全腔镜下Ivor-Lewis食管切除手术（minimally invasive esophagectomy Ivor-Lewis，MIE-IL）是中下段食管癌常采用的手术方式[1-2]。国内早期开展MIE-IL需要在上腹部做一4～5 cm切口，经该小切口将游离好的胃提出到切口外，在直视下完成管状胃的制作，吻合完成后，术者用手指经过上腹部小切口，在手指下引置入鼻肠管[3-4]。目前，在腔镜下完成管状胃的制作，并同期行空肠造瘘置入营养管的MIE-IL手术越来越普及[5-6]。
我科自2017年以来开始采用无上腹部小切口MIE-IL+空肠造瘘术治疗食管中下段肿瘤。早期空肠造瘘术采用“C+I”模式，即在单荷包缝合对侧缝合1根牵引线。随着手术量的逐渐增加，造瘘相关术后并发症被逐步发现，包括不全性肠梗阻、闭袢式肠梗阻、造瘘口周围肠液外漏、皮肤红肿、造瘘管堵塞等。因此我们在“C+I”空肠造瘘手术模式下进行改良，临床观察表明，与空肠造瘘术有关的并发症发生率有了显著降低。故收集近几年行空肠造瘘手术的MIE-IL食管切除患者资料，将两种空肠造瘘模式进行临床比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2017—2023年在我科同一治疗组连续行MIE-IL食管切除手术326例食管癌患者的临床资料。2017—2020年按照“C+I”模式行空肠上段造瘘的患者为A组。2021—2023年在“C+I”空肠造瘘基础上，于造瘘口肛侧或者口侧10～20 mm处，用3-0可吸收线在空肠对系膜缘将空肠与腹壁固定1～2针，将上段空肠与腹壁固定成“帘状”的患者为B组。
纳入标准：（1）肿瘤位于食管中下段，在全胸腔镜下完成Ivor-Lewis食管切除+空肠造瘘手术；（2）术前行颈胸腹平扫和增强CT扫描证实肿瘤无明显外侵及远处转移，锁骨上及颈部无明显肿大淋巴结；（3）根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）及美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版食管癌TNM分期标准[7]，术前综合评估为0～Ⅲ期可手术切除的患者或者接受新辅助治疗后降期能手术者[8]。
排除标准：（1）通过剑突下小切口来制作管状胃；（2）有腹部手术史；（3）鼻肠管放置患者；（4）病例资料不完整。
1.2 术前检查
治疗前检查包括：术前血、大小便常规检查，肝功能，肾功能，血糖，血脂，肿瘤指标等抽血化验检查，颈、胸、上腹部的平扫和增强CT、上消化道造影、普通电子胃镜或超声胃镜、心电图、肺功能、超声心动图等。术前主要合并症包括原发性高血压、冠心病、糖尿病、中重度及以上呼吸功能障碍。
1.3 手术方式
气管插管全身麻醉，可采用双腔气管插管或者气管阻塞器。（1）操作孔：腹部5孔法，置入10 mm Trocar于脐孔左下2 cm，此处为观察孔，置入5 mm Trocar于右侧锁骨中线肋缘下1 cm，此处为主刀辅助操作孔，置入12 mm Trocar于辅助操作孔与观察孔连线中点偏外侧2 cm，此处为主操作孔；置入5 mm Trocar于剑突下，此处为辅助操作孔（通过器械牵拉肝脏以利于暴露术野）；置入5 mm Trocar于左侧锁骨中线肋缘下3～4 cm，此处为助手操作孔（通过该孔置入空肠造瘘管行腹腔镜下空肠造瘘）。（2）游离胃：首先用超声刀切开小网膜囊，充分暴露术野，仔细分离清除胃左动静脉根部淋巴脂肪组织，然后在胃左动脉根部离断，切开胃膈韧带，显露脾脏，自小弯侧离断2～3支胃短血管；然后自大弯侧游离，确保胃网膜右侧动静脉弓不损伤的前提下，离断胃结肠韧带、脾胃韧带，与小弯侧游离层次沟通；再游离贲门及食管下段5～8 cm。