机器人与电视辅助胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤疗效的系统评价与Meta分析_《中国胸心血管外科临床杂志》

作者：

曹炜 ^1,2,3 , 李浩篪 ^1,2,3 , 杨凯 ^2,3 , 王淇 ^2,3 , 左庄 ^2,3 ,  苟云久 ^2,3

1. 甘肃中医药大学第一临床医学院（兰州 730000）;
2. 甘肃省人民医院胸外诊疗中心（兰州 730000）;
3. 甘肃省人民医院胸外一科（兰州 730000）;

关键词：

机器人辅助胸外科手术电视辅助胸腔镜手术纵隔肿瘤系统评价/Meta分析

DOI：

10.7507/1007-4848.202405061

视频：

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摘要 全文 图表 视频 参考文献 施引文献 补充材料

目的系统评价机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）与电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗纵隔肿瘤的疗效。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、万方、CNKI、CBM、VIP数据库公开发表的比较VATS和RATS治疗纵隔肿瘤临床疗效的文献，检索时间为建库至2024年3月31日。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入的队列研究进行质量评价，采用Review Manager 5.4软件对纳入的研究进行Meta分析。结果共纳入文献31篇，患者7868例。纳入队列研究的NOS评分均≥7分。Meta分析结果显示，与VATS组相比，RATS组术中出血量较少［MD=−16.71，95%CI（−23.88，−9.54），P＜0.001］，转开胸率较低［OR=0.41，95%CI（0.26，0.67），P＜0.001］，术后总并发症发生率较低［OR=0.66，95%CI（0.48，0.92），P=0.01］，术后引流时间较短［MD=−0.64，95%CI（−0.92，−0.36），P＜0.001］，术后住院时间较短［MD=−1.03，95%CI（−1.28，−0.78），P<0.001］。两组间肿瘤大小［MD=−0.06，95%CI（−0.31，0.19），P=0.64］和手术时间［MD=5.52，95%CI（−2.35，13.40），P=0.17］差异无统计学意义。RATS组比VATS组住院费用更高［MD=1.69，95%CI（1.26，2.13），P＜0.001］。结论纵隔肿瘤切除手术中，RATS在术中出血量、中转开胸率、术后总并发症发生率、术后引流时间、术后住院时间等方面优于VATS，但RATS增加了住院费用。

纵隔肿瘤是纵隔内组织结构肿瘤性改变的统称，是胸外科常见病，包括胸腺瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤等^[1-2]。纵隔内器官和组织解剖结构复杂且空间狭小，其周围邻近心脏及大血管等重要脏器。临床上，手术通常是纵隔肿瘤的首选治疗方法，患者大多预后较好^[3-4]。20世纪以来，电视胸腔镜技术发展迅速，大量病例证明，与经典胸骨正中切口或前外侧肋间切口开胸入路相比，微创电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有切口小、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点^[5]。目前，微创VATS已取代传统开胸手术，广泛应用于临床纵隔相关疾病的治疗。然而，传统的电视胸腔镜存在一些不可避免的缺陷，如二维景深、小空间（特别是上纵隔和胸膜顶病变处理能力不足）、缝合打结等操作困难等^[6]。针对VATS的缺陷，开发了机器人辅助胸腔镜手术。该机器人系统的优点是可以提供高达10-15倍放大的高分辨率三维视场，从而实现对纵隔结构细节的更清晰观察^[7]。同时，机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）可解决VATS带来的手部生理性震颤，避免因手术失误造成副损伤和意外伤害^[8]。

多个研究^[9-10]已经揭示了VATS或RATS治疗纵隔肿瘤的可行性和安全性。但是这些研究都属于小样本量的单中心回顾性研究。在纵隔肿瘤的治疗中，RATS能否达到与VATS相同甚至更好的手术效果尚不清楚。因此，本研究结合最新国内外文献，进行全面的Meta分析，以期为临床实践提供更高水平的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）研究类型：回顾性队列研究或随机对照试验；（2）研究对象：诊断为纵隔肿瘤且符合手术指征的患者；（3）干预措施：RATS或VATS纵隔肿瘤手术；（4）结局指标：肿瘤大小、手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后引流时间、术后总并发症发生率、术后住院时间等。

