食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。据最新全球癌症数据统计，食管癌发病率居第7位，死亡率居第6位。每年新发病例高达60.4万，死亡54.4万，意味着每18例癌症中就有1例因食管癌丧失生命[1]。最常见的组织学类型为鳞癌和腺癌。其中鳞癌占85%，超过一半的病例发生在我国，且我国约90%的食管癌组织学类型为鳞癌[2]。目前食管癌的治疗策略依然是以手术为主的综合治疗，对于局部进展期食管癌新辅助治疗联合手术已成为标准的治疗方案[3-7]。尽管生存获益，但仍有多数患者出现术后复发，远处转移最常见[8]。近些年免疫治疗的出现改变了晚期食管癌的治疗策略。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐免疫治疗联合化疗作为不可切除局部晚期食管癌及远处转移性疾病的一线治疗。大量关于局部晚期食管癌的术前新辅助免疫治疗也被证实安全有效[9-16]。但目前尚缺乏预测新辅助免疫治疗联合化疗疗效的敏感有效指标。
血液中反应免疫炎症的中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）、PLT和淋巴细胞比值（PLR）、全身免疫炎症指数（SII）等指标在实体瘤预后预测中已有报道[17-20]。治疗前高水平红细胞分布宽度被证实与恶性肿瘤的不良生存结局相关[21-22]，红细胞分布宽度、血红蛋白和红细胞分布宽度比值被报道可以作为食管鳞癌的预后参数[23-26]。目前还未有关研究说明外周血细胞与新辅助免疫治疗联合化疗治疗食管鳞癌疗效的关系，因此，本研究探讨外周血细胞对食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗的疗效预测价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2020年4月—2023年11月于我院接受新辅助信迪利单抗免疫治疗联合化疗后手术的食管鳞癌患者。纳入标准：临床分期Ⅱ～Ⅳa期,年龄48～80岁，临床病理资料完整。排除标准：患有其他病理类型的食管癌，合并其他类型的肿瘤或患有血液学/自身免疫性疾病，接受其他类型的抗癌治疗，不能根治性切除，治疗前血常规指标异常，免疫抑制剂不是同一种（非信迪利单抗）。
按治疗后病理是否完全缓解，将患者分为病理完全缓解组和病理未完全缓解组；按新辅助治疗后肿瘤病理退缩分级CAP标准分组（TRG=0、1定义为疗效佳，TRG=2、3定义为疗效差）。
1.2 治疗方法
患者术前经胃镜病理活检确诊为食管鳞癌且在术前每21 d接受2个周期的新辅助免疫治疗联合化疗。化疗方案包括奈达铂（第1 d）和多西他赛/白蛋白紫杉醇（第2 d），第3 d给予信迪利单抗免疫治疗。新辅助治疗结束后4周进行重新评估手术可行性及排除任何存在手术禁忌证的患者。手术方式为 McKeown 食管癌根治术。
用药2周期后复查胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT），由 1名经验丰富的放射科医生对术前 CT影像资料进行分析,测量食管肿瘤原发灶管壁厚度，评估临床分期。若 CT成像中食管壁最厚层面管腔可见,则垂直管腔测量壁厚;若管腔闭塞,则以最大横向直径的 1/2为准[27]。由1名有经验的病理科医生重新复阅术后病理切片采用CAP标准进行肿瘤退缩程度分级。TRG 0 级=无存活癌细胞（完全反应）；TRG 1 级=单个或小簇癌细胞残留（中度反应）；TRG 2 级=残留癌灶伴间质纤维化（轻度反应）；TRG 3 级=少量或无肿瘤退缩改变，大量癌细胞残留（反应不佳）。
1.3 统计学分析
应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用两组比较的t检验，计数资料采用四格表χ2检验、R×C列联表χ2检验、Fisher精确检验。等级资料采用秩和检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线判断最佳截断值。以ROC曲线的AUC评价预测模型效能。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
XXXX
2 结果
2.1 基线资料
