引用本文： 陈英, 林琳, 付庆辉, 姜晓峰, 梁健. 单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除的比较研究. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(2): 217-219. doi: 10.7507/1007-9424.20140050 复制
自从Erich Mühe报道第1例腹腔镜胆囊切除术以来[1]，腹腔镜胆囊切除术已经发展成为胆囊切除的“金标准”[2]。随着人们对于美的追求逐步提高，微创和美观成为所有患者追求的目标。因此，单孔腹腔镜胆囊切除术在传统腹腔镜基础上应运而生，但是单孔腹腔镜胆囊切除在临床效果方面仍有待进一步研究。为探讨单孔腹腔镜胆囊切除的可行性、安全性及美容效果，选择2012年9月至2013年5月期间于我院就诊的胆囊良性疾病患者，根据住院就诊患者意愿，接受单孔腹腔镜胆囊切除者45例（单孔腹腔镜组），接受传统腹腔镜胆囊切除者48例（传统腹腔镜组），并对2组的临床效果进行对比分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：①诊断为胆囊结石或胆囊息肉且近期无严重急性发作史；②彩超或CT示无慢性萎缩性胆囊炎或癌变；③排除胆总管结石；④无上腹部手术史；⑤无手术禁忌证。收集2012年9月至2013年5月期间于我院就诊的胆囊良性疾病患者93例，单孔腹腔镜组45例，传统腹腔镜组48例，2组患者性别、年龄、体质量指数及胆囊病变情况差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表1
2组患者一般特征比较
1.2 方法
1.2.1 手术方法
2组手术设备、器械相同，均由同一手术组医生完成，观察指标也由同一人所记录。①传统腹腔镜组采用三孔法行传统腹腔镜胆囊切除术。②单孔腹腔镜组术前准备及麻醉同传统腹腔镜胆囊切除术。单孔腹腔镜组取脐轮处切口，长约2.0～2.5 cm，于切口中间置入10 mm Trocar。进镜观察，两侧分别置入10 mm和5 mm Trocar作为操作孔，三者呈倒“品”字形。同传统腹腔镜胆囊切除术常规调节体位，分离胆囊三角，钛夹或homlock夹夹闭后切断胆囊管及胆囊动脉，完整切下胆囊，皮下缝合脐部切口。
1.2.2 临床观察指标
记录2组手术时间、术中出血量、术后6和24 h的疼痛评分、术后止痛药物的应用率（疼痛评分为5分以上者使用止痛药物）、术后住院时间及患者对于切口的满意度。疼痛评分使用VAS法[3]进行描述。患者对于切口满意度分为：非常满意，5分；满意，4分；较满意，3分；不满意，2分；极度不满意，1分。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件，采用t检验或χ2检验，检验水准α=0.05。
1.3 结果
2组患者临床疗效比较见表 2。单孔腹腔镜组的手术时间明显长于传统腹腔镜组（P=0.00），术后6 h疼痛评分及止痛药物应用率均明显低于传统腹腔镜组（P < 0.05），术后患者对切口的满意度评分明显高于传统腹腔镜组（P=0.02）。单孔腹腔镜组和传统腹腔镜组的术中出血量、术后24 h疼痛评分及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。2组均无切口感染、胆汁漏等并发症发生。
表2
2组患者术后临床效果比较
2 讨论
自1997年Navarra等[4]报道首例经脐腹腔镜胆囊切除术后，国内张忠涛等[5]于2008年首先报道了该术式。目前单孔腹腔镜胆囊切除术较传统腹腔镜胆囊切除术手术时间略有延长，考虑与单孔腹腔镜胆囊切除术应用初期操作不熟练、手术操作存在困难及新技术的学习曲线有关[6]。Lee等[7]的研究提示，注意以下几点可使单孔腹腔镜胆囊切除手术时间缩短：①术中避免胆囊破裂穿孔；②胆囊无急性化脓性炎症；③由手术经验丰富的外科医生实施。
