引用本文： 姜小清, 程庆保. 肝门部胆管癌的分型及外科治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(3): 260-264. doi: 10.7507/1007-9424.20140064 复制
肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）早期诊断困难，根治性切除是唯一可能治愈该病的治疗方式，但其手术切除难度大，预后差。近年来，随着外科手术技术和现代影像医学的不断进步，尤其是近10年来“计划性肝切除”和“第四肝门”理念逐渐由临床实践中提炼出来，并在临床实践中得到持续应用，HCCA的外科治疗水平已经提升到了一个全新的高度，给该病的治愈带来了希望。HCCA又称为近端胆管癌、Klatskin瘤，其仍然是最常见的胆管癌，起源于肝管的左右分叉部，属于围肝门区肿瘤（perihilar cholangiocarcinoma），约占胆管癌总体的60%～70％[1]。该病早期诊断困难，目前尚缺乏行之有效的辅助治疗方法，根治性切除是目前最有效的治疗方案。因其常常向周围侵犯，累及肝门部大血管，约有80%以上的患者出现肿瘤肝侵犯[2]，故常需联合大块肝切除才可达到根治的目的，且预后不佳。在此，笔者根据自己的经验和体会，结合国内外研究进展，围绕该病的分型和外科治疗进行论述。
1 HCCA的分型
自20世纪70年代以来，国内外学者针对HCCA提出了多种分型方法，然而只有对治疗方案选择有直接指导意义的分型方法才能被广为应用。目前临床广泛应用的分型方法主要有以下3种：首先是1975年由Bismuth等[3]提出的分型方法，即Bismuth-Corlette分型，并在1988年进行了改良（图 1[4]）；其次是国际抗癌协会提出的TNM分期（表 1）[2]；最后是1998年Blumgart提出的T分期[5]。Bismuth-Corlette分型其实为一种放射学定位诊断分型，其应用得最为广泛，但不能作为分期标准。第7版的TNM分型分期中，将肝外胆管癌分为围肝门区胆管癌和远端胆管癌，将胆管中段癌归在胆管下段癌和围肝门区胆管癌中，该分类主要依据所需手术方案而定，较前述的分类更加贴近临床实践。血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9是2个与预后有关的独立因素，推荐用于术前检验。TNM分期中的T分期主要取决于其是否局限于胆管内以及其同周围血管和脏器的关系。由于HCCA缺乏固定的组织边界，并不是沿胆管规则的向心性生长，而是呈浸润性生长，导致其TNM分期与肿瘤可切除性没有必然联系。Blumgart提出的T分期方法则是根据同侧或对侧肝叶萎缩、血管侵犯以及胆管浸润范围来对肿瘤进行分期，对临床外科治疗方案的制定具有很强的指导意义。T1期肿瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，无门静脉受累或肝叶萎缩；T2期肿瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据；T3期肿瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累（阻塞和浸润）；T4期指出现下列情况者：①肿瘤累及左右肝管达双侧二级肝管；②门静脉主干被肿瘤浸润性包绕。
表1
第7版国际抗癌协会的肝外胆管癌TNM分期标准
图1
示HCCA的改良Bismuth分型（1988年）。1A：Ⅰ型；1B：Ⅱ型；1C：Ⅲa型；1D：Ⅲb型；1E和1F：Ⅳ型
