引用本文： 张升宁, 李立, 冉江华, 刘静, 李来邦, 高杨, 梁宇, 陈奕明. 胰腺损伤的诊断与治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(1): 98-100. doi: 10.7507/1007-9424.20140022 复制
胰腺损伤约占腹部外伤的1%～4% [1]，常合并多脏器损伤，伤情复杂。早期诊治困难，病程长、严重并发症多，死亡率高。现就笔者所在医院科室2007年1月至2012年2月期间收治的16例胰腺损伤患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨胰腺损伤的诊断与治疗策略。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组胰腺损伤患者16例，女3例，男13例；年龄23～52岁，平均37.8岁。致伤原因：闭合性腹部损伤14例，其中交通伤11例，撞击伤2，坠落伤1例；开放性腹部损伤2例，均为刀刺伤。
1.2 损伤程度及合并伤
本组患者胰腺损伤的部位：胰头1例，胰颈5例，胰体7例，胰尾3例。按美国创伤外科学会(AAST)胰腺损伤分级标准[2]（表 1）：Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例Ⅴ级1例。系单纯胰腺损伤3例，合并其他器官损伤13例20例次，其中合并十二指肠损伤2例次，肝损伤3例次，胆管损伤2例次，脾损伤3例次，空肠破裂2例次，胃穿孔2例次，肾挫裂伤1例次，颅脑损伤1例次，肺挫伤1例次，四肢骨3例次；合并1个器官损伤9例，2个及以上器官损伤4例。
表1
AAST胰腺损伤的分级
1.3 诊断
本组患者均有明确的创伤史和不同程度的上腹部疼痛及腹膜刺激征13例，有进行性腹胀8例，伴不同程度休克表现6例，腹部叩诊有移动性浊音4例。术前行腹腔穿刺10例并测定穿刺液淀粉酶，其中升高7例〔（673±176）U/L〕；行血清淀粉酶测定6例，其中升高3例〔（986±315）U/L〕。行超声检查14例，提示胰腺损伤3例；行CT检查16例，提示胰腺损伤9例。本组患者均未行MRCP及ERCP检查。术前确诊为胰腺损伤者9例，另7例病例分别诊断为：脾破裂1例，肝破裂1例，开放性腹部损伤2例，空腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎3例。
1.4 治疗及结果
本组16例患者均行急诊剖腹探查术。根据术中探查所见，对8例胰腺Ⅰ～Ⅱ级损伤者行清创、缝扎止血及胰腺周围双套管引流术；对4例胰腺Ⅲ级损伤者行胰体尾切除＋脾切除术；3例胰腺Ⅳ级损伤者，其胰腺断裂伤位于胰腺颈部，故行近端胰腺断端缝合、胰管缝扎加胰体尾空肠Roux-en-Y吻合术；对1例Ⅴ级损伤者行胰十二指肠切除术。结果：16例中13例治愈，3例死亡。术后3～10 d发生胰瘘5例，其中3例经抑制胰酶分泌及充分引流后分别于术后21、25及47 d治愈；另2例因严重腹腔感染及腹腔内出血，分别于术后19 d和35 d死亡；发生胰腺假性囊肿2例，分别于术后3个月后行再次手术后治愈；术后3～10 d发生腹腔内感染4例，1例腹腔污染严重，导致腹腔感染，给予抗感染及腹腔引流后治愈；另3例继发于胰瘘，其中1例形成腹腔脓肿，通过B超引导下反复多次穿刺引流后治愈，另2例为前面所述的胰瘘后严重腹腔感染及腹腔内出血死亡病例。术后第2 d因合并严重颅脑损伤死亡1例。
2 讨论
胰腺损伤的主要原因有：①开放性穿透伤，异物贯穿过程损伤到胰腺。②闭合性钝器伤中胰腺受到来自暴力和脊柱之间的挤压，胰腺受损的部位常取决于外力的作用点和角度。
2.1 胰腺损伤的诊断
