A型主动脉夹层（type A aortic dissection，TAAD）是一种极为凶险的心血管病急症，其起病隐匿，发展迅速，因重要脏器灌注不足导致严重并发症，甚至因主动脉破裂而至死亡[1]。近年来主动脉夹层的发病率呈持续升高趋势[2]，随着手术技术及脑保护方法的改进，主动脉病变的修复也更积极、更彻底[3-4]。
孤立性左椎动脉（isolated left vertebral artery，ILVA）是指左椎动脉直接起源于主动脉弓的先天性主动脉弓部分支血管变异，发生率约为3.6%[5]，而在胸主动脉疾病患者中为6.3%[6]。ILVA对主动脉弓部置换过程中分支吻合策略和脑灌注方法有较大影响，尤其是Willis环不完整的患者，ILVA术中处理不当可能会导致严重的脑部并发症[7]。对于ILVA在主动脉全弓置换术中行血运重建的最佳策略，目前仍没有达成共识。在本研究回顾性分析了2017年3月—2023年10 月在北部战区总医院心血管外科住院，主动脉夹层累及弓部的504例患者，采用单一胸骨上段小切口行主动脉全弓置换、象鼻支架植入及合并手术，其中共有31例患者合并孤立性左椎动脉，根据夹层撕裂情况，在术中不同的时机通过ILVA-左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）或ILVA-分支人工血管吻合进行ILVA重建，通过分析术中资料及围术期情况以评价ILVA重建效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性筛选2017年3月—2023年10月在北部战区总医院心血管外科行外科手术治疗的主动脉夹层的529例患者，所有患者均经胸腹主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）明确主动脉夹层诊断。纳入标准：（1）接受单一胸骨上段小切口行全主动脉弓置换、象鼻支架植入术及其他并行手术；（2）发病到手术时间＜14 d。排除标准：（1）合并严重肝、肾功能不全；（2）严重冠心病、心功能不全或左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<0.45；（3）术前严重神经系统症状，包括脑梗死症状、截瘫及昏迷。
通过术前胸腹主动脉CTA及术中探查来明确孤立性左椎动脉诊断，根据是否诊断ILVA将患者分为ILVA组及常规组。根据ILVA组中ILVA的重建时机将患者分为非体外循环组与体外循环组。
1.2 数据收集
（1）一般资料：患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、既往病史、LVEF；（2）术中资料：术式、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、ILVA重建位置、ILVA重建时间；（3）术后资料：红细胞用量、术后住院时间、术后并发症（二次止血、二次气管插管、颅内并发症、肺部感染、消化道出血、急性肾功能衰竭、恶性心律失常等）、院内死亡率。
1.3 手术方法
全身麻醉成功后，采用单一胸骨上段小切口进行手术，即自上锯开胸骨至第4肋间水平再横断右半胸骨，游离弓上各分支血管。全身肝素化后，经无夹层累及的弓上分支进行动脉插管，首选无名动脉，其次为左、右颈总动脉及左、右锁骨下动脉，经右心房插腔房管，经右上肺静脉插左心引流管，建立体外循环并逐步降温，经冠脉开口直接灌注停跳液，根据近端夹层程度行相应术式（升主动脉置换、Bentall、David等）。待降温达标后，分别阻断弓上分支，同时根据脑血氧饱和度情况进行单侧或双侧顺行性脑灌注，于左颈总动脉和左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）间横断主动脉弓，将象鼻支架置入远端主动脉真腔内并撑开，将带气囊导管置入象鼻支架内进行下半身灌注。取四分支血管与象鼻支架近心端、主动脉弓远端进行连续缝合，后经第4分支血管继续下半身灌注。首先重建左颈总动脉或无名动脉以尽快恢复双脑灌注，随后完成四分支血管近心端吻后开放升主动脉，心脏复跳，最后分别吻合剩余分支完成手术。
