气胸是胸外科常见疾病之一，分为原发性气胸和继发性自发性气胸^[1-5]。自发性气胸发病的病理基础多为肺大泡破裂，积极行手术治疗是主要方法^[6]。Levi等^[4]在1990年首次使用胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗自发性气胸且疗效显著。随着胸腔镜技术的快速发展，现有胸腔镜手术入路有单孔法、双孔法、三孔法^[7-10]。相比双孔和三孔法，目前单孔法应用范围最广，并且由于患者对于微创方式的要求，单孔胸腔镜手术（single-port thoracoscopic surgery，SPTS）在胸外科手术中占据越来越重要的地位。Migliore等^[10]在2003年首次使用SPTS治疗自发性气胸。相比于三孔胸腔镜手术（three-port thoracoscopic surgery，TPTS），SPTS因创伤小、患者耐受性好、术后疼痛轻、手术疤痕较隐蔽等优点倍受推崇^{[1-2,8-9,11-14]}。但SPTS操作难度较大，拥有更多手术经验的临床医生才能胜任（学习曲线相对较长，需要有丰富手术经验医生操作）。不同孔数VATS治疗气胸的疗效仍存在争议，因此我们搜集SPTS和TPTS治疗气胸的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究，系统评价SPTS和TPTS治疗气胸的疗效及安全性，为临床应用提供较高级别的循证医学证据。

1   资料与方法

1.1   文献纳入和排除标准

1.1.1   研究类型

RCT、队列研究（前瞻性队列和回顾性队列）。

1.1.2   研究对象

明确诊断为自发性气胸且使用VATS治疗的患者，不考虑患者的年龄、性别、国家和人种差别。

1.1.3   干预措施

试验组采用SPTS，对照组采用TPTS。

1.1.4   结局指标

（1）术中操作时间；（2）出血量；（3）术后住院时间；（4）术后引流时间；（5）术后疼痛视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分；（6）疾病复发；（7）术后并发症。

1.1.5   排除标准

（1）综述、书信、文摘、学术讲座、病例报告、系统评价；（2）不能获取全文的文献；（3）非原始研究与动物研究；（4）仅使用SPTS或TPTS，未对二者疗效进行比较的文献；（5）非中、英文文献。

1.2   检索策略

计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CNKI、WanFang、中华医学会数据库。采用主题词和自由词相结合的方式检索，英文检索词包括single port、single incision、single tracor、uniportal、three-port video-assisted thoracoscopic surgery、pneumothorax等，中文检索词包括单孔胸腔镜、三孔胸腔镜、气胸。文献检索从数据库建库至2024年3月。并对灰色文献进行检索，使检索文献尽量全面。

1.3   文献筛选与资料提取

由两名研究者独立筛选文献，或询问有丰富临床经验的专科医生后，再决定是否纳入。两名研究者独立提取数据，如有分歧，通过讨论解决。提取的资料包括题目、作者、发表年份、患者例数、平均年龄、性别、干预措施的具体细节、结局指标、结果测量数据、关键的偏倚风险评价要素。

1.4   纳入研究的质量评价

两名研究者对纳入研究的偏倚风险进行独立评估，并对结果进行交叉核对。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）^[15]对队列研究进行质量评价。采用Cochrane手册6.0推荐的RCT偏倚风险评估工具RoB2.0对RCT进行偏倚风险评估。

1.5   统计学分析

使用RevMan 5.4.1软件进行统计学分析。连续变量采用标准化平均差异（standardized mean difference，SMD）为分析统计量，二分类资料变量采用优势比（odds ratio，OR）。研究间异质性用 RevMan 5.4.1中的Q统计量检验，采用I²定量评价，如果数据整合后I²＞50%使用随机效应模型，分析异质性来源采用亚组分析或敏感性分析等方法；反之采用固定效应模型进行分析。当纳入研究≥10篇，采用Egger’s检验发表偏倚评估，当P＞0.05时表明无明显发表偏倚，反之则提示可能存在发表偏倚，并采用剪补法校正合并结果。全文书写遵循PRISMA声明^[16]。P≤0.05为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   文献筛选结果

初步检索共获得3092篇相关文献，经过筛选，最终选择68篇文献进行研究，其中包括23篇RCT^[17-39]和45篇队列研究^{[2,8-9,41-82]}。共5403例患者，其中SPTS组2636例，TPTS组2767例；见图1。

