引用本文： 沈雄山, 晏华军, 刘宁, 熊杰, 张涛, 胡勇军, 胡少辉, 胡超华, 李卫民, 樊立. 腹腔镜脾切除术63例临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(3): 349-351. doi: 10.7507/1007-9424.20140081 复制
腹腔镜脾切除术（laparoscopic spelenectomy，LS）具有微创、住院时间短等优点。近年来，随着高清腹腔镜等先进设备的广泛引进、使用和腹腔镜手术操作技术的提高，LS正逐渐成为脾切除的首选术式[1-2]。笔者所在医院2008年5月至2012年10月期间共成功施行LS 63例，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组63例患者中，男21例，女42例；年龄22～67岁，平均45岁。其中特发性血小板减少性紫瘕（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）8例，自身免疫性溶血性贫血1例，脾脏囊实性占位性病变6例，肝硬变伴门静脉高压症、脾功能亢进48例。肝硬变伴门静脉高压症、脾功能亢进患者入选标准：①肝硬变门静脉高压症诊断明确，脾功能亢进为中、重度；②胃镜检查见食管静脉轻、中度曲张；③无呕血、黑便等消化道出血病史；④术前检查肝功能为Child-Puph A、B级。
1.2 方法
术前常规留置胃管和尿管；采用气管内插管全身麻醉。取头高足低15°仰卧位，手术中根据需要变换为平卧或者侧卧位。术者和扶镜助手位于患者右侧，第一助手位于患者左侧。采用3孔法，于患者脐下缘穿刺建立气腹，气腹压力为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔镜，观察患者肝脏大小、质地，脾脏大小、有无副脾和脾与周围粘连情况。于左锁骨中线平脐处置入12 mm Trocar作为主操作孔，于左腋前线平脐水平、剑突与脐中点处分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。在横结肠上缘沿胃大弯侧向上用超声刀切开脾胃韧带至脾上极，处理胃短血管时应缓慢，在凝闭或夹闭胃短血管后切断。沿胰腺上缘辨认寻找到搏动的脾动脉后，在其近端用超声刀切开腹膜和脾动脉鞘膜，游离脾动脉后用生物夹夹闭。然后调整患者的体位为头高足低、右侧卧位，用超声刀分离切断脾周粘连和脾周韧带。充分游离脾脏后采用二级脾蒂离断法或使用腹腔镜下切割缝合器（Endo-GIA）离断脾蒂、切除脾脏。
术前诊断巨脾或术中探查发现完全LS困难者则在剑突下作5 cm长切口，安放“蓝蝶（LapDisk）”，行手助腹腔镜脾切除术（hand-asssisted laparoscopic spelenectomy，HALS）。将脾脏标本自扩大的主操作孔或手助切口取出，重新建立气腹，用生理盐水冲冼腹腔，仔细检查脾蒂断端和创面有无出血，膈下和胰尾处放置引流管，自Trocar戳孔处引出。
术后密切监测生命体征、引流情况和尿量。肝硬变伴门静脉高压、脾功能亢进患者于手术当天常规使用止血药物，术后第2天若腹腔引流管无明显血性引流液则停用止血药物，根据血小板计数结果和术后彩超检查门静脉系统有无血栓形成的结果，决定是否使用抗凝药物。拔除腹腔引流管前常规检测腹腔引流液淀粉酶，并行腹部B超检查了解有无脾窝积液。
1.3 结果
63例LS均获成功，其中行HALS 22例，完全LS 41例；采用二级脾蒂离断法切除脾38例，使用Endo-GIA离断脾蒂25例。手术时间80～250 min，平均136.5 min；术中出血100～2 100 mL，平均220 mL；术后3～6 d拔除腹腔引流管；住院时间6～14 d，平均7.4 d。术后并发肺部感染3例，胸腔积液5例，门静脉系统血栓形成13例，均经药物治疗治愈。无腹腔出血和胰瘘病例。
2 讨论
自1991年Delaitre等[3]完成首例LS以来，随着腹腔镜器械的改进及操作水平的提高，加之其创伤小、并发症少、术后恢复快、具有美容效果等优点，国内外行LS的病例越来越多[3-4]。LS的适应证与传统手术相似，包括：①门静脉高压症、脾肿大、脾功能亢进，无需同时行分流术；②脾囊肿、脾血管瘤等良性肿瘤需切除；③与脾功能亢进相关的血液病、需切除脾；④外伤性脾破裂，患者生命体征较稳定。虽然2008年欧洲内镜外科学会腹腔镜脾切除临床指南仍将巨脾作为LS的禁忌证[5]，但越来越多的医疗机构已经开始尝试并实行了对巨脾患者施行LS[6-7]，并开展HALS联合断流术治疗门静脉高压症[8-9]。相信随着技术水平的提高，LS的相对禁忌证甚至禁忌证也将逐步转变为适应证。
