二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是全球最常见的心脏瓣膜病[1]，其与心力衰竭的发生密切相关，未经治疗的有症状的MR患者年全因死亡率超过5%[1-2]。我国研究[3]结果表明，老年人群中MR的发病率明显高于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流等，单纯MR即占 26.9%[4]。国内研究人员[5]指出，需要治疗的MR患者超过200万例。
二尖瓣装置主要由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌以及邻近的左心房室、壁组成。二尖瓣功能的正常进行要求二尖瓣瓣环大小合适、瓣叶结构完整、乳头肌收缩牵拉腱索发挥瓣叶的支撑作用、左心室肌肉收缩产生关闭的力量适当、心室形态及功能正常。任何一个因素出现异常都会导致MR，若不加干预则会进展为不可逆的心力衰竭。MR按发生机制可分为SMR与DMR，DMR病因是瓣膜本身结构发生病变，主要包括二尖瓣粘液样变，脱垂、连枷样、腱索断裂，退行性变（钙化、增厚），感染性疾病，炎症性疾病，先天性疾病[6]；SMR即心脏本身或瓣膜周围支撑结构发生病变[7]，主要有缺血性心脏病、非缺血性心脏病，瓣环扩张[6]。
目前的临床数据显示MR患者大多年龄过高或合并有较多较重的慢性疾病，手术治疗MR患者死亡风险高，约一半MR患者无法耐受传统外科手术治疗[8]，MitraClip 作为具有代表性的缘对缘介入器械进行TEER技术，可有效减小瓣口面积，来满足手术高危患者的临床需求。此项技术的出现改变了严重的有症状的MR患者的治疗现状，并成功治疗越来越多的复杂病例，是手术风险高或无法手术的中重度或者重度MR患者的一种有效治疗选择[9-10]。自2003年以来，据国外研究统计超过100 000名[9, 11-12]患有严重MR的患者接受了MitraClip技术的经导管二尖瓣修复治疗，并且可有效治疗高达80%的MR患者[13],并改善MR相关的临床症状。
MitraClip作为一种新兴的治疗方法，首先用于DMR患者治疗且被证实了其可行性，在SMR的MitraClip治疗中，超过75%的SMR患者证实可使其二尖瓣功能等级得以改善[14-17]，在SMR和DMR患者中成功实施的临床数据证实该项技术可作为MR患者的有效治疗手段[12, 18-19]。2017年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会瓣膜性心脏病管理指南（2b）以及2020年美国心脏病学会/美国心脏协会瓣膜病管理指南（2a）所推荐应用TEER技术治疗MR[9, 20]。但由于SMR与DMR患者之间存在特征（年龄、合并症）以及左心室与瓣膜结构功能之间的重要差异[21]，因此关于两组患者治疗后的临床结局仍然缺乏明确的疗效对比[22-23]。因此，本研究旨在评估严重SMR和DMR患者在接受MitraClip治疗后的短期和中期临床疗效差异，我们希望通过比较这两种MR类型在接受MitraClip治疗后的反应，为MR的个体化治疗策略提供有价值的见解，并为未来临床决策提供更精确、全面的指导。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究验（RCT）或队列研究，限定为英文或中文文献；
1.1.2 研究对象
经超声心动图或CT检查结合基础疾病诊断为SMR或DMR行MitraClip治疗的患者
1.1.3 干预措施
实验组为接受MitraClip的SMR患者，对照组为接受MitraClip的DMR患者
1.1.4 结局指标
主要结局指标为全因死亡率、1年心力衰竭再入院率，次要结局指标为手术成功率，术中夹子植入数，术后二尖瓣跨瓣压差，二次外科开胸或再次导管介入治疗。
1.1.5 排除标准
（1）难以区分具体MR类型的文献；（2）植入夹子类型为非MitraClip的文献；（3）无对应结局指标数据的文献；（4）综述、Meta、会议摘要等文献；（5）非中、英文文献；（6）无法获取全文的文献
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、知网、万方数据库以及维普数据库,收集关于SMR与DMR患者行MitraClip治疗术后的的相关研究，检索时限均为建库至 2024 年 1 月。主要的英文检索词为transcatheter edge-to-edge mitral valve repair、MitraClip、TEER、subsequent mitral regurgitation、degraded mitral regurgitation等；主要的中文检索词为：经导管二尖瓣缘对缘修复，功能性二尖瓣反流、退行性二尖瓣反流等,检索时采用主题词、自由词相结合。