2 HCCA的术前处理
虽然尚存在争论，但对于保留侧肝脏胆管扩张的病例，日本及大部分欧美学者目前多主张行术前胆道引流，至少行保留残肝的引流。笔者体会，选择性胆道引流（selective biliary drainage，SBD）是HCCA大部肝切除术前的首选胆道引流模式，即仅引流未来残肝的胆道，或引流包括未来残肝的一侧胆道，以保证预保留肝叶（FLR）胆道的充分引流，有计划地增加FLR的功能。SBD本身就能促进未来残肝的功能代偿，Makuuchi中心学者[6]报道，SBD更能促进门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）后的未来残肝的增生，另外SBD还能降低术后的并发症发生率。如肝功能恢复缓慢，或外引流胆汁超过300 mL，则尽可能将其回输入肠道，以促进HCCA患者FLR功能的恢复和增生代偿。在SBD的方式上，笔者体会，经皮经肝胆道置管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）穿刺不通过肠道，其引起胆道感染的机会少，应作为术前胆道引流的首选方式。应避免通过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）进行减黄，因其常导致严重的胆道感染或胰腺炎，引起组织水肿，使解剖层次不清，增加手术治疗的难度，甚至导致患者丧失根治性切除的机会。
R0切除是外科治疗HCCA的终极目标，因此对HCCA的术前处理应以获得R0切除为目的。对于肝脏切除体积在50%以上的患者，笔者通过术前选择性PVE栓塞切除侧肝脏的门静脉血供，其可刺激拟保留肝脏的代偿性增生，并可防止肝切除术后门静脉压力的突然升高，同时增加了肝脏储备，扩大了手术适应证，降低了肝切除术后肝脏功能衰竭的发生风险。对于未来残余肝体积较小（小于50%）的边缘候选患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能够为原本失去根治性切除机会的患者提供新的机会。笔者所在团队[7]已经报道了对HCCA施行PVE的成组研究，结果显示，施行PVE 2周后非栓塞肝体积相比PVE前明显增加〔（824±211）cm3比（770±205）cm3，P＜0.01〕，提示所应用的钢圈PVE方法安全有效。通过以上处理，可使那些原本属于手术禁忌或术后极可能发生肝功能衰竭的边缘侯选患者获得根治性切除的机会。值得注意的是，PVE前一定要仔细阅片，制定确实可行的手术方案，因为一旦行PVE，治疗方案则不可逆转，如后期无法行切除，可能会增加栓塞侧肝叶感染的发生风险。恶性肿瘤患者原则上应行限期手术，施行SBD和PVE势必会延缓手术治疗时间。因此，外科医生应掌握好矛盾的两个方面，在早期手术和充分术前准备间把握好平衡，在能保证残肝功能的前提下，尽早安排手术。目前尚无研究表明HCCA在术前准备期间明显进展，导致无法手术切除。
3 HCCA的外科治疗
笔者主张积极的外科治疗理念，但有以下情况者则判断为不可切除：①具有明确的肿瘤腹膜种植证据；②涉及到准备切除肝叶以外的肝转移；③明确的腹主动脉旁淋巴结转移。肝门血管侵犯已经不是绝对禁忌证了，但是必须考虑能否进行切除和重建，以及由此引起的肝功能损害等手术风险。根治性切除的具体方法包括：BismuthⅠ型，行胰腺上肝外胆管切除、胆囊切除，肝十二指肠韧带骨骼化清扫（图 2）；BismuthⅡ型，多侵及尾状叶胆管开口以及肝组织，在Ⅰ型切除范围的基础上需联合尾状叶切除甚至半肝切除；BismuthⅢa型，联合右半肝切除加全尾状叶切除；BismuthⅢb型，联合左半肝切除加全尾状叶切除；BismuthⅣ型，根据术前影像学资料行联合扩大左半肝或左三叶加全尾状叶切除、联合扩大右半肝或右三叶加全尾状叶切除。之后行高位胆肠Roux-en-Y吻合重建胆道通路，以常规Y管支撑吻合口半年以上[5]。
