引用本文： 苗儒林, 李子禹, 季加孚. 早期胃癌的规范化治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(1): 16-20. doi: 10.7507/1007-9424.20140004 复制
1 引言
胃癌是我国主要癌症之一[1-2]，早期胃癌是指不论淋巴结转移与否，肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌分期[3]。目前，日本、韩国等东亚国家已将胃癌人群的筛查作为常规[4-5]。针对40岁以上人群及胃癌高危人群，每年1次的上消化道内镜检查可明显提高胃癌的早诊率，改善患者的预后[5-6]。在规范筛查的基础上，韩国早期胃癌在胃癌患者中的比例为57.6%，日本为49.7% [7-8]，而我国早期胃癌检出率仅为10%左右[9]。胃癌的预后与分期直接相关，早期胃癌5年生存率在欧美国家可达70%以上，在日韩等国更是高达90%，而晚期胃癌5年生存率则不足10% [8, 10]。这充分说明了胃癌早期诊断的重要意义。
2 早期胃癌的生物学特点
早期胃癌有其独特的生物学行为特点及预后因素。由于病变局限于黏膜层（T1a）或黏膜下层（T1b），T分期相对偏早，而远处转移（M分期）在早期胃癌中又极为罕见[11]，因此，早期胃癌的淋巴结分期（N分期）是决定预后的主要因素。早期胃癌淋巴结转移情况与肿瘤浸润深度及肿瘤生长特点有着重要联系。2000年，日本Gotoda等[12]学者分析了5 265例早期胃癌患者的淋巴结转移规律，结果发现T1a患者淋巴结转移率仅为2.2%，而T1b患者淋巴结转移率则为17.9%；进一步分析提示早期胃癌的浸润深度、大小、分化程度、脉管侵犯以及是否伴有溃疡形成等因素与其淋巴结转移明显相关。以此为基础，日本胃癌学会提出了早期胃癌内镜治疗的相关适应证。
3 早期胃癌的诊断
3.1 早期胃癌浸润深度（T分期）的评估
针对早期胃癌而言，肿瘤浸润深度（T分期）的评估重点是对黏膜下层是否受侵的判断。计算机体层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）受分辨率及胃壁结构的局限难以准确判断肿瘤局部是否侵犯黏膜下层，因此目前超声内镜（EUS）是早期胃癌T分期的金标准[13]。Puli等[14]的荟萃分析结果提示，EUS对T1期胃癌诊断的敏感性及特异性分别为88.1%和100%。Mouri等[15]评估了EUS对早期胃癌侵犯深度的价值，在其研究中EUS判断肿瘤局限于黏膜层的准确性为99%，判断肿瘤侵犯黏膜层与黏膜下层交界的患者中87%病理证实肿瘤侵犯达SM1（肿瘤侵犯黏膜下层，距黏膜肌层不足500μm），而判断肿瘤侵犯黏膜下层患者中，91%病理证实肿瘤侵犯达SM2（肿瘤侵犯黏膜下层，距黏膜肌层超过500μm）。该研究充分评估了EUS在早期胃癌T分期中的重要意义。
3.2 早期胃癌淋巴结转移（N分期）的评估
早期胃癌淋巴结转移的评估是一难点。常规评估主要是通过影像学手段进行评估，而主要参数则是相关淋巴结的大小。早期胃癌淋巴结转移率较低，体积较小，因此常规影像学检查手段难以评估早期胃癌的淋巴结情况。结合早期胃癌的生物学行为特点，目前对淋巴结转移的评估主要是通过对相关危险因素的分析进而预测淋巴结转移的风险。相关研究[12, 16]表明，肿瘤侵犯深度、大小、分化程度、脉管侵犯、溃疡形成等是早期胃癌淋巴结转移的危险因素，目前相关治疗选择也主要是根据相关危险因素的判断而决定的。
3.3 早期胃远处转移（M分期）的评估
T1期胃癌远处转移率（M分期）极低，相关文献[11]报道发生率不足1%，但是在早期胃癌的治疗决策中仍应注意评估，若肿瘤存在远处转移，则应按照晚期胃癌的原则予以治疗。