1.3 文献筛选与数据提取
两位研究员各自独立根据纳排标准进行严格的文献筛选和数据提取，随后进行交叉核对，以确保准确性。当纳入排除文献有分歧不能解决时，由第三方介入协商后进行判定。文献资料提取内容包括：（1）纳入文献的特征：第一作者、发表年限、研究类型等；（2）纳入研究患者的基本资料：样本量、年龄、性别、合并症等；（3）手术相关资料：MR类型、二尖瓣钳夹器械类型、手术持续时间等；（4）结局指标：全因死亡、心衰再入院率、术后二尖瓣跨瓣压差等；（5）决定纳入文献的质量评价信息。
1.4 纳入文献的治疗评价
采用Jadad量表对纳入RCT进行文献质量评价[24]，采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入队列研究进行文献质量评价[25]，评分涉及3部分：（1）患者选择（4 个条目，4 分）；（2）组间可比性（1 个条目，2 分）；（3）结果测量（3 个条目，3 分）。满分 9 分，评价后分数越高则表明研究质量越高。≥7分为高质量研究，5～6 分为中等质量研究，≤4 分为低质量研究。
1.5 GRADE证据分级评价
运用GRADEpro进行证据质量评价，可分为高级、中级、低级、极低级，评价内容包括偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚5个方面。
1.6 统计学分析
采用Stata18.0软件进行Meta分析。分类变量使用比值比（odds ratio，OR）为效应量，连续变量使用标准均数差（standard mean difference，SMD）为效应量，所有效应量均提供95%的置信区间（Confidence interval，CI）。应用χ2检验（设定α=0.10）和I2统计量进行纳入文献异质性评定。P值≥0.10且I2＜50%时，纳入研究之间不存在显著的统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。反之，在P值＜0.10或I2≥50%时，采用随机效应模型进行Meta分析，Meta 分析的校验水准为α=0.05。存在明显临床异质性时，采用亚组分析或逐一剔除法进行敏感性分析等方法处理，或只进行描述性分析。结局指标的发表偏倚通过漏斗图判断，再采用 Egger检验定量评价。
2 结果
2.1 文献检索及筛选结果
共检索出 1 274 篇文献，根据纳排标准最终决定纳入13[16, 26-37]篇临床研究，共有6 707例患者，文献筛选过程及结果见图1。
图1
纳入文献筛选流程图
2.2 纳入文献及患者基本特征
纳入研究NOS评分均≥6分，纳入文献特征见表1，患者基线资料见表2。两组患者术前的STS评分、logistic EuroSCOREⅡ评分差异无统计学意义，logistic EuroSCOREⅠ评分［SMD=0.22，95%CI（0.07，0.38），P＜0.01，I2=0%］DMR组患者评分高于SMR组患者，差异有统计学意义。
表1
纳入文献特征（x±s）
表2
纳入研究患者基线资料（%/x±s，S/D）
2.3 Meta分析结果
2.3.1 主要结局指标
2.3.1.1 全因死亡率
3篇文献[16, 28, 36]报道了30 d全因死亡率，7篇文献[26-28,32-34,37]报道了1年全因死亡率。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：经MitraClip治疗后30 d全因死亡率［OR=1.20，95%CI（0.38，3.80），P＝0.76，I2=0%］SMR组患者高于DMR组患者，差异无统计学意义。1 年全因死亡率［OR=1.53，95%CI（1.30，1.81），P＜0.01，I2=0%］SMR组高于DMR组，差异有统计学意义（图2）。
图2
全因死亡率森林图
2.3.1.2 1 年心力衰竭再入院
6篇文献[26-28, 31, 33-34]提供了1年心力衰竭再入院率的相关数据，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示［OR=1.90，95%CI（1.60，2.26），P＜0.01，I2=0%］SMR组高于DMR组，差异有统计学意义（图3）。
图3