图2
示肝十二指肠韧带骨骼化 图 3 示PVE前后的门静脉造影和CT增强扫描结果。3A：PVE前的门静脉造影结果；3B：PVE后的门静脉造影结果；3C：PVE前的CT增强扫描结果；3D：PVE后的CT增强扫描结果，可见钢圈栓塞门静脉右支（白箭） 图 4 示扩大右半肝切除术前图片和术后标本。4A：行扩大右半肝切除术前；4B：扩大右半肝切除标本 图 5 第四肝门入肝示意图 图 6 示由门静脉分叉部发出的第四肝门分支
3.1 计划性肝切除
2005年引入的“计划性肝切除”的实施步骤可概括为，对FLR应用SBD进行术前减黄。术前SBD的指征：需联合大部肝切除，同时存在FLR胆管扩张或胆管炎。PTBD外引流时不通过肿瘤，并将胆汁全量回输。对残余肝/全肝体积比小于50％的HCCA患者需行PVE。PVE的标准方法为经对侧肝脏穿刺。在PVE后2～3周、经CT检查测定肝脏体积明确FLR有充分增生、患者一般情况好，才可实施大部肝切除术（图 3和图 4）。
在临床上，BismuthⅡ型以上的HCCA患者占绝大多数，这部分患者中绝大部分需要接受联合大部肝切除术才能达到R0切除，少数还需要联合血管切除。近年来，扩大肝切除（≥5个肝段）越来越受到重视。2005年笔者所在治疗组提出了以“计划性肝切除”治疗HCCA的观点[8]，即通过系统性的术前评估和准备有计划地保证手术的安全性：①通过SBD＋胆汁回输、选择性PVE＋肠内营养等方法来有计划地增加FLR的功能；②有计划地扩大肝切除的范围，达到HCCA多切缘（胆管、血管、肝切缘等）阴性，提高R0切除率；③有计划地增加未来残余肝的体积和功能，降低或避免肝切除术后发生肝功能衰竭；④有计划地排除不能耐受扩大肝切除的病例，如在PTBD后FLR充分引流的情况下，肝功能恢复欠佳、黄疸消退不明显，则不宜行扩大肝切除术。通过正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）术前全身扫描、腹腔镜术前探查有无腹腔种植来排除有手术禁忌证者[6]。2005～2013年，笔者所在医院科室共有239例患者行FLR的PTBD术，其中有68例患者行术前预切除肝叶的PVE。
由于HCCA术前多合并阻塞性黄疸，且切除肝组织多为“实实在在”的肝组织，不像肝细胞癌肝切除时肿瘤组织占据很大部分，虽经过积极的术前处理，但扩大肝切除手术的创伤大，术后肝功能不全仍时有发生。为避免术后肝功能不全的发生，术者应有“爱肝”的观念，力争减少肝细胞的无谓损失。首先完成肝脏游离，处理肝门主要血管，使切除侧肝脏处于“无血”状态。然后选对切肝层面，左手把持肝脏并掌握切肝平面，用电刀标记后采取钳夹法切肝，注意每次分离不超过5 mm的肝组织；双侧带线结扎后离断，遇有Glisson鞘或肝静脉分支时，注意剪断结扎时保留侧应稍留长些。如断面有出血点需妥善缝合止血，切除过程中注意对主要肝静脉的显露和保护；遇有筛孔出血时可先压迫，无效时以5-0血管线缝合止血。采用上述“无血”切肝法后，笔者所在医院科室收治的大部分HCCA患者其根治性切除术中的出血量在400 mL以内，无需进行输血支持，近4年来无术后肝功能衰竭发生病例。
3.2 全尾状叶切除