开放性腹部损伤均会及时行剖腹探查，只要术中仔细探查，开放性胰腺损伤均可在术中确诊。而闭合性胰腺损伤，诊断非常困难，常因早期无明显的症状、体征，或因合并伤症状严重掩盖胰腺损伤的表现而延误和遗漏胰腺损伤的诊断。因此，凡上腹部损伤，特别是冲击伤，均应考虑到有胰腺损伤的可能，应检测血或腹腔渗液淀粉酶，但血清淀粉酶升高的程度与胰腺损伤的程度无相关性，具有时间依赖性[3-4]，因此动态观察血淀粉酶的变化对诊断有一定帮助。腹腔穿刺液淀粉酶检测对胰腺损伤诊断较血淀粉酶敏感[5]。本组12 h内有6例行血清淀粉酶测定，仅3例出现血淀粉酶升高；术前行腹腔穿刺液淀粉酶测定10例，7例升高，有助于诊断。
超声检查易受胃肠道气体以及其他脏器损伤的干扰，对胰腺损伤诊断准确率较低。本组术前行超声检查14例，仅3例提示胰腺损伤，并且该3例患者均是严重的Ⅳ级胰腺损伤者。
CT增强扫描对胰腺损伤的诊断价值高于超声，是目前诊断胰腺损伤最为安全有效的方法[6-7]，高分辨CT轴向扫描可确诊主胰管损伤[7-8]。主胰管有无损伤，直接决定了手术方式的选择。本组16例患者术前均行CT检查，提示胰腺有损伤9例，其中5例提示胰腺断裂伤。
MRCP对判断主胰管损伤也有重要价值[8-9]，但MRCP对于主胰管未扩张的急性损伤患者常常会漏诊。ERCP是可以确定主胰管是否损伤的[10]，但对于血液动力学不稳定或合并有其他脏器严重损伤需要紧急救治患者常无法实施ERCP检查。因此，ERCP及MRCP在胰腺损伤的早期诊断受到一定限制，本组病例均行急诊手术，故未进行ERCP及MRCP检查。
2.2 胰腺损伤的处理
2.2.1 早期及时处理
早期及时处理是减少胰腺损伤并发症较低死亡率的关键。有采用非手术方法成功治疗胰腺损伤的报道[11-12]，但胰腺损伤的程度术前难以准确估计，处理不及时可能带来严重的后果，甚至危及生命。Oláh等[13]证实延迟诊断处理会导致术后并发症率和死亡率明显升高。因此，对怀疑或诊断为胰腺损伤者均应及时、积极地行剖腹探查。本组1例Ⅳ级胰腺损伤患者因在外院延迟诊断3 d，来笔者所在医院急诊手术行缝合近端胰腺裂口，远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合术，术后因胰瘘、严重腹腔感染及腹腔内大出血而死亡；而另外2例Ⅳ级胰腺损伤患者，均在受伤后8 h内及时手术处理而痊愈出院。
2.2.2 胰腺损伤的手术处理原则
应根据胰腺损伤分级采取相应的手术方法[14]。本组胰腺Ⅰ～Ⅱ级损伤者共8例，行胰周引流或胰腺修补术，术后发生胰瘘2例，经充分引流后痊愈；Ⅲ级胰腺损伤4例，行远端胰腺及脾脏切除术，术后发生胰瘘1例，胰腺假性囊肿1例；Ⅳ级胰腺损伤3例，行近端胰腺裂口缝合、远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合术，其中1例因术后胰瘘、腹腔感染、出血而死亡，1例术后发生胰腺假性囊肿，经再次手术后痊愈出院，另1例无术后并发症痊愈出院；Ⅴ级胰腺损伤1例，因胰头部严重毁损行胰十二指肠切除术，术后发生胰瘘、腹腔感染合并反复出血而死亡。回顾分析严重胰腺损伤术后死亡病例，笔者认为，对Ⅴ级胰腺损伤行急诊胰十二指肠切除术，因创伤大、术后严重并发症多，其病死率高，故可采用损伤控制性外科处理，待病情稳定后再行二期手术。
2.2.3 ERCP在胰腺损伤治疗中的作用
ERCP在单纯胰腺损伤的治疗上越来越得到重视[10, 15-16]，ERCP不仅可判断胰腺及胰管损伤程度，同时还可以通过胰管支架置入术或留置鼻胰管行胰液的内引流或外引流，可避免不必要的的剖腹探查，也还可降低胰腺手术后胰瘘的发生率。