图1 文献筛选流程图

*：PubMed（n=307），EMbase（n=82），Web of Science（n=260），The Cochrane Library（n=129），CNKI（n=285），万方（n=2013），中华医学会（n=16）

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2.2   纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

在23个RCT^[17-39]中，有22个研究^{[17-35,37-39]}报告了具体的随机方法，而1个研究^[36]未清楚说明。只有1个研究^[17]报告采用了双盲方法，而22个研究^[18-39]未明确说明。所有的研究都没有清楚披露分配隐藏的方法，失访情况也未报道。此外，所有的研究都没有表现出选择性报告研究结果，其他任何潜在偏倚的来源也无明确说明；见图2。45个队列研究^{[2,8-9,41-82]}的NOS评分为7～8分。纳入研究的基本特征见表1。

图2 偏倚风险评估图

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表1 纳入研究的文献特征（例/x±s/范围）

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2.3   Meta分析结果

2.3.1   术中操作时间

62项研究^{[2,8,17-18,20-36,38-39,42-67,69-71,73-82]}报道术中操作时间，采用随机效应模型进行分析，结果显示两组差异无统计学意义［SMD=−0.16，95%CI（−0.41，0.09），P=0.21］；见表2。

表2 Meta分析结果

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2.3.2   出血量

48项研究^{[18,20-22,24-36,38-39,47,49-62,64-67,69-74,78-81]}报道出血量，采用随机效应模型进行分析，结果显示SPTS组出血量更少［SMD=−1.58，95%CI（−1.93，−1.22），P<0.001］；见表2。

2.3.3   术后住院时间

62项研究^{[2,8-9,17-25,27-39,42-61,63-67,69-72,74-80,82]}报道术后住院时间，采用随机效应模型进行分析，结果显示SPTS组术后住院时间更短［SMD=−1.05，95%CI（−1.29，−0.82），P<0.001］；见表2。

2.3.4   术后引流时间

纳入研究中，共51项研究^{[2,9,17-18,20-25,27-31,33-35,38-39,42-47,49-54,56-57,61-64,67,69-70,72-76,78-82]}报道术后引流时间，采用随机效应模型进行分析，结果显示SPTS组术后引流时间更短［SMD=−0.75，95%CI（−1.00，−0.50），P<0.001］；见表2。

2.3.5   术后并发症

纳入研究中，共34项研究^{[17-18,20-21,24-25,29-35,37,39,41,43-44,49-50,53-54,58,62-64,68,70-72,74,76-77,80]}报道术后并发症，采用采用固定效应模型进行分析，结果显示SPTS组术后并发症更少［OR=0.34，95%CI（0.26，0.45），P<0.001］；见表2。

2.3.6   复发数

纳入研究中，共有22项研究^{[8-9,17,19,24,31,33,37,41,43-44,46,50,57-58,63,65,68,76-77,80,82]}报道复发数，采用固定效应模型进行分析，结果显示SPTS组复发更少［OR=0.48，95%CI（0.32，0.72），P<0.001］；见表2。

2.3.7   术后VAS疼痛评分

纳入研究中，共33项研究^{[2,17-18,20,22,28-29,32-34,45,47,50,52,54,57,59-61,63-64,66,68-71,74-77,79-80,82]}报道术后24 h VAS评分，12项研究^{[2,7,20,28,52,59-60,66,70-71,77,82]}报道48 h评分，30项研究^{[2,7,17-18,20,23,26,28-29,32-34,47,50,52,54,56-57,59,63,66,68-71,76-78,82-83]}报道72 h VAS评分，均采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示SPTS组术后24、48、72 h VAS评分均更低［SMD=−1.71，95%CI（−2.13，−1.30），P<0.001；SMD=−1.70，95%CI（−2.35，−1.06），P<0.001；SMD=−1.72，95%CI（−2.16，−1.29），P<0.001］；见表2。

2.4   亚组分析结果

结局指标中，术中操作时间、出血量、术后引流时间、术后VAS疼痛评分异质性较大，根据研究类型进行亚组分析，未发现异质性来源。亚组分析结果见表2。

2.5   敏感性分析

对I²>50%的Meta合并结果，采用渐进式剔除单个研究的方法行敏感性分析，结果显示：出血量、术后VAS疼痛评分、术后引流时间、术后住院时间、术中操作时间均无单一研究对合并结果的稳定性产生很大影响，表明Meta分析结果稳定。