1年心力衰竭再入院率森林图
2.3.2 次要结局指标
2.3.2.1 手术成功率
8篇文献[16, 26, 28, 31, 33-36]报道了手术成功率,采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示SMR组在手术成功率［OR=0.98，95%CI（0.89，1.10），P=0.64，I2=0%］高于DMR组，差异无统计学意义（表3）。
表3
次要结局指标Meta分析结果
2.3.2.2 术中夹子植入数
6篇文献[26, 31, 33, 35-37]报道了术中MitraClip器械装置植入数量。随机效应模型行Meta分析示：术中MitraClip器械植入数［SMD=–0.04，95%CI（–0.20，0.12），P=0.61，I2=72%］中SMR组与DMR组相比，差异无统计学意义（表3）。
2.3.2.3 术后二尖瓣跨瓣压差
6篇文献[12, 26, 31-32, 35-36]报道了术后二尖瓣跨瓣压差的相关数据，使用随机效应模型进行Meta分析，结果示［SMD=–0.47，95%CI（–0.65，–0.30），P＜0.01，I2=51%］DMR组高于SMR组，差异有统计学意义（表3）。
2.3.2.4 二次开胸治疗
7篇文献[12, 26-27, 31, 33-34, 37]报道了二次开胸手术，采用固定效应模型进行Meta分析，二次开胸手术［OR=0.41，95%CI（0.20，0.83），P=0.01，I2=0%］DMR组患者高于SMR组患者，差异有统计学意义（表3）。
2.3.2.5 再次导管介入治疗
4篇文献[12, 26, 32, 36]报道了再次导管介入治疗，采用固定效应模型进行Meta分析，再次导管介入治疗［OR=1.05，95%CI（0.47，2.35），P＝0.90，I2=0%］DMR组患者高于SMR组患者，差异无统计学意义（表3）。
2.4 敏感性分析
手术成功率、术中植入MitraClip器械数量存在显著异质性，因研究数据不完整无法采用亚组分析，采用逐个排除独立研究的敏感性分析方法。分析结果表明，异质性保持基本一致，对综合结果没有显著影响，表明研究结果较可靠（图4）。
图4
手术成功率和术中夹子植入敏感性分析
a：手术成功率；b：术中夹子植入
2.5 发表偏倚
采用Stata18.0行漏斗图检测均无明显不对称，Egger检验结果显示，全因死亡率（P=0.97）、1 年心力衰竭再入院率（P=0.58）、手术成功率（P=0.11）、术中器械植入数（P=0.29）、术后二尖瓣跨瓣压差（P=0.93）、再次治疗（P=0.19）均不存在明显的发表偏倚。
2.6 GRADE证据分级
对纳入研究结局指标进行GRADE证据分级。结果显示全因死亡率、1年心力衰竭再入院率、手术成功率、二次开胸治疗以及后续再次导管介入治疗为低质量证据，术中夹子植入数和术后二尖瓣跨瓣压差为极低质量证据（表4）。
表4
GRADE证据分级评价表
3 讨论
MR是一种常见且较复杂的瓣膜病，其发病率与年龄呈正相关，在全球范围内约2% 的人口患有MR，特别是在≥75岁老年人中，MR患者高达9.3%[1]。轻度MR会影响患者的生活质量，中重度MR若不及时干预，会导致心房颤动、肺动脉高压、心功能不全等疾病的发生，终末期MR患者死亡率及因心力衰竭再住院率会大大增加。据统计，MR患者在未得到有效治疗的情况下，5年死亡率约为50%[38]。因此，对于MR的早期识别、及时干预和有效治疗至关重要。2003年MitraClip首次用于临床，现已成为唯一一个同时获得欧盟CE标记、美国食品和药物管理局（FDA）以及国家药品监督管理局批准的微创二尖瓣修复系统。作为全球最成熟的TEER手术器械，MitraClip系统已治疗了超过10万例[9, 11, 12] MR患者。2023 年COPAT 注册研究显示，在经MitraClip治疗后的MR患者的2年、3年随访结果证明相较于接受保守治疗，对于中重度或重度MR患者，经MitraClip 治疗后的全因死亡率与因心力衰竭再住院率更低[15, 39]。2015年，EVERESTⅡ试验证实经MitraClip治疗后可明显改善MR患者的症状及心功能[15]。同时，2016 年发布的亚太地区 MitraClip 注册研究（MARS 研究）结果证实MitraClip 系统对DMR及SMR患者有显著治疗作用，同样也证实了亚太地区MR人群经MitraClip导管治疗的的安全性与有效性[40, 41]。