1.1.2 排除标准

（1）数据不完整或无法提供有用数据的研究；（2）非临床比较性研究，如综述、病例报告或单干预措施的研究；（3）重复发表或纳入病例较少（≤10例）的研究。

1.2 检索策略

对PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、万方、CNKI、CBM、VIP数据库进行系统、全面的文献检索，检索时间为建库至2024年3月31日。检索比较RATS和VATS治疗纵隔肿瘤临床疗效的相关文献。中文检索词为：机器人辅助胸外科手术、机器人、机器人辅助、达芬奇、视频辅助胸外科手术、视频辅助、纵隔肿瘤、胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤。英文检索词为：robot-assisted thoracic surgery、robotic、robot-assisted、da Vinci、video-assisted thoracic surgery、video-assisted、mediastinal tumors、mediastinal neoplasms、mediastinum cancers、mediastinal cancer。以PubMed数据库为例，检索式如下：(("mediastinal tumors"[All Fields] OR "mediastinal neoplasms" [MeSH Terms] OR "mediastinum cancers"[All Fields] OR "mediastinal cancer"[All Fields])) AND ("robot-assisted thoracic surgery"[MeSH Terms] OR "robot-assisted"[All Fields] OR "da Vinci"[All Fields])) AND ("video-assisted thoracic surgery"[MeSH Terms] OR "video-assisted"[All Fields]))。

1.3 数据资料提取及质量评价方法

文献检索由两名研究者独立完成，并通过阅读检索文献的标题和摘要来评估是否初步纳入研究。在初步检索完成后，阅读检索文献的全文，以决定是否将其纳入研究。对于有疑问或不同意见的研究，通过团队讨论来解决。研究提取内容包括：（1）作者、年份、样本量、性别、年龄、干预措施、研究类型；（2）相结局指标：肿瘤大小、手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后总并发症、术后引流时间、术后住院时间、住院费用。

采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入研究进行质量评价，NOS包括3个项目：队列的选择、研究组间可比性和结果评估^[11]。高质量研究定义为质量评分≥7分的研究。任何分歧均通过团队讨论解决。

1.4 统计学分析

使用 Review Manager 5.4软件分别计算二分类变量资料和连续性变量资料的相对比值比（odds ratio，OR）和均数差（mean difference，MD）以及95%CI。研究间的异质性用Q检验和I²检验，若I²<50%，P>0.1，各研究间异质性不显著，采用固定效应模型；若I²≥50%，P≤0.1，各研究间异质性显著，采用随机效应模型。通过敏感性分析检验Meta分析结果的稳定性，采用漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得文献975篇，剔重后剩余584篇。通过阅读题目和摘要排除232篇，进一步阅读全文排除文献320篇，最终纳入32篇文献^[12-43]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

*：PubMed（n=209）、EMbase（n=106）、The Cochrane Library（n=54）、Web of Science（n=47）、CBM（n=33）、维普（n=133）、知网（n=240）、万方（n=153）

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2.2 文献基本特征

纳入32篇文献^[12-43]，共7868例纵隔肿瘤患者，其中RATS组2587例，VATS组5281例。纳入文献的NOS评分为7～9分，均为高质量研究。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征［例/x±s/M（范围）/M（IQR）］

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表1 纳入研究的基本特征［例/x±s/M（范围）/M（IQR）］