根据左颈总动脉是否被夹层累及，孤立性左颈总动脉重建方法分为两种：（1）左颈总动脉无夹层：在充分游离LCCA及ILVA基础上，转流前，使用阻断带分别阻断LCCA及ILVA，根据ILVA直径，在LCCA侧壁做一相应大小切口，用类似冠状动脉近端吻合的方法使用6-0 Prolene线将ILVA近端端侧连续缝合至LCCA上，解除阻断，恢复供血（图2b）。（2）左颈总动脉夹层： 在心脏复跳后，完成弓部分支血管重建，恢复双侧脑灌注，根据ILVA与LCCA、LSA距离及位置选择其中一支血管进行吻合。阻断分支人工血管，使用电灼笔在其上做一开口，在使用同上的方法使用6-0 Prolene线进行ILVA与分支人工血管的吻合，解除阻断，恢复供血（图2c）。
图2
ILVA重建情况
a：术中游离LCCA及ILVA；b：ILVA重建至LCCA；c：ILVA重建至分支人工血管；d：术后复查胸腹主动脉CTA；LCCA：左颈总动脉，ILVA：孤立性左椎动脉
1.4 术后复查
所有患者出院前行超声心动图及胸腹主动脉CTA，以评估心脏情况，主动脉吻合口情况，包括ILVA在内的弓部分支血管通畅性及降主动脉夹层情况。
1.5 统计学分析
所有分析均使用SPSS 27.0软件进行，符合正态分布的计量资料以均值±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和上下四分位数[M（P25，P75）]描述，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数及百分比描述，两组间比较采用Fisher精确概率检验分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前资料
经筛选后共纳入504例患者，其中ILVA组31例，常规组473例。两组患者术前资料，包括年龄、性别、BMI、LVEF及高血压、糖尿病、脑血管病等既往病史差异均无统计学意义（表1）。
表1
两组患者术前临床资料比较［x±s/例（%）］
2.2 术中情况
两组全部患者均在全身麻醉体外循环单一胸骨上段小切口下行主动脉全弓置换及象鼻支架植入手术，同时根据主动脉根部情况进行相应根部手术，两组手术术式、动脉灌注位置差异无统计学意义。除此之外，ILVA组31例患者均在术中成功重建了左椎动脉，且ILVA组中的体外循环时间和主动脉阻断时间要略短于常规组，但差异无统计学意义（表2）。
表2
两组患者术中情况比较［M（P25，P75）/例（%）］
ILVA组中有18例经术前胸腹主动脉CTA诊断孤立性左椎动脉（图1），其余13例在术中游离分支血管时发现（图2a）。在重建过程中，有17例于体外循环前即完成ILVA-LCCA吻合，有4例因循环不稳定在体外循环下进行ILVA-LCCA吻合，另10例因左颈总动脉夹层，在完成弓部置换后进行ILVA-分支人工血管吻合。17例非体外循环组患者的体外循环时间与主动脉阻断时间略短于体外循环组，但差异无统计学意义；见表5。ILVA重建时间定义为弓上分支的阻断时间，ILVA重建时间为（7.31±1.36）min（表3）。
图1
术前CTA明确ILVA诊断
a～b：患者1胸腹主动脉CTA横断图及三维重建图；c～d：患者2胸腹主动脉CTA横断图及三维重建图；LCCA：左颈总动脉；ILVA：孤立性左椎动脉；LSA：左锁骨下动脉
表5
非体外循环与体外循环下ILVA重建比较 [x±s/例（%）]
表3
ILVA组中左椎动脉重建情况［x±s/例（%）］
2.3 术后情况