3.4 胃癌的分级诊断
胃癌的分级诊断主要是对肿瘤病理类型和分化程度的判断。早期胃癌的大体分型目前主要分为隆起型（Ⅰ型）、浅表型（Ⅱ型）及凹陷型（Ⅲ型），其中浅表型又分为浅表隆起型（Ⅱa型）、浅表平坦型（Ⅱb型）和浅表凹陷型（Ⅱc型）。但是目前针对胃癌的病理组织学分型存在不同的标准，缺乏广泛共识，较为常用的分型方法包括Lauren分型、日本JGCA分型以及WHO分型[17-19]。目前，不同的病理类型在早期胃癌的治疗决策中所起到的作用有限，究其原因，是对胃癌的生物学行为认识不足，缺乏可被广泛接受的病理学分类方法，进而造成不同类型胃癌的预后评估不足，限制了其在胃癌治疗决策中的作用。近年来，有学者[18]试图通过分子病理学的方法对胃癌进行分子分型，但是仍然存在较多问题需要解决。胃癌分化程度的评估目前在不同的诊疗指南中同样存在区别。按照日本JGCA胃癌组织学分类方法[3]，一般类型的胃癌分为乳头状腺癌（pap）、管状腺癌（tub）、低分化腺癌（por）、印戒细胞癌（sig）和黏液腺癌（muc）；管状腺癌又分为高分化（tub 1）及中分化（tub 2）两类；低分化腺癌（por）分为实体型（por 1）和非实体型（por 2）两类。美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）胃癌临床实践指南[20]推荐中则将胃癌组织学分级分为高分化、中分化、低分化及未分化4级，并没有和胃癌的具体组织学类型挂钩。
4 早期胃癌的规范化治疗
根治性切除（R0）目前是治愈早期胃癌的唯一手段，切除策略的选择目前主要根据早期胃癌的分期、病理分型、大小等特点进行内镜手术、腹腔镜手术或是开放手术切除。对于存在淋巴结转移的早期胃癌患者，还需考虑围手术期综合治疗。
4.1 内镜手术
目前，早期胃癌内镜手术主要包括内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）两类，主要适用于肿瘤局限于黏膜内（T1a）的患者，其他相关因素还包括肿瘤大小、分化程度、脉管侵犯等。内镜手术的适应证选择在不同指南推荐中仍有差异。
NCCN指南[20]中提出，EMR适应证包括肿瘤组织学分级为高分化或中分化型，肿瘤直径＜1.5 cm，未侵及黏膜下层以及无脉管侵犯。该适应证与日本JGCA指南[22]适应证相比对肿瘤大小要求更严格。NCCN指南[20]中认为ESD较EMR更可靠，但是对技术及设备要求更高，术中胃壁穿孔等并发症发生率更高，因此不作为常规推荐。尽管该指南提出了EMR治疗的适应证，但是指南讨论中认为EMR缺乏与其他手术治疗方式对比的前瞻随机研究，长期随访与生存证据不足，因此不推荐内镜手术在临床研究范围之外应用，并限于在经验丰富的医学中心开展。
2013年欧洲癌症大会（ESMO-ESSO-ESTRO）胃癌诊疗指南[21]中提出的内镜手术适应证为高分化型，肿瘤直径≤2 cm，局限于黏膜层，无溃疡形成。其与日本JGCA指南的主要区别是肿瘤的分化程度中不包括中分化型胃癌。另外，该指南对日本内镜手术扩大适应证进行了介绍，证据等级为Ⅲ，B级，并没有推荐其作为常规治疗方式。
日本JGCA胃癌治疗指南[22]中对内镜手术的评估是目前各类指南中最详尽的。该指南将内镜手术适应证分为了绝对适应证及扩大适应证两类。绝对适应证包括肿瘤为分化型、无溃疡、局限于黏膜内、肿瘤直径≤2 cm，该部分患者可行EMR手术达到根治目的。扩大适应证包括肿瘤局限于黏膜内，并且为以下情况之一：①分化型，无溃疡，肿瘤直径＞2 cm；②分化型，有溃疡，肿瘤直径≤3 cm；③未分化型，无溃疡，肿瘤直径≤2 cm。该部分患者淋巴结转移率较绝对适应证患者更高，但仍处于较低水平[12, 23]，行ESD可达到根治目的，但是目前长期随访及生存结果仍在评估中[24]。