笔者从1999年开始采用肝十二指肠韧带骨骼化切除的技术，2004年完成了1组HCCA的临床研究[9]。近几年来笔者在部分病例中将淋巴结清扫范围扩大到了腹腔干动脉旁、胰头后下部及腹主动脉旁。在剥离肝动脉时，注意动作应轻柔，以避免形成动脉瘤，尤其是对高龄或合并糖尿病的患者。尾状叶胆管开口及尾状叶均是容易受HCCA侵犯的部位，对HCCA施行联合尾状叶切除的大部肝切除术已经被国内学者广泛认同。对笔者所在医院[10]2001～2010年期间收治的171例行手术切除的BismuthⅢ和Ⅳ型HCCA的随访分析结果显示，在联合大部肝切除的R0切除患者中，尾状叶切除组（137例）患者的1、3及5年生存率分别为94.1％、38.7％及16.1％，中位生存时间为30个月；非尾状叶切除组（34例）患者的1、3及5年生存率分别为61.8％、35.3％及5.9％，中位生存时间为17个月。全尾状叶切除能够显著延长患者的生存时间，2组比较差异有统计学意义。
3.3 第四肝门
随着扩大肝切除术理念的引入，全尾状叶切除更容易施行。笔者体会，在切除半肝和尾状叶前，在肝外解剖肝短静脉（第三肝门），沿腔静脉与尾状叶之间的间隙游离、结扎、离断肝短静脉，直至全部尾状叶自腔静脉前被游离出来。在对门静脉肝门区细小分支的解剖中，笔者所在团队提出了“第四肝门”的概念[8]，即门静脉主干和左右门静脉主干入肝前的供应肝蒂、尾状叶和肝脏的细小分支（多者可达近10支）。在进行门静脉骨骼化中需要特别注意，应逐支游离、结扎及离断。
笔者所在团队已经完成了27例第四肝门的尸体肝脏解剖研究，发现其具有以下特点：①各分支起点集中分布在门静脉左支横部、分叉部和门静脉右干上，该段门静脉长度为3～5 cm。从门静脉左支发出者最为常见，出现率为88.9%，平均发出2～3支；其次是门静脉分叉部，出现率为77.8%，平均发出1～2支；从门静脉右支发出的比例与分叉部大体相当。②各分支入肝点分布在肝脏的脏面，以肝门横沟为中心，近似圆形分布（图 5和图 6）。③分支直径在2.2 mm左右，血流量大。④位于肝门Glisson鞘深部，显露困难，如对此处解剖不熟，撕裂后出血可导致解剖层次不清，使整个手术变得慌乱。熟练掌握第四肝门的解剖后，术者便可从容地将肝门段门静脉由肝门深部游离出来，使全尾状叶切除和肝门胆管的显露变得容易。
3.4 联合血管切除
肝门血管侵犯已经不是HCCA根治性手术的绝对禁忌证，联合门静脉或肝动脉切除已成为有血管侵犯肿瘤的常规切除方式。德国学者[11]曾提出以“非接触”技术切除HCCA，虽然略显激进，但也有其道理。在联合血管切除重建的选择上，笔者倾向于切除右侧肝脏，因左侧肝动脉由于其发出位置低、受肿瘤侵犯机会小而更容易完整保留。直接切除右侧肝动脉，避免切割肿瘤，既符合肿瘤外科原则，又更容易达到R0切除。对于HCCA左侧侵犯为主合并血管侵犯的情况，门静脉主干与右支的重建是其唯一的选择；如果右肝动脉也受侵犯，笔者体会，最好也进行右肝动脉的切除重建。笔者曾收治了1例患者，同时施行门静脉和肝固有动脉分别与门静脉右支和右肝动脉的重建后，出现了门静脉主干血栓，所幸有重建后的肝动脉供血，才未出现严重后果。
3.5 肝移植
只有通过严格的患者选择，结合新的辅助性放化疗，并且克服供体肝脏的短缺后，肝移植才可能是治疗HCCA有希望的一种手段。笔者曾应用肝移植治疗Ⅳ型HCCA 4例，1例于术后1个月内死亡；2例达到了R0切除，术后分别存活了3.9个月和7.7月，均死于复发；R1切除1例，术后存活了8.0个月，效果不能令人满意。
4 小结