纳入研究	研究类型	年份	国家	组别	样本量	性别（男/女）	年龄（岁）	NOS评分（分）
Chao 2024^[12]	队列研究	2015—2022	中国	RATS	120	61/59	51.62±13.70	7
Chao 2024^[12]	队列研究	2015—2022	中国	VATS	192	70/122	53.36±13.80	7
Chiba 2022^[13]	队列研究	2011—2021	日本	RATS	20	7/13	55（34～88）	7
Chiba 2022^[13]	队列研究	2011—2021	日本	VATS	37	16/21	61（30-82）	7
El-Akkawi 2021^[14]	队列研究	2006—2019	丹麦	RATS	39	32/7	58（20.5）	8
El-Akkawi 2021^[14]	队列研究	2006—2019	丹麦	VATS	13	9/4	68（13.0）	8
Hong 2023^[15]	队列研究	2014—2022	中国	RATS	34	14/20	41.03±7.38	8
Hong 2023^[15]	队列研究	2014—2022	中国	VATS	36	17/19	43.06±6.82	8
Imielski 2020^[16]	队列研究	2007—2017	美国	RATS	54	29/25	44.9±15.8	8
Imielski 2020^[16]	队列研究	2007—2017	美国	VATS	97	42/55	47.4±15.2	8
Jiang 2023^[17]	队列研究	2016—2022	中国	RATS	61	40/21	46.10±14.10	7
Jiang 2023^[17]	队列研究	2016—2022	中国	VATS	36	19/17	47.60±14.60	7
Jun 2014^[18]	队列研究	2010—2012	中国	RATS	55	25/30	43.5（16～65）	8
Jun 2014^[18]	队列研究	2010—2012	中国	VATS	60	30/30	43.5（18–66）	8
Kamel 2019^[19]	队列研究	2010—2014	美国	RATS	300	51/249	63（54～72）	7
Kamel 2019^[19]	队列研究	2010—2014	美国	VATS	280	50/230	62（53～70）	7
Li 2020^[20]	队列研究	2009—2014	中国	RATS	60	30/30	53.72±13.11	7
Li 2020^[20]	队列研究	2009—2014	中国	VATS	60	30/30	51.22±12.21	7
Li 2022^[21]	队列研究	2018—2021	中国	RATS	106	45/61	46（33.75～57）	8
Li 2022^[21]	队列研究	2018—2021	中国	VATS	106	45/61	48（39.75～56）	8
Ochi 2023^[22]	队列研究	2014—2022	日本	RATS	46	28/38	67.0［28–78］	8
Ochi 2023^[22]	队列研究	2014—2022	日本	VATS	144	84/60	52.5［10–83］	8
Qian 2017^[23]	队列研究	2009—2014	中国	RATS	51	21/30	48.8 ± 13.3	7
Qian 2017^[23]	队列研究	2009—2014	中国	VATS	35	19/16	50.3 ± 13.1	7
Raja 2022^[24]	队列研究	2009—2019	美国	RATS	380	154/226	43.2 ± 16.7	8
Raja 2022^[24]	队列研究	2009—2019	美国	VATS	340	129/211	40.6 ± 16.8	8
Rowse 2015^[25]	队列研究	1995—2015	美国	RATS	11	6/5	52.2（23～74）	8
Rowse 2015^[25]	队列研究	1995—2015	美国	VATS	45	19/26	50.6（23～87）	8
Rückert 2011^[26]	队列研究	1994—2006	美国	RATS	74	32/42	39（7～75）个月	8
Rückert 2011^[26]	队列研究	1994—2006	美国	VATS	79	23/56	37（11～74）	8
Salfity 2021^[27]	队列研究	2010—2015	美国	RATS	325	151/174	63（22～90）	7
