引用本文： 杨孙虎, 黄明哲, 李峰, 李坡, 张振名. 保留肝动脉血供的肝血流阻断在肝切除术中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(1): 85-88. doi: 10.7507/1007-9424.20140017 复制
肝切除术是治疗肝脏占位疾病的主要手段，术中肝断面出血的控制是保证手术安全的重要措施。目前，临床应用的多种肝血流阻断方法中，Pringl法肝门阻断是最常用的方法之一[1]。肝切除时长时间的肝门阻断会导致严重的缺血再灌注损伤和术后的肝功能衰竭，尤其是伴肝硬变者。为此，笔者尝试了在肝切除术中保留健侧肝动脉或肝固有动脉血供的肝门阻断法，现回顾性总结2007年9月至2012年l2月期间采用上述肝门阻断法行肝切除术68例患者的临床资料，并与同期采用Pringl法肝门阻断行肝切除术的50例患者的资料进行比较，旨在探讨保留肝动脉血供的肝门阻断法的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共118例，其中男76例，女42例；年龄23～76岁，平均年龄47.1岁。根据术中肝门阻断方法的不同将患者分为保留肝动脉血供的肝血流阻断组（保留组），68例；Pringl法肝门阻断组（阻断组），50例。病例入选标准：①适合手术切除的肝占位病变患者，包括原发性肝癌、单发的肝转移癌、肝血管瘤、肝囊型包虫、肝腺瘤等；②切缘肉眼无病灶残留；③患者肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；④无淋巴结转移。排除标准：①肝占位病灶破裂者；②因复发再次行手术者；③病灶超过3叶者；④肿瘤侵犯第一、二肝门者；⑤肝硬变失代偿期者。
1.2 术前肝功能评估
本组患者均行高分辨螺旋CT检查来评估肝脏储备功能，并根据肝脏的病变范围及其病理生物学特征来推断其可能的病理边界和必要的切除范围，在必要切除范围和必需保留范围之间的肝脏可切除范围内，基于最大化保留剩余肝脏功能性体积的原则。因此，根据CT测量结果，保证剩余肝脏至少达到总肝体积的50%。
1.3 手术方法
1.3.1 阻断组
在切肝过程中持续阻断第一肝门，一次阻断时间不超过25 min，达25 min时，放松5 min，间歇阻断，直至切肝完成和肝创面初步处理妥当，放松期间双侧肝断面用纱布垫压迫止血。
1.3.2 保留组
只分离健侧肝动脉，其余部分肝蒂用阻断带一次阻断，阻断的结构包括患侧半肝动脉、全肝门静脉、全肝胆管。如果病灶位于肝中叶，解剖分离出肝固有动脉，阻断除肝固有动脉外的所有肝十二指肠韧带组织；如果病灶位于右半肝，且有胃左动脉发出较粗大的血管供应左肝，则完全阻断第一肝门；如果肝动脉来源于肠系膜上动脉，则解剖分离出肝动脉后阻断其余部分肝蒂。一次阻断时间不超过50 min，达50 min时，放松5 min，间歇阻断。
1.4 观察指标
①观察手术时间、术中出血量、术中及术后接受输血患者的比例。②检测术后第1、5天的肝功能情况，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（Alb）。③观察术后是否发生腹腔感染、顽固性腹水、胆瘘、消化道出血等手术并发症。腹腔感染定义为患者手术后3 d体温超过38 ℃，腹腔有脓性液体引出，或影像学检查发现有病灶存在并经穿刺证实。顽固性腹水定义为术后7 d引流管仍有漏出液引出且24 h量超过500 mL。胆瘘定义为手术后3 d引流管有胆汁样液体引出且24 h量超过100 mL。消化道出血定义为手术后3 d呕出血性液或大量黑便，需要接受输血者。
1.5 统计学方法
计量资料用均数±标准差（
1.6 结果