在长期的临床实践过程中，笔者明显体会到，HCCA外科治疗水平在不断提高，根治性切除术后患者的生存期在不断延长。相信在对HCCA生物学特性的进一步加深认识后，其外科和综合治疗水平将不断提高，终将能够让HCCA患者的生存时间和生活质量方面得到最大程度的改善。
肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）早期诊断困难，根治性切除是唯一可能治愈该病的治疗方式，但其手术切除难度大，预后差。近年来，随着外科手术技术和现代影像医学的不断进步，尤其是近10年来“计划性肝切除”和“第四肝门”理念逐渐由临床实践中提炼出来，并在临床实践中得到持续应用，HCCA的外科治疗水平已经提升到了一个全新的高度，给该病的治愈带来了希望。HCCA又称为近端胆管癌、Klatskin瘤，其仍然是最常见的胆管癌，起源于肝管的左右分叉部，属于围肝门区肿瘤（perihilar cholangiocarcinoma），约占胆管癌总体的60%～70％[1]。该病早期诊断困难，目前尚缺乏行之有效的辅助治疗方法，根治性切除是目前最有效的治疗方案。因其常常向周围侵犯，累及肝门部大血管，约有80%以上的患者出现肿瘤肝侵犯[2]，故常需联合大块肝切除才可达到根治的目的，且预后不佳。在此，笔者根据自己的经验和体会，结合国内外研究进展，围绕该病的分型和外科治疗进行论述。
1 HCCA的分型
自20世纪70年代以来，国内外学者针对HCCA提出了多种分型方法，然而只有对治疗方案选择有直接指导意义的分型方法才能被广为应用。目前临床广泛应用的分型方法主要有以下3种：首先是1975年由Bismuth等[3]提出的分型方法，即Bismuth-Corlette分型，并在1988年进行了改良（图 1[4]）；其次是国际抗癌协会提出的TNM分期（表 1）[2]；最后是1998年Blumgart提出的T分期[5]。Bismuth-Corlette分型其实为一种放射学定位诊断分型，其应用得最为广泛，但不能作为分期标准。第7版的TNM分型分期中，将肝外胆管癌分为围肝门区胆管癌和远端胆管癌，将胆管中段癌归在胆管下段癌和围肝门区胆管癌中，该分类主要依据所需手术方案而定，较前述的分类更加贴近临床实践。血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9是2个与预后有关的独立因素，推荐用于术前检验。TNM分期中的T分期主要取决于其是否局限于胆管内以及其同周围血管和脏器的关系。由于HCCA缺乏固定的组织边界，并不是沿胆管规则的向心性生长，而是呈浸润性生长，导致其TNM分期与肿瘤可切除性没有必然联系。Blumgart提出的T分期方法则是根据同侧或对侧肝叶萎缩、血管侵犯以及胆管浸润范围来对肿瘤进行分期，对临床外科治疗方案的制定具有很强的指导意义。T1期肿瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，无门静脉受累或肝叶萎缩；T2期肿瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据；T3期肿瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累（阻塞和浸润）；T4期指出现下列情况者：①肿瘤累及左右肝管达双侧二级肝管；②门静脉主干被肿瘤浸润性包绕。
表1
第7版国际抗癌协会的肝外胆管癌TNM分期标准
图1
示HCCA的改良Bismuth分型（1988年）。1A：Ⅰ型；1B：Ⅱ型；1C：Ⅲa型；1D：Ⅲb型；1E和1F：Ⅳ型
2 HCCA的术前处理