此篇Meta分析中，共纳入了13篇文献，结果显示接受MitraClip治疗的30 d及1年全因死亡率、心力衰竭再入院率SMR组患者均多于DMR组患者。手术成功率、术中MitraClip器械植入数量、术后二尖瓣跨瓣压差、再次导管微创介入、二次开胸治疗DMR组高于SMR组患者。整体而言，经MitraClip治疗的MR患者短期疗效中，SMR组患者表现较好，但中期预后，SMR组患者反而较差，这与SMR组患者存在更高的风险特征[42]（合并症多，心室射血分数差等）相关。
Yoon等[37]的研究结果显示，相对于DMR患者，SMR患者发生房颤的几率更高，且左室射血分数更低，左室的容积也更大。与早期研究结果一致[14-16]，本文通过观察纳入研究人群的基线资料发现，SMR组患者合并发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）发生率更高，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）更低，心室更大。本篇Meta分析结果显示SMR组1年的全因死亡率、1年心力衰竭再入院率高于DMR组。若心脏瓣膜病合并有LVEF下降常提示心肌出现严重且不可逆的损害、心室功能已经受到严重伤害[43-44]，这是影响心脏瓣膜手术治疗的主要高危因素之一[45]，Raposeiras-Roubi等的研究[46]也表明左心室功能降低是MR经导管修复术后全因死亡率的独立危险因素，因此可以证实合并严重并发症、心脏功能下降是造成SMR患者全因死亡率、因心力衰竭再入院率高的重要原因。
多中心欧洲GRASP的数据表明，DMR患者术中需要植入比SMR患者更多的MitraClip器械夹子[21]，本篇Meta分析结果同样显示DMR组患者需要更多数量的夹子，但该差异并不显著，可能与纳入文献数量等有关。SMR组比DMR组患者有更高的手术成功率，这可能是MitraClip器械由于DMR组患者原发性的瓣叶结构改变、瓣叶破坏而难以抓取瓣叶成功放置夹子以及放置夹子短时间脱落造成[15, 47]。本文中，DMR组患者的术后跨瓣压差高于SMR组患者，这可能与DMR组患者术中植入夹子数量更多有关。过高的MVPG会影响心脏功能，影响MR治疗效果与预后[12, 48]。因此可以通过避免MitraClip术后出现MVPG过高来有效控制MR患者的预后。
经MitraClip成功治疗的MR患者中1 年总体再次干预率约为8%，2年约为10%[34, 49] 。国外学者Rudolph[34]的研究表明，在纳入研究的人群中，再次干预在2个月内进行，并且MR患者中除2例的二尖瓣没有原发性的损害外，其余的MR患者均有原发的二尖瓣形态学改变，这也是再次干预的重要原因之一。在本次Meta分析中总体再次干预率DMR组高于SMR组，这可能是由于病因不同而导致，DMR因为原发的二尖瓣瓣叶受损、二尖瓣前叶长度较短，对合缘高度较低，对合深度较浅，瓣叶栓系比例较低，瓣环内外径较短导致术后早期再次发生严重反流，使其二次干预，SMR组再次干预率较低也可能是由于二尖瓣功能得到损害以及合并严重并发症及原发病的进展，导致其无法耐受再次干预措施。
随着MitraClip系统的迭代以及临床经验的不断积累，其在临床中的应用取得了重大进展。很多以前因二尖瓣病变解剖结构不理想（如A1/P1、A3/P3、交界区以及巴洛病等）而无法接受TEER的患者，逐渐也可以实现TEER 治疗，并取得良好的即刻与长期疗效。未来TEER的发展趋势将聚焦于联合经导管进行瓣环成形或腱索植入、非瓣膜A2/P2区域的TEER治疗、TEER术后再次行TEER治疗以及随着器械的更新迭代围绕患者个性化需求进行定制等方面[7]。
本研究存在的局限性包括：（1）仅对队列研究进行分析，这可能导致一定程度的偏倚；（2）部分患者的数据缺失，限制进行更详细的亚组分析，例如心衰分级等；（3）受到纳入研究的随访时间限制，该Meta分析主要关注短期和中期的结果，缺失长期预后的相关数据；（4）纳入的研究患者均为欧美人群，这可能造成一定偏倚。
综上所述，MitraClip具有创伤小、手术时间短等优点，尤其适用于心功能差、无法耐受外科手术老年人群，现已成为越来越多医院及患者的选择，本研究表明DMR患者接受MitraClip治疗后表现良好，SMR患者的早期疗效也尚可。MitraClip技术的精进以及不断增加的经验使其成为具有合适解剖结构患者的有效治疗选择。未来的研究应该致力于进一步验证以上发现，并探索长期的临床效果和预后。
利益冲突：无。
作者贡献：黎旭华负责研究思路提出与论文撰写，卫治理负责选题；白淇元、陈浩、陈阳负责文献检索与数据整理分析；刘世栋、宋兵负责论文审阅与修改。