（3）腹腔镜下管状胃制作：保留2～3支胃右血管及分支，游离胃满意后，用小Hem-o-lock或超声刀夹闭胃右动脉主干，自主操作孔内置入60 mm Flex切割闭合器，根据胃壁组织厚度，使用ECR60B或者ECR60D钉仓4～5枚制作管状胃，管状胃宽度4～5 cm。（4）空肠造瘘：A组采用腹腔镜下行空肠造瘘（“C+I”形式，图1）[9]：用3/0 Prolene线在Treiz韧带远端下约20～25 cm空肠对系膜缘全层缝1圈荷包线（C）及1根牵引线（I），超声刀在荷包中央戮孔，插入空肠营养管，边插入边用注射器打水，直至30～35 cm深度后，将牵引线及荷包缝线收紧从左侧Trocar孔内引出，让空肠造瘘口紧贴腹壁，肠管上“C+I”缝线与皮肤缝合线结扎并固定空肠造瘘管（图2）。B组在A组缝合的基础上，用3-0可吸收长编织线在距离空肠造瘘口近端或者远端1～2 cm处，将空肠对系膜缘浆肌层与腹壁缝合固定1～2针，用胸腔镜长器械经主操作孔打结固定，让空肠造瘘口周围肠管与腹壁“帘状”（图3）固定长约3～4 cm。
图1
“C+I”形式缝合
图2
“C+I”固定（A组）
图3
改良“帘状”固定（B组）
胸部操作采用三孔法，游离胸段食管同时清扫食管旁、隆突下及左、右喉返神经旁淋巴结，在肿瘤上方约5 cm的正常食管上，使用7号丝线手工荷包缝合，经主操作孔置入管状吻合器钉砧后双重结扎，错层剪除荷包缝合处远端食管。将游离的食管自主操作孔牵拉至切口外切除，将上提入胸腔内的管状胃与食管用管状吻合器完成端侧吻合；腔镜下切割缝合器闭合管胃残端并浆肌层加缝，不常规结扎胸导管，若肿瘤较大、外侵或者术中判断胸导管损伤可能时，在膈肌上方约6 cm处的降主动脉与奇静脉之间大块结扎胸导管[3, 10-12]。
1.4 观察指标
记录患者的年龄、性别、肿瘤位置、临床分期、肿瘤长度、术前合并症、手术时间、空肠造瘘手术时间、术后病理分期、术后造瘘口肠液外漏及周围皮肤软组织红肿、不全性肠梗阻、闭袢式肠梗阻需要二次手术、造瘘管堵塞、意外拔管等情况。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行统计分析。满足正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数及百分比（%）描述，组间比较采用四格表χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究经安庆市立医院伦理审查委员会批准，患者均签署知情同意书。伦理审查批号：医学伦审（2023）第24号。
2 结果
2.1 患者一般资料
基于纳入和排除标准，共243例患者纳入本研究。A组118例，其中男72例、女46例，平均年龄（64.58±6.30）岁；B组125例，其中男76例、女49例，平均年龄（65.11±6.81）岁；见表1。
表1
两组患者术前一般资料比较［x±s/例（%）］
2.2 观察指标
两组患者在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤长度、临床分期、术前合并症、术后病理分期等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者皆顺利完成手术。两组患者均无围手术期死亡。A、B组总手术时间分别为（192.36±27.55）min和（188.99±24.51）min（P=0.314）， A、B两组空肠造瘘时间分别为（8.26±1.84）min和（8.64±1.49）min（P=0.080）。两组术后造瘘口肠液外漏、红肿发生率分别为30.5%、5.6% （P＜0.001），不全性肠梗阻发生率分别为8.5%、2.4%（P=0.035），出现闭袢式肠梗阻需要手术发生率分别为6.8%、0.8%（P=0.017），造瘘管堵塞发生率分别为3.4%、1.6%（P=0.435）；见表2。