接受新辅助免疫治疗联合化疗的食管癌患者共159例，术后病理证实为非食管鳞癌患者（腺癌、粘液表皮样癌）2例，未能切除肿瘤仅行胸腔探查的患者2例，术前合并有放疗史的患者2例，合并有其他恶性肿瘤（肺腺癌）患者1例，新辅助用药前血常规异常的患者8例，术后死亡患者（呼吸衰竭）1例，接受新辅助免疫抑制剂非信迪利单抗（帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗）的患者49例，拒绝接受手术治疗的患者1例，临床资料欠缺的患者1例。最终共92例食管鳞癌患者纳入研究，均接受了新辅助信迪利单抗免疫治疗联合化疗后手术方案。平均年龄（65.86±7.66）岁，男性患者比例居多，占78.3%。43.5%的患者有吸烟史，59.8%的患者有酗酒史。高血压患者较多，占78.3%，7.6%患者有糖尿病。肿瘤位置大部分位于中段（93.5%），管壁增厚明显（1.54±0.38）cm，中分化类型占44.6%。
表1
92例患者的基本临床资料［x±s/例（%）］
2.2 pCR组和非pCR临床资料比较
表2显示了按是否病理完全缓解（pCR）分组情况下临床资料的比较。pCR组在影像学评估中肿瘤厚度明显减小，新辅助免疫治疗联合化疗前后肿瘤厚度变化显著。病理是否完全缓解与治疗前血液中淋巴细胞数目密切相关（P=0.019）。此外，关于术后并发症，病理未完全缓解的术后肺部感染（25% vs. 5.6%，P=0.030）发生率高于pCR组。
表2
术后病理是否完全缓解的临床资料比较［x±s/例（%）］
ROC曲线分析结果显示：治疗前血液淋巴细胞预测食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗后pCR的AUC为0.678，约登指数最大值为0.328，最佳截断值为1.845；见图1。将淋巴细胞数目最佳截断值分类，<1.845 65例、≥1.845 27例，两组病理N分期及病理TNM分期比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；见表3。
图1
XX
表3
不同淋巴细胞计数的临床资料比较［x±s/例（%）］
2.3 不同淋巴细胞计数分组的比较
XX
2.4 不同病理疗效反应的临床资料比较
表4显示了按新辅助治疗后肿瘤病理退缩分级CAP标准分类（TRG=0、1定义为疗效佳，TRG=2、3定义为疗效差），两组进行临床特征的比较。肿瘤位置存在统计学差异（P=0.027），疗效佳的组在影像学评估中肿瘤厚度明显减小，新辅助免疫治疗联合化疗前后肿瘤厚度变化显著。同样，术后病理T分期（P=0.000）、N分期（P=0.041）及TNM分期（P=0.000）存在显著性差异。疗效反应与治疗前血液中红细胞数目密切相关（P=0.009）。
表4
不同病理疗效反应的临床资料比较［x±s/例（%）］
2.5 治疗前血液红细胞浓度预测价值
ROC曲线分析结果显示：治疗前血液红细胞预测食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗后TRG反应的AUC为0.669，约登指数最大值为0.385，最佳截断值为4.235，见图2。将红细胞数目最佳截断值分类，<4.235 53例、≥4.235 39例，两组年龄（P=0.000）、高血压（P=0.022）差异有统计学意义；见表5。
图2
XX
表5
不同红细胞计数的临床资料比较
3 讨论
对于局部进展期食管鳞癌，新辅助化疗或放化疗后行根治性手术是标准的治疗方案。随着免疫抑制剂的出现，免疫治疗也成为晚期食管癌的主要治疗方案。根据最新NCCN指南，化疗联合免疫治疗方案用于晚期食管癌的一线治疗。同样，免疫治疗在食管癌新辅助治疗中积极探索，大量研究证实了新辅助免疫治疗联合化疗在治疗局部进展期食管鳞癌方面显示出良好的安全性和有效性。在本回顾性研究中，pCR率为21.7%，新辅助治疗后肿瘤退缩分级评估中，更是超过一半（52.2%）的疗效反应好，肿瘤退缩明显。
患者对新辅助治疗的反应与其预后密切相关。在免疫治疗过程中，虽然部分食管癌患者获益明显，但仍有一些接受免疫治疗的患者出现了疾病的超进展或致命的不良反应。因此如何利用生物标志物有效识别可获益患者显得尤为关键。目前常用的生物标志物如程序性死亡蛋白配体1（PD-L1）、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性均需要侵入性操作并且部分不能有效预测[28]。因此探索成本效益佳的有效生物标志物在筛选获益人群中十分有意义。外周血淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞被大量研究证实与各种癌症预后相关，相关计算指标如NLR、LMR和PLR与癌症患者生存预后显著相关[17-20]。在食管鳞癌的新辅助治疗中，免疫炎症指标有着良好的疗效预测价值[29]。另外，外周血中与红细胞相关指标比如红细胞分布宽度、红细胞体积被研究证实了在食管鳞癌患者中生存预后价值[23, 25, 30-31]。基于既往相关研究，本研究探讨是否外周血中细胞可预测食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗疗效，结果表明，在接受新辅助免疫治疗联合化疗的局部进展期食管鳞癌患者中，治疗前外周血中淋巴细胞较多者更倾向pCR。有研究表明，不仅是肿瘤微环境内的免疫细胞，外周血淋巴细胞亚群同样也与肿瘤的发生、发展密切相关[32]。Geng 等[33]的研究探讨了接受一线免疫抑制剂治疗的肿瘤患者的外周淋巴细胞与免疫治疗结局之间的关系。探索了高水平的外周血CD8+CD25+T细胞可能是免疫疗法有效的潜在生物标志物。