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是全球最常见的心脏瓣膜病[1]，其与心力衰竭的发生密切相关，未经治疗的有症状的MR患者年全因死亡率超过5%[1-2]。我国研究[3]结果表明，老年人群中MR的发病率明显高于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流等，单纯MR即占 26.9%[4]。国内研究人员[5]指出，需要治疗的MR患者超过200万例。
二尖瓣装置主要由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌以及邻近的左心房室、壁组成。二尖瓣功能的正常进行要求二尖瓣瓣环大小合适、瓣叶结构完整、乳头肌收缩牵拉腱索发挥瓣叶的支撑作用、左心室肌肉收缩产生关闭的力量适当、心室形态及功能正常。任何一个因素出现异常都会导致MR，若不加干预则会进展为不可逆的心力衰竭。MR按发生机制可分为SMR与DMR，DMR病因是瓣膜本身结构发生病变，主要包括二尖瓣粘液样变，脱垂、连枷样、腱索断裂，退行性变（钙化、增厚），感染性疾病，炎症性疾病，先天性疾病[6]；SMR即心脏本身或瓣膜周围支撑结构发生病变[7]，主要有缺血性心脏病、非缺血性心脏病，瓣环扩张[6]。
目前的临床数据显示MR患者大多年龄过高或合并有较多较重的慢性疾病，手术治疗MR患者死亡风险高，约一半MR患者无法耐受传统外科手术治疗[8]，MitraClip 作为具有代表性的缘对缘介入器械进行TEER技术，可有效减小瓣口面积，来满足手术高危患者的临床需求。此项技术的出现改变了严重的有症状的MR患者的治疗现状，并成功治疗越来越多的复杂病例，是手术风险高或无法手术的中重度或者重度MR患者的一种有效治疗选择[9-10]。自2003年以来，据国外研究统计超过100 000名[9, 11-12]患有严重MR的患者接受了MitraClip技术的经导管二尖瓣修复治疗，并且可有效治疗高达80%的MR患者[13],并改善MR相关的临床症状。
MitraClip作为一种新兴的治疗方法，首先用于DMR患者治疗且被证实了其可行性，在SMR的MitraClip治疗中，超过75%的SMR患者证实可使其二尖瓣功能等级得以改善[14-17]，在SMR和DMR患者中成功实施的临床数据证实该项技术可作为MR患者的有效治疗手段[12, 18-19]。2017年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会瓣膜性心脏病管理指南（2b）以及2020年美国心脏病学会/美国心脏协会瓣膜病管理指南（2a）所推荐应用TEER技术治疗MR[9, 20]。但由于SMR与DMR患者之间存在特征（年龄、合并症）以及左心室与瓣膜结构功能之间的重要差异[21]，因此关于两组患者治疗后的临床结局仍然缺乏明确的疗效对比[22-23]。因此，本研究旨在评估严重SMR和DMR患者在接受MitraClip治疗后的短期和中期临床疗效差异，我们希望通过比较这两种MR类型在接受MitraClip治疗后的反应，为MR的个体化治疗策略提供有价值的见解，并为未来临床决策提供更精确、全面的指导。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究验（RCT）或队列研究，限定为英文或中文文献；
1.1.2 研究对象
经超声心动图或CT检查结合基础疾病诊断为SMR或DMR行MitraClip治疗的患者
1.1.3 干预措施
实验组为接受MitraClip的SMR患者，对照组为接受MitraClip的DMR患者
1.1.4 结局指标
主要结局指标为全因死亡率、1年心力衰竭再入院率，次要结局指标为手术成功率，术中夹子植入数，术后二尖瓣跨瓣压差，二次外科开胸或再次导管介入治疗。
1.1.5 排除标准
（1）难以区分具体MR类型的文献；（2）植入夹子类型为非MitraClip的文献；（3）无对应结局指标数据的文献；（4）综述、Meta、会议摘要等文献；（5）非中、英文文献；（6）无法获取全文的文献
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、知网、万方数据库以及维普数据库,收集关于SMR与DMR患者行MitraClip治疗术后的的相关研究，检索时限均为建库至 2024 年 1 月。主要的英文检索词为transcatheter edge-to-edge mitral valve repair、MitraClip、TEER、subsequent mitral regurgitation、degraded mitral regurgitation等；主要的中文检索词为：经导管二尖瓣缘对缘修复，功能性二尖瓣反流、退行性二尖瓣反流等,检索时采用主题词、自由词相结合。