腹腔镜胆囊切除术的关键在于处理胆囊三角区域，胆囊三角的充分暴露对于预防术后并发症至关重要[8]。由于单孔腹腔镜胆囊切除术中多个Trocar置入同一部位，器械之间容易相互碰撞，对胆囊的牵拉范围和操作灵活度上明显受限，术野的暴露与显示没有传统腹腔镜胆囊切除术清楚，因此，在目前单孔腹腔镜胆囊切除技术不够成熟的条件下，仅适用于胆囊三角区解剖较清楚且无明显变异及非急性炎症期。研究[9-10]表明，上腹部手术史、胆源性胰腺炎、胆囊急性炎症及胆囊疑有恶变患者视为相对禁忌证。
与传统腹腔镜胆囊切除术相比，单孔腹腔镜胆囊切除术具有术后疼痛减轻、满意的美容效果等优点[11]。术后疼痛不仅给患者带来痛苦，并使患者处于焦虑、抑郁状态，不利于术后恢复。分析单孔腹腔镜胆囊切除术后疼痛较轻微的原因[12-13]为：①由三孔变为脐部单一切口，腹壁创伤更小[14]；②避免了剑突下及右肋下切口伤及腹壁神经；③单孔腹腔镜胆囊切除术脐部切口较传统腹腔镜胆囊切除术剑突下切口大，取胆囊时避免机械性扩张穿刺孔，减轻了肌肉拉伸所引起的术后疼痛，对于胆囊较大、结石较大或充满型结石患者优势明显[15]。单孔腹腔镜胆囊切除术经胚胎期的自然管道脐进入腹腔，愈合后瘢痕位于皮肤皱褶内，切口隐蔽，达到“无疤痕”手术的审美要求。
采用手术治疗最为关心的问题是有无并发症及并发症的发生率。本研究中纳入标准严格，2组均无并发症的发生。脐疝是单孔腹腔镜中比较严重的并发症之一，由于本研究中随访时间较短，结果有待进一步观察。大量研究[13, 16-18]结果表明，单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术相比并发症的发生率差异无统计学意义。
综上所述，随着手术经验及手术技巧的提高，可以逐渐缩短手术时间，扩大手术适应证。单孔腹腔镜胆囊切除术治疗非急性炎症期的良性胆囊疾病与传统腹腔镜胆囊切除术同样安全、有效，并且疼痛轻、美容效果好。
自从Erich Mühe报道第1例腹腔镜胆囊切除术以来[1]，腹腔镜胆囊切除术已经发展成为胆囊切除的“金标准”[2]。随着人们对于美的追求逐步提高，微创和美观成为所有患者追求的目标。因此，单孔腹腔镜胆囊切除术在传统腹腔镜基础上应运而生，但是单孔腹腔镜胆囊切除在临床效果方面仍有待进一步研究。为探讨单孔腹腔镜胆囊切除的可行性、安全性及美容效果，选择2012年9月至2013年5月期间于我院就诊的胆囊良性疾病患者，根据住院就诊患者意愿，接受单孔腹腔镜胆囊切除者45例（单孔腹腔镜组），接受传统腹腔镜胆囊切除者48例（传统腹腔镜组），并对2组的临床效果进行对比分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：①诊断为胆囊结石或胆囊息肉且近期无严重急性发作史；②彩超或CT示无慢性萎缩性胆囊炎或癌变；③排除胆总管结石；④无上腹部手术史；⑤无手术禁忌证。收集2012年9月至2013年5月期间于我院就诊的胆囊良性疾病患者93例，单孔腹腔镜组45例，传统腹腔镜组48例，2组患者性别、年龄、体质量指数及胆囊病变情况差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表1
2组患者一般特征比较
1.2 方法
1.2.1 手术方法
2组手术设备、器械相同，均由同一手术组医生完成，观察指标也由同一人所记录。①传统腹腔镜组采用三孔法行传统腹腔镜胆囊切除术。②单孔腹腔镜组术前准备及麻醉同传统腹腔镜胆囊切除术。单孔腹腔镜组取脐轮处切口，长约2.0～2.5 cm，于切口中间置入10 mm Trocar。进镜观察，两侧分别置入10 mm和5 mm Trocar作为操作孔，三者呈倒“品”字形。同传统腹腔镜胆囊切除术常规调节体位，分离胆囊三角，钛夹或homlock夹夹闭后切断胆囊管及胆囊动脉，完整切下胆囊，皮下缝合脐部切口。