2组患者的平均年龄、性别、肿瘤长径、有无肝炎以及术前肝功能情况方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。2组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。2组患者在手术时间、肝血流阻断时间、术中出血量、接受输血患者的比例、术后胃肠道功能恢复时间以及术后并发症发生率方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。2组患者术后第1天及第5天的TBIL及Alb水平的差异均无统计学意义（P＞0.05），但ALT及AST水平阻断组高于保留组（P＜0.05），见表 3。该结果提示，保留肝动脉血供的肝血流阻断达到了与Pringl法肝门阻断相同的控制肝断面出血的效果，而且明显保护了患者的肝功能，但并未延长手术时间。
表1
2组患者术前一般资料比较
表2
2组患者术中及术后观察指标比较
表3
2组患者术后肝功能变化
2 讨论
肝切除术是治疗肝脏良恶性占位性疾病的主要手段，术中出血仍然是肝切除手术面临的主要问题，手术死亡率明显与术中出血量相关[2-3]。术中肝脏断面出血的控制是保证手术安全的重要措施。1908年创用的Pringle法肝门阻断技术沿袭至今，一直是肝切除术中控制出血的主要手段。但阻断期间全肝处于缺氧状态，肝脏热缺血过长，必然会损害肝细胞的功能。一般认为，常温下Pringle法一次阻断入肝血流的安全时限为20 min左右。如果一次阻断入肝血流不能完成切肝手术，必须间隔5～10 min，再次阻断，给手术增加了难度，尽管有人也认为Pringle法阻断的最大时限可以更长[4-6]。
1982年Bismuth [7]提出半肝血流阻断，经临床实践证明，该阻断对半肝切除或局限于半肝的病灶实施不规则肝切除具有良好的控制肝断面出血效果[8-9]。但其操作相对复杂，明显增加了手术时间，操作不当易造成门静脉及胆管的损伤[10]。对中肝叶病灶其控制出血效果较差；若病灶位于第一肝门部，解剖肝门部显露半肝血管困难，常失败。
一般认为正常肝脏的血液供应25%～30%来自肝动脉，需氧量的40%～60%来自肝动脉[11-12]。而对于合并肝硬变患者，在肝硬变不同阶段，随着肝脏的纤维化加重，肝动脉血流量占总肝血流量的份额可高达25%～75%。保留半肝动脉的肝血流阻断法保证了健侧肝动脉的氧供应，门静脉阻断后亦可以调节性地使肝动脉扩张，增加肝动脉血流量[13-14]，从而减轻了肝脏缺血-再灌注损伤。近期的动物实验[15]也进一步证实了保留肝动脉的肝血流阻断对保护肝功能的作用。从本组资料看，术后第1天及第5天ALT、AST等指标在保留肝动脉血供的肝血流阻断组明显降低，提示保留肝动脉血供的肝血流阻断在达到与Pringl法肝门阻断相同的控制肝断面出血的效果的同时，明显保护了肝脏功能。
保留肝动脉血供的肝血流阻断法手术操作简单易行、安全可靠。以笔者的经验，数分钟就可完成保留肝动脉血供的肝血流阻断，不易造成门静脉及胆管的损伤。从本组资料看，保留肝动脉血供的肝血流阻断法组并未延长手术时间。
从理论上讲，保留肝动脉血供的肝血流阻断法因为肝断面的血供阻断不完全，应该比Pringl法肝门阻断有更多的出血，但本组资料结果表明，2组患者术中的出血量和接受输血者比例的差异并无统计学意义（P＞0.05）。笔者的体会是即使肝脏断面有来源于健侧肝动脉的侧支血流，但肝动脉较之于门静脉和肝静脉来说，其管壁较厚不易破裂，且其出血呈喷射状，不易使视野模糊，易于术中及时控制处理，所以具有与Pringl法肝门阻断相同的控制肝断面出血的效果。
当然，保留肝动脉血供的肝血流阻断法也有一些局限。对病灶侵犯第二、三肝门者最好行全肝血流阻断可能更安全；对规则性半肝切除，半肝血流阻断是该手术的必然步骤，也无需首选保留肝动脉血供的肝血流阻断法。本研究也存在一些局限：目前，国内对手术并发症如腹腔感染及顽固性腹水的定义还无统一标准，故笔者是参考文献资料并结合自已的临床实践而制定了手术并发症的定义，这有可能存在一些主观因素和缺陷；另外，本组资料是一项回顾性资料，因收集的病例数偏少，不能针对不同病因、年龄、肿瘤大小和部位做进一步的亚组分析，其间可能存在选择偏倚。因此，期待大规模前瞻性的随机对照试验来进一步验证。