表2
两组观察指标比较［x±s/例（%）］
3 讨论
食管癌本身属于消耗性疾病，长期进食梗阻等临床症状会造成每例患者住院时不同程度的营养不良。食管癌术后应激状况下，患者处于高分解状态，若不给予充分的营养，术后会出现吻合口及手术切口愈合不良，免疫机能会受到损害，极易引起感染从而引起各种并发症，严重时危及生命，因此早期营养支持治疗对于食管癌患者术后的恢复至关重要[13-14]。
空肠造瘘与鼻肠管属于肠内营养最主要的两种方式[15]，肠内营养被公认为食管外科营养的标准方式[16-17]，对食管癌患者的营养支持有重要作用，不仅有利于恢复肠道屏障功能，而且还能减少术后感染的发生率，减少住院的费用[18-19]。
鼻饲营养管作为一种传统的肠内营养供给方式，因其操作简便、容错率较高、安全性能好，在食管癌术后营养支持中得到了广泛应用。然而，鼻饲管的使用也存在一些局限性。患者在长期留置鼻饲管时可能会有鼻咽部不适、恶心呕吐、鼻咽部黏膜破损，造成患者主动拔管几率增加，甚至需要二次置管，对于食管手术的患者，二次置管手术风险较大，尤其是吻合口瘘的几率增加，增加了患者的心理以及生理负担，影响其生活质量。其次，鼻饲管的脱管率较高，在长期鼻饲过程中经常会出现鼻饲管向外移动，使得鼻饲管末端更加接近吻合口，增加了吻合口瘘的风险，这不仅增加了护理的难度，也影响了营养支持的连续性和效果以及增加术后并发症的风险。相较于传统的鼻饲营养管，空肠造瘘营养管在留置舒适性、稳定性及隐蔽性方面相较于鼻饲管有明显优势[15]。近年来，随着临床不断摸索探究，空肠造瘘营养管逐渐显示出其独特的优势，吻合口瘘、肺部感染等术后严重并发症患者营养恢复效率方面具有显著的优势[20]。虽然空肠造瘘相关并发症相对常见，但绝大多数空肠造瘘相关并发症很容易通过简单的措施得到纠正。加上我们对空肠造瘘进行了改良，使空肠造瘘的严重并发症、再次手术率显著降低。Koterazawa等[21]报道，年龄>75岁、新辅助治疗、吻合口瘘和肺部并发症是空肠营养管长期置入的独立危险因素。因此，他们建议将年龄较大或术后并发症风险较高的患者作为放置空肠营养管的选择对象。
O'Regan 和 Scarrow在1990 年对腹腔镜空肠造瘘进行了首次报道[22]。腔镜下空肠造瘘术分为穿刺式空肠造瘘及荷包缝合空肠造瘘[23]，穿刺术空肠造瘘需要特殊的空肠造瘘管，如德国费森尤斯卡比公生产的福瑞可空肠造口装置（FrekaRfine needle/catheterjejunostomy）或APPLIXTM空肠细针导管穿刺造瘘装置（fine-needle catheter jejunostomy，FCJ）等[24]。穿刺法的优点是操作较简单，无需镜下将肠襻缝合至腹壁及打结，易于学习与掌握。缺点是：（1）成品的空肠造口装置价格相对普通空肠营养管要昂贵得多；（2）穿刺置入空肠营养管一般较细，容易出现堵管及脱落。林辉等[25]观察160例食管癌手术后空肠穿刺造瘘患者，其中堵管4例，脱落2例。双荷包缝合法空肠造瘘有可能造成空肠狭窄，造成不全性肠梗阻发生，故有作者进行了改良，在单荷包缝合对侧缝合1根牵引线，也就是“C+I”模式，这种模式可以有效避免空肠的狭窄，减少术后不全肠梗阻的发生[9]。