另外，对于绝对适应证患者出现内镜术后局部黏膜复发，可再次行ESD，但是目前仍缺乏有效证据的支持，仅作为试验性治疗进行介绍。内镜手术后，需根据标本病理情况来判断肿瘤是否被根治，相关因素包括两个方面：原发肿瘤的完整切除以及完全除外淋巴结转移的可能性。判断标准包括如下内容：肿瘤为整块切除，大小≤2 cm，组织学分级为分化型，病理分期为pT1a，水平切缘及垂直切缘均为阴性，无淋巴管及血管浸润。对于扩大适应证的患者，内镜手术根治性的判断标准包括：肿瘤被整块切除，水平及垂直切缘均为阴性，无淋巴管及血管浸润，并且包括如下情况之一：①肿瘤直径＞2 cm，组织学分级为分化型，病理分期为pT1a，无溃疡形成；②肿瘤直径≤3 cm，组织学分级为分化型，病理分期为pT1a，有溃疡形成；③肿瘤直径≤2 cm，组织学分级为未分化型，病理分期为pT1a，无溃疡形成；④肿瘤直径≤3 cm，组织学分级为分化型，病理分期为pT1b（侵及SM1，距黏膜肌层＜500μm）。对于不满足根治性标准的患者，建议追加腹腔镜或开放手术治疗。
2011年我国卫生部颁布了卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）[25]。该规范将国际指南与我国胃癌国情相结合，其内镜手术适应证与日本JGCA指南绝对适应证相同，并没有推荐扩大适应证的应用。这可能是考虑到我国早期胃癌患者比例相对偏低，故内镜手术的普及与医生经验的累积尚需时日。
4.2 腹腔镜手术
近年来腹腔镜胃癌手术逐渐增多，但安全性和长期预后证据仍不充分，因此目前多数胃癌腹腔镜手术应用于早期胃癌。中、日、韩等国目前均有相关临床研究评估胃癌腹腔镜手术的应用。日本JCOG 0703研究[26]已经证实腹腔镜辅助远端胃癌根治术在早期胃癌治疗中的安全性。众多回顾性研究及部分小型前瞻性研究结果提示，腹腔镜辅助胃癌手术能够在保证安全的前提下达到与开放手术相同的肿瘤学结果[27-32]，但是仍然没有大型RCT研究证实其长期随访结果。目前，韩国的KLASS 01研究、日本的JCOG 0912等Ⅲ期研究正在评估腹腔镜手术在早期胃癌中应用的长期随访结果。
国外胃癌诊疗指南[20-22]中均未将腹腔镜手术作为早期胃癌标准治疗进行推荐，多将其作为试验性治疗进行介绍。而我国卫生部胃癌诊疗规范[25]中提出腹腔镜手术在胃癌应用中应当选择Ⅰ期患者为宜，并没有详细说明其循证医学证据。
4.3 开放手术
开放手术是内镜手术适应证之外的早期胃癌患者的标准治疗方式。目前不同指南中均将其作为标准治疗方式推荐，但是手术的具体原则却略有不同。
NCCN指南[20]中并没有单独指出早期胃癌手术与进展期胃癌手术的区别。欧洲胃癌诊疗指南[21]中则对早期胃癌的手术范围有单独要求。对于淋巴结阴性的患者，淋巴结清扫范围根据原发肿瘤位置行D1＋α（D1＋第7组淋巴结）或D1＋β（D1＋第7、8a及9组淋巴结）清扫[21, 33]。对于淋巴结阳性的早期胃癌患者，该指南在Dutch研究15年随访的基础上建议行标准胃癌D2根治术[34-35]。
日本JGCA胃癌治疗指南[22]对早期胃癌的手术范围界定更加具体：对于T1期的肿瘤，大体切缘距离指南推荐为至少2 cm，对于淋巴结阴性者，可根据肿瘤位置行改良胃切除术，包括保留幽门胃切除术及近端胃切除术；对于淋巴结阳性患者，则行标准手术，包括全胃切除术及远端胃切除术。在该指南中，淋巴结阴性的T1a及部分T1b（分化型，肿瘤直径≤1.5 cm）患者可行D1淋巴结清扫术，其他T1bN0患者则行D1＋淋巴结清扫术；淋巴结阳性患者则推荐行标准D2淋巴结清扫术。另外，该指南还根据不同的胃切除术式系统地规定了淋巴结清扫范围（表 1）。
表1
日本JGCA胃癌治疗指南不同术式淋巴结清扫范围
Table1.