红细胞作为血液中数量最多的一种血细胞，其主要功能一直被认为是为机体运输氧气。一些研究表明，红细胞与免疫也密切相关。研究发现在癌细胞分泌的细胞因子作用下，红系祖母细胞会改变分化倾向，转而成为免疫抑制性的髓系细胞，也就是红系分化的髓系细胞（EDMC），从而促进肿瘤免疫逃避。朱波2018年研究发现肿瘤诱导的贫血导致的髓外造血，会产生一种功能与髓系抑制细胞类似的红系祖细胞（CD45+EPC）[34]，抑制抗肿瘤免疫。进一步研究发现癌细胞分泌粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），促进CD45+EPC分化为EDMC。分析结果显示EDMC表达更高水平的PD-L1、PD-L2等常见的免疫抑制靶点[35]。因此在免疫抑制剂参与的治疗中，肿瘤性贫血是否更有益于抗肿瘤疗效反应值得深思。本研究在评估食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗后肿瘤病理退缩程度过程中，证实了红细胞与疗效反应的相关性，新辅助治疗前红细胞计数<4.235的患者获得较好的疗效反应。
本研究首次探索了预测食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗疗效的生物标志物，证实了外周血细胞与疗效预测的相关性，但该研究为单中心回顾性研究，样本量较少，不足以完全证明外周血细胞与疗效预测的密切相关性。还需要更多的前瞻性及多中心研究充分验证。另外，不仅体现在疗效预测方面，在生存预后预测方面更需要大量的随访数据加以证实。
利益冲突：无。
作者贡献：冉兴强负责论文设计和撰写，张程诚、罗涛参与选题及设计， 徐彬文、张跃、张立文参与资料收集，付茂勇负责总体设计与审校。
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。据最新全球癌症数据统计，食管癌发病率居第7位，死亡率居第6位。每年新发病例高达60.4万，死亡54.4万，意味着每18例癌症中就有1例因食管癌丧失生命[1]。最常见的组织学类型为鳞癌和腺癌。其中鳞癌占85%，超过一半的病例发生在我国，且我国约90%的食管癌组织学类型为鳞癌[2]。目前食管癌的治疗策略依然是以手术为主的综合治疗，对于局部进展期食管癌新辅助治疗联合手术已成为标准的治疗方案[3-7]。尽管生存获益，但仍有多数患者出现术后复发，远处转移最常见[8]。近些年免疫治疗的出现改变了晚期食管癌的治疗策略。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐免疫治疗联合化疗作为不可切除局部晚期食管癌及远处转移性疾病的一线治疗。大量关于局部晚期食管癌的术前新辅助免疫治疗也被证实安全有效[9-16]。但目前尚缺乏预测新辅助免疫治疗联合化疗疗效的敏感有效指标。
血液中反应免疫炎症的中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）、PLT和淋巴细胞比值（PLR）、全身免疫炎症指数（SII）等指标在实体瘤预后预测中已有报道[17-20]。治疗前高水平红细胞分布宽度被证实与恶性肿瘤的不良生存结局相关[21-22]，红细胞分布宽度、血红蛋白和红细胞分布宽度比值被报道可以作为食管鳞癌的预后参数[23-26]。目前还未有关研究说明外周血细胞与新辅助免疫治疗联合化疗治疗食管鳞癌疗效的关系，因此，本研究探讨外周血细胞对食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗的疗效预测价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2020年4月—2023年11月于我院接受新辅助信迪利单抗免疫治疗联合化疗后手术的食管鳞癌患者。纳入标准：临床分期Ⅱ～Ⅳa期,年龄48～80岁，临床病理资料完整。排除标准：患有其他病理类型的食管癌，合并其他类型的肿瘤或患有血液学/自身免疫性疾病，接受其他类型的抗癌治疗，不能根治性切除，治疗前血常规指标异常，免疫抑制剂不是同一种（非信迪利单抗）。
按治疗后病理是否完全缓解，将患者分为病理完全缓解组和病理未完全缓解组；按新辅助治疗后肿瘤病理退缩分级CAP标准分组（TRG=0、1定义为疗效佳，TRG=2、3定义为疗效差）。