LS成功的关键是防止术中大出血，特别是对脾门处血管的处理。本组病例首先在脾动脉近端结扎脾动脉，这样可减少术中大出血的可能，有利于脾内血液的回收，特别是对于门静脉高压症患者可以减小脾脏体积，为后续的操作提供更多的空间。对于脾蒂的处理，笔者采用的是以Endo-GIA进行脾蒂断离的“一级脾蒂离断法”和分离、结扎各条脾蒂血管分支的“二级脾蒂离断法”[10-11]。对于能充分游离脾蒂周围韧带、胰尾与脾脏界限清楚的患者，可使用Endo-GIA。使用前切忌使用钛夹，以免影响Endo-GIA的激发。Endo-GIA断离脾蒂后可使用钛夹对仍在出血的小血管进行夹闭止血。对于能清晰解剖出各条脾蒂血管分支的患者，可行二级脾蒂离断法。此法既可以防止大块夹闭时的血管回缩出血，又可以避免胰尾损伤引起的胰瘘。这两种方法各有其优缺点，最终选择应依据术中脾脏、脾门等解剖关系、术者操作水平和患者对手术创伤及时间的耐受情况综合决定。
HALS是近几年新兴的术式，除了具备标准LS的优势外，还能扩大LS的适应证范围，对于长径大于20 cm的脾脏推荐使用HALS [12]。有研究[13]表明，相对于完全LS，HALS在达到相同手术效果的同时缩短（减少）了手术时间和术中出血量，这些对于本来就难以耐受手术的门静脉高压症患者来说意义重大。笔者实施HALS手术有以下体会：①对于合并巨脾、脾蒂曲张明显患者，腹腔镜手术对脾脏上极和脾蒂血管的处理较难；而HALS可以用手指钝性分离脾蒂后方，手指牵拉固定脾脏也比器械更加安全，对血管的打结处理更加迅速牢靠，降低了Endo-GIA对空间的要求，这些都可缩短手术时间和减少出血。②对于脾脏较大不易取出或怀疑脾脏肿瘤需要尽量保留脾脏完整性的患者，HALS更易取出完整脾脏，缩短取脾时间并减少了肿瘤种植转移的机会。而采用常规腹腔镜则需辅助切口，造成脾脏毁损，延长手术时间。
我们相信，选择适宜的患者采用恰当的手术方式并对脾蒂血管进行精细耐心的操作，LS将是一种安全有效的手术方式，并可以推广到更多的医疗机构。
腹腔镜脾切除术（laparoscopic spelenectomy，LS）具有微创、住院时间短等优点。近年来，随着高清腹腔镜等先进设备的广泛引进、使用和腹腔镜手术操作技术的提高，LS正逐渐成为脾切除的首选术式[1-2]。笔者所在医院2008年5月至2012年10月期间共成功施行LS 63例，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组63例患者中，男21例，女42例；年龄22～67岁，平均45岁。其中特发性血小板减少性紫瘕（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）8例，自身免疫性溶血性贫血1例，脾脏囊实性占位性病变6例，肝硬变伴门静脉高压症、脾功能亢进48例。肝硬变伴门静脉高压症、脾功能亢进患者入选标准：①肝硬变门静脉高压症诊断明确，脾功能亢进为中、重度；②胃镜检查见食管静脉轻、中度曲张；③无呕血、黑便等消化道出血病史；④术前检查肝功能为Child-Puph A、B级。
1.2 方法
术前常规留置胃管和尿管；采用气管内插管全身麻醉。取头高足低15°仰卧位，手术中根据需要变换为平卧或者侧卧位。术者和扶镜助手位于患者右侧，第一助手位于患者左侧。采用3孔法，于患者脐下缘穿刺建立气腹，气腹压力为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔镜，观察患者肝脏大小、质地，脾脏大小、有无副脾和脾与周围粘连情况。于左锁骨中线平脐处置入12 mm Trocar作为主操作孔，于左腋前线平脐水平、剑突与脐中点处分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。在横结肠上缘沿胃大弯侧向上用超声刀切开脾胃韧带至脾上极，处理胃短血管时应缓慢，在凝闭或夹闭胃短血管后切断。沿胰腺上缘辨认寻找到搏动的脾动脉后，在其近端用超声刀切开腹膜和脾动脉鞘膜，游离脾动脉后用生物夹夹闭。然后调整患者的体位为头高足低、右侧卧位，用超声刀分离切断脾周粘连和脾周韧带。充分游离脾脏后采用二级脾蒂离断法或使用腹腔镜下切割缝合器（Endo-GIA）离断脾蒂、切除脾脏。