虽然尚存在争论，但对于保留侧肝脏胆管扩张的病例，日本及大部分欧美学者目前多主张行术前胆道引流，至少行保留残肝的引流。笔者体会，选择性胆道引流（selective biliary drainage，SBD）是HCCA大部肝切除术前的首选胆道引流模式，即仅引流未来残肝的胆道，或引流包括未来残肝的一侧胆道，以保证预保留肝叶（FLR）胆道的充分引流，有计划地增加FLR的功能。SBD本身就能促进未来残肝的功能代偿，Makuuchi中心学者[6]报道，SBD更能促进门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）后的未来残肝的增生，另外SBD还能降低术后的并发症发生率。如肝功能恢复缓慢，或外引流胆汁超过300 mL，则尽可能将其回输入肠道，以促进HCCA患者FLR功能的恢复和增生代偿。在SBD的方式上，笔者体会，经皮经肝胆道置管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）穿刺不通过肠道，其引起胆道感染的机会少，应作为术前胆道引流的首选方式。应避免通过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）进行减黄，因其常导致严重的胆道感染或胰腺炎，引起组织水肿，使解剖层次不清，增加手术治疗的难度，甚至导致患者丧失根治性切除的机会。
R0切除是外科治疗HCCA的终极目标，因此对HCCA的术前处理应以获得R0切除为目的。对于肝脏切除体积在50%以上的患者，笔者通过术前选择性PVE栓塞切除侧肝脏的门静脉血供，其可刺激拟保留肝脏的代偿性增生，并可防止肝切除术后门静脉压力的突然升高，同时增加了肝脏储备，扩大了手术适应证，降低了肝切除术后肝脏功能衰竭的发生风险。对于未来残余肝体积较小（小于50%）的边缘候选患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能够为原本失去根治性切除机会的患者提供新的机会。笔者所在团队[7]已经报道了对HCCA施行PVE的成组研究，结果显示，施行PVE 2周后非栓塞肝体积相比PVE前明显增加〔（824±211）cm3比（770±205）cm3，P＜0.01〕，提示所应用的钢圈PVE方法安全有效。通过以上处理，可使那些原本属于手术禁忌或术后极可能发生肝功能衰竭的边缘侯选患者获得根治性切除的机会。值得注意的是，PVE前一定要仔细阅片，制定确实可行的手术方案，因为一旦行PVE，治疗方案则不可逆转，如后期无法行切除，可能会增加栓塞侧肝叶感染的发生风险。恶性肿瘤患者原则上应行限期手术，施行SBD和PVE势必会延缓手术治疗时间。因此，外科医生应掌握好矛盾的两个方面，在早期手术和充分术前准备间把握好平衡，在能保证残肝功能的前提下，尽早安排手术。目前尚无研究表明HCCA在术前准备期间明显进展，导致无法手术切除。
3 HCCA的外科治疗
笔者主张积极的外科治疗理念，但有以下情况者则判断为不可切除：①具有明确的肿瘤腹膜种植证据；②涉及到准备切除肝叶以外的肝转移；③明确的腹主动脉旁淋巴结转移。肝门血管侵犯已经不是绝对禁忌证了，但是必须考虑能否进行切除和重建，以及由此引起的肝功能损害等手术风险。根治性切除的具体方法包括：BismuthⅠ型，行胰腺上肝外胆管切除、胆囊切除，肝十二指肠韧带骨骼化清扫（图 2）；BismuthⅡ型，多侵及尾状叶胆管开口以及肝组织，在Ⅰ型切除范围的基础上需联合尾状叶切除甚至半肝切除；BismuthⅢa型，联合右半肝切除加全尾状叶切除；BismuthⅢb型，联合左半肝切除加全尾状叶切除；BismuthⅣ型，根据术前影像学资料行联合扩大左半肝或左三叶加全尾状叶切除、联合扩大右半肝或右三叶加全尾状叶切除。之后行高位胆肠Roux-en-Y吻合重建胆道通路，以常规Y管支撑吻合口半年以上[5]。