The extent of lymph node dissection according to the type of gastrectomy defined in the Japanese gastric cancer treatment guidelines
我国卫生部胃癌诊疗规范[25]中早期胃癌手术治疗由日本胃癌治疗指南修改而来，对于黏膜内癌直径≥2 cm以及侵犯黏膜下层的肿瘤，可行胃D1切除术；一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术；胃切除术式则包括远端胃切除术、近端胃切除术及全胃切除术。该标准与日本胃癌治疗指南相比，取消了D1＋淋巴结清扫术，而将近端胃切除术D2淋巴结清扫范围定义为第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10及11组淋巴结，在日本指南的基础上提出了自己的观点。
4.4 综合治疗
对于淋巴结存在转移的早期胃癌患者，NCCN胃癌诊疗指南[20]推荐术后行辅助放化疗或辅助化疗，欧洲指南[21]推荐行围手术期化疗或术后辅助化疗，我国卫生部胃癌诊疗规范[25]则推荐行术后辅助化疗，但是日本JGCA胃癌治疗指南[22]则暂不推荐术后辅助治疗。目前，早期胃癌的淋巴结转移患者在综合治疗中的获益仍然缺乏循证医学证据，有待进一步评估。
5 预后
在规范治疗的基础上，早期胃癌5年生存率可达90%以上[8]。
6 小结
当今胃癌的治疗是一个依据分期而治的时代，而早期胃癌的治疗处在多元化治疗的阶段。在精准评估的基础上，早期胃癌的治疗策略包括内镜手术、腹腔镜手术、开放手术、综合治疗等不同方式，各治疗方式均各有其适应证。在当代外科强调和崇尚微创的环境下，决策治疗时应首要考虑到这部分目前在我国比例尚十分有限的早期患者的疗效。为患者选择微创治疗的方法如内镜或腹腔镜治疗时，需要参考循证医学证据，严格把握适应证，贯彻诊断优先、规范的个体化治疗的核心原则。在临床实践中应结合患者具体情况及相应的医疗条件，在保证根治的前提下考虑微创手段，争取为患者带来最大获益。
1 引言
胃癌是我国主要癌症之一[1-2]，早期胃癌是指不论淋巴结转移与否，肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌分期[3]。目前，日本、韩国等东亚国家已将胃癌人群的筛查作为常规[4-5]。针对40岁以上人群及胃癌高危人群，每年1次的上消化道内镜检查可明显提高胃癌的早诊率，改善患者的预后[5-6]。在规范筛查的基础上，韩国早期胃癌在胃癌患者中的比例为57.6%，日本为49.7% [7-8]，而我国早期胃癌检出率仅为10%左右[9]。胃癌的预后与分期直接相关，早期胃癌5年生存率在欧美国家可达70%以上，在日韩等国更是高达90%，而晚期胃癌5年生存率则不足10% [8, 10]。这充分说明了胃癌早期诊断的重要意义。
2 早期胃癌的生物学特点
早期胃癌有其独特的生物学行为特点及预后因素。由于病变局限于黏膜层（T1a）或黏膜下层（T1b），T分期相对偏早，而远处转移（M分期）在早期胃癌中又极为罕见[11]，因此，早期胃癌的淋巴结分期（N分期）是决定预后的主要因素。早期胃癌淋巴结转移情况与肿瘤浸润深度及肿瘤生长特点有着重要联系。2000年，日本Gotoda等[12]学者分析了5 265例早期胃癌患者的淋巴结转移规律，结果发现T1a患者淋巴结转移率仅为2.2%，而T1b患者淋巴结转移率则为17.9%；进一步分析提示早期胃癌的浸润深度、大小、分化程度、脉管侵犯以及是否伴有溃疡形成等因素与其淋巴结转移明显相关。以此为基础，日本胃癌学会提出了早期胃癌内镜治疗的相关适应证。
3 早期胃癌的诊断
3.1 早期胃癌浸润深度（T分期）的评估