Salfity 2021^[27]	队列研究	2010—2015	美国	VATS	263	120/143	64（20～88）	7
Sehitogullari 2020^[28]	队列研究	2010—2018	美国	RATS	21	8/13	41.29±7.05	7
Sehitogullari 2020^[28]	队列研究	2010—2018	美国	VATS	24	10/14	42.52±7.45	7
Suda 2016^[29]	队列研究	2011—2015	日本	RATS	8	5/3	55.5±9.9	8
Suda 2016^[29]	队列研究	2011—2015	日本	VATS	72	31/41	53.4±14.8	8
Ye 2013^[30]	队列研究	2009—2012	中国	RATS	21	9/12	52.7 ± 7.8	7
Ye 2013^[30]	队列研究	2009—2012	中国	VATS	25	13/12	53.4 ± 5.4	7
丁仁泉 2014^[31]	队列研究	2010—2013	中国	RATS	120	63/57	48（17～83）	7
丁仁泉 2014^[31]	队列研究	2010—2013	中国	VATS	83	41/42	50（13～79）	7
井淼 2022^[32]	队列研究	2015—2019	中国	RATS	31	15/16	41.2±14.1	7
井淼 2022^[32]	队列研究	2015—2019	中国	VATS	64	34/30	43.3±14.6	7
刘星池 2023^[33]	队列研究	2020—2021	中国	RATS	76	46/30	50（15～77）	7
刘星池 2023^[33]	队列研究	2020—2021	中国	VATS	37	21/16	51（16～71）	7
曾理平 2020^[34]	队列研究	2014—2019	中国	RATS	47	23/24	52（32～76）	7
曾理平 2020^[34]	队列研究	2014—2019	中国	VATS	55	29/26	53（19～81）	7
曾锐 2022^[35]	队列研究	2015—2021	中国	RATS	66	28/38	49.21±12.00	7
曾锐 2022^[35]	队列研究	2015—2021	中国	VATS	68	31/37	49.16±14.05	7
杨煜 2020^[36]	队列研究	2015—2020	中国	RATS	339	188/151	48.9±14.8	7
杨煜 2020^[36]	队列研究	2015—2020	中国	VATS	2949	1374/1575	48.9±13.5	7
柏启州 2018^[37]	队列研究	2016—2017	中国	RATS	25	14/11	56.5±17.9	7
柏启州 2018^[37]	队列研究	2016—2017	中国	VATS	24	15/9	53.0±17.8	7
洪子强 2023^[38]	队列研究	2014—2022	中国	RATS	37	20/17	34.2±7.5	8
洪子强 2023^[38]	队列研究	2014—2022	中国	VATS	38	19/19	36.0±7.0	8
王俊 2022^[39]	队列研究	2018—2021	中国	RATS	57	35/22	48.1±13.8	7
王俊 2022^[39]	队列研究	2018—2021	中国	VATS	57	36/21	48.4±13.4	7
王兵 2020^[40]	队列研究	2006—2019	中国	RATS	58	38/20	45.31±12.62	7
王兵 2020^[40]	队列研究	2006—2019	中国	VATS	70	45/25	46.50±15.32	7
王维 2020^[41]	队列研究	2017—2019	中国	RATS	26	11/15	42.20±13.20	8
王维 2020^[41]	队列研究	2017—2019	中国	VATS	35	14/21	45.00±13.00	8
薛志强 2017^[42]	队列研究	2013—2016	中国	RATS	8	NA	NA	8
薛志强 2017^[42]	队列研究	2013—2016	中国	VATS	13	NA	NA	8
魏光夏 2019^[43]	队列研究	2015—2018	中国	RATS	31	14/17	47.6	7
魏光夏 2019^[43]	队列研究	2015—2018	中国	VATS	36	20/16	49.3	7
VATS：电视辅助胸腔镜手术；RATS：机器人辅助胸外科手术；NOS：纽卡斯尔-渥太华量表；NA：未知