图2
示肝十二指肠韧带骨骼化 图 3 示PVE前后的门静脉造影和CT增强扫描结果。3A：PVE前的门静脉造影结果；3B：PVE后的门静脉造影结果；3C：PVE前的CT增强扫描结果；3D：PVE后的CT增强扫描结果，可见钢圈栓塞门静脉右支（白箭） 图 4 示扩大右半肝切除术前图片和术后标本。4A：行扩大右半肝切除术前；4B：扩大右半肝切除标本 图 5 第四肝门入肝示意图 图 6 示由门静脉分叉部发出的第四肝门分支
3.1 计划性肝切除
2005年引入的“计划性肝切除”的实施步骤可概括为，对FLR应用SBD进行术前减黄。术前SBD的指征：需联合大部肝切除，同时存在FLR胆管扩张或胆管炎。PTBD外引流时不通过肿瘤，并将胆汁全量回输。对残余肝/全肝体积比小于50％的HCCA患者需行PVE。PVE的标准方法为经对侧肝脏穿刺。在PVE后2～3周、经CT检查测定肝脏体积明确FLR有充分增生、患者一般情况好，才可实施大部肝切除术（图 3和图 4）。
在临床上，BismuthⅡ型以上的HCCA患者占绝大多数，这部分患者中绝大部分需要接受联合大部肝切除术才能达到R0切除，少数还需要联合血管切除。近年来，扩大肝切除（≥5个肝段）越来越受到重视。2005年笔者所在治疗组提出了以“计划性肝切除”治疗HCCA的观点[8]，即通过系统性的术前评估和准备有计划地保证手术的安全性：①通过SBD＋胆汁回输、选择性PVE＋肠内营养等方法来有计划地增加FLR的功能；②有计划地扩大肝切除的范围，达到HCCA多切缘（胆管、血管、肝切缘等）阴性，提高R0切除率；③有计划地增加未来残余肝的体积和功能，降低或避免肝切除术后发生肝功能衰竭；④有计划地排除不能耐受扩大肝切除的病例，如在PTBD后FLR充分引流的情况下，肝功能恢复欠佳、黄疸消退不明显，则不宜行扩大肝切除术。通过正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）术前全身扫描、腹腔镜术前探查有无腹腔种植来排除有手术禁忌证者[6]。2005～2013年，笔者所在医院科室共有239例患者行FLR的PTBD术，其中有68例患者行术前预切除肝叶的PVE。
由于HCCA术前多合并阻塞性黄疸，且切除肝组织多为“实实在在”的肝组织，不像肝细胞癌肝切除时肿瘤组织占据很大部分，虽经过积极的术前处理，但扩大肝切除手术的创伤大，术后肝功能不全仍时有发生。为避免术后肝功能不全的发生，术者应有“爱肝”的观念，力争减少肝细胞的无谓损失。首先完成肝脏游离，处理肝门主要血管，使切除侧肝脏处于“无血”状态。然后选对切肝层面，左手把持肝脏并掌握切肝平面，用电刀标记后采取钳夹法切肝，注意每次分离不超过5 mm的肝组织；双侧带线结扎后离断，遇有Glisson鞘或肝静脉分支时，注意剪断结扎时保留侧应稍留长些。如断面有出血点需妥善缝合止血，切除过程中注意对主要肝静脉的显露和保护；遇有筛孔出血时可先压迫，无效时以5-0血管线缝合止血。采用上述“无血”切肝法后，笔者所在医院科室收治的大部分HCCA患者其根治性切除术中的出血量在400 mL以内，无需进行输血支持，近4年来无术后肝功能衰竭发生病例。
3.2 全尾状叶切除