1.3 文献筛选与数据提取
两位研究员各自独立根据纳排标准进行严格的文献筛选和数据提取，随后进行交叉核对，以确保准确性。当纳入排除文献有分歧不能解决时，由第三方介入协商后进行判定。文献资料提取内容包括：（1）纳入文献的特征：第一作者、发表年限、研究类型等；（2）纳入研究患者的基本资料：样本量、年龄、性别、合并症等；（3）手术相关资料：MR类型、二尖瓣钳夹器械类型、手术持续时间等；（4）结局指标：全因死亡、心衰再入院率、术后二尖瓣跨瓣压差等；（5）决定纳入文献的质量评价信息。
1.4 纳入文献的治疗评价
采用Jadad量表对纳入RCT进行文献质量评价[24]，采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入队列研究进行文献质量评价[25]，评分涉及3部分：（1）患者选择（4 个条目，4 分）；（2）组间可比性（1 个条目，2 分）；（3）结果测量（3 个条目，3 分）。满分 9 分，评价后分数越高则表明研究质量越高。≥7分为高质量研究，5～6 分为中等质量研究，≤4 分为低质量研究。
1.5 GRADE证据分级评价
运用GRADEpro进行证据质量评价，可分为高级、中级、低级、极低级，评价内容包括偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚5个方面。
1.6 统计学分析
采用Stata18.0软件进行Meta分析。分类变量使用比值比（odds ratio，OR）为效应量，连续变量使用标准均数差（standard mean difference，SMD）为效应量，所有效应量均提供95%的置信区间（Confidence interval，CI）。应用χ2检验（设定α=0.10）和I2统计量进行纳入文献异质性评定。P值≥0.10且I2＜50%时，纳入研究之间不存在显著的统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。反之，在P值＜0.10或I2≥50%时，采用随机效应模型进行Meta分析，Meta 分析的校验水准为α=0.05。存在明显临床异质性时，采用亚组分析或逐一剔除法进行敏感性分析等方法处理，或只进行描述性分析。结局指标的发表偏倚通过漏斗图判断，再采用 Egger检验定量评价。
2 结果
2.1 文献检索及筛选结果
共检索出 1 274 篇文献，根据纳排标准最终决定纳入13[16, 26-37]篇临床研究，共有6 707例患者，文献筛选过程及结果见图1。
图1
纳入文献筛选流程图
2.2 纳入文献及患者基本特征
纳入研究NOS评分均≥6分，纳入文献特征见表1，患者基线资料见表2。两组患者术前的STS评分、logistic EuroSCOREⅡ评分差异无统计学意义，logistic EuroSCOREⅠ评分［SMD=0.22，95%CI（0.07，0.38），P＜0.01，I2=0%］DMR组患者评分高于SMR组患者，差异有统计学意义。
表1
纳入文献特征（x±s）
表2
纳入研究患者基线资料（%/x±s，S/D）
2.3 Meta分析结果
2.3.1 主要结局指标
2.3.1.1 全因死亡率
3篇文献[16, 28, 36]报道了30 d全因死亡率，7篇文献[26-28,32-34,37]报道了1年全因死亡率。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：经MitraClip治疗后30 d全因死亡率［OR=1.20，95%CI（0.38，3.80），P＝0.76，I2=0%］SMR组患者高于DMR组患者，差异无统计学意义。1 年全因死亡率［OR=1.53，95%CI（1.30，1.81），P＜0.01，I2=0%］SMR组高于DMR组，差异有统计学意义（图2）。
图2
全因死亡率森林图
2.3.1.2 1 年心力衰竭再入院
6篇文献[26-28, 31, 33-34]提供了1年心力衰竭再入院率的相关数据，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示［OR=1.90，95%CI（1.60，2.26），P＜0.01，I2=0%］SMR组高于DMR组，差异有统计学意义（图3）。
图3
