利吸出，否则液体积聚于吻合口旁会增加感染的机会。停止腹腔冲洗及拔管的指征：双套管一般放置6～8 d，当患者的体温及血象恢复正常、无局部不适、引流液变清、冲洗量与引流量的差值＜10 mL/d、患者排便顺畅时，即可拔除双套管，数天后皮肤的瘘口可逐渐愈合。
1.3 结果
本组106例患者中，无一例出现引流管堵塞，术后全部获访，随访时间20～60 d（平均30 d）。术后有6例患者出现吻合口漏（5.66%），其中5例患有不同程度的糖尿病、高血压、心血管疾病等合并症。6例均在术后第5～7天逐渐出现腹腔引流液浑浊，伴发热，白细胞计数在10×109/L以上，经肛门指检和冷光源肛门镜检查确诊为吻合口漏。对该6例患者仍然给予双套管持续滴注冲洗结合持续低负压吸引，同时给予全身抗感染、禁食、肠外营养或后期肠内营养处理。12～16 d（平均14 d）后患者的大便成型、冲洗液清亮，遂拔除引流管。其中1例于术后5 d发现阴道内流出粪性液体，遂在该患者阴道内填塞纱布，经直肠注入美蓝，几分钟后取出纱布，观察到纱布蓝染，故确诊为阴道中部、后壁的直肠阴道瘘，经保守治疗失败后行横结肠双腔造瘘术，于术后6周恢复，3个月后行造瘘口关闭术。
2 讨论
直肠癌术后吻合口漏是低位直肠癌保肛手术后最主要的并发症和死亡原因之一，国内外文献[4-6]报道，中低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生率为9.3%～20.0%。近年来，随着人们对吻合口漏的重视和预防，吻合口漏的发生率已出现明显下降趋势[7]。本组106例患者采取自制双套管持续负压吸引骶前引流后，术后吻合口漏的发生率为5.66%，较国内外文献[4-6]报道降低，效果显著。
2.1 吻合口漏的发生原因
吻合口漏的发生原因有很多，主要与吻合口位置低、血运不良、张力大、引流管运用不当、局部感染、全身情况差等有关[8]，其中感染是导致吻合口漏发生的重要原因之一。直肠癌术后盆腔内存在较大的空腔，导致局部可有大量的积液，因此合理放置引流管，也是预防吻合口漏发生的有效措施[9]。传统采用的单腔管骶前引流法常出现吻合口周围引流不畅，而造成吻合口周围积血和积液，导致吻合口周围感染或脓肿形成，继而发生吻合口漏。笔者采用自制双套管进行甲硝唑和生理盐水的持续滴注冲洗，可有效控制吻合口细菌感染；同时配合持续低负压吸引，能降低冲洗液流入腹腔造成腹膜炎的可能性。该装置还可以缩小盆底残腔，减少盆底液体积聚，有效解决术后骶前引流不畅而导致的吻合口周围积液和积血，从而降低盆腔感染的概率和吻合口漏的发生率。
2.2 吻合口漏的治疗
感染可引起盆底积液，导致吻合口漏的发生，而吻合口漏可进一步加重盆底感染。吻合口漏位于盆底腹膜外狭小的间隙内，有利于感染的局限和控制，且漏口位置低，方便处理[10]。此时，保持骶前引流管的通畅及低负压引流可加速骶前残腔的闭合，同时配合甲硝唑＋生理盐水滴注冲洗，能快速控制吻合口周围感染，对低位保肛术后吻合口漏的治疗具有重要意义。大部分吻合口漏患者均能通过保守治疗而痊愈。目前，国内外文献[11-12]报道，吻合口漏的保守治疗方法主要为骶前引流管负压吸引。
总之，吻合口漏是低位直肠癌前切除术后常见而严重的并发症，其处理困难，给患者带来痛苦并增加患者的经济压力。持续负压吸引引流技术能将吻合口旁残腔中的细菌及渗出物及时吸出，减少残腔内细菌总量，从而减轻局部炎症反应[13]。文献[14-15]报道，使用双套管持续负压吸引引流使炎症反应明显减轻，同时促进创面成纤维细胞、毛细血管内皮细胞增生和分泌血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子等，促使新血管的生成，从而加速肉芽组织的形成。本组患者采用的双套管持续负压吸引属于主动引流，其通过负压吸引使吻合口旁的引流物得以有效清除，以达到防治吻合口漏的目的，最终取得较满意的效果。