我们早期在无腹部小切口MIE-IL食管切除+空肠造瘘手术中，空肠造瘘采用的是“C+I”模式，发现术后出现造瘘相关并发症有一定的发生率，而改良后造瘘相关并发症明显减少。分析原因：（1）“C+I”的固定模式中，空肠造瘘口与腹壁接触为一个点，肠管与腹壁点状接触，随着肠管的蠕动，容易围绕着固定点出现肠扭转，进而出现闭袢式肠梗阻，需要二次手术。B组中，通过在造瘘口肛侧或者口侧增加1～2针的固定，可以在气腹状态下防止肠管形成局部锐角，自然状态下，造瘘口处肠管与腹壁“帘状”多点固定长约3～4 cm，可以有效减少肠管扭转的发生。A组发生闭袢式肠梗阻7例，B组仅发现1例闭袢式肠梗阻需要二次开腹探查。并且开腹探查证实A组中造成闭袢式肠梗阻的主要原因就是围绕造瘘口与腹壁固定点形成了肠扭转，与Shiraishi等[26]报道一致。（2）A组中单纯用Prolene线缝合肠壁又从Trocar孔牵拉出与皮肤缝线固定后，仅有2针缝合线将肠管与腹壁固定，缝线受力过于集中容易出现肠管与腹壁软组织的切割，造成少量肠液外漏，甚至腐蚀腹壁出现造瘘口周围软组织红肿感染，肠液的腐蚀性可能出现造瘘口周围组织坏死甚至肠外瘘等并发症发生，严重需要外接造瘘袋，增加患者痛苦和护理工作量，最终只能放弃肠内营养。B组中，在“C+I”缝合空肠造瘘的基础上，用3-0可吸收编织线在距离“C+I”缝合近端或者远端1～2 cm处将空肠对系膜缘与腹壁缝合固定1～2针，使造瘘口周围空肠与腹壁“帘状”固定长约3～4 cm，这样有更多的缝线分担了固定的拉力，不容易出现造瘘口处肠管及腹壁软组织的切割，肠液外漏发生率明显降低。A组中出现造瘘口周围软组织红肿尤其是肠液外漏造成皮肤湿疹样改变多发，较B组中发生率有显著差异，这与杨坡等[27]所观察到的结果一致。
我们的经验是：（1）在腹腔镜下用3-0 Vicryl线缝合肠管近端或者远端皆可，根据显露的方便以及缝合固定后空肠不能形成锐角。（2）在气腹状态下，将空肠与腹壁缝合后，肠管吊起打结时有一些张力，并且在视野上方，打结操作相对困难，我们用胸腔镜下推结器经主操作孔在体外打结后推到固定点，可以保证结扎确切并节省时间。（3）目前我们使用的空肠造瘘管还是鼻肠管替代，鼻肠管长度较长，置入上段空肠30～40 cm后，还有较长的管道盘曲在腹壁外，管道越长，鼻饲阻力越大，堵管率越高，故我们正在自行研制一种管径稍粗长度在50～60 cm的空肠造瘘管，以更加方便我们进行营养支持。
B组中仅有1例患者术后出现肠梗阻，经保守治疗无效，二次腹腔探查，手术中发现在造瘘口口侧浆肌层缝合肠管与腹壁过程中，浆肌层缝合肠壁跨度过大，造成肠管缩窄，并且缝合肠管对系膜缘距离空肠造瘘口的长度大于腹壁固定点与Trocar孔的长度，收紧打结后出现口侧肠管皱缩，局部肠粘膜蜷缩在肠腔内造成肠梗阻。所以使造瘘口周围空肠与腹壁“帘状”固定，肠管自然舒展不成角是基本要求。
本研究发现在无腹部小切口MIE-IL食管切除+空肠造瘘手术中，在“C+I”空肠造瘘基础上进行改良，在造瘘口近端或者远端1～2 cm处将空肠对系膜缘与腹壁缝合固定1～2针，造瘘口周围空肠与腹壁“帘状”固定长约3～4 cm，使肠管自然舒展。可以有效减少术后不全性肠梗阻及闭袢式肠梗阻等相关并发症，尤其是空肠造瘘口周围皮肤湿疹、肠液外漏等发生率显著降低。使用胸腔镜手术机械（推结器）经过主操作孔在体外打结推入腹壁固定点结扎，手术时间和难度得以有效降低，值得推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：陈剑、刘永志、李根水负责实施研究，分析、解释数据；王谱撰写初稿及修订稿件；陈剑负责研究设计及学术指导；王谱、郭昆亮、陈大庆、王啸、王欢负责数据收集、整理及统计学分析；王谱负责数据及结果的校对；所有作者同意发表。