两组患者在术后红细胞用量、ICU时间及住院时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），在包括二次开胸止血、肺部感染、恶性心律失常、急性肾衰竭行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）及急性脑梗死在内的围术期并发症及在院死亡率等方面差异也无统计学意义。ILVA组中共有2例出现急性脑梗死，其中1例术后突发心脏骤停，经抢救后出现脑梗死，出院前恢复良好，1例术后并发急性脑梗死，神志不清，后因多脏器功能衰竭临床死亡。另有1例因术中止血困难，失血性休克致死亡，余患者均恢复良好，治愈出院（表4）。所有患者出院前复查胸腹主动脉CTA，结果显示弓上分支及ILVA均通畅，无吻合口假性动脉瘤或狭窄迹象（图2d）。
表4
两组患者术后资料比较［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
3 讨论
急性A型主动脉夹层作为一种危及生命的疾病，每小时死亡率升高约1%，一经诊断后应立即急诊开胸手术，且无绝对手术禁忌证。随着大血管外科技术及体外循环技术的进步，围术期并发症率及手术死亡率得到了显著降低[8]。
主动脉弓部的分支血管畸形对全弓置换提出了挑战，如果处理不当，可能对术中脑保护造成不良影响，最终导致术后神经系统并发症出现。目前已知的主要分支畸形有牛型主动脉弓、孤立性左椎动脉及迷走右锁骨下动脉，ILVA是其中第二常见的解剖变异[9]，在胸主动脉疾病患者中，比例可达6.3～6.6%[10]，与本研究中的发生率6.15%（31/504）接近。普遍认为ILVA可汇入基底动脉，止于小脑后下动脉，向脑干和小脑供血，因此ILVA处理不当可能导致围术期脑梗死或脊髓缺血[11]。目前已有相关指南[12]建议在主动脉弓部手术中对异常起源的左椎动脉进行血运重建，但并没有全弓置换术中ILVA重建的适应症和策略达成共识。通过相关检查明确ILVA的优势情况及Willis环完整情况可指导术中分支处理策略，但TAAD患者往往没有时间进行这些检查。在本研究中，有58%（18/31）的患者通过术前胸腹主动脉CTA可诊断ILVA，其余患者均在术中发现。与LCCA及LSA相比，ILVA相对细小，约为3.4～5.1 mm[13-14]，因此从诊断到明确ILVA支配地位均有较大难度。考虑到中国人Willis环后循环完整率为31%，而全部完整率更低，仅为27%[15]，在全弓置换术中应优先重建ILVA，从而避免牺牲ILVA导致神经功能损伤的风险。
在既往的TAAD术中左椎动脉重建的相关报道中，Yi等[16]采用胸部正中切口，在腋动脉、股动脉转流基础上，优先进行体外循环下ILVA-LCCA重建术，但是这种方法仍存在LCCA残留夹层加重，影响ILVA供血的风险。部分术者将ILVA在术中与LSA或其分支人工血管上进行端侧吻合，同样取得良好的临床效果[17-18]。更有个别报道采用大隐静脉在ILVA和LSA间以“搭桥”方式进行重建[19]，亦有对ILVA及周围分支血管进行岛状吻合重建[20]，但这种方法并不适用于弓部或分支血管严重夹层撕裂的患者。近年来，主动脉腔内修复术（TEVAR）已逐渐应用于累及到主动脉弓部的复杂B型主动脉夹层中。Shen等[14]在锁骨处做一切口，暴露ILVA，采用原位开窗技术在TEVAR术中对ILVA进行重建，Ding等[21]通过颈部切口进行ILVA到LCCA转位，随后进行TEVAR修复B型主动脉夹层，均未观察到神经系统并发症。