2.6   发表偏倚分析

采用漏斗图进行发表偏倚分析，纳入文献呈对称且集中分布，表明本研究发表偏倚较小。以术后VAS评分为例绘制漏斗图见图3。

图3 术后VAS评分漏斗图

VAS：视觉模拟评分

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3   讨论

自发性气胸是胸外科常见病之一，手术切除肺大疱是治疗自发性气胸最有效手段。近几十年来，气胸的VATS已经逐步取代了传统开胸手术。与开胸手术相比，常规VATS由于侵犯较小，在手术时间、住院时间、引流时间、出血量、术后疼痛、复发率、并发症等方面具有更大优势。TPTS采取1个观察孔和2个操作孔。随着胸腔镜技术及仪器的进步，以及患者对术后美观要求的提高，SPTS应运而生。SPTS仅使用1个切口（操作孔和观察孔是同一个孔），与微创理念更加契合，从而减轻患者痛苦。目前，国内外开展的有关SPTS和TPTS对比的研究较少，且多为小样本量研究。本研究通过对比SPTS和TPTS的手术时间、住院时间、引流时间、出血量、术后疼痛、复发率、并发症，对SPTS和TPTS治疗气胸的临床效果和安全性进行全面客观的系统评价。

Meta分析发现，与TPTS比较，SPTS在术中操作时间、术后住院时间、引流时间、出血量、术后疼痛、复发率、并发症方面更加有优势。对于术中操作时间，有队列研究^{[17,21-22,31-32,35,42,46,48,59-60,62-64,73,77-78,84-86]}报道SPTS手术时间更长，而有Meta分析^[87-88]报道SPTS和TPTS手术时间差异无统计学意义，由兆磊等^[13]的Meta分析结果显示SPTS手术时间更短。这些Meta分析纳入研究均较少，也未按照不同研究类型进行亚组分析，本研究纳入更多病例，并按照不同研究类型进行亚组分析。结果显示SPTS比TPTS手术时间更短。术者第一次使用单孔，手术时间较三孔会延长，但经过技术的调整和实践经验的积累，单孔速度会进一步加快。术中操作时间还与肺大疱位置及术者操作水平有关。对于术后住院时间，有队列研究^{[9,24,38,40,76,78,82,89]}报道SPTS术后住院时间更长，术后住院时间还与患者个体差异和术后积极配合恢复等有关。Meta分析^[13]结果显示，SPTS和TPTS术后住院时间差异无统计学意义。本研究结果显示SPTS比TPTS术后住院时间更短，与Yang等^[87]和Qin等^[88]的Meta分析结果一致。本研究结果提示，单孔较三孔术后恢复更快，更符合快速康复及微创理念。对于术后引流时间，有Meta分析^[87-88]显示两组差异无统计学意义，而有Meta分析^[13]显示SPTS术后引流时间更短，与本研究结论一致。这表明单孔不会增加由于该技术难度而导致的胸腔内血管损伤风险。本研究结果显示，SPTS术后疼痛更轻，与既往研究^[13,87-88]结果一致，且本研究纳入更多病例并进行不同类型研究的亚组分析，结果更具有说服力。由于三孔比单孔对肋间神经及局部组织损伤更大，更多的残留神经症状，三孔患者术后疼痛较重。值得注意的是，对于疼痛很难作出准确的客观评估，并且每个人对于疼痛的敏感程度也不同，导致各项原始研究中疼痛评分相差较大。对于术中出血量，本研究与由兆磊等^[13]的Meta分析结论一致，即SPTS术中出血量更少。出血量需要评估患者的血容量和术中整体情况，不同研究中对术中出血量的评估差异较明显，本研究结论表明单孔术中出血量更少，更加有利于患者术后快速恢复。对于术后并发症及复发，本研究发现SPTS组复发及并发症均比TPTS组更少。

本篇Meta分析的局限性：（1）纳入研究的样本量小，部分研究质量低；（2）队列研究受试者较多，有些研究描述了匹配和预后，但也可能存在偏倚风险；（3）原始研究之间存在一定异质性；（4）未纳入除中、英文外其他语种的文献。

综上所述，SPTS治疗自发性气胸的术后引流量、术后住院时间、复发率及并发症都不会增加^[90]。SPTS比TPTS治疗自发性气胸更有优势，且有效性及安全性有保障，提高了患者舒适性，减轻术后疼痛，降低并发症发生率及复发率。SPTS是治疗气胸安全、有效、可行且简便的方法。其次，初期开始使用SPTS时可能较TPTS存在较大困难，术者通过不断实践积累经验，很快就能显现出其独特优势，因此SPTS值得临床进一步推广应用。