全腔镜下Ivor-Lewis食管切除手术（minimally invasive esophagectomy Ivor-Lewis，MIE-IL）是中下段食管癌常采用的手术方式[1-2]。国内早期开展MIE-IL需要在上腹部做一4～5 cm切口，经该小切口将游离好的胃提出到切口外，在直视下完成管状胃的制作，吻合完成后，术者用手指经过上腹部小切口，在手指下引置入鼻肠管[3-4]。目前，在腔镜下完成管状胃的制作，并同期行空肠造瘘置入营养管的MIE-IL手术越来越普及[5-6]。
我科自2017年以来开始采用无上腹部小切口MIE-IL+空肠造瘘术治疗食管中下段肿瘤。早期空肠造瘘术采用“C+I”模式，即在单荷包缝合对侧缝合1根牵引线。随着手术量的逐渐增加，造瘘相关术后并发症被逐步发现，包括不全性肠梗阻、闭袢式肠梗阻、造瘘口周围肠液外漏、皮肤红肿、造瘘管堵塞等。因此我们在“C+I”空肠造瘘手术模式下进行改良，临床观察表明，与空肠造瘘术有关的并发症发生率有了显著降低。故收集近几年行空肠造瘘手术的MIE-IL食管切除患者资料，将两种空肠造瘘模式进行临床比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2017—2023年在我科同一治疗组连续行MIE-IL食管切除手术326例食管癌患者的临床资料。2017—2020年按照“C+I”模式行空肠上段造瘘的患者为A组。2021—2023年在“C+I”空肠造瘘基础上，于造瘘口肛侧或者口侧10～20 mm处，用3-0可吸收线在空肠对系膜缘将空肠与腹壁固定1～2针，将上段空肠与腹壁固定成“帘状”的患者为B组。
纳入标准：（1）肿瘤位于食管中下段，在全胸腔镜下完成Ivor-Lewis食管切除+空肠造瘘手术；（2）术前行颈胸腹平扫和增强CT扫描证实肿瘤无明显外侵及远处转移，锁骨上及颈部无明显肿大淋巴结；（3）根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）及美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版食管癌TNM分期标准[7]，术前综合评估为0～Ⅲ期可手术切除的患者或者接受新辅助治疗后降期能手术者[8]。
排除标准：（1）通过剑突下小切口来制作管状胃；（2）有腹部手术史；（3）鼻肠管放置患者；（4）病例资料不完整。
1.2 术前检查
治疗前检查包括：术前血、大小便常规检查，肝功能，肾功能，血糖，血脂，肿瘤指标等抽血化验检查，颈、胸、上腹部的平扫和增强CT、上消化道造影、普通电子胃镜或超声胃镜、心电图、肺功能、超声心动图等。术前主要合并症包括原发性高血压、冠心病、糖尿病、中重度及以上呼吸功能障碍。
1.3 手术方式
气管插管全身麻醉，可采用双腔气管插管或者气管阻塞器。（1）操作孔：腹部5孔法，置入10 mm Trocar于脐孔左下2 cm，此处为观察孔，置入5 mm Trocar于右侧锁骨中线肋缘下1 cm，此处为主刀辅助操作孔，置入12 mm Trocar于辅助操作孔与观察孔连线中点偏外侧2 cm，此处为主操作孔；置入5 mm Trocar于剑突下，此处为辅助操作孔（通过器械牵拉肝脏以利于暴露术野）；置入5 mm Trocar于左侧锁骨中线肋缘下3～4 cm，此处为助手操作孔（通过该孔置入空肠造瘘管行腹腔镜下空肠造瘘）。（2）游离胃：首先用超声刀切开小网膜囊，充分暴露术野，仔细分离清除胃左动静脉根部淋巴脂肪组织，然后在胃左动脉根部离断，切开胃膈韧带，显露脾脏，自小弯侧离断2～3支胃短血管；然后自大弯侧游离，确保胃网膜右侧动静脉弓不损伤的前提下，离断胃结肠韧带、脾胃韧带，与小弯侧游离层次沟通；再游离贲门及食管下段5～8 cm。