针对早期胃癌而言，肿瘤浸润深度（T分期）的评估重点是对黏膜下层是否受侵的判断。计算机体层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）受分辨率及胃壁结构的局限难以准确判断肿瘤局部是否侵犯黏膜下层，因此目前超声内镜（EUS）是早期胃癌T分期的金标准[13]。Puli等[14]的荟萃分析结果提示，EUS对T1期胃癌诊断的敏感性及特异性分别为88.1%和100%。Mouri等[15]评估了EUS对早期胃癌侵犯深度的价值，在其研究中EUS判断肿瘤局限于黏膜层的准确性为99%，判断肿瘤侵犯黏膜层与黏膜下层交界的患者中87%病理证实肿瘤侵犯达SM1（肿瘤侵犯黏膜下层，距黏膜肌层不足500μm），而判断肿瘤侵犯黏膜下层患者中，91%病理证实肿瘤侵犯达SM2（肿瘤侵犯黏膜下层，距黏膜肌层超过500μm）。该研究充分评估了EUS在早期胃癌T分期中的重要意义。
3.2 早期胃癌淋巴结转移（N分期）的评估
早期胃癌淋巴结转移的评估是一难点。常规评估主要是通过影像学手段进行评估，而主要参数则是相关淋巴结的大小。早期胃癌淋巴结转移率较低，体积较小，因此常规影像学检查手段难以评估早期胃癌的淋巴结情况。结合早期胃癌的生物学行为特点，目前对淋巴结转移的评估主要是通过对相关危险因素的分析进而预测淋巴结转移的风险。相关研究[12, 16]表明，肿瘤侵犯深度、大小、分化程度、脉管侵犯、溃疡形成等是早期胃癌淋巴结转移的危险因素，目前相关治疗选择也主要是根据相关危险因素的判断而决定的。
3.3 早期胃远处转移（M分期）的评估
T1期胃癌远处转移率（M分期）极低，相关文献[11]报道发生率不足1%，但是在早期胃癌的治疗决策中仍应注意评估，若肿瘤存在远处转移，则应按照晚期胃癌的原则予以治疗。
3.4 胃癌的分级诊断
胃癌的分级诊断主要是对肿瘤病理类型和分化程度的判断。早期胃癌的大体分型目前主要分为隆起型（Ⅰ型）、浅表型（Ⅱ型）及凹陷型（Ⅲ型），其中浅表型又分为浅表隆起型（Ⅱa型）、浅表平坦型（Ⅱb型）和浅表凹陷型（Ⅱc型）。但是目前针对胃癌的病理组织学分型存在不同的标准，缺乏广泛共识，较为常用的分型方法包括Lauren分型、日本JGCA分型以及WHO分型[17-19]。目前，不同的病理类型在早期胃癌的治疗决策中所起到的作用有限，究其原因，是对胃癌的生物学行为认识不足，缺乏可被广泛接受的病理学分类方法，进而造成不同类型胃癌的预后评估不足，限制了其在胃癌治疗决策中的作用。近年来，有学者[18]试图通过分子病理学的方法对胃癌进行分子分型，但是仍然存在较多问题需要解决。胃癌分化程度的评估目前在不同的诊疗指南中同样存在区别。按照日本JGCA胃癌组织学分类方法[3]，一般类型的胃癌分为乳头状腺癌（pap）、管状腺癌（tub）、低分化腺癌（por）、印戒细胞癌（sig）和黏液腺癌（muc）；管状腺癌又分为高分化（tub 1）及中分化（tub 2）两类；低分化腺癌（por）分为实体型（por 1）和非实体型（por 2）两类。美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）胃癌临床实践指南[20]推荐中则将胃癌组织学分级分为高分化、中分化、低分化及未分化4级，并没有和胃癌的具体组织学类型挂钩。
4 早期胃癌的规范化治疗
根治性切除（R0）目前是治愈早期胃癌的唯一手段，切除策略的选择目前主要根据早期胃癌的分期、病理分型、大小等特点进行内镜手术、腹腔镜手术或是开放手术切除。对于存在淋巴结转移的早期胃癌患者，还需考虑围手术期综合治疗。
4.1 内镜手术
目前，早期胃癌内镜手术主要包括内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）两类，主要适用于肿瘤局限于黏膜内（T1a）的患者，其他相关因素还包括肿瘤大小、分化程度、脉管侵犯等。内镜手术的适应证选择在不同指南推荐中仍有差异。