利益冲突：无。

作者贡献：闵卫润负责论文设计，实施研究，数据整理与分析，论文撰写与修改；林兆昊、张金龙、曹炜、李浩篪负责数据整理与分析；贺生亮负责论文审阅与修改；苟云久、董信春负责论文设计。

气胸是胸外科常见疾病之一，分为原发性气胸和继发性自发性气胸^[1-5]。自发性气胸发病的病理基础多为肺大泡破裂，积极行手术治疗是主要方法^[6]。Levi等^[4]在1990年首次使用胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗自发性气胸且疗效显著。随着胸腔镜技术的快速发展，现有胸腔镜手术入路有单孔法、双孔法、三孔法^[7-10]。相比双孔和三孔法，目前单孔法应用范围最广，并且由于患者对于微创方式的要求，单孔胸腔镜手术（single-port thoracoscopic surgery，SPTS）在胸外科手术中占据越来越重要的地位。Migliore等^[10]在2003年首次使用SPTS治疗自发性气胸。相比于三孔胸腔镜手术（three-port thoracoscopic surgery，TPTS），SPTS因创伤小、患者耐受性好、术后疼痛轻、手术疤痕较隐蔽等优点倍受推崇^{[1-2,8-9,11-14]}。但SPTS操作难度较大，拥有更多手术经验的临床医生才能胜任（学习曲线相对较长，需要有丰富手术经验医生操作）。不同孔数VATS治疗气胸的疗效仍存在争议，因此我们搜集SPTS和TPTS治疗气胸的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究，系统评价SPTS和TPTS治疗气胸的疗效及安全性，为临床应用提供较高级别的循证医学证据。

1   资料与方法

1.1   文献纳入和排除标准

1.1.1   研究类型

RCT、队列研究（前瞻性队列和回顾性队列）。

1.1.2   研究对象

明确诊断为自发性气胸且使用VATS治疗的患者，不考虑患者的年龄、性别、国家和人种差别。

1.1.3   干预措施

试验组采用SPTS，对照组采用TPTS。

1.1.4   结局指标

（1）术中操作时间；（2）出血量；（3）术后住院时间；（4）术后引流时间；（5）术后疼痛视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分；（6）疾病复发；（7）术后并发症。

1.1.5   排除标准

（1）综述、书信、文摘、学术讲座、病例报告、系统评价；（2）不能获取全文的文献；（3）非原始研究与动物研究；（4）仅使用SPTS或TPTS，未对二者疗效进行比较的文献；（5）非中、英文文献。

1.2   检索策略

计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CNKI、WanFang、中华医学会数据库。采用主题词和自由词相结合的方式检索，英文检索词包括single port、single incision、single tracor、uniportal、three-port video-assisted thoracoscopic surgery、pneumothorax等，中文检索词包括单孔胸腔镜、三孔胸腔镜、气胸。文献检索从数据库建库至2024年3月。并对灰色文献进行检索，使检索文献尽量全面。

1.3   文献筛选与资料提取

由两名研究者独立筛选文献，或询问有丰富临床经验的专科医生后，再决定是否纳入。两名研究者独立提取数据，如有分歧，通过讨论解决。提取的资料包括题目、作者、发表年份、患者例数、平均年龄、性别、干预措施的具体细节、结局指标、结果测量数据、关键的偏倚风险评价要素。

1.4   纳入研究的质量评价

两名研究者对纳入研究的偏倚风险进行独立评估，并对结果进行交叉核对。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）^[15]对队列研究进行质量评价。采用Cochrane手册6.0推荐的RCT偏倚风险评估工具RoB2.0对RCT进行偏倚风险评估。

1.5   统计学分析

使用RevMan 5.4.1软件进行统计学分析。连续变量采用标准化平均差异（standardized mean difference，SMD）为分析统计量，二分类资料变量采用优势比（odds ratio，OR）。研究间异质性用 RevMan 5.4.1中的Q统计量检验，采用I²定量评价，如果数据整合后I²＞50%使用随机效应模型，分析异质性来源采用亚组分析或敏感性分析等方法；反之采用固定效应模型进行分析。当纳入研究≥10篇，采用Egger’s检验发表偏倚评估，当P＞0.05时表明无明显发表偏倚，反之则提示可能存在发表偏倚，并采用剪补法校正合并结果。全文书写遵循PRISMA声明^[16]。P≤0.05为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   文献筛选结果