（3）腹腔镜下管状胃制作：保留2～3支胃右血管及分支，游离胃满意后，用小Hem-o-lock或超声刀夹闭胃右动脉主干，自主操作孔内置入60 mm Flex切割闭合器，根据胃壁组织厚度，使用ECR60B或者ECR60D钉仓4～5枚制作管状胃，管状胃宽度4～5 cm。（4）空肠造瘘：A组采用腹腔镜下行空肠造瘘（“C+I”形式，图1）[9]：用3/0 Prolene线在Treiz韧带远端下约20～25 cm空肠对系膜缘全层缝1圈荷包线（C）及1根牵引线（I），超声刀在荷包中央戮孔，插入空肠营养管，边插入边用注射器打水，直至30～35 cm深度后，将牵引线及荷包缝线收紧从左侧Trocar孔内引出，让空肠造瘘口紧贴腹壁，肠管上“C+I”缝线与皮肤缝合线结扎并固定空肠造瘘管（图2）。B组在A组缝合的基础上，用3-0可吸收长编织线在距离空肠造瘘口近端或者远端1～2 cm处，将空肠对系膜缘浆肌层与腹壁缝合固定1～2针，用胸腔镜长器械经主操作孔打结固定，让空肠造瘘口周围肠管与腹壁“帘状”（图3）固定长约3～4 cm。
图1
“C+I”形式缝合
图2
“C+I”固定（A组）
图3
改良“帘状”固定（B组）
胸部操作采用三孔法，游离胸段食管同时清扫食管旁、隆突下及左、右喉返神经旁淋巴结，在肿瘤上方约5 cm的正常食管上，使用7号丝线手工荷包缝合，经主操作孔置入管状吻合器钉砧后双重结扎，错层剪除荷包缝合处远端食管。将游离的食管自主操作孔牵拉至切口外切除，将上提入胸腔内的管状胃与食管用管状吻合器完成端侧吻合；腔镜下切割缝合器闭合管胃残端并浆肌层加缝，不常规结扎胸导管，若肿瘤较大、外侵或者术中判断胸导管损伤可能时，在膈肌上方约6 cm处的降主动脉与奇静脉之间大块结扎胸导管[3, 10-12]。
1.4 观察指标
记录患者的年龄、性别、肿瘤位置、临床分期、肿瘤长度、术前合并症、手术时间、空肠造瘘手术时间、术后病理分期、术后造瘘口肠液外漏及周围皮肤软组织红肿、不全性肠梗阻、闭袢式肠梗阻需要二次手术、造瘘管堵塞、意外拔管等情况。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行统计分析。满足正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数及百分比（%）描述，组间比较采用四格表χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究经安庆市立医院伦理审查委员会批准，患者均签署知情同意书。伦理审查批号：医学伦审（2023）第24号。
2 结果
2.1 患者一般资料
基于纳入和排除标准，共243例患者纳入本研究。A组118例，其中男72例、女46例，平均年龄（64.58±6.30）岁；B组125例，其中男76例、女49例，平均年龄（65.11±6.81）岁；见表1。
表1
两组患者术前一般资料比较［x±s/例（%）］
2.2 观察指标
两组患者在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤长度、临床分期、术前合并症、术后病理分期等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者皆顺利完成手术。两组患者均无围手术期死亡。A、B组总手术时间分别为（192.36±27.55）min和（188.99±24.51）min（P=0.314）， A、B两组空肠造瘘时间分别为（8.26±1.84）min和（8.64±1.49）min（P=0.080）。两组术后造瘘口肠液外漏、红肿发生率分别为30.5%、5.6% （P＜0.001），不全性肠梗阻发生率分别为8.5%、2.4%（P=0.035），出现闭袢式肠梗阻需要手术发生率分别为6.8%、0.8%（P=0.017），造瘘管堵塞发生率分别为3.4%、1.6%（P=0.435）；见表2。