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肿瘤大小

纳入22篇文献^{[12-15,17,20-21,23,27-30,32-41]}，共5924例患者。研究间存在统计学异质性（P<0.001，I²=73%），使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，RATS组与VATS组在肿瘤大小方面差异无统计学意义［MD=−0.06，95%CI（−0.31，0.19），P=0.64］；见表2。

表2 结局指标的Meta分析结果

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结局指标	纳入文献数（篇）	异质性检验结果	效应模型	Meta分析结果
肿瘤大小	22^{[12–15,17,20-21,23,27–30,32–41]}	73	<0.001	随机	−0.06	（−0.31，0.19）	0.64
手术时间	28^{[12–18,20–23,25-26,28–32,34–43]}	91	<0.001	随机	5.52	（−2.35，13.40）	0.17
术中出血量	25^{[12–15,17,21–23,25,28–43]}	92	<0.001	随机	−16.71	（−23.88，−9.54）	<0.001
中转开胸率	10^{[12,15,17,19,22,26,30,35,38,40]}	0	0.98	固定	0.41	（0.26，0.67）	0.003
术后总并发症	24^{[12-13,15-18,20-22,25,28-30,32–35,37–43]}	0	0.82	固定	0.66	（0.48，0.92）	0.01
术后引流时间	24^{[12-15,17-18,20-23,28,30-35,37-43]}	91	<0.001	随机	−0.64	（−0.92，−0.36）	<0.001
术后住院时间	30^{[12-24,27-43]}	80	<0.001	随机	−1.03	（−1.28，−0.78）	<0.001
住院费用	9^{[16-17,21,30-31,34,38–40]}	97	<0.001	随机	1.69	（1.26，2.13）	<0.001

2.3.2 手术时间

纳入28篇文献^{[12-18,20-23,25-26,28-32,34-43]}，共6179例患者。研究间存在统计学异质性（P<0.001，I²=91%），故使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两种手术方式的手术时间差异无统计学意义［MD=5.52，95%CI（−2.35，13.40），P=0.17］；见表2。

2.3.3 术中出血量

纳入25篇文献^{[12-15,17,21-23,25,28-43]}，共5753例患者。研究间存在统计学异质性（P＜0.001，I²=92%），故使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，RATS组术中出血量少于VATS组［MD=−16.71，95%CI（−23.88，−9.54），P＜0.001］；见表2。

2.3.4 中转开胸率

纳入10篇文献^{[12,15,17,19,22,26,30,35,38,40]}，共1785例患者。各研究间异质性小（P=0.98，I²=0%），故使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，RATS组中转开胸率低于VATS组［OR=0.41，95%CI（0.26，0.67），P=0.003］；见表2。

2.3.5 术后总并发症

纳入24篇文献^{[12-13,15-18,20-22,25,28-30,32-35,37-43]}，共2510例患者。各研究间异质性小（P=0.82，I²=0%），故使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，RATS组术后并发症发生率低于VATS组［OR=0.66，95%CI（0.48，0.92），P=0.01］；见表2。

2.3.6 术后引流时间

纳入24篇文献^{[12-15,17,18,20-23,28,30-35,37-43]}，共2564例患者。各研究间存在较大异质性（P<0.001，I²=91%），故使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，RATS组术后引流时间短于VATS组［MD=−0.65，95%CI（−0.92，−0.36），P＜0.001］；见表2。

2.3.7 术后住院时间

纳入30篇文献^{[12-24,27-43]}，共7779例患者。各研究间有较大异质性（P<0.001，I²=80%），故使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，RATS组术后住院时间短于VATS组［MD=−1.03，95%CI（−1.28，−0.78），P<0.001］；见表2。

2.3.8 住院费用

纳入9篇文献^{[16-17,21,30-31,34,38–40]}，共1128例患者。各研究间有显著异质性（P<0.001，I²=97%），故使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，RATS组住院费用高于VATS组［MD=1.69，95%CI（1.26，2.13），P＜0.001］；见表2。

2.4 亚组分析

为寻找研究间的异质性来源，根据各研究纳入患者的国家将各指标分为中国组和其他国家组后进行亚组分析。结果显示，在中国组中，各项指标与总体相比异质性无明显变化，P值无显著改变；在其他国家组中，术中出血量、术后并发症、术后引流时间，住院费用的P值和总体相比有显著变化，均表现为无统计学差异；见表3。