总之，保留肝动脉血供的肝血流阻断法既能很好地控制肝断面的出血，又能很好地保护肝脏功能，具有操作简单、安全省时的特点，值得进一步深入研究和临床实践。
肝切除术是治疗肝脏占位疾病的主要手段，术中肝断面出血的控制是保证手术安全的重要措施。目前，临床应用的多种肝血流阻断方法中，Pringl法肝门阻断是最常用的方法之一[1]。肝切除时长时间的肝门阻断会导致严重的缺血再灌注损伤和术后的肝功能衰竭，尤其是伴肝硬变者。为此，笔者尝试了在肝切除术中保留健侧肝动脉或肝固有动脉血供的肝门阻断法，现回顾性总结2007年9月至2012年l2月期间采用上述肝门阻断法行肝切除术68例患者的临床资料，并与同期采用Pringl法肝门阻断行肝切除术的50例患者的资料进行比较，旨在探讨保留肝动脉血供的肝门阻断法的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共118例，其中男76例，女42例；年龄23～76岁，平均年龄47.1岁。根据术中肝门阻断方法的不同将患者分为保留肝动脉血供的肝血流阻断组（保留组），68例；Pringl法肝门阻断组（阻断组），50例。病例入选标准：①适合手术切除的肝占位病变患者，包括原发性肝癌、单发的肝转移癌、肝血管瘤、肝囊型包虫、肝腺瘤等；②切缘肉眼无病灶残留；③患者肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；④无淋巴结转移。排除标准：①肝占位病灶破裂者；②因复发再次行手术者；③病灶超过3叶者；④肿瘤侵犯第一、二肝门者；⑤肝硬变失代偿期者。
1.2 术前肝功能评估
本组患者均行高分辨螺旋CT检查来评估肝脏储备功能，并根据肝脏的病变范围及其病理生物学特征来推断其可能的病理边界和必要的切除范围，在必要切除范围和必需保留范围之间的肝脏可切除范围内，基于最大化保留剩余肝脏功能性体积的原则。因此，根据CT测量结果，保证剩余肝脏至少达到总肝体积的50%。
1.3 手术方法
1.3.1 阻断组
在切肝过程中持续阻断第一肝门，一次阻断时间不超过25 min，达25 min时，放松5 min，间歇阻断，直至切肝完成和肝创面初步处理妥当，放松期间双侧肝断面用纱布垫压迫止血。
1.3.2 保留组
只分离健侧肝动脉，其余部分肝蒂用阻断带一次阻断，阻断的结构包括患侧半肝动脉、全肝门静脉、全肝胆管。如果病灶位于肝中叶，解剖分离出肝固有动脉，阻断除肝固有动脉外的所有肝十二指肠韧带组织；如果病灶位于右半肝，且有胃左动脉发出较粗大的血管供应左肝，则完全阻断第一肝门；如果肝动脉来源于肠系膜上动脉，则解剖分离出肝动脉后阻断其余部分肝蒂。一次阻断时间不超过50 min，达50 min时，放松5 min，间歇阻断。
1.4 观察指标
①观察手术时间、术中出血量、术中及术后接受输血患者的比例。②检测术后第1、5天的肝功能情况，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（Alb）。③观察术后是否发生腹腔感染、顽固性腹水、胆瘘、消化道出血等手术并发症。腹腔感染定义为患者手术后3 d体温超过38 ℃，腹腔有脓性液体引出，或影像学检查发现有病灶存在并经穿刺证实。顽固性腹水定义为术后7 d引流管仍有漏出液引出且24 h量超过500 mL。胆瘘定义为手术后3 d引流管有胆汁样液体引出且24 h量超过100 mL。消化道出血定义为手术后3 d呕出血性液或大量黑便，需要接受输血者。
1.5 统计学方法
计量资料用均数±标准差（
1.6 结果