NCCN指南[20]中提出，EMR适应证包括肿瘤组织学分级为高分化或中分化型，肿瘤直径＜1.5 cm，未侵及黏膜下层以及无脉管侵犯。该适应证与日本JGCA指南[22]适应证相比对肿瘤大小要求更严格。NCCN指南[20]中认为ESD较EMR更可靠，但是对技术及设备要求更高，术中胃壁穿孔等并发症发生率更高，因此不作为常规推荐。尽管该指南提出了EMR治疗的适应证，但是指南讨论中认为EMR缺乏与其他手术治疗方式对比的前瞻随机研究，长期随访与生存证据不足，因此不推荐内镜手术在临床研究范围之外应用，并限于在经验丰富的医学中心开展。
2013年欧洲癌症大会（ESMO-ESSO-ESTRO）胃癌诊疗指南[21]中提出的内镜手术适应证为高分化型，肿瘤直径≤2 cm，局限于黏膜层，无溃疡形成。其与日本JGCA指南的主要区别是肿瘤的分化程度中不包括中分化型胃癌。另外，该指南对日本内镜手术扩大适应证进行了介绍，证据等级为Ⅲ，B级，并没有推荐其作为常规治疗方式。
日本JGCA胃癌治疗指南[22]中对内镜手术的评估是目前各类指南中最详尽的。该指南将内镜手术适应证分为了绝对适应证及扩大适应证两类。绝对适应证包括肿瘤为分化型、无溃疡、局限于黏膜内、肿瘤直径≤2 cm，该部分患者可行EMR手术达到根治目的。扩大适应证包括肿瘤局限于黏膜内，并且为以下情况之一：①分化型，无溃疡，肿瘤直径＞2 cm；②分化型，有溃疡，肿瘤直径≤3 cm；③未分化型，无溃疡，肿瘤直径≤2 cm。该部分患者淋巴结转移率较绝对适应证患者更高，但仍处于较低水平[12, 23]，行ESD可达到根治目的，但是目前长期随访及生存结果仍在评估中[24]。另外，对于绝对适应证患者出现内镜术后局部黏膜复发，可再次行ESD，但是目前仍缺乏有效证据的支持，仅作为试验性治疗进行介绍。内镜手术后，需根据标本病理情况来判断肿瘤是否被根治，相关因素包括两个方面：原发肿瘤的完整切除以及完全除外淋巴结转移的可能性。判断标准包括如下内容：肿瘤为整块切除，大小≤2 cm，组织学分级为分化型，病理分期为pT1a，水平切缘及垂直切缘均为阴性，无淋巴管及血管浸润。对于扩大适应证的患者，内镜手术根治性的判断标准包括：肿瘤被整块切除，水平及垂直切缘均为阴性，无淋巴管及血管浸润，并且包括如下情况之一：①肿瘤直径＞2 cm，组织学分级为分化型，病理分期为pT1a，无溃疡形成；②肿瘤直径≤3 cm，组织学分级为分化型，病理分期为pT1a，有溃疡形成；③肿瘤直径≤2 cm，组织学分级为未分化型，病理分期为pT1a，无溃疡形成；④肿瘤直径≤3 cm，组织学分级为分化型，病理分期为pT1b（侵及SM1，距黏膜肌层＜500μm）。对于不满足根治性标准的患者，建议追加腹腔镜或开放手术治疗。
2011年我国卫生部颁布了卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）[25]。该规范将国际指南与我国胃癌国情相结合，其内镜手术适应证与日本JGCA指南绝对适应证相同，并没有推荐扩大适应证的应用。这可能是考虑到我国早期胃癌患者比例相对偏低，故内镜手术的普及与医生经验的累积尚需时日。
4.2 腹腔镜手术
近年来腹腔镜胃癌手术逐渐增多，但安全性和长期预后证据仍不充分，因此目前多数胃癌腹腔镜手术应用于早期胃癌。中、日、韩等国目前均有相关临床研究评估胃癌腹腔镜手术的应用。日本JCOG 0703研究[26]已经证实腹腔镜辅助远端胃癌根治术在早期胃癌治疗中的安全性。众多回顾性研究及部分小型前瞻性研究结果提示，腹腔镜辅助胃癌手术能够在保证安全的前提下达到与开放手术相同的肿瘤学结果[27-32]，但是仍然没有大型RCT研究证实其长期随访结果。目前，韩国的KLASS 01研究、日本的JCOG 0912等Ⅲ期研究正在评估腹腔镜手术在早期胃癌中应用的长期随访结果。