本研究中全部患者均在单一胸骨上段小切口下完成全主动脉弓置换、象鼻支架植入术及合并手术，该术式的应用我们已在之前进行了详细报道[22-23]。主要困难来自于小切口带来的暴露相对不足，尤其是ILVA和LSA。对于术前未诊断ILVA的患者，在游离LSA时务必明确是否发出左椎动脉，以避免遗漏ILVA。虽然将ILVA重建至LSA最符合生理，但在深且窄的LSA区域进行深部吻合是有难度的，且在全弓置换中，左锁骨下动脉的供血是最后恢复的。因此ILVA-LCCA重建不仅更易于操作，还可以更早恢复ILVA灌注。在本研究中，ILVA组中进一步分为体外循环组与非体外循环组，结果表明非体外循环下进行ILVA重建不增加术后神经系统并发症发生率，且更易于操作。因此若LCCA未被夹层累及，应优先选择常温非体外循环条件下进行ILVA-LCCA端侧吻合，不增加体外循环时间，且停循环脑灌注时期IVLA同样可以得到供血，若LCCA无可以吻合的正常区域，则在全弓置换后进行ILVA-分支人工血管的吻合。在ILVA组中，脑部并发症发生率较常规组差异无统计学意义，其中仅1例患者术后并发急性脑梗死，神志未清醒，并因多脏器功能衰竭放弃治疗，另有一例因心脏骤停行抢救治疗，后出现急性脑梗死，经系统治疗后恢复良好，顺利出院，其余患者均无神经系统并发症出现，且出院前复查胸腹主动脉CTA均显示了完整、通畅的弓部分支血管。
然而，本研究中仍存在许多有待完善的局限性。首先，由于本研究的回顾性性质，时间跨度较大，来自单中心且样本相对较少，具有较高的偏倚风险。其次，随访时间较短，随访收集资料欠全面。后续可根据情况设计前瞻性研究，同时对已有病例延长随访时间，完善相关资料的采集。
综上所述，对于TAAD合并ILVA的患者，为了降低围术期脑缺血和脊髓损伤的风险，术中应尽早且完整的重建ILVA，并优先在非体外循环状态下进行。根据本研究结果表明，在单一胸骨上段小切口下进行TAAD手术及同期ILVA-LCCA重建是安全可行的，但仍需要更长时间的随访已明确远期并发症及ILVA通畅情况。
利益冲突：无。
作者贡献：王璐参与研究设计、数据分析、文章撰写和修改；葛玉光、杨忠路、刘宇参与手术、数据收集；夏麟、刘秩硕参与数据分析，文章修改；姜辉负责手术实施、研究设计、文章撰写和修改。
A型主动脉夹层（type A aortic dissection，TAAD）是一种极为凶险的心血管病急症，其起病隐匿，发展迅速，因重要脏器灌注不足导致严重并发症，甚至因主动脉破裂而至死亡[1]。近年来主动脉夹层的发病率呈持续升高趋势[2]，随着手术技术及脑保护方法的改进，主动脉病变的修复也更积极、更彻底[3-4]。
孤立性左椎动脉（isolated left vertebral artery，ILVA）是指左椎动脉直接起源于主动脉弓的先天性主动脉弓部分支血管变异，发生率约为3.6%[5]，而在胸主动脉疾病患者中为6.3%[6]。ILVA对主动脉弓部置换过程中分支吻合策略和脑灌注方法有较大影响，尤其是Willis环不完整的患者，ILVA术中处理不当可能会导致严重的脑部并发症[7]。对于ILVA在主动脉全弓置换术中行血运重建的最佳策略，目前仍没有达成共识。在本研究回顾性分析了2017年3月—2023年10 月在北部战区总医院心血管外科住院，主动脉夹层累及弓部的504例患者，采用单一胸骨上段小切口行主动脉全弓置换、象鼻支架植入及合并手术，其中共有31例患者合并孤立性左椎动脉，根据夹层撕裂情况，在术中不同的时机通过ILVA-左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）或ILVA-分支人工血管吻合进行ILVA重建，通过分析术中资料及围术期情况以评价ILVA重建效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性筛选2017年3月—2023年10月在北部战区总医院心血管外科行外科手术治疗的主动脉夹层的529例患者，所有患者均经胸腹主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）明确主动脉夹层诊断。纳入标准：（1）接受单一胸骨上段小切口行全主动脉弓置换、象鼻支架植入术及其他并行手术；（2）发病到手术时间＜14 d。排除标准：（1）合并严重肝、肾功能不全；（2）严重冠心病、心功能不全或左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<0.45；（3）术前严重神经系统症状，包括脑梗死症状、截瘫及昏迷。