2组患者的平均年龄、性别、肿瘤长径、有无肝炎以及术前肝功能情况方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。2组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。2组患者在手术时间、肝血流阻断时间、术中出血量、接受输血患者的比例、术后胃肠道功能恢复时间以及术后并发症发生率方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。2组患者术后第1天及第5天的TBIL及Alb水平的差异均无统计学意义（P＞0.05），但ALT及AST水平阻断组高于保留组（P＜0.05），见表 3。该结果提示，保留肝动脉血供的肝血流阻断达到了与Pringl法肝门阻断相同的控制肝断面出血的效果，而且明显保护了患者的肝功能，但并未延长手术时间。
表1
2组患者术前一般资料比较
表2
2组患者术中及术后观察指标比较
表3
2组患者术后肝功能变化
2 讨论
肝切除术是治疗肝脏良恶性占位性疾病的主要手段，术中出血仍然是肝切除手术面临的主要问题，手术死亡率明显与术中出血量相关[2-3]。术中肝脏断面出血的控制是保证手术安全的重要措施。1908年创用的Pringle法肝门阻断技术沿袭至今，一直是肝切除术中控制出血的主要手段。但阻断期间全肝处于缺氧状态，肝脏热缺血过长，必然会损害肝细胞的功能。一般认为，常温下Pringle法一次阻断入肝血流的安全时限为20 min左右。如果一次阻断入肝血流不能完成切肝手术，必须间隔5～10 min，再次阻断，给手术增加了难度，尽管有人也认为Pringle法阻断的最大时限可以更长[4-6]。
1982年Bismuth [7]提出半肝血流阻断，经临床实践证明，该阻断对半肝切除或局限于半肝的病灶实施不规则肝切除具有良好的控制肝断面出血效果[8-9]。但其操作相对复杂，明显增加了手术时间，操作不当易造成门静脉及胆管的损伤[10]。对中肝叶病灶其控制出血效果较差；若病灶位于第一肝门部，解剖肝门部显露半肝血管困难，常失败。
一般认为正常肝脏的血液供应25%～30%来自肝动脉，需氧量的40%～60%来自肝动脉[11-12]。而对于合并肝硬变患者，在肝硬变不同阶段，随着肝脏的纤维化加重，肝动脉血流量占总肝血流量的份额可高达25%～75%。保留半肝动脉的肝血流阻断法保证了健侧肝动脉的氧供应，门静脉阻断后亦可以调节性地使肝动脉扩张，增加肝动脉血流量[13-14]，从而减轻了肝脏缺血-再灌注损伤。近期的动物实验[15]也进一步证实了保留肝动脉的肝血流阻断对保护肝功能的作用。从本组资料看，术后第1天及第5天ALT、AST等指标在保留肝动脉血供的肝血流阻断组明显降低，提示保留肝动脉血供的肝血流阻断在达到与Pringl法肝门阻断相同的控制肝断面出血的效果的同时，明显保护了肝脏功能。
保留肝动脉血供的肝血流阻断法手术操作简单易行、安全可靠。以笔者的经验，数分钟就可完成保留肝动脉血供的肝血流阻断，不易造成门静脉及胆管的损伤。从本组资料看，保留肝动脉血供的肝血流阻断法组并未延长手术时间。
从理论上讲，保留肝动脉血供的肝血流阻断法因为肝断面的血供阻断不完全，应该比Pringl法肝门阻断有更多的出血，但本组资料结果表明，2组患者术中的出血量和接受输血者比例的差异并无统计学意义（P＞0.05）。笔者的体会是即使肝脏断面有来源于健侧肝动脉的侧支血流，但肝动脉较之于门静脉和肝静脉来说，其管壁较厚不易破裂，且其出血呈喷射状，不易使视野模糊，易于术中及时控制处理，所以具有与Pringl法肝门阻断相同的控制肝断面出血的效果。
当然，保留肝动脉血供的肝血流阻断法也有一些局限。对病灶侵犯第二、三肝门者最好行全肝血流阻断可能更安全；对规则性半肝切除，半肝血流阻断是该手术的必然步骤，也无需首选保留肝动脉血供的肝血流阻断法。本研究也存在一些局限：目前，国内对手术并发症如腹腔感染及顽固性腹水的定义还无统一标准，故笔者是参考文献资料并结合自已的临床实践而制定了手术并发症的定义，这有可能存在一些主观因素和缺陷；另外，本组资料是一项回顾性资料，因收集的病例数偏少，不能针对不同病因、年龄、肿瘤大小和部位做进一步的亚组分析，其间可能存在选择偏倚。因此，期待大规模前瞻性的随机对照试验来进一步验证。
总之，保留肝动脉血供的肝血流阻断法既能很好地控制肝断面的出血，又能很好地保护肝脏功能，具有操作简单、安全省时的特点，值得进一步深入研究和临床实践。