术前诊断巨脾或术中探查发现完全LS困难者则在剑突下作5 cm长切口，安放“蓝蝶（LapDisk）”，行手助腹腔镜脾切除术（hand-asssisted laparoscopic spelenectomy，HALS）。将脾脏标本自扩大的主操作孔或手助切口取出，重新建立气腹，用生理盐水冲冼腹腔，仔细检查脾蒂断端和创面有无出血，膈下和胰尾处放置引流管，自Trocar戳孔处引出。
术后密切监测生命体征、引流情况和尿量。肝硬变伴门静脉高压、脾功能亢进患者于手术当天常规使用止血药物，术后第2天若腹腔引流管无明显血性引流液则停用止血药物，根据血小板计数结果和术后彩超检查门静脉系统有无血栓形成的结果，决定是否使用抗凝药物。拔除腹腔引流管前常规检测腹腔引流液淀粉酶，并行腹部B超检查了解有无脾窝积液。
1.3 结果
63例LS均获成功，其中行HALS 22例，完全LS 41例；采用二级脾蒂离断法切除脾38例，使用Endo-GIA离断脾蒂25例。手术时间80～250 min，平均136.5 min；术中出血100～2 100 mL，平均220 mL；术后3～6 d拔除腹腔引流管；住院时间6～14 d，平均7.4 d。术后并发肺部感染3例，胸腔积液5例，门静脉系统血栓形成13例，均经药物治疗治愈。无腹腔出血和胰瘘病例。
2 讨论
自1991年Delaitre等[3]完成首例LS以来，随着腹腔镜器械的改进及操作水平的提高，加之其创伤小、并发症少、术后恢复快、具有美容效果等优点，国内外行LS的病例越来越多[3-4]。LS的适应证与传统手术相似，包括：①门静脉高压症、脾肿大、脾功能亢进，无需同时行分流术；②脾囊肿、脾血管瘤等良性肿瘤需切除；③与脾功能亢进相关的血液病、需切除脾；④外伤性脾破裂，患者生命体征较稳定。虽然2008年欧洲内镜外科学会腹腔镜脾切除临床指南仍将巨脾作为LS的禁忌证[5]，但越来越多的医疗机构已经开始尝试并实行了对巨脾患者施行LS[6-7]，并开展HALS联合断流术治疗门静脉高压症[8-9]。相信随着技术水平的提高，LS的相对禁忌证甚至禁忌证也将逐步转变为适应证。
LS成功的关键是防止术中大出血，特别是对脾门处血管的处理。本组病例首先在脾动脉近端结扎脾动脉，这样可减少术中大出血的可能，有利于脾内血液的回收，特别是对于门静脉高压症患者可以减小脾脏体积，为后续的操作提供更多的空间。对于脾蒂的处理，笔者采用的是以Endo-GIA进行脾蒂断离的“一级脾蒂离断法”和分离、结扎各条脾蒂血管分支的“二级脾蒂离断法”[10-11]。对于能充分游离脾蒂周围韧带、胰尾与脾脏界限清楚的患者，可使用Endo-GIA。使用前切忌使用钛夹，以免影响Endo-GIA的激发。Endo-GIA断离脾蒂后可使用钛夹对仍在出血的小血管进行夹闭止血。对于能清晰解剖出各条脾蒂血管分支的患者，可行二级脾蒂离断法。此法既可以防止大块夹闭时的血管回缩出血，又可以避免胰尾损伤引起的胰瘘。这两种方法各有其优缺点，最终选择应依据术中脾脏、脾门等解剖关系、术者操作水平和患者对手术创伤及时间的耐受情况综合决定。
HALS是近几年新兴的术式，除了具备标准LS的优势外，还能扩大LS的适应证范围，对于长径大于20 cm的脾脏推荐使用HALS [12]。有研究[13]表明，相对于完全LS，HALS在达到相同手术效果的同时缩短（减少）了手术时间和术中出血量，这些对于本来就难以耐受手术的门静脉高压症患者来说意义重大。笔者实施HALS手术有以下体会：①对于合并巨脾、脾蒂曲张明显患者，腹腔镜手术对脾脏上极和脾蒂血管的处理较难；而HALS可以用手指钝性分离脾蒂后方，手指牵拉固定脾脏也比器械更加安全，对血管的打结处理更加迅速牢靠，降低了Endo-GIA对空间的要求，这些都可缩短手术时间和减少出血。②对于脾脏较大不易取出或怀疑脾脏肿瘤需要尽量保留脾脏完整性的患者，HALS更易取出完整脾脏，缩短取脾时间并减少了肿瘤种植转移的机会。而采用常规腹腔镜则需辅助切口，造成脾脏毁损，延长手术时间。
我们相信，选择适宜的患者采用恰当的手术方式并对脾蒂血管进行精细耐心的操作，LS将是一种安全有效的手术方式，并可以推广到更多的医疗机构。