1.2.2 临床观察指标
记录2组手术时间、术中出血量、术后6和24 h的疼痛评分、术后止痛药物的应用率（疼痛评分为5分以上者使用止痛药物）、术后住院时间及患者对于切口的满意度。疼痛评分使用VAS法[3]进行描述。患者对于切口满意度分为：非常满意，5分；满意，4分；较满意，3分；不满意，2分；极度不满意，1分。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件，采用t检验或χ2检验，检验水准α=0.05。
1.3 结果
2组患者临床疗效比较见表 2。单孔腹腔镜组的手术时间明显长于传统腹腔镜组（P=0.00），术后6 h疼痛评分及止痛药物应用率均明显低于传统腹腔镜组（P < 0.05），术后患者对切口的满意度评分明显高于传统腹腔镜组（P=0.02）。单孔腹腔镜组和传统腹腔镜组的术中出血量、术后24 h疼痛评分及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。2组均无切口感染、胆汁漏等并发症发生。
表2
2组患者术后临床效果比较
2 讨论
自1997年Navarra等[4]报道首例经脐腹腔镜胆囊切除术后，国内张忠涛等[5]于2008年首先报道了该术式。目前单孔腹腔镜胆囊切除术较传统腹腔镜胆囊切除术手术时间略有延长，考虑与单孔腹腔镜胆囊切除术应用初期操作不熟练、手术操作存在困难及新技术的学习曲线有关[6]。Lee等[7]的研究提示，注意以下几点可使单孔腹腔镜胆囊切除手术时间缩短：①术中避免胆囊破裂穿孔；②胆囊无急性化脓性炎症；③由手术经验丰富的外科医生实施。
腹腔镜胆囊切除术的关键在于处理胆囊三角区域，胆囊三角的充分暴露对于预防术后并发症至关重要[8]。由于单孔腹腔镜胆囊切除术中多个Trocar置入同一部位，器械之间容易相互碰撞，对胆囊的牵拉范围和操作灵活度上明显受限，术野的暴露与显示没有传统腹腔镜胆囊切除术清楚，因此，在目前单孔腹腔镜胆囊切除技术不够成熟的条件下，仅适用于胆囊三角区解剖较清楚且无明显变异及非急性炎症期。研究[9-10]表明，上腹部手术史、胆源性胰腺炎、胆囊急性炎症及胆囊疑有恶变患者视为相对禁忌证。
与传统腹腔镜胆囊切除术相比，单孔腹腔镜胆囊切除术具有术后疼痛减轻、满意的美容效果等优点[11]。术后疼痛不仅给患者带来痛苦，并使患者处于焦虑、抑郁状态，不利于术后恢复。分析单孔腹腔镜胆囊切除术后疼痛较轻微的原因[12-13]为：①由三孔变为脐部单一切口，腹壁创伤更小[14]；②避免了剑突下及右肋下切口伤及腹壁神经；③单孔腹腔镜胆囊切除术脐部切口较传统腹腔镜胆囊切除术剑突下切口大，取胆囊时避免机械性扩张穿刺孔，减轻了肌肉拉伸所引起的术后疼痛，对于胆囊较大、结石较大或充满型结石患者优势明显[15]。单孔腹腔镜胆囊切除术经胚胎期的自然管道脐进入腹腔，愈合后瘢痕位于皮肤皱褶内，切口隐蔽，达到“无疤痕”手术的审美要求。
采用手术治疗最为关心的问题是有无并发症及并发症的发生率。本研究中纳入标准严格，2组均无并发症的发生。脐疝是单孔腹腔镜中比较严重的并发症之一，由于本研究中随访时间较短，结果有待进一步观察。大量研究[13, 16-18]结果表明，单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术相比并发症的发生率差异无统计学意义。
综上所述，随着手术经验及手术技巧的提高，可以逐渐缩短手术时间，扩大手术适应证。单孔腹腔镜胆囊切除术治疗非急性炎症期的良性胆囊疾病与传统腹腔镜胆囊切除术同样安全、有效，并且疼痛轻、美容效果好。