1年心力衰竭再入院率森林图
2.3.2 次要结局指标
2.3.2.1 手术成功率
8篇文献[16, 26, 28, 31, 33-36]报道了手术成功率,采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示SMR组在手术成功率［OR=0.98，95%CI（0.89，1.10），P=0.64，I2=0%］高于DMR组，差异无统计学意义（表3）。
表3
次要结局指标Meta分析结果
2.3.2.2 术中夹子植入数
6篇文献[26, 31, 33, 35-37]报道了术中MitraClip器械装置植入数量。随机效应模型行Meta分析示：术中MitraClip器械植入数［SMD=–0.04，95%CI（–0.20，0.12），P=0.61，I2=72%］中SMR组与DMR组相比，差异无统计学意义（表3）。
2.3.2.3 术后二尖瓣跨瓣压差
6篇文献[12, 26, 31-32, 35-36]报道了术后二尖瓣跨瓣压差的相关数据，使用随机效应模型进行Meta分析，结果示［SMD=–0.47，95%CI（–0.65，–0.30），P＜0.01，I2=51%］DMR组高于SMR组，差异有统计学意义（表3）。
2.3.2.4 二次开胸治疗
7篇文献[12, 26-27, 31, 33-34, 37]报道了二次开胸手术，采用固定效应模型进行Meta分析，二次开胸手术［OR=0.41，95%CI（0.20，0.83），P=0.01，I2=0%］DMR组患者高于SMR组患者，差异有统计学意义（表3）。
2.3.2.5 再次导管介入治疗
4篇文献[12, 26, 32, 36]报道了再次导管介入治疗，采用固定效应模型进行Meta分析，再次导管介入治疗［OR=1.05，95%CI（0.47，2.35），P＝0.90，I2=0%］DMR组患者高于SMR组患者，差异无统计学意义（表3）。
2.4 敏感性分析
手术成功率、术中植入MitraClip器械数量存在显著异质性，因研究数据不完整无法采用亚组分析，采用逐个排除独立研究的敏感性分析方法。分析结果表明，异质性保持基本一致，对综合结果没有显著影响，表明研究结果较可靠（图4）。
图4
手术成功率和术中夹子植入敏感性分析
a：手术成功率；b：术中夹子植入
2.5 发表偏倚
采用Stata18.0行漏斗图检测均无明显不对称，Egger检验结果显示，全因死亡率（P=0.97）、1 年心力衰竭再入院率（P=0.58）、手术成功率（P=0.11）、术中器械植入数（P=0.29）、术后二尖瓣跨瓣压差（P=0.93）、再次治疗（P=0.19）均不存在明显的发表偏倚。
2.6 GRADE证据分级
对纳入研究结局指标进行GRADE证据分级。结果显示全因死亡率、1年心力衰竭再入院率、手术成功率、二次开胸治疗以及后续再次导管介入治疗为低质量证据，术中夹子植入数和术后二尖瓣跨瓣压差为极低质量证据（表4）。
表4
GRADE证据分级评价表
3 讨论
MR是一种常见且较复杂的瓣膜病，其发病率与年龄呈正相关，在全球范围内约2% 的人口患有MR，特别是在≥75岁老年人中，MR患者高达9.3%[1]。轻度MR会影响患者的生活质量，中重度MR若不及时干预，会导致心房颤动、肺动脉高压、心功能不全等疾病的发生，终末期MR患者死亡率及因心力衰竭再住院率会大大增加。据统计，MR患者在未得到有效治疗的情况下，5年死亡率约为50%[38]。因此，对于MR的早期识别、及时干预和有效治疗至关重要。2003年MitraClip首次用于临床，现已成为唯一一个同时获得欧盟CE标记、美国食品和药物管理局（FDA）以及国家药品监督管理局批准的微创二尖瓣修复系统。作为全球最成熟的TEER手术器械，MitraClip系统已治疗了超过10万例[9, 11, 12] MR患者。2023 年COPAT 注册研究显示，在经MitraClip治疗后的MR患者的2年、3年随访结果证明相较于接受保守治疗，对于中重度或重度MR患者，经MitraClip 治疗后的全因死亡率与因心力衰竭再住院率更低[15, 39]。2015年，EVERESTⅡ试验证实经MitraClip治疗后可明显改善MR患者的症状及心功能[15]。同时，2016 年发布的亚太地区 MitraClip 注册研究（MARS 研究）结果证实MitraClip 系统对DMR及SMR患者有显著治疗作用，同样也证实了亚太地区MR人群经MitraClip导管治疗的的安全性与有效性[40, 41]。