综上所述，闭合性胰腺损伤的早期诊断较困难，如不及时处理后果严重。根据胰腺受伤部位、症状及体征，结合淀粉酶、B超、CT、MRCP、ERCP等检查，掌握好手术探查的指征，术中根据胰腺损伤的严重程度合理地选择手术方式，这对降低胰腺损伤的并发症和死亡率以及改善胰腺损伤的预后均十分重要。
胰腺损伤约占腹部外伤的1%～4% [1]，常合并多脏器损伤，伤情复杂。早期诊治困难，病程长、严重并发症多，死亡率高。现就笔者所在医院科室2007年1月至2012年2月期间收治的16例胰腺损伤患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨胰腺损伤的诊断与治疗策略。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组胰腺损伤患者16例，女3例，男13例；年龄23～52岁，平均37.8岁。致伤原因：闭合性腹部损伤14例，其中交通伤11例，撞击伤2，坠落伤1例；开放性腹部损伤2例，均为刀刺伤。
1.2 损伤程度及合并伤
本组患者胰腺损伤的部位：胰头1例，胰颈5例，胰体7例，胰尾3例。按美国创伤外科学会(AAST)胰腺损伤分级标准[2]（表 1）：Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例Ⅴ级1例。系单纯胰腺损伤3例，合并其他器官损伤13例20例次，其中合并十二指肠损伤2例次，肝损伤3例次，胆管损伤2例次，脾损伤3例次，空肠破裂2例次，胃穿孔2例次，肾挫裂伤1例次，颅脑损伤1例次，肺挫伤1例次，四肢骨3例次；合并1个器官损伤9例，2个及以上器官损伤4例。
表1
AAST胰腺损伤的分级
1.3 诊断
本组患者均有明确的创伤史和不同程度的上腹部疼痛及腹膜刺激征13例，有进行性腹胀8例，伴不同程度休克表现6例，腹部叩诊有移动性浊音4例。术前行腹腔穿刺10例并测定穿刺液淀粉酶，其中升高7例〔（673±176）U/L〕；行血清淀粉酶测定6例，其中升高3例〔（986±315）U/L〕。行超声检查14例，提示胰腺损伤3例；行CT检查16例，提示胰腺损伤9例。本组患者均未行MRCP及ERCP检查。术前确诊为胰腺损伤者9例，另7例病例分别诊断为：脾破裂1例，肝破裂1例，开放性腹部损伤2例，空腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎3例。
1.4 治疗及结果
本组16例患者均行急诊剖腹探查术。根据术中探查所见，对8例胰腺Ⅰ～Ⅱ级损伤者行清创、缝扎止血及胰腺周围双套管引流术；对4例胰腺Ⅲ级损伤者行胰体尾切除＋脾切除术；3例胰腺Ⅳ级损伤者，其胰腺断裂伤位于胰腺颈部，故行近端胰腺断端缝合、胰管缝扎加胰体尾空肠Roux-en-Y吻合术；对1例Ⅴ级损伤者行胰十二指肠切除术。结果：16例中13例治愈，3例死亡。术后3～10 d发生胰瘘5例，其中3例经抑制胰酶分泌及充分引流后分别于术后21、25及47 d治愈；另2例因严重腹腔感染及腹腔内出血，分别于术后19 d和35 d死亡；发生胰腺假性囊肿2例，分别于术后3个月后行再次手术后治愈；术后3～10 d发生腹腔内感染4例，1例腹腔污染严重，导致腹腔感染，给予抗感染及腹腔引流后治愈；另3例继发于胰瘘，其中1例形成腹腔脓肿，通过B超引导下反复多次穿刺引流后治愈，另2例为前面所述的胰瘘后严重腹腔感染及腹腔内出血死亡病例。术后第2 d因合并严重颅脑损伤死亡1例。
2 讨论
胰腺损伤的主要原因有：①开放性穿透伤，异物贯穿过程损伤到胰腺。②闭合性钝器伤中胰腺受到来自暴力和脊柱之间的挤压，胰腺受损的部位常取决于外力的作用点和角度。
2.1 胰腺损伤的诊断