1.2 治疗方法
患者术前经胃镜病理活检确诊为食管鳞癌且在术前每21 d接受2个周期的新辅助免疫治疗联合化疗。化疗方案包括奈达铂（第1 d）和多西他赛/白蛋白紫杉醇（第2 d），第3 d给予信迪利单抗免疫治疗。新辅助治疗结束后4周进行重新评估手术可行性及排除任何存在手术禁忌证的患者。手术方式为 McKeown 食管癌根治术。
用药2周期后复查胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT），由 1名经验丰富的放射科医生对术前 CT影像资料进行分析,测量食管肿瘤原发灶管壁厚度，评估临床分期。若 CT成像中食管壁最厚层面管腔可见,则垂直管腔测量壁厚;若管腔闭塞,则以最大横向直径的 1/2为准[27]。由1名有经验的病理科医生重新复阅术后病理切片采用CAP标准进行肿瘤退缩程度分级。TRG 0 级=无存活癌细胞（完全反应）；TRG 1 级=单个或小簇癌细胞残留（中度反应）；TRG 2 级=残留癌灶伴间质纤维化（轻度反应）；TRG 3 级=少量或无肿瘤退缩改变，大量癌细胞残留（反应不佳）。
1.3 统计学分析
应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用两组比较的t检验，计数资料采用四格表χ2检验、R×C列联表χ2检验、Fisher精确检验。等级资料采用秩和检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线判断最佳截断值。以ROC曲线的AUC评价预测模型效能。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
XXXX
2 结果
2.1 基线资料
接受新辅助免疫治疗联合化疗的食管癌患者共159例，术后病理证实为非食管鳞癌患者（腺癌、粘液表皮样癌）2例，未能切除肿瘤仅行胸腔探查的患者2例，术前合并有放疗史的患者2例，合并有其他恶性肿瘤（肺腺癌）患者1例，新辅助用药前血常规异常的患者8例，术后死亡患者（呼吸衰竭）1例，接受新辅助免疫抑制剂非信迪利单抗（帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗）的患者49例，拒绝接受手术治疗的患者1例，临床资料欠缺的患者1例。最终共92例食管鳞癌患者纳入研究，均接受了新辅助信迪利单抗免疫治疗联合化疗后手术方案。平均年龄（65.86±7.66）岁，男性患者比例居多，占78.3%。43.5%的患者有吸烟史，59.8%的患者有酗酒史。高血压患者较多，占78.3%，7.6%患者有糖尿病。肿瘤位置大部分位于中段（93.5%），管壁增厚明显（1.54±0.38）cm，中分化类型占44.6%。
表1
92例患者的基本临床资料［x±s/例（%）］
2.2 pCR组和非pCR临床资料比较
表2显示了按是否病理完全缓解（pCR）分组情况下临床资料的比较。pCR组在影像学评估中肿瘤厚度明显减小，新辅助免疫治疗联合化疗前后肿瘤厚度变化显著。病理是否完全缓解与治疗前血液中淋巴细胞数目密切相关（P=0.019）。此外，关于术后并发症，病理未完全缓解的术后肺部感染（25% vs. 5.6%，P=0.030）发生率高于pCR组。
表2
术后病理是否完全缓解的临床资料比较［x±s/例（%）］
ROC曲线分析结果显示：治疗前血液淋巴细胞预测食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗后pCR的AUC为0.678，约登指数最大值为0.328，最佳截断值为1.845；见图1。将淋巴细胞数目最佳截断值分类，<1.845 65例、≥1.845 27例，两组病理N分期及病理TNM分期比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；见表3。
图1
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表3
不同淋巴细胞计数的临床资料比较［x±s/例（%）］
2.3 不同淋巴细胞计数分组的比较
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2.4 不同病理疗效反应的临床资料比较
表4显示了按新辅助治疗后肿瘤病理退缩分级CAP标准分类（TRG=0、1定义为疗效佳，TRG=2、3定义为疗效差），两组进行临床特征的比较。肿瘤位置存在统计学差异（P=0.027），疗效佳的组在影像学评估中肿瘤厚度明显减小，新辅助免疫治疗联合化疗前后肿瘤厚度变化显著。同样，术后病理T分期（P=0.000）、N分期（P=0.041）及TNM分期（P=0.000）存在显著性差异。疗效反应与治疗前血液中红细胞数目密切相关（P=0.009）。