笔者从1999年开始采用肝十二指肠韧带骨骼化切除的技术，2004年完成了1组HCCA的临床研究[9]。近几年来笔者在部分病例中将淋巴结清扫范围扩大到了腹腔干动脉旁、胰头后下部及腹主动脉旁。在剥离肝动脉时，注意动作应轻柔，以避免形成动脉瘤，尤其是对高龄或合并糖尿病的患者。尾状叶胆管开口及尾状叶均是容易受HCCA侵犯的部位，对HCCA施行联合尾状叶切除的大部肝切除术已经被国内学者广泛认同。对笔者所在医院[10]2001～2010年期间收治的171例行手术切除的BismuthⅢ和Ⅳ型HCCA的随访分析结果显示，在联合大部肝切除的R0切除患者中，尾状叶切除组（137例）患者的1、3及5年生存率分别为94.1％、38.7％及16.1％，中位生存时间为30个月；非尾状叶切除组（34例）患者的1、3及5年生存率分别为61.8％、35.3％及5.9％，中位生存时间为17个月。全尾状叶切除能够显著延长患者的生存时间，2组比较差异有统计学意义。
3.3 第四肝门
随着扩大肝切除术理念的引入，全尾状叶切除更容易施行。笔者体会，在切除半肝和尾状叶前，在肝外解剖肝短静脉（第三肝门），沿腔静脉与尾状叶之间的间隙游离、结扎、离断肝短静脉，直至全部尾状叶自腔静脉前被游离出来。在对门静脉肝门区细小分支的解剖中，笔者所在团队提出了“第四肝门”的概念[8]，即门静脉主干和左右门静脉主干入肝前的供应肝蒂、尾状叶和肝脏的细小分支（多者可达近10支）。在进行门静脉骨骼化中需要特别注意，应逐支游离、结扎及离断。
笔者所在团队已经完成了27例第四肝门的尸体肝脏解剖研究，发现其具有以下特点：①各分支起点集中分布在门静脉左支横部、分叉部和门静脉右干上，该段门静脉长度为3～5 cm。从门静脉左支发出者最为常见，出现率为88.9%，平均发出2～3支；其次是门静脉分叉部，出现率为77.8%，平均发出1～2支；从门静脉右支发出的比例与分叉部大体相当。②各分支入肝点分布在肝脏的脏面，以肝门横沟为中心，近似圆形分布（图 5和图 6）。③分支直径在2.2 mm左右，血流量大。④位于肝门Glisson鞘深部，显露困难，如对此处解剖不熟，撕裂后出血可导致解剖层次不清，使整个手术变得慌乱。熟练掌握第四肝门的解剖后，术者便可从容地将肝门段门静脉由肝门深部游离出来，使全尾状叶切除和肝门胆管的显露变得容易。
3.4 联合血管切除
肝门血管侵犯已经不是HCCA根治性手术的绝对禁忌证，联合门静脉或肝动脉切除已成为有血管侵犯肿瘤的常规切除方式。德国学者[11]曾提出以“非接触”技术切除HCCA，虽然略显激进，但也有其道理。在联合血管切除重建的选择上，笔者倾向于切除右侧肝脏，因左侧肝动脉由于其发出位置低、受肿瘤侵犯机会小而更容易完整保留。直接切除右侧肝动脉，避免切割肿瘤，既符合肿瘤外科原则，又更容易达到R0切除。对于HCCA左侧侵犯为主合并血管侵犯的情况，门静脉主干与右支的重建是其唯一的选择；如果右肝动脉也受侵犯，笔者体会，最好也进行右肝动脉的切除重建。笔者曾收治了1例患者，同时施行门静脉和肝固有动脉分别与门静脉右支和右肝动脉的重建后，出现了门静脉主干血栓，所幸有重建后的肝动脉供血，才未出现严重后果。
3.5 肝移植
只有通过严格的患者选择，结合新的辅助性放化疗，并且克服供体肝脏的短缺后，肝移植才可能是治疗HCCA有希望的一种手段。笔者曾应用肝移植治疗Ⅳ型HCCA 4例，1例于术后1个月内死亡；2例达到了R0切除，术后分别存活了3.9个月和7.7月，均死于复发；R1切除1例，术后存活了8.0个月，效果不能令人满意。
4 小结
在长期的临床实践过程中，笔者明显体会到，HCCA外科治疗水平在不断提高，根治性切除术后患者的生存期在不断延长。相信在对HCCA生物学特性的进一步加深认识后，其外科和综合治疗水平将不断提高，终将能够让HCCA患者的生存时间和生活质量方面得到最大程度的改善。