开放性腹部损伤均会及时行剖腹探查，只要术中仔细探查，开放性胰腺损伤均可在术中确诊。而闭合性胰腺损伤，诊断非常困难，常因早期无明显的症状、体征，或因合并伤症状严重掩盖胰腺损伤的表现而延误和遗漏胰腺损伤的诊断。因此，凡上腹部损伤，特别是冲击伤，均应考虑到有胰腺损伤的可能，应检测血或腹腔渗液淀粉酶，但血清淀粉酶升高的程度与胰腺损伤的程度无相关性，具有时间依赖性[3-4]，因此动态观察血淀粉酶的变化对诊断有一定帮助。腹腔穿刺液淀粉酶检测对胰腺损伤诊断较血淀粉酶敏感[5]。本组12 h内有6例行血清淀粉酶测定，仅3例出现血淀粉酶升高；术前行腹腔穿刺液淀粉酶测定10例，7例升高，有助于诊断。
超声检查易受胃肠道气体以及其他脏器损伤的干扰，对胰腺损伤诊断准确率较低。本组术前行超声检查14例，仅3例提示胰腺损伤，并且该3例患者均是严重的Ⅳ级胰腺损伤者。
CT增强扫描对胰腺损伤的诊断价值高于超声，是目前诊断胰腺损伤最为安全有效的方法[6-7]，高分辨CT轴向扫描可确诊主胰管损伤[7-8]。主胰管有无损伤，直接决定了手术方式的选择。本组16例患者术前均行CT检查，提示胰腺有损伤9例，其中5例提示胰腺断裂伤。
MRCP对判断主胰管损伤也有重要价值[8-9]，但MRCP对于主胰管未扩张的急性损伤患者常常会漏诊。ERCP是可以确定主胰管是否损伤的[10]，但对于血液动力学不稳定或合并有其他脏器严重损伤需要紧急救治患者常无法实施ERCP检查。因此，ERCP及MRCP在胰腺损伤的早期诊断受到一定限制，本组病例均行急诊手术，故未进行ERCP及MRCP检查。
2.2 胰腺损伤的处理
2.2.1 早期及时处理
早期及时处理是减少胰腺损伤并发症较低死亡率的关键。有采用非手术方法成功治疗胰腺损伤的报道[11-12]，但胰腺损伤的程度术前难以准确估计，处理不及时可能带来严重的后果，甚至危及生命。Oláh等[13]证实延迟诊断处理会导致术后并发症率和死亡率明显升高。因此，对怀疑或诊断为胰腺损伤者均应及时、积极地行剖腹探查。本组1例Ⅳ级胰腺损伤患者因在外院延迟诊断3 d，来笔者所在医院急诊手术行缝合近端胰腺裂口，远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合术，术后因胰瘘、严重腹腔感染及腹腔内大出血而死亡；而另外2例Ⅳ级胰腺损伤患者，均在受伤后8 h内及时手术处理而痊愈出院。
2.2.2 胰腺损伤的手术处理原则
应根据胰腺损伤分级采取相应的手术方法[14]。本组胰腺Ⅰ～Ⅱ级损伤者共8例，行胰周引流或胰腺修补术，术后发生胰瘘2例，经充分引流后痊愈；Ⅲ级胰腺损伤4例，行远端胰腺及脾脏切除术，术后发生胰瘘1例，胰腺假性囊肿1例；Ⅳ级胰腺损伤3例，行近端胰腺裂口缝合、远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合术，其中1例因术后胰瘘、腹腔感染、出血而死亡，1例术后发生胰腺假性囊肿，经再次手术后痊愈出院，另1例无术后并发症痊愈出院；Ⅴ级胰腺损伤1例，因胰头部严重毁损行胰十二指肠切除术，术后发生胰瘘、腹腔感染合并反复出血而死亡。回顾分析严重胰腺损伤术后死亡病例，笔者认为，对Ⅴ级胰腺损伤行急诊胰十二指肠切除术，因创伤大、术后严重并发症多，其病死率高，故可采用损伤控制性外科处理，待病情稳定后再行二期手术。
2.2.3 ERCP在胰腺损伤治疗中的作用
ERCP在单纯胰腺损伤的治疗上越来越得到重视[10, 15-16]，ERCP不仅可判断胰腺及胰管损伤程度，同时还可以通过胰管支架置入术或留置鼻胰管行胰液的内引流或外引流，可避免不必要的的剖腹探查，也还可降低胰腺手术后胰瘘的发生率。
综上所述，闭合性胰腺损伤的早期诊断较困难，如不及时处理后果严重。根据胰腺受伤部位、症状及体征，结合淀粉酶、B超、CT、MRCP、ERCP等检查，掌握好手术探查的指征，术中根据胰腺损伤的严重程度合理地选择手术方式，这对降低胰腺损伤的并发症和死亡率以及改善胰腺损伤的预后均十分重要。