国外胃癌诊疗指南[20-22]中均未将腹腔镜手术作为早期胃癌标准治疗进行推荐，多将其作为试验性治疗进行介绍。而我国卫生部胃癌诊疗规范[25]中提出腹腔镜手术在胃癌应用中应当选择Ⅰ期患者为宜，并没有详细说明其循证医学证据。
4.3 开放手术
开放手术是内镜手术适应证之外的早期胃癌患者的标准治疗方式。目前不同指南中均将其作为标准治疗方式推荐，但是手术的具体原则却略有不同。
NCCN指南[20]中并没有单独指出早期胃癌手术与进展期胃癌手术的区别。欧洲胃癌诊疗指南[21]中则对早期胃癌的手术范围有单独要求。对于淋巴结阴性的患者，淋巴结清扫范围根据原发肿瘤位置行D1＋α（D1＋第7组淋巴结）或D1＋β（D1＋第7、8a及9组淋巴结）清扫[21, 33]。对于淋巴结阳性的早期胃癌患者，该指南在Dutch研究15年随访的基础上建议行标准胃癌D2根治术[34-35]。
日本JGCA胃癌治疗指南[22]对早期胃癌的手术范围界定更加具体：对于T1期的肿瘤，大体切缘距离指南推荐为至少2 cm，对于淋巴结阴性者，可根据肿瘤位置行改良胃切除术，包括保留幽门胃切除术及近端胃切除术；对于淋巴结阳性患者，则行标准手术，包括全胃切除术及远端胃切除术。在该指南中，淋巴结阴性的T1a及部分T1b（分化型，肿瘤直径≤1.5 cm）患者可行D1淋巴结清扫术，其他T1bN0患者则行D1＋淋巴结清扫术；淋巴结阳性患者则推荐行标准D2淋巴结清扫术。另外，该指南还根据不同的胃切除术式系统地规定了淋巴结清扫范围（表 1）。
表1
日本JGCA胃癌治疗指南不同术式淋巴结清扫范围
Table1.
The extent of lymph node dissection according to the type of gastrectomy defined in the Japanese gastric cancer treatment guidelines
我国卫生部胃癌诊疗规范[25]中早期胃癌手术治疗由日本胃癌治疗指南修改而来，对于黏膜内癌直径≥2 cm以及侵犯黏膜下层的肿瘤，可行胃D1切除术；一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术；胃切除术式则包括远端胃切除术、近端胃切除术及全胃切除术。该标准与日本胃癌治疗指南相比，取消了D1＋淋巴结清扫术，而将近端胃切除术D2淋巴结清扫范围定义为第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10及11组淋巴结，在日本指南的基础上提出了自己的观点。
4.4 综合治疗
对于淋巴结存在转移的早期胃癌患者，NCCN胃癌诊疗指南[20]推荐术后行辅助放化疗或辅助化疗，欧洲指南[21]推荐行围手术期化疗或术后辅助化疗，我国卫生部胃癌诊疗规范[25]则推荐行术后辅助化疗，但是日本JGCA胃癌治疗指南[22]则暂不推荐术后辅助治疗。目前，早期胃癌的淋巴结转移患者在综合治疗中的获益仍然缺乏循证医学证据，有待进一步评估。
5 预后
在规范治疗的基础上，早期胃癌5年生存率可达90%以上[8]。
6 小结
当今胃癌的治疗是一个依据分期而治的时代，而早期胃癌的治疗处在多元化治疗的阶段。在精准评估的基础上，早期胃癌的治疗策略包括内镜手术、腹腔镜手术、开放手术、综合治疗等不同方式，各治疗方式均各有其适应证。在当代外科强调和崇尚微创的环境下，决策治疗时应首要考虑到这部分目前在我国比例尚十分有限的早期患者的疗效。为患者选择微创治疗的方法如内镜或腹腔镜治疗时，需要参考循证医学证据，严格把握适应证，贯彻诊断优先、规范的个体化治疗的核心原则。在临床实践中应结合患者具体情况及相应的医疗条件，在保证根治的前提下考虑微创手段，争取为患者带来最大获益。