通过术前胸腹主动脉CTA及术中探查来明确孤立性左椎动脉诊断，根据是否诊断ILVA将患者分为ILVA组及常规组。根据ILVA组中ILVA的重建时机将患者分为非体外循环组与体外循环组。
1.2 数据收集
（1）一般资料：患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、既往病史、LVEF；（2）术中资料：术式、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、ILVA重建位置、ILVA重建时间；（3）术后资料：红细胞用量、术后住院时间、术后并发症（二次止血、二次气管插管、颅内并发症、肺部感染、消化道出血、急性肾功能衰竭、恶性心律失常等）、院内死亡率。
1.3 手术方法
全身麻醉成功后，采用单一胸骨上段小切口进行手术，即自上锯开胸骨至第4肋间水平再横断右半胸骨，游离弓上各分支血管。全身肝素化后，经无夹层累及的弓上分支进行动脉插管，首选无名动脉，其次为左、右颈总动脉及左、右锁骨下动脉，经右心房插腔房管，经右上肺静脉插左心引流管，建立体外循环并逐步降温，经冠脉开口直接灌注停跳液，根据近端夹层程度行相应术式（升主动脉置换、Bentall、David等）。待降温达标后，分别阻断弓上分支，同时根据脑血氧饱和度情况进行单侧或双侧顺行性脑灌注，于左颈总动脉和左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）间横断主动脉弓，将象鼻支架置入远端主动脉真腔内并撑开，将带气囊导管置入象鼻支架内进行下半身灌注。取四分支血管与象鼻支架近心端、主动脉弓远端进行连续缝合，后经第4分支血管继续下半身灌注。首先重建左颈总动脉或无名动脉以尽快恢复双脑灌注，随后完成四分支血管近心端吻后开放升主动脉，心脏复跳，最后分别吻合剩余分支完成手术。
根据左颈总动脉是否被夹层累及，孤立性左颈总动脉重建方法分为两种：（1）左颈总动脉无夹层：在充分游离LCCA及ILVA基础上，转流前，使用阻断带分别阻断LCCA及ILVA，根据ILVA直径，在LCCA侧壁做一相应大小切口，用类似冠状动脉近端吻合的方法使用6-0 Prolene线将ILVA近端端侧连续缝合至LCCA上，解除阻断，恢复供血（图2b）。（2）左颈总动脉夹层： 在心脏复跳后，完成弓部分支血管重建，恢复双侧脑灌注，根据ILVA与LCCA、LSA距离及位置选择其中一支血管进行吻合。阻断分支人工血管，使用电灼笔在其上做一开口，在使用同上的方法使用6-0 Prolene线进行ILVA与分支人工血管的吻合，解除阻断，恢复供血（图2c）。
图2
ILVA重建情况
a：术中游离LCCA及ILVA；b：ILVA重建至LCCA；c：ILVA重建至分支人工血管；d：术后复查胸腹主动脉CTA；LCCA：左颈总动脉，ILVA：孤立性左椎动脉
1.4 术后复查
所有患者出院前行超声心动图及胸腹主动脉CTA，以评估心脏情况，主动脉吻合口情况，包括ILVA在内的弓部分支血管通畅性及降主动脉夹层情况。
1.5 统计学分析
所有分析均使用SPSS 27.0软件进行，符合正态分布的计量资料以均值±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和上下四分位数[M（P25，P75）]描述，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数及百分比描述，两组间比较采用Fisher精确概率检验分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前资料