此篇Meta分析中，共纳入了13篇文献，结果显示接受MitraClip治疗的30 d及1年全因死亡率、心力衰竭再入院率SMR组患者均多于DMR组患者。手术成功率、术中MitraClip器械植入数量、术后二尖瓣跨瓣压差、再次导管微创介入、二次开胸治疗DMR组高于SMR组患者。整体而言，经MitraClip治疗的MR患者短期疗效中，SMR组患者表现较好，但中期预后，SMR组患者反而较差，这与SMR组患者存在更高的风险特征[42]（合并症多，心室射血分数差等）相关。
Yoon等[37]的研究结果显示，相对于DMR患者，SMR患者发生房颤的几率更高，且左室射血分数更低，左室的容积也更大。与早期研究结果一致[14-16]，本文通过观察纳入研究人群的基线资料发现，SMR组患者合并发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）发生率更高，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）更低，心室更大。本篇Meta分析结果显示SMR组1年的全因死亡率、1年心力衰竭再入院率高于DMR组。若心脏瓣膜病合并有LVEF下降常提示心肌出现严重且不可逆的损害、心室功能已经受到严重伤害[43-44]，这是影响心脏瓣膜手术治疗的主要高危因素之一[45]，Raposeiras-Roubi等的研究[46]也表明左心室功能降低是MR经导管修复术后全因死亡率的独立危险因素，因此可以证实合并严重并发症、心脏功能下降是造成SMR患者全因死亡率、因心力衰竭再入院率高的重要原因。
多中心欧洲GRASP的数据表明，DMR患者术中需要植入比SMR患者更多的MitraClip器械夹子[21]，本篇Meta分析结果同样显示DMR组患者需要更多数量的夹子，但该差异并不显著，可能与纳入文献数量等有关。SMR组比DMR组患者有更高的手术成功率，这可能是MitraClip器械由于DMR组患者原发性的瓣叶结构改变、瓣叶破坏而难以抓取瓣叶成功放置夹子以及放置夹子短时间脱落造成[15, 47]。本文中，DMR组患者的术后跨瓣压差高于SMR组患者，这可能与DMR组患者术中植入夹子数量更多有关。过高的MVPG会影响心脏功能，影响MR治疗效果与预后[12, 48]。因此可以通过避免MitraClip术后出现MVPG过高来有效控制MR患者的预后。
经MitraClip成功治疗的MR患者中1 年总体再次干预率约为8%，2年约为10%[34, 49] 。国外学者Rudolph[34]的研究表明，在纳入研究的人群中，再次干预在2个月内进行，并且MR患者中除2例的二尖瓣没有原发性的损害外，其余的MR患者均有原发的二尖瓣形态学改变，这也是再次干预的重要原因之一。在本次Meta分析中总体再次干预率DMR组高于SMR组，这可能是由于病因不同而导致，DMR因为原发的二尖瓣瓣叶受损、二尖瓣前叶长度较短，对合缘高度较低，对合深度较浅，瓣叶栓系比例较低，瓣环内外径较短导致术后早期再次发生严重反流，使其二次干预，SMR组再次干预率较低也可能是由于二尖瓣功能得到损害以及合并严重并发症及原发病的进展，导致其无法耐受再次干预措施。
随着MitraClip系统的迭代以及临床经验的不断积累，其在临床中的应用取得了重大进展。很多以前因二尖瓣病变解剖结构不理想（如A1/P1、A3/P3、交界区以及巴洛病等）而无法接受TEER的患者，逐渐也可以实现TEER 治疗，并取得良好的即刻与长期疗效。未来TEER的发展趋势将聚焦于联合经导管进行瓣环成形或腱索植入、非瓣膜A2/P2区域的TEER治疗、TEER术后再次行TEER治疗以及随着器械的更新迭代围绕患者个性化需求进行定制等方面[7]。
本研究存在的局限性包括：（1）仅对队列研究进行分析，这可能导致一定程度的偏倚；（2）部分患者的数据缺失，限制进行更详细的亚组分析，例如心衰分级等；（3）受到纳入研究的随访时间限制，该Meta分析主要关注短期和中期的结果，缺失长期预后的相关数据；（4）纳入的研究患者均为欧美人群，这可能造成一定偏倚。
综上所述，MitraClip具有创伤小、手术时间短等优点，尤其适用于心功能差、无法耐受外科手术老年人群，现已成为越来越多医院及患者的选择，本研究表明DMR患者接受MitraClip治疗后表现良好，SMR患者的早期疗效也尚可。MitraClip技术的精进以及不断增加的经验使其成为具有合适解剖结构患者的有效治疗选择。未来的研究应该致力于进一步验证以上发现，并探索长期的临床效果和预后。
利益冲突：无。
作者贡献：黎旭华负责研究思路提出与论文撰写，卫治理负责选题；白淇元、陈浩、陈阳负责文献检索与数据整理分析；刘世栋、宋兵负责论文审阅与修改。