表3 结局指标的Meta分析结果与亚组分析结果

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表3 结局指标的Meta分析结果与亚组分析结果

亚组	纳入文献数（篇）	异质性检验结果		效应模型	Meta分析结果
亚组	纳入文献数（篇）	I²值（%）	P值	效应模型	MD/OR值	95%CI	P值
肿瘤大小
中国	17^{[12,15,17,20,21,23,30,32-41]}	61	0.006	随机	−0.15	（−0.39，0.08）	0.21
其他国家	5^{[13,14,27-29]}	80	0.005	随机	0.34	（−0.45，1.13）	0.40
总体	23^{[12-15,17,20-21,23,27–30,32-41]}	73	<0.001	随机	−0.06	（−0.31，0.19）	0.64
手术时间
中国	20^{[12,15,17-18,20-21,23,30-32,34-43]}	92	<0.001	随机	4.22	（−4.04，12.47）	0.32
其他国家	8^{[13-14,16,22,25-26,28-29]}	90	<0.001	随机	11.05	（−15.45，37.56）	0.41
总体	28^{[12-18,20-23,25-32,34-43]}	91	<0.001	随机	5.26	（−2.50，13.02）	0.18
术中出血量
中国	19^{[12,15,17,20,23,30-43]}	93	<0.001	随机	−17.65	（−25.68，−9.63）	<0.001
其他国家	6^{[13-14,22,25,28-29]}	76	0.001	随机	−13.74	（−34.08，6.60）	0.19
总体	25^{[12-15,17,21-23,25,28-43]}	92	<0.001	随机	−16.70	（−23.85，−9.54）	<0.001
中转开胸率
中国	7^{[12,15,17,30,35,38,40]}	0	0.94	固定	0.39	（0.17，0.91）	0.03
其他国家	3^[19,22,26]	0	0.68	固定	0.42	（0.24，0.75）	0.003
总体	10^{[12,15,17,19,22,26,30,35,38,40]}	0	0.98	固定	0.41	（0.26，0.67）	0.003
术后总并发症
中国	18^{[12,15,17,18,20-21,30,32-35,37-43]}	0	0.63	固定	0.69	（0.48，0.99）	0.04
其他国家	6^{[12,16,22,25,27,29]}	0	0.82	固定	0.55	（0.25，1.22）	0.14
总体	24^{[12-13,15-18,20-22,25,28-30,32-35,37-43]}	0	0.82	固定	0.66	（0.48，0.92）	0.01
术后引流时间
中国	20^{[12,15,17,19,20-21,23,30-35,37-43]}	92	<0.001	随机	−0.67	（−1.03，−0.32）	0.002
其他国家	4^{[13-14,22,28]}	73	0.01	随机	−0.26	（−0.71，0.19）	0.26
总体	24^{[12-15,17-18,20-23,28,30-35,37-43]}	92	<0.001	随机	−0.64	（−0.94，−0.34）	<0.001
术后住院时间
中国	21^{[12,15,17-18,20-21,23,30-43]}	85	<0.001	随机	−1.07	（−1.48，−0.66）	<0.001
其他国家	9^{[13-14,16,18,22,24,27-29]}	13	0.33	随机	−0.99	（−1.14，−0.84）	<0.001
总体	30^{[12-24,27-43]}	80	<0.001	随机	−1.04	（−1.29，−0.79）	<0.001
住院费用
中国	8^{[17,21,30-31,34,38-40]}	97	<0.001	随机	1.93	（1.52，2.34）	<0.001
其他国家	1^[16]	NA	NA	随机	−0.07	（−0.35，0.22）	0.65
总体	9^{[16-17,21,30-31,34,38-40]}	97	<0.001	随机	1.69	（1.26，2.13）	<0.001

2.5 敏感性分析

分别采用固定和随机效应模型分析中转开胸率、术后总并发症，结果无明显差异。而对于肿瘤大小、手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间、住院费用等指标，原始研究间异质性较大，对于这些指标进行敏感性分析，逐步排除一些研究直至研究间异质性为I²=0%，再分别使用随机和固定效应模型验证结果，结果无明显变化，表明Meta分析结果稳定；见表4。