表4
不同病理疗效反应的临床资料比较［x±s/例（%）］
2.5 治疗前血液红细胞浓度预测价值
ROC曲线分析结果显示：治疗前血液红细胞预测食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗后TRG反应的AUC为0.669，约登指数最大值为0.385，最佳截断值为4.235，见图2。将红细胞数目最佳截断值分类，<4.235 53例、≥4.235 39例，两组年龄（P=0.000）、高血压（P=0.022）差异有统计学意义；见表5。
图2
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表5
不同红细胞计数的临床资料比较
3 讨论
对于局部进展期食管鳞癌，新辅助化疗或放化疗后行根治性手术是标准的治疗方案。随着免疫抑制剂的出现，免疫治疗也成为晚期食管癌的主要治疗方案。根据最新NCCN指南，化疗联合免疫治疗方案用于晚期食管癌的一线治疗。同样，免疫治疗在食管癌新辅助治疗中积极探索，大量研究证实了新辅助免疫治疗联合化疗在治疗局部进展期食管鳞癌方面显示出良好的安全性和有效性。在本回顾性研究中，pCR率为21.7%，新辅助治疗后肿瘤退缩分级评估中，更是超过一半（52.2%）的疗效反应好，肿瘤退缩明显。
患者对新辅助治疗的反应与其预后密切相关。在免疫治疗过程中，虽然部分食管癌患者获益明显，但仍有一些接受免疫治疗的患者出现了疾病的超进展或致命的不良反应。因此如何利用生物标志物有效识别可获益患者显得尤为关键。目前常用的生物标志物如程序性死亡蛋白配体1（PD-L1）、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性均需要侵入性操作并且部分不能有效预测[28]。因此探索成本效益佳的有效生物标志物在筛选获益人群中十分有意义。外周血淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞被大量研究证实与各种癌症预后相关，相关计算指标如NLR、LMR和PLR与癌症患者生存预后显著相关[17-20]。在食管鳞癌的新辅助治疗中，免疫炎症指标有着良好的疗效预测价值[29]。另外，外周血中与红细胞相关指标比如红细胞分布宽度、红细胞体积被研究证实了在食管鳞癌患者中生存预后价值[23, 25, 30-31]。基于既往相关研究，本研究探讨是否外周血中细胞可预测食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗疗效，结果表明，在接受新辅助免疫治疗联合化疗的局部进展期食管鳞癌患者中，治疗前外周血中淋巴细胞较多者更倾向pCR。有研究表明，不仅是肿瘤微环境内的免疫细胞，外周血淋巴细胞亚群同样也与肿瘤的发生、发展密切相关[32]。Geng 等[33]的研究探讨了接受一线免疫抑制剂治疗的肿瘤患者的外周淋巴细胞与免疫治疗结局之间的关系。探索了高水平的外周血CD8+CD25+T细胞可能是免疫疗法有效的潜在生物标志物。
红细胞作为血液中数量最多的一种血细胞，其主要功能一直被认为是为机体运输氧气。一些研究表明，红细胞与免疫也密切相关。研究发现在癌细胞分泌的细胞因子作用下，红系祖母细胞会改变分化倾向，转而成为免疫抑制性的髓系细胞，也就是红系分化的髓系细胞（EDMC），从而促进肿瘤免疫逃避。朱波2018年研究发现肿瘤诱导的贫血导致的髓外造血，会产生一种功能与髓系抑制细胞类似的红系祖细胞（CD45+EPC）[34]，抑制抗肿瘤免疫。进一步研究发现癌细胞分泌粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），促进CD45+EPC分化为EDMC。分析结果显示EDMC表达更高水平的PD-L1、PD-L2等常见的免疫抑制靶点[35]。因此在免疫抑制剂参与的治疗中，肿瘤性贫血是否更有益于抗肿瘤疗效反应值得深思。本研究在评估食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗后肿瘤病理退缩程度过程中，证实了红细胞与疗效反应的相关性，新辅助治疗前红细胞计数<4.235的患者获得较好的疗效反应。
本研究首次探索了预测食管鳞癌新辅助免疫治疗联合化疗疗效的生物标志物，证实了外周血细胞与疗效预测的相关性，但该研究为单中心回顾性研究，样本量较少，不足以完全证明外周血细胞与疗效预测的密切相关性。还需要更多的前瞻性及多中心研究充分验证。另外，不仅体现在疗效预测方面，在生存预后预测方面更需要大量的随访数据加以证实。
利益冲突：无。
作者贡献：冉兴强负责论文设计和撰写，张程诚、罗涛参与选题及设计， 徐彬文、张跃、张立文参与资料收集，付茂勇负责总体设计与审校。