表2
两组观察指标比较［x±s/例（%）］
3 讨论
食管癌本身属于消耗性疾病，长期进食梗阻等临床症状会造成每例患者住院时不同程度的营养不良。食管癌术后应激状况下，患者处于高分解状态，若不给予充分的营养，术后会出现吻合口及手术切口愈合不良，免疫机能会受到损害，极易引起感染从而引起各种并发症，严重时危及生命，因此早期营养支持治疗对于食管癌患者术后的恢复至关重要[13-14]。
空肠造瘘与鼻肠管属于肠内营养最主要的两种方式[15]，肠内营养被公认为食管外科营养的标准方式[16-17]，对食管癌患者的营养支持有重要作用，不仅有利于恢复肠道屏障功能，而且还能减少术后感染的发生率，减少住院的费用[18-19]。
鼻饲营养管作为一种传统的肠内营养供给方式，因其操作简便、容错率较高、安全性能好，在食管癌术后营养支持中得到了广泛应用。然而，鼻饲管的使用也存在一些局限性。患者在长期留置鼻饲管时可能会有鼻咽部不适、恶心呕吐、鼻咽部黏膜破损，造成患者主动拔管几率增加，甚至需要二次置管，对于食管手术的患者，二次置管手术风险较大，尤其是吻合口瘘的几率增加，增加了患者的心理以及生理负担，影响其生活质量。其次，鼻饲管的脱管率较高，在长期鼻饲过程中经常会出现鼻饲管向外移动，使得鼻饲管末端更加接近吻合口，增加了吻合口瘘的风险，这不仅增加了护理的难度，也影响了营养支持的连续性和效果以及增加术后并发症的风险。相较于传统的鼻饲营养管，空肠造瘘营养管在留置舒适性、稳定性及隐蔽性方面相较于鼻饲管有明显优势[15]。近年来，随着临床不断摸索探究，空肠造瘘营养管逐渐显示出其独特的优势，吻合口瘘、肺部感染等术后严重并发症患者营养恢复效率方面具有显著的优势[20]。虽然空肠造瘘相关并发症相对常见，但绝大多数空肠造瘘相关并发症很容易通过简单的措施得到纠正。加上我们对空肠造瘘进行了改良，使空肠造瘘的严重并发症、再次手术率显著降低。Koterazawa等[21]报道，年龄>75岁、新辅助治疗、吻合口瘘和肺部并发症是空肠营养管长期置入的独立危险因素。因此，他们建议将年龄较大或术后并发症风险较高的患者作为放置空肠营养管的选择对象。
O'Regan 和 Scarrow在1990 年对腹腔镜空肠造瘘进行了首次报道[22]。腔镜下空肠造瘘术分为穿刺式空肠造瘘及荷包缝合空肠造瘘[23]，穿刺术空肠造瘘需要特殊的空肠造瘘管，如德国费森尤斯卡比公生产的福瑞可空肠造口装置（FrekaRfine needle/catheterjejunostomy）或APPLIXTM空肠细针导管穿刺造瘘装置（fine-needle catheter jejunostomy，FCJ）等[24]。穿刺法的优点是操作较简单，无需镜下将肠襻缝合至腹壁及打结，易于学习与掌握。缺点是：（1）成品的空肠造口装置价格相对普通空肠营养管要昂贵得多；（2）穿刺置入空肠营养管一般较细，容易出现堵管及脱落。林辉等[25]观察160例食管癌手术后空肠穿刺造瘘患者，其中堵管4例，脱落2例。双荷包缝合法空肠造瘘有可能造成空肠狭窄，造成不全性肠梗阻发生，故有作者进行了改良，在单荷包缝合对侧缝合1根牵引线，也就是“C+I”模式，这种模式可以有效避免空肠的狭窄，减少术后不全肠梗阻的发生[9]。