经筛选后共纳入504例患者，其中ILVA组31例，常规组473例。两组患者术前资料，包括年龄、性别、BMI、LVEF及高血压、糖尿病、脑血管病等既往病史差异均无统计学意义（表1）。
表1
两组患者术前临床资料比较［x±s/例（%）］
2.2 术中情况
两组全部患者均在全身麻醉体外循环单一胸骨上段小切口下行主动脉全弓置换及象鼻支架植入手术，同时根据主动脉根部情况进行相应根部手术，两组手术术式、动脉灌注位置差异无统计学意义。除此之外，ILVA组31例患者均在术中成功重建了左椎动脉，且ILVA组中的体外循环时间和主动脉阻断时间要略短于常规组，但差异无统计学意义（表2）。
表2
两组患者术中情况比较［M（P25，P75）/例（%）］
ILVA组中有18例经术前胸腹主动脉CTA诊断孤立性左椎动脉（图1），其余13例在术中游离分支血管时发现（图2a）。在重建过程中，有17例于体外循环前即完成ILVA-LCCA吻合，有4例因循环不稳定在体外循环下进行ILVA-LCCA吻合，另10例因左颈总动脉夹层，在完成弓部置换后进行ILVA-分支人工血管吻合。17例非体外循环组患者的体外循环时间与主动脉阻断时间略短于体外循环组，但差异无统计学意义；见表5。ILVA重建时间定义为弓上分支的阻断时间，ILVA重建时间为（7.31±1.36）min（表3）。
图1
术前CTA明确ILVA诊断
a～b：患者1胸腹主动脉CTA横断图及三维重建图；c～d：患者2胸腹主动脉CTA横断图及三维重建图；LCCA：左颈总动脉；ILVA：孤立性左椎动脉；LSA：左锁骨下动脉
表5
非体外循环与体外循环下ILVA重建比较 [x±s/例（%）]
表3
ILVA组中左椎动脉重建情况［x±s/例（%）］
2.3 术后情况
两组患者在术后红细胞用量、ICU时间及住院时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），在包括二次开胸止血、肺部感染、恶性心律失常、急性肾衰竭行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）及急性脑梗死在内的围术期并发症及在院死亡率等方面差异也无统计学意义。ILVA组中共有2例出现急性脑梗死，其中1例术后突发心脏骤停，经抢救后出现脑梗死，出院前恢复良好，1例术后并发急性脑梗死，神志不清，后因多脏器功能衰竭临床死亡。另有1例因术中止血困难，失血性休克致死亡，余患者均恢复良好，治愈出院（表4）。所有患者出院前复查胸腹主动脉CTA，结果显示弓上分支及ILVA均通畅，无吻合口假性动脉瘤或狭窄迹象（图2d）。
表4
两组患者术后资料比较［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
3 讨论
急性A型主动脉夹层作为一种危及生命的疾病，每小时死亡率升高约1%，一经诊断后应立即急诊开胸手术，且无绝对手术禁忌证。随着大血管外科技术及体外循环技术的进步，围术期并发症率及手术死亡率得到了显著降低[8]。
主动脉弓部的分支血管畸形对全弓置换提出了挑战，如果处理不当，可能对术中脑保护造成不良影响，最终导致术后神经系统并发症出现。目前已知的主要分支畸形有牛型主动脉弓、孤立性左椎动脉及迷走右锁骨下动脉，ILVA是其中第二常见的解剖变异[9]，在胸主动脉疾病患者中，比例可达6.3～6.6%[10]，与本研究中的发生率6.15%（31/504）接近。普遍认为ILVA可汇入基底动脉，止于小脑后下动脉，向脑干和小脑供血，因此ILVA处理不当可能导致围术期脑梗死或脊髓缺血[11]。目前已有相关指南[12]建议在主动脉弓部手术中对异常起源的左椎动脉进行血运重建，但并没有全弓置换术中ILVA重建的适应症和策略达成共识。