初步检索共获得3092篇相关文献，经过筛选，最终选择68篇文献进行研究，其中包括23篇RCT^[17-39]和45篇队列研究^{[2,8-9,41-82]}。共5403例患者，其中SPTS组2636例，TPTS组2767例；见图1。

图1 文献筛选流程图

*：PubMed（n=307），EMbase（n=82），Web of Science（n=260），The Cochrane Library（n=129），CNKI（n=285），万方（n=2013），中华医学会（n=16）

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2.2   纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

在23个RCT^[17-39]中，有22个研究^{[17-35,37-39]}报告了具体的随机方法，而1个研究^[36]未清楚说明。只有1个研究^[17]报告采用了双盲方法，而22个研究^[18-39]未明确说明。所有的研究都没有清楚披露分配隐藏的方法，失访情况也未报道。此外，所有的研究都没有表现出选择性报告研究结果，其他任何潜在偏倚的来源也无明确说明；见图2。45个队列研究^{[2,8-9,41-82]}的NOS评分为7～8分。纳入研究的基本特征见表1。

图2 偏倚风险评估图

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表1 纳入研究的文献特征（例/x±s/范围）

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2.3   Meta分析结果

2.3.1   术中操作时间

62项研究^{[2,8,17-18,20-36,38-39,42-67,69-71,73-82]}报道术中操作时间，采用随机效应模型进行分析，结果显示两组差异无统计学意义［SMD=−0.16，95%CI（−0.41，0.09），P=0.21］；见表2。

表2 Meta分析结果

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2.3.2   出血量

48项研究^{[18,20-22,24-36,38-39,47,49-62,64-67,69-74,78-81]}报道出血量，采用随机效应模型进行分析，结果显示SPTS组出血量更少［SMD=−1.58，95%CI（−1.93，−1.22），P<0.001］；见表2。

2.3.3   术后住院时间

62项研究^{[2,8-9,17-25,27-39,42-61,63-67,69-72,74-80,82]}报道术后住院时间，采用随机效应模型进行分析，结果显示SPTS组术后住院时间更短［SMD=−1.05，95%CI（−1.29，−0.82），P<0.001］；见表2。

2.3.4   术后引流时间

纳入研究中，共51项研究^{[2,9,17-18,20-25,27-31,33-35,38-39,42-47,49-54,56-57,61-64,67,69-70,72-76,78-82]}报道术后引流时间，采用随机效应模型进行分析，结果显示SPTS组术后引流时间更短［SMD=−0.75，95%CI（−1.00，−0.50），P<0.001］；见表2。

2.3.5   术后并发症

纳入研究中，共34项研究^{[17-18,20-21,24-25,29-35,37,39,41,43-44,49-50,53-54,58,62-64,68,70-72,74,76-77,80]}报道术后并发症，采用采用固定效应模型进行分析，结果显示SPTS组术后并发症更少［OR=0.34，95%CI（0.26，0.45），P<0.001］；见表2。

2.3.6   复发数

纳入研究中，共有22项研究^{[8-9,17,19,24,31,33,37,41,43-44,46,50,57-58,63,65,68,76-77,80,82]}报道复发数，采用固定效应模型进行分析，结果显示SPTS组复发更少［OR=0.48，95%CI（0.32，0.72），P<0.001］；见表2。

2.3.7   术后VAS疼痛评分

纳入研究中，共33项研究^{[2,17-18,20,22,28-29,32-34,45,47,50,52,54,57,59-61,63-64,66,68-71,74-77,79-80,82]}报道术后24 h VAS评分，12项研究^{[2,7,20,28,52,59-60,66,70-71,77,82]}报道48 h评分，30项研究^{[2,7,17-18,20,23,26,28-29,32-34,47,50,52,54,56-57,59,63,66,68-71,76-78,82-83]}报道72 h VAS评分，均采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示SPTS组术后24、48、72 h VAS评分均更低［SMD=−1.71，95%CI（−2.13，−1.30），P<0.001；SMD=−1.70，95%CI（−2.35，−1.06），P<0.001；SMD=−1.72，95%CI（−2.16，−1.29），P<0.001］；见表2。