我们早期在无腹部小切口MIE-IL食管切除+空肠造瘘手术中，空肠造瘘采用的是“C+I”模式，发现术后出现造瘘相关并发症有一定的发生率，而改良后造瘘相关并发症明显减少。分析原因：（1）“C+I”的固定模式中，空肠造瘘口与腹壁接触为一个点，肠管与腹壁点状接触，随着肠管的蠕动，容易围绕着固定点出现肠扭转，进而出现闭袢式肠梗阻，需要二次手术。B组中，通过在造瘘口肛侧或者口侧增加1～2针的固定，可以在气腹状态下防止肠管形成局部锐角，自然状态下，造瘘口处肠管与腹壁“帘状”多点固定长约3～4 cm，可以有效减少肠管扭转的发生。A组发生闭袢式肠梗阻7例，B组仅发现1例闭袢式肠梗阻需要二次开腹探查。并且开腹探查证实A组中造成闭袢式肠梗阻的主要原因就是围绕造瘘口与腹壁固定点形成了肠扭转，与Shiraishi等[26]报道一致。（2）A组中单纯用Prolene线缝合肠壁又从Trocar孔牵拉出与皮肤缝线固定后，仅有2针缝合线将肠管与腹壁固定，缝线受力过于集中容易出现肠管与腹壁软组织的切割，造成少量肠液外漏，甚至腐蚀腹壁出现造瘘口周围软组织红肿感染，肠液的腐蚀性可能出现造瘘口周围组织坏死甚至肠外瘘等并发症发生，严重需要外接造瘘袋，增加患者痛苦和护理工作量，最终只能放弃肠内营养。B组中，在“C+I”缝合空肠造瘘的基础上，用3-0可吸收编织线在距离“C+I”缝合近端或者远端1～2 cm处将空肠对系膜缘与腹壁缝合固定1～2针，使造瘘口周围空肠与腹壁“帘状”固定长约3～4 cm，这样有更多的缝线分担了固定的拉力，不容易出现造瘘口处肠管及腹壁软组织的切割，肠液外漏发生率明显降低。A组中出现造瘘口周围软组织红肿尤其是肠液外漏造成皮肤湿疹样改变多发，较B组中发生率有显著差异，这与杨坡等[27]所观察到的结果一致。
我们的经验是：（1）在腹腔镜下用3-0 Vicryl线缝合肠管近端或者远端皆可，根据显露的方便以及缝合固定后空肠不能形成锐角。（2）在气腹状态下，将空肠与腹壁缝合后，肠管吊起打结时有一些张力，并且在视野上方，打结操作相对困难，我们用胸腔镜下推结器经主操作孔在体外打结后推到固定点，可以保证结扎确切并节省时间。（3）目前我们使用的空肠造瘘管还是鼻肠管替代，鼻肠管长度较长，置入上段空肠30～40 cm后，还有较长的管道盘曲在腹壁外，管道越长，鼻饲阻力越大，堵管率越高，故我们正在自行研制一种管径稍粗长度在50～60 cm的空肠造瘘管，以更加方便我们进行营养支持。
B组中仅有1例患者术后出现肠梗阻，经保守治疗无效，二次腹腔探查，手术中发现在造瘘口口侧浆肌层缝合肠管与腹壁过程中，浆肌层缝合肠壁跨度过大，造成肠管缩窄，并且缝合肠管对系膜缘距离空肠造瘘口的长度大于腹壁固定点与Trocar孔的长度，收紧打结后出现口侧肠管皱缩，局部肠粘膜蜷缩在肠腔内造成肠梗阻。所以使造瘘口周围空肠与腹壁“帘状”固定，肠管自然舒展不成角是基本要求。
本研究发现在无腹部小切口MIE-IL食管切除+空肠造瘘手术中，在“C+I”空肠造瘘基础上进行改良，在造瘘口近端或者远端1～2 cm处将空肠对系膜缘与腹壁缝合固定1～2针，造瘘口周围空肠与腹壁“帘状”固定长约3～4 cm，使肠管自然舒展。可以有效减少术后不全性肠梗阻及闭袢式肠梗阻等相关并发症，尤其是空肠造瘘口周围皮肤湿疹、肠液外漏等发生率显著降低。使用胸腔镜手术机械（推结器）经过主操作孔在体外打结推入腹壁固定点结扎，手术时间和难度得以有效降低，值得推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：陈剑、刘永志、李根水负责实施研究，分析、解释数据；王谱撰写初稿及修订稿件；陈剑负责研究设计及学术指导；王谱、郭昆亮、陈大庆、王啸、王欢负责数据收集、整理及统计学分析；王谱负责数据及结果的校对；所有作者同意发表。