表4 敏感性分析结果

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结局指标	纳入文献数（篇）	固定效应模型Meta分析结果
肿瘤大小	22^{[12-15,17,20-21,23,27-30,32-41]}	−0.07（−0.18，0.04）	0.23	−0.06（−0.31，0.19）	0.64
手术时间	28^{[12-18,20–23,25-26,28–32,34–43]}	−3.38（−5.45，−1.31）	0.001	5.52（−2.35，13.40）	0.17
术中出血量	25^{[12-15,17,21-23,25,28-43]}	−14.61（−15.84，−13.37）	<0.0 01	−16.71（−23.88，−9.54）	<0.001
中转开胸率	10^{[12,15,17,19,22,26,30,35,38,40]}	0.41（0.26，0.67）	0.003	0.42（0.26，0.68）	0.004
术后总并发症	24^{[12-13,15-18,20-22,25,28-30,32-35,37-43]}	0.67（0.48，0.93）	0.02	0.70（0.50，0.99）	0.04
术后引流时间	24^{[12-15,17-18,20-23,28,30-35,37-43]}	−0.37（−0.44，−0.30）	<0.0 01	−0.64（−0.92，−0.36）	<0.001
术后住院时间	30^{[12-24,27-43]}	−7.94（−8.16，−7.72）	<0.0 01	−1.03（−1.28，−0.78）	<0.001
住院费用	9^{[16-17,21,30-31,34,38-40]}	1.32（1.26，1.38）	<0.0 01	1.69（1.26，2.13）	<0.001

2.6 发表偏倚分析

通过对各结局指标绘制漏斗图，发现所有研究均均匀分布在漏斗图的两侧，说明本研究的发表偏倚较小。以术后总并发症发生率为例绘制的漏斗图见图2。

图2 术后总并发症发生率漏斗图

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3 讨论

纵隔的解剖结构较复杂且空间狭小，纵隔肿瘤组织来源多样，邻近心脏、大血管等重要脏器^[44]。自2001年Yoshino等^[45]报道世界上首例机器人纵隔肿瘤切除术以来，RATS已在一些大型医疗中心用于治疗纵隔肿瘤。目前，微创手术发展迅速，RATS纵隔肿瘤切除术和VATS纵隔肿瘤切除术越来越多地被胸外科医生选择。然而，RATS在纵隔肿瘤切除方面是否优于VATS仍然存在争议。因此，我们进行Meta分析，以比较和讨论RATS和VATS治疗纵隔肿瘤的有效性和安全性。

本Meta分析结果显示，RATS组与VATS组患者的肿瘤大小差异不显著，表明肿瘤的大小不会影响纵隔肿瘤切除术式的选择。同样，两组患者在手术时间上的总体比较也无显著差异。最初的一些研究^[16]表明，RATS的手术时间通常相对较长，导致这种差异的原因可能是一些医疗中心开展机器人手术较晚，且受纵隔复杂解剖结构的影响，RATS在纵隔肿瘤的手术经验不足，一些外科医生的RATS学习曲线正处于缓慢的上升阶段。然而，随着近年来胸外科医生纵隔手术经验的积累和RATS手术操作熟练程度的提升，RATS的手术时间显著缩短。

对比术中出血量，我们发现RATS组术中出血量明显少于VATS组。这可能是因为RATS可以在手术中提供三维放大视图，更灵活的操作，消除手部震颤，从而准确暴露切除靶点周围复杂的解剖结构^[2]。这有助于医生在手术过程中精确地实施手术，更好地控制小血管出血。

在中转开胸率方面，RATS组比VATS组更有优势。中转开胸手术多是由于RATS或VATS术中发现较复杂的情况，如肿瘤位置、大小等与预期不符或肿瘤已侵入到周围组织血管以及发生胸膜粘连，需要中转开胸以更好地处理肿瘤。RATS组中转开胸率低于VATS组可能得益于RATS手术的高三维视野，可全面观察肿瘤情况并实施更精细的手术操作，从而减少中转开胸的可能性^[46]。然而，需要注意的是，虽然RATS组中转开胸率低于VATS组，但RATS转开胸不如VATS方便。