通过相关检查明确ILVA的优势情况及Willis环完整情况可指导术中分支处理策略，但TAAD患者往往没有时间进行这些检查。在本研究中，有58%（18/31）的患者通过术前胸腹主动脉CTA可诊断ILVA，其余患者均在术中发现。与LCCA及LSA相比，ILVA相对细小，约为3.4～5.1 mm[13-14]，因此从诊断到明确ILVA支配地位均有较大难度。考虑到中国人Willis环后循环完整率为31%，而全部完整率更低，仅为27%[15]，在全弓置换术中应优先重建ILVA，从而避免牺牲ILVA导致神经功能损伤的风险。
在既往的TAAD术中左椎动脉重建的相关报道中，Yi等[16]采用胸部正中切口，在腋动脉、股动脉转流基础上，优先进行体外循环下ILVA-LCCA重建术，但是这种方法仍存在LCCA残留夹层加重，影响ILVA供血的风险。部分术者将ILVA在术中与LSA或其分支人工血管上进行端侧吻合，同样取得良好的临床效果[17-18]。更有个别报道采用大隐静脉在ILVA和LSA间以“搭桥”方式进行重建[19]，亦有对ILVA及周围分支血管进行岛状吻合重建[20]，但这种方法并不适用于弓部或分支血管严重夹层撕裂的患者。近年来，主动脉腔内修复术（TEVAR）已逐渐应用于累及到主动脉弓部的复杂B型主动脉夹层中。Shen等[14]在锁骨处做一切口，暴露ILVA，采用原位开窗技术在TEVAR术中对ILVA进行重建，Ding等[21]通过颈部切口进行ILVA到LCCA转位，随后进行TEVAR修复B型主动脉夹层，均未观察到神经系统并发症。
本研究中全部患者均在单一胸骨上段小切口下完成全主动脉弓置换、象鼻支架植入术及合并手术，该术式的应用我们已在之前进行了详细报道[22-23]。主要困难来自于小切口带来的暴露相对不足，尤其是ILVA和LSA。对于术前未诊断ILVA的患者，在游离LSA时务必明确是否发出左椎动脉，以避免遗漏ILVA。虽然将ILVA重建至LSA最符合生理，但在深且窄的LSA区域进行深部吻合是有难度的，且在全弓置换中，左锁骨下动脉的供血是最后恢复的。因此ILVA-LCCA重建不仅更易于操作，还可以更早恢复ILVA灌注。在本研究中，ILVA组中进一步分为体外循环组与非体外循环组，结果表明非体外循环下进行ILVA重建不增加术后神经系统并发症发生率，且更易于操作。因此若LCCA未被夹层累及，应优先选择常温非体外循环条件下进行ILVA-LCCA端侧吻合，不增加体外循环时间，且停循环脑灌注时期IVLA同样可以得到供血，若LCCA无可以吻合的正常区域，则在全弓置换后进行ILVA-分支人工血管的吻合。在ILVA组中，脑部并发症发生率较常规组差异无统计学意义，其中仅1例患者术后并发急性脑梗死，神志未清醒，并因多脏器功能衰竭放弃治疗，另有一例因心脏骤停行抢救治疗，后出现急性脑梗死，经系统治疗后恢复良好，顺利出院，其余患者均无神经系统并发症出现，且出院前复查胸腹主动脉CTA均显示了完整、通畅的弓部分支血管。
然而，本研究中仍存在许多有待完善的局限性。首先，由于本研究的回顾性性质，时间跨度较大，来自单中心且样本相对较少，具有较高的偏倚风险。其次，随访时间较短，随访收集资料欠全面。后续可根据情况设计前瞻性研究，同时对已有病例延长随访时间，完善相关资料的采集。
综上所述，对于TAAD合并ILVA的患者，为了降低围术期脑缺血和脊髓损伤的风险，术中应尽早且完整的重建ILVA，并优先在非体外循环状态下进行。根据本研究结果表明，在单一胸骨上段小切口下进行TAAD手术及同期ILVA-LCCA重建是安全可行的，但仍需要更长时间的随访已明确远期并发症及ILVA通畅情况。
利益冲突：无。
作者贡献：王璐参与研究设计、数据分析、文章撰写和修改；葛玉光、杨忠路、刘宇参与手术、数据收集；夏麟、刘秩硕参与数据分析，文章修改；姜辉负责手术实施、研究设计、文章撰写和修改。