术后并发症是评价术后短期疗效的重要指标。本研究结果显示，RATS组术后并发症总体发生率低于VATS组。主要原因如下：（1）与VATS相比，RATS术后恢复更快，并发症风险明显降低。（2）RATS提高了术者手术的舒适度，有助于在坚持安全、无肿瘤、微创的基础上，提高肿瘤的全切率、前纵隔脂肪组织切除的彻底性等，从而降低术后并发症发生率。在临床实践中，我们也发现RATS在解剖前纵隔脂肪和脂肪组织方面更有优势。RATS可提供更完整、精确的肿瘤解剖，从而更好地保护纵隔肿瘤膜的完整性。

术后引流时间方面，Meta分析结果显示，RATS组短于VATS组。我们认为这可能是RATS在手术精准度上比VATS更具优势。RATS为手术过程提供更精确的三维视野，可准确评估肿瘤大小，切除肿瘤和组织更完整，减少了小血管的损伤且止血比较彻底，从而减少周围组织的刺激因素，使术后引流量显著减少。同时，在前纵隔肿瘤手术中，纵隔周围区域的脂肪组织也随肿瘤完全切除，减少了术后炎症反应，术后引流量即相对减少。上述因素均使RATS组术后引流量减少，从而缩短术后引流时间。

对于术后住院时间，Meta分析结果表明，RATS组患者的术后住院时间比VATS组患者短。我们考虑这是因为RATS比VATS更具微创性，术后给患者带来的创伤相对较小，因此患者术后疼痛较轻，恢复更快，在一定程度上缩短了术后住院时间，这也符合快速康复的理念^[47]。

关于术后住院费用，Meta分析结果显示，RATS组的术后住院费用普遍较高。我们分析其主要原因是RATS手术设备和技术较新，相比传统腔镜较复杂，手术时间相对较长，这在一定程度上增加了术后住院费用。

亚组分析结果显示，中国组的研究是总体研究异质性的主要来源；其他国家在一些指标的统计学差异可能是国内外RATS开展时间和发展水平差异导致的。手术时间、术中出血量等原始研究间异质性较大，可能与肿瘤类型有关，纳入的文献中包括前纵隔肿瘤、中纵隔肿瘤和后纵隔肿瘤，不同部位的纵膈肿瘤手术难度和手术入路可能不同，导致手术时间不同。同时，不同医院的手术水平存在差异导致手术时间与术中出血量也存在差异，并且患者年龄和性别对术中出血量也有影响。

本Meta分析的局限性：（1）医院成本存在显著异质性，这可能是由于不同医疗中心的RATS收费标准不同所致；（2）纳入的研究都是回顾性临床研究，选择偏倚在所难免，需要大样本的随机对照试验进行验证；（3）目前缺乏两类手术的长期随访数据，我们希望在未来进一步完善这一数据；（4）本研究没有对纵隔肿瘤的位置进行更详细的比较，可能导致结果存在一定偏倚。

综上所述，通过对纳入文献的Meta分析，我们发现RATS纵膈肿瘤切除术在术中出血量、中转开胸率、术后总并发症发生率、术后引流时间、术后住院时间等方面均优于VATS纵膈肿瘤切除术。其次，RATS纵隔肿瘤切除增加了医疗费用。然而，目前缺乏对术后患者的长期随访研究。我们期待在未来有更多大样本、高质量的随机对照研究进一步验证本研究结果。

利益冲突：无。

作者贡献：曹炜、李浩篪负责论文设计，开展研究，数据处理与分析，论文撰写与修改；杨凯、王淇负责论文审核和修改；左庄负责实施研究；曹炜负责数据整理与分析；苟云久负责